כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס - Cat scratch disease - neuroretinitis
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס | ||
|---|---|---|
| Cat scratch disease - neuroretinitis | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter A 28.1 | |
| ICD-9 | 078.3 | |
| MeSH | D002372 | |
| יוצר הערך | ד"ר מיכאלה גולדשטיין ופרופ' ענת קסלר | |
מחלת שריטת החתול - נוירורטיניטיס (Cat scratch disease - Neuroretinitis) היא מחלה רב מערכתית הנגרמת על יד החיידק ברטונלה הנזלה (Bartonella henselae) שהינו מתג גרם שלילי. המחלה יכולה להתבטא בחום, הגדלת קשריות לימפה (Lymphadenopathy) ופגיעה עינית. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע.
אפידמיולוגיה
אטיולוגיה
הקשר בין חתולים והמחלה העינית תוארה לראשונה על ידי דבר (Deber) בשנת 1931, אולם רק ב-1992 נמצא לראשונה החיידק הגורם למחלה, ברטונלה הנזלה. החיידק נמצא ברוק החתול, אך לחתול הנגוע בחיידק לא יהיו סימני מחלה שכן הוא מהווה נשא בלבד. מניחים שהעברה בין חתולים נעשית בעיקר על ידי פרעושים. החתול מדביק את האדם על-ידי שריטה, נשיכה או מגע של רוק החתול עם עור פצוע.
קליניקה
הפגיעה העינית של מחלת שריטת החתול מופיעה בכ-10%-5% מהחולים ויכולה להתבטא בפגיעה בחלקים הקדמיים של העין, בדרך כלל בתמונה של תסמונת עינית-בלוטית על-שם פרינאוד (Parinaud's oculoglandular syndrome), או לערב את המקטע האחורי של העין ולגרום לנוירורטיניטיס.
התסמונת העינית-בלוטית על-שם פרינאוד הינה הביטוי העיני השכיח ביותר במחלת שריטת החתול. מדובר בדלקת הלחמית (Conjunctivitis) חד-צדדית, הכוללת הופעה של גרנולומה בלחמית, בחלק הפנימי של העפעף, ומלווה בהגדלת קשריות הלימפה מאחורי האוזן בצד המעורב.
נוירורטיניטיס
נוירורטיניטיס גורמת לפגיעה דלקתית בכלי הדם של ראש עצב הראיה, וכתוצאה מכך, לדליפת נוזל לתוך הרשתית הסמוכה לעצב. בהמשך, משנית לדליפת הנוזל מכלי הדם, מתרחשת שקיעת שומנים (Lipids) בשכבת הפלקסיפורם החיצונית של הרשתית (OPL, Outer Plexiform Layer) - שכבה זו הינה בעלת מבנה רדיאלי, ולכן שקיעת השומנים היא בעלת צורה אופיינית של כוכב. בדרך-כלל, הפגיעה בנוירורטיניטיס היא חד-צדדית.
נוירורטיניטיס הינו הגורם השכיח ביותר לבצקת ראש עצב הראיה המלווה בשקיעת שומנים בצורת כוכב, אך הממצא מופיע במצבים אחרים, דוגמת בצקת דיסקה (Papilledema) קשה (לרוב, הפגיעה היא דו-צדדית), אוטם של ראש עצב הראיה (AION) ואפילו במקרים נדירים של רטינופתיה על רקע יתר לחץ דם ממאיר ורטינופתיה סכרתית.
נוירורטיניטיס יכולה להיגרם על ידי מזהמים שונים כשהשכיח ביניהם הוא מחלת שריטת חתול. מזהמים נוספים הם Borrelia, Q fever ועוד. מרבית המקרים הם חד צדדיים אולם תוארו גם מקרים דו צדדים וחלקם הם אסימפטומטיים ומתגלים בבדיקה שגרתית.
Sweeny & Drance היו הראשונים שתארו ב-1970 את הקשר שבין מחלת שריטת החתול והופעת נוירורטיניטיס. נוירורטיניטיס מתבטאת בבצקת של ראש עצב הראיה שלרוב חולפת תוך 8-2 שבועות. הבצקת בראש עצב הראיה מקדימה בדרך כלל את שקיעת השומנים ב-3-2 שבועות. במקרים נדירים הנוירורטיניטיס יכולה להיות מלווה בפתולוגיות עיניות נוספות כגון הופעת תאים בזגוגית, חסימת עורק או דימומים ברשתית, היפרדות נוירו סנסורית של המקולה.
התמונה הקלאסית של נוירורטיניטיס מתבטאת בירידה בראיה ללא כאבים. בבדיקה שכיח למצוא אישון אפרנטי. חדות ראיה במרבית המקרים נעה בין 6/6 ל-6/60. שדה ראיה יכול להיות תקין בתחילת המחלה אולם בהמשך יכולה להופיע סקוטומה מרכזית או צקוצנטרלית משנית למעורבות המקולרית. הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.
