מחלת ריאות חסימתית כרונית - Chronic obstructive pulmonary disease

הדפס

מחלת ריאות חסימתית כרונית
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
מראה פתולוגי של ריאה עם נפחת מטיפוס מרכז-בועיתי (צנטרו-לובולרי) האפייני למעשנים. מבט מקרוב של שטח פני הריאה מראה חללים מרובים מצופים במשקעים כבדים של פחם שחור.
שמות נוספים	COPD, Chronic Bronchitis, Emphysema, אמפיזמה, ברונכיטיס כרונית
ICD-10	Chapter J 40., Chapter J 44., Chapter J 47.
ICD-9	490 , 492 , 494 , 496
MeSH	D029424
יוצר הערך	ד"ר יעל גרושקה-יגל, והנחיות ה-American Family Physician

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת ריאות חסימתית כרונית

מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD, ‏Chronic Obstructive Pulmonary Disease) היא מחלה היוצרת הגבלה בזרימת אוויר שאינה הפיכה לחלוטין. המחלה מתאפיינת במהלך מתקדם (פרוגרסיבי, Progressive), ובמקביל בהחרפות. הקליניקה האפיינית כוללת קוצר נשימה במאמץ, שיעול כרוני, וכיח בכמות משתנה. עישון מהווה את גורם הסיכון המשמעותי ביותר. עיקר הטיפול בהחרפות המחלה כולל חמצן, מרחיבי סימפונות וסטרואידים (Steroids) במתן מערכתי. בחולים הסובלים מהחרפה בינונית או קשה מוסיפים טיפול באנטיביוטיקה. הפסקת עישון מפחיתה את שיעור התמותה ואת הסיכון להחמרות נוספות בצורה משמעותית.

אטיולוגיה

מחלת ריאות חסימתית כרונית היא מחלה היוצרת הגבלה בזרימת אוויר שאינה הפיכה לחלוטין. המחלה בעלת מהלך מתקדם ומלווה בתגובה דלקתית של הריאה לחלקיקים או גזים. קיימים מרכיבים חוץ-ריאתיים הגורמים להחמרת המחלה והתסמינים.

גורמי סיכון

• עישון – יש לעודד הפסקת עישון בכל הזדמנות
• זיהום אוויר – בתוך הבית (שמן בישול, חימום בחדר לא מאוורר) ומחוץ לבית, זיהום אוויר תעסוקתי (אבק וכימיקלים)
• גורמים טרום-לידתיים – כל גורם המשפיע על הבשלת הריאות עד הלידה ובמהלך הילדות (משקל לידה נמוך, זיהומים ריאתיים וכדומה) מעלה את הסיכון

קליניקה

שלבי המחלה

המחלה נחלקת לשלבים על פי מדדי בדיקת תפקודי הריאות (ספירומטריה, Spirometry) והקליניקה של החולים:

• Stage 1 – הגבלה קלה בזרימת אוויר. FEV1‏‏ (Forced Expiratory Volume at 1 second) מעל ל-80 אחוזים, FEV1/FVC‏ (Forced Vital Capacity) מתחת ל-70 אחוזים
  • קליניקה של שיעול וכיח, אך לא תמיד. המטופלים אינם תמיד מודעים לקיום בעיה בתפקוד הריאתי שלהם
  • הטיפול בשלב זה כולל הפחתה של גורמי סיכון וטיפול ב-Beta agonists קצרי טווח
• Stage 2 – הגבלה בינונית בזרימת אוויר. FEV1 מתחת ל-80 אחוזים, FEV1/FVC מתחת ל-70 אחוזים
  • קליניקה של קוצר נשימה המופיע במאמץ בדרך כלל. בשלב זה החולה יפנה לרופא בשל התסמינים הנשימתיים או בשל התלקחות המחלה
  • הטיפול בשלב זה כולל תוספת של Beta agonist ארוך-טווח (אחד או יותר), ולעיתים גם שיקום ריאתי
• Stage 3 – הגבלה חמורה בזרימת אוויר. FEV1 בין 30 ל-50 אחוזים,
  • קליניקה של קוצר נשימה קשה, ירידה ביכולת התפקוד והתלקחויות חוזרות. השפעה ניכרת על איכות החיים של החולה
  • הטיפול בשלב זה כולל תוספת של סטרואידים בשאיפה בחולה עם התלקחויות חוזרות
• Stage 4 – הגבלה חמורה מאוד בזרימת אוויר. FEV1 קטן מ-30 אחוזים, FEV1/FVC מתחת ל-70 אחוזים או FEV1 קטן מ-50 אחוזים בשילוב עם כשל נשימתי כרוני
  • בשלב זה ישנה פגיעה קשה באיכות החיים וכל התלקחות מסכנת חיים
  • הטיפול בשלב זה כולל תוספת חמצן לאורך היום. ניתן לשקול גם טיפול ניתוחי

אבחנה

על פי הקריטריונים על שם GOLD‏ (The Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease), יש לשקול את האבחנה במטופלים מעל גיל 40 הסובלים מ:

• קוצר נשימה – במיוחד אם הוא מתקדם. לרוב מחמיר במאמץ, קיים כל יום, ומתואר על ידי המטופל כ"כבדות בנשימה", "רעב לאוויר", "התנשמות"
• שיעול כרוני – יכול להיות התקפי, יכול להתבטא כשיעול לח או יבש
• כיח – בכל צורה
• היסטוריה של חשיפה לגורמי סיכון למחלה

האבחנה עצמה נעשית על ידי בדיקת תפקודי ריאות, בה מודדים את ערך ה-FEV1/FVC. ברוב המקרים המטופלים מדגימים ירידה גם ב-FEV1 וגם ביחס הנמדד.

אבחנה מבדלת

	COPD	קצרת, Asthma	אי ספיקת לב	ברונכיאקטזיות, Bronchiectasis	שחפת ריאתית	ברונכיוליטיס (Bronchiolitis) חסימתית	ברונכיוליטיס כוללת מפושטת
התחלה	אמצע החיים	גיל צעיר (ילדות)			כל הגילאים	גיל צעיר
מהלך	מתקדם	משתנה
רקע	היסטוריה ארוכה של עישון	אלרגיה, נזלת או אקזמה (Eczema). היסטוריה משפחתית של Asthma			היארעות גבוהה של שחפת באזור	ללא היסטוריה של עישון, עשויה להיות היסטוריה של דלקת מפרקים שגרונתית או חשיפה לעשן	לרוב בגברים שאינם מעשנים
קליניקה	קוצר נשימה במאמץ	קוצר נשימה לילי		כיח מוגלתי בכמות גדולה, לרוב מלווה בזיהום חיידקי			Sinusitis כרונית כמעט בכל החולים
בדיקה			חרחורים עדינים מעל הבסיסים	חרחורים גסים, התאלות של האצבעות	אישור מיקרוביולוגי (Microbiology)
הדמיה			הרחבת צל הלב או בצקת ריאות בצילום	הרחבה ברונכיאלית (Bronchial) ועיבוי דפנות הברונכים בצילום	תסנינים או נגעים נודולריים (Nodular) בצילום	אזורים בעלי צפיפות נמוכה ב-CT‏(Computer Tomography) המבוצע בנשיפה	צילום ו-HRCT‏(High Resolution CT) מדגימים היפר אינפלציה (Hyperinflation) והצללות קטנות נודולריות המפושטות במרכז האונות
תפקודי ריאה	הפרעה חסימתית	הפרעה חסימתית	הפרעה רסטריקטיבית (Restrictive)
פרוגנוזה	הגבלה בלתי הפיכה בזרימת אוויר	הגבלה הפיכה בזרימת אוויר

התסמינים המופיעים בטבלה מאפיינים את המחלות הרלוונטיות, אולם אינם מופיעים בכל המקרים. לדוגמה, אדם לא מעשן יכול לפתח COPD, ו-Asthma יכולה להתפתח במבוגרים ואף בקשישים.

טיפול

מטרות הטיפול

• הקלה בתסמינים
• מניעת התקדמות המחלה
• שיפור יכולת הפעילות הגופנית
• שיפור המצב הבריאותי
• מניעה וטיפול בסיבוכים
• מניעה וטיפול בהתלקחויות
• הפחתת תמותה
• צמצום הטיפול הנדרש
• הפסקת עישון

טיפול תרופתי

מטרת הטיפול התרופתי לשלוט בתסמינים ולמנוע התקדמות, להפחית את חומרת ותדירות ההתלקחויות, לשפר את המצב הבריאותי ואת יכולת הפעילות הגופנית.