בצקת ראש עצב הראיה המלווה בירידה בראיה או נזק בשדה הראיה באנשים צעירים יכולה להחשיד לדלקת עצב הראיה מסוג optic neuritis. חשוב להדגיש שבמקרים אלה קיימת אבחנה מבדלת שבה בצקת של עצב הראיה היא חלק מתמונה דלקתית מסוג אחר לא של מעטפות עצב הראיה, אלא תהליך דלקתי המערב את ראש עצב הראיה ואת הרשתית הסמוכה לעצב וכולל את המקולה ונקרא נוירורטיניטיס. במקרים אלה התהליך הדלקתי פוגע בכלי הדם שבראש עצב הראיה וגורם לדלף מכלי הדם החולים וזו הסיבה להצטברות נוזל מתחת לרשתית. נוירורטיניטיס אינה קשורה למחלה דמילינטיבית ואינה מהווה גורם סיכון להתפתחות טרשת נפוצה.
אבחנה
האבחנה נעשית על ידי התמונה הקלינית, אנמנזה מכוונת ובדיקה סרולוגית לברטונלה. לעיתים כאשר המטופל מגיע מוקדם מאד לאחר הופעת המחלה, בבדיקות הדם עדיין לא מגלים נוגדנים. במקרים שבהם האבחנה הקלינית היא מאד סוגסטיבית למחלת שריטת החתול יש לחזור על הבדיקה כעבור מספר שבועות ואז ניתן להדגים עליה בכייל הנוגדנים.
פרט לבדיקה הקלינית ניתן להיעזר בבדיקות הדמיה הכוללות צילום פלורסצאין וצילום Optical coherence tomography) OCT). צילום פלורסצאין שהיה בדיקת הבחירה בעבר מדגים דלף מהדיסקה כביטוי לתהליך הדלקתי ושאר הרשתית תקינה (תמונה 2).
בדיקת OCT מאפשרת הדגמה לא פולשנית של הרשתית בדומה לחתך היסטולוגי ויכולה להדגים בצורה כמותית את מבנה ועובי הרשתית. צילום OCT מאפשר מדידה מדויקת של הנוזל המצטבר בתוך שכבות הרשתית ומתחת לרשתית באזור המקולה. היתרון של צילום OCT שהוא מאפשר לעקוב בצורה מדוייקת ביותר אחר העלמות הממצאים וספיגת הנוזל התת רשתי (תמונות 3B ,3A).
טיפול
ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול. הדעות חלוקות לגבי היעילות של טיפול אנטיביוטי סיסטמי הכולל שילוב של ריפמפין עם אנטיביוטיקה נוספת לרוב דוקסילין. משערים שהטיפול מזרז את זמן ההחלמה.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה של המחלה טובה וכאמור, ברוב המקרים המחלה חולפת באופן עצמוני ללא טיפול. הבצקת בראש עצב הראיה והשומנים נספגים תוך מספר שבועות ולעיתים נותר חיוורון בעצב הראיה המלווה בירידה קלה בראיה. במקרים נדירים ביותר נותרת הפרעה קשה בראיה שאינה משתפרת עם הזמן.
הפרוגנוזה של נוירורטיניטיס היא טובה, במרבית המקרים המחלה חולפת מעצמה, אך קיימים מקרים שנשארים עם נזק קבוע לראיה.
דגלים אדומים
פרשיית מקרה
בן 20, בריא בדרך כלל, אינו נוטל תרופות באופן קבוע. הופנה לבדיקה עקב תלונה של ירידה בראיה בעינו הימנית ללא כאבים בהנעת העיניים מזה שבוע. באנמנזה מחלת חום שבוע קודם לכן. בבדיקה חדות ראיה מימין 6/60 ומשמאל 6/6, לחץ תוך עיני תקין. ראיית צבעים בלוח אישיהרה 5/10 מימין 10/10 משמאל. אישונים שווים מגיבים. אישון אפרנטי מימין. בשתי העיניים מקטעים קדמיים תקינים, ללא עדות לתאים או נצנוץ בלשכה הקדמית, ללא תאים בזגוגית. בבדיקת הקרקעית מימין דיסקה מעט היפרמית עם טשטוש גבולות, נגע צהוב מורם בגבול הטמפורלי של הדיסקה עם בצקת נרחבת בכל הקוטב האחורי, היקף הרשתית תקין (תמונה 1A). הקרקעית משמאל תקינה. בדיקת שדה ראיה הדגימה מימין רק הגדלה קלה של הכתם העיוור. משמאל שדה ראיה תקין.
לסיכום: מדובר בגבר צעיר, בריא בדרך כלל שהתקבל לבירור ירידה בראיה בעינו הימנית, ללא תלונות על כאבים בהנעת העיניים. באנמנזה חוזרת מסתבר שמגדל מספר חתולים בביתו. במחשבה שמדובר בנוירורטיניטיס נשלחו בדיקות דם ל-Bartonella Henselae שנמצאו חיוביות IgG, IgM. 10 ימים לאחר הבדיקה הראשונית חל שיפור במראה הדיסקה עם תמונה קלאסית של שקיעת שומנים בצורת כוכב סביב המקולה (תמונה 1B). החולה טופל בטיפול אנטיביוטי הכולל ריפמפין ודוקסילין והראיה השתפרה בהדרגה תוך כ-6 שבועות וחזרה ל-6/6.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכאלה גולדשטיין, מנהלת מרפאת רשתית ופרופ' ענת קסלר, מנהלת יחידת נוירואופטלמולוגיה, המרכז הרפואי תל אביב