הטיפול התרופתי כולל:

1. Beta 2 agonists: קצרי טווח (Salbutamol‏, Terbutaline) וארוכי טווח (Salmeterol‏, Formoterol)
2. Anticholinergics: קצרי טווח (Ipratropium Bromide‏, Aerovent) וארוכי טווח (Tiotropium Bromide‏, Spiriva)
3. טיפול משולב: כולל שילוב של Beta agonists קצרי טווח ו-Anticholinergics‏ (Fenoterol או Salbutamol בשילוב עם Ipratropium)
4. מתיל-קסנטינים (MethylXanthines):‏ Aminophylline‏, Theophylline
5. סטרואידים בשאיפה: Beclomethasone‏, Fluticasone‏, Budesonide
6. טיפול משולב ב-Beta agonists ארוכי-טווח וסטרואידים: Salmeterol בשילוב עם Fluticasone‏ (Seretide)‏, Budesonide בשילוב עם Formeterol‏ (Symbicort)
7. סטרואידים במתן מערכתי: Prednisone‏, Methylprednisolone

"סטרואידים בשאיפה" אינם מורידים את ערך ה-FEV1 לטווח ארוך, אך הוכח כי הם מפחיתים את תדירות ההתלקחויות ומשפרים את המצב הבריאותי בחולים עם FEV1 קטן מ-50 אחוזים. המינונים המדויקים לטיפול ב-COPD אינם ידועים. הטיפול מגביר את הסיכון לדלקת ריאות ואינו מפחית את שיעורי התמותה הכללית.

"סטרואידים בשילוב עם Beta agonists" – שילוב יעיל להפחתת תדירות ההתלקחויות ושיפור התפקוד הריאתי והמצב הבריאותי. הטיפול מגביר את הסיכון לדלקת ריאות ללא השפעה על תמותה. בחולים עם FEV1 קטן מ-60 אחוזים. טיפול זה גם מעכב את הידרדרות תפקודי הריאה.

טיפול ארוך-טווח בסטרואידים אינו מומלץ.

התלקחות המחלה – קליניקה, אטיולוגיה וטיפול

החמרה בתסמינים מעבר לתנודות היומיות הרגילות. מתוארת כהחמרה חריפה באחד או יותר מהבאים:

• שיעול – הגברה בתדירות ועצמה
• כיח – הגברה בכמות או בנפח, או שינוי באופי
• קוצר נשימה

בנוסף, ייתכנו Tachypnea וירידה משתנה בתפקוד הריאתי.

אטיולוגיה

חולי COPD סובלים מ-1.3 החרפות בממוצע מדי שנה, בחומרה משתנה.

• 60-50 אחוזים מההחרפות נובעות מגורם זיהומי (חיידקי או נגיפי במרבית המקרים)
• 10 אחוזים מההחרפות נובעות מזיהום סביבתי
• 30 אחוזים מההחרפות נובעות מגורם שאינו ידוע

גורמים נגיפיים – אחראים על שליש עד שני שלישים מההתלקחויות. כוללים:

• Influenza
• Parainfluenza
• Rhinovirus
• Adenovirus
• Coronavirus
• לעיתים גם HMPV‏ (Human MetaPneumoVirus) ו-RSV‏ (Respiratory Syncytial Virus)

זיהוי הנגיף במשטח אינו מעיד כי אותו הנגיף הוא הגורם להתלקחות! PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) נגיפי חיובי גם ב-15 אחוזים מהחולים היציבים שאינם סובלים מהתלקחות.

גורמים חיידקיים – אחראים על 1/3-1/2 מההתלקחויות. כוללים:

• Nontypable Hemophilus influenzae
• Streptococcal Pneumonia
• Moraxella
• בחולים קשים ייתכנו Enterobactericeae או Pseudomonas
• זנים חדשים: Mycoplasma, Chlamydophilia pneumoniae, Legionella (נדירים יותר)
• זיהומים משולבים (Coinfection) – קיימים וגורמים להתלקחות קשה יותר

גורמי הסיכון ל-Pseudomonas:

• טיפולים אנטיביוטיים תכופים (מעל 4 סדרות טיפול בשנה האחרונה)
• אשפוז לאחרו