מיגרנה - טיפול בטריפטאנים וטיפולים עתידיים - Migrane - Triptans and future treatments

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

מיגרנה היא תופעה המתבטאת בדרך כלל בכאבי ראש, בחילות, הקאות, פוטופוביה ופונופוביה.

התופעה חוזרת על עצמה בשכיחות שונה. הכאב מאופיין בעוצמה משמעותית ביותר, אורכת לרוב מעל ל-12 שעות. אצל 3% מכלל החולים התופעה מלווה בתופעות מקדימות של אאורא. מיגרנה מערבת כ-12% מהאוכלוסיה המערבית, בשכיחות פי שלוש בנשים. העומס השנתי של מחלת המיגרנה על החברה מגיע לכדי 30 מיליארד דולר לשנה. במשך 100 שנים, ארגוטאמין ונגזרותיה היו התכשירים השכיחים ביותר בטיפול במיגרנה.

בשנת 1991 פותח ואושר לשיווק תכשיר ראשון ממשפחת הטריפטאנים – הסומטריפטאן. תכשיר זה שווק תחת השם אימיטרקס ומאז ועד היום 6 תכשירי טריפטאנים נוספים אושרו לשיווק. בישראל משווקים סומטריפאן (אימיטרקס, סומאטרידקס) ריזאטריפטאן (ריזלט),זולימיטפטאן (זומיג) אלאטריפטאן (רילרט) ונאראטריפטאן (נאראמיג). אלמוטריפטאן ופרוואטריפטאן משווקים ברחבי העולם אך לא הובאו לשוק הישראלי.

תכשירים אלו הינם אגוניסטים סלקטיביים של הסרוטונין 5HT 1B/1D. הדימיון בפעילותן של התרופות השונות, הביא למחקרים רבים, ברובם נגד אינבו או כנגד תרופת יחוס(Goldstandart ) שהינה סומיטרוסטאן. רק מחקרים מעטים עוצבו כמחקרי ראש בראש (תרופה מול תרופה).

בשנת 2002 פירסמה קבוצת חוקרי מובילה בתחום זה (Ferrari,Goadsby, Roon, Lipton). מאטא אנליזה שבחנה בקפידה 53 מחקרים בניסיון לבחון איזה הוא התכשיר היעיל ביותר בהתאם לנסיבות.

בעיבוד נתונים אלו ובהשוואה לסומטריפטאן 100 מג (המינון המקובל כיום הוא של 50 מג בלבד), נמצא שריזטריפטאן (ריזלט) 10 מג' הינו עדיף מבחינת יעילות ועקביות השיפור עם עוצמת תופעות לוואי זהה לסומטריפטאן (אימיטרקס). אליטריפטאן (רילרט) 80 מג' נמצא יעיל גם הוא, עם עקביות זהה אך עם סבילות נמוכה יותר. יש לציין כי כיום מינון השימוש הסטנדרטי נמוך -40 מג'. שאר התרופות – סומטריפטאן (אימיטרקס) 25 מג', נאראטריפטאן 2.5 מג' (נוראמיג), אלאטריפטאן (רילרט)20 מג', אך גם אלאטריפטאן(רילרט) 40 מג', זולמיטריפטאן (זומיג) 2.5 מג' ו–5 מג' וריזאטריפטאן (ריזלט) 5 מג' הצביעו כולם על יעילות פחותה אך סבילות גבוהה יותר. אלמוטרופטאן 12.5 מג' שאינו משווק בארץ נמצא ביעילות זהה לסומיטרופטאן אך ביתרון של עקביות.

המסקנה של מאטא אנליזה זו היתה שריזאטרופטאן (ריזלט)10 מג' (המינון המקובל בארץ) אלאטרופטאן (רילרט) 80 מג' (המינון הגבוה בשיווק) ואלמוטרפטאן 12.5 מג' (התכשיר שאינו בשיווק בישראל) הן התרופות המועדפות.

לגבי פרוואטריפטאן התכשיר הנוסף שאינו משווק בארץ פורסם לאחרונה מחקר השוואתי עם אלמוטריפטאן המצביע על בטיחות זהה בין התרופות ויעילות דומה. נמצא יתרון מה בטיפול לטווח ארוך.

טיפול בטריפטנים שאינו באמצעות כדורים

1. טיפול יומי שאינו באמצעות כדורים – ספיגה באמצעות לכסניות נמסות בפה קיים בריזאטריפטאן ובזלמוטריפטאן. יעילותן זהה ליעילותם ככדורים. יש עדיפות מבחינת תופעות הלוואי ובחולים עם תחושת בחילה והקאות.
2. טיפול שאינו פומי – טיפול לא פומי קיים בתכשירי הסומטריפטאן (אימיטרקס). בארץ השימוש הלא פומי הוא הזרקתי בלבד עם יעילות ומהירות תגובה גבוהה יותר. כעת בשיווק תכשיר "הזרקה" של סומיטרופטאן עם יעילות ובטיחות זהה במתן תת עורי ללא שימוש במחטים (Sumavel Dose Pro).

תכשירים עתידניים

אין ספק שהטריפטאנים גרמו למהפכה בטיפול החריף במיגרנה. עם זאת אין גם ספק שיש צורך במציאת תרופה חליפית או נוספת על דרך פעולה שונה. קבוצת תרופות האמורות להכנס בעתיד הקרוב לשוק התרופות הינן תרופות ממשפחת בולמי קולטני ה-Calcitonin gen relate peptide‏ (GCRP) . במהלך השנים האחרונות התברר שקבוצת תרופות זו (CGRP) הינה יעילה כנגד מיגרנה בשלב החריף עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי. בחיות מעבדה הוכח שתכשירים אלו פועלים על כלי הדם , על מערכת השרירים החלקים בכלי הדם התוך מוחיים, על הנוירונים של הגנגליונים הטריגמינליים וישירות על גזע המוח. מספר חברות תרופות פיתחו או במהלך פיתוח של תכשירים אלו. שתי התרופות שפיתוחן הוא המתקדם ביותר הינם ה-olcegepant כטיפול תוך ורידי ו telcapant כטיפול פומי. באשר לתכשיר התוך ורידי נמצא רעילות מסוימת כבדית והמחקרים עדיין לא מוצו. לעומת זאת ה-telcapant עבר מספר מחקרים בשלב מחקרי 3. בשלב ראשוני תיועד התרופה בעיקר לחולים עם תופעות לוואי לטריפטאנים. מחקר שמנוהל כעת מכוון לקבוצת החולות הסובלות ממיגרנה של הוסת. המיגרנה, כידוע, תלויה בחלק מהמקרים במחזוריות ההורמונאלית ומתגברת לקראת המחזור החודשי. עלייה זו מתבטאת הן בשכיחות ההתקפים והן בעוצמתן. בוצעו נסיונות מחקר לטיפול מונע בקבועת חולות זו באמצעות naproxen, , טיפול הורמונלי באסטרוגנים ואף בטריפטנים עם מחצית חיים ארוכה יותר דוגמת נאראטריפטאן. א אחת מהתרופות לא פתרה את הבעיה. קיימות עדויות שבקבוצת חולות אלו מתן מונע של telcapant עשוי להיות יעיל.

קיימים עוד תכשירים בשלבי מחקר שונים המשתייכים לקבוצת תרופות זו דוגמת BI 44370 ו-MK 3207.

תרופות אנטימיגרנוטיות אחרות הנמצאות בשלבים שונים של מחקר ופיתוח הינם:

1. מחקר שבא לבחון מחדש את דיהדרוארגוטמין DHE. תכשיר ארגוטמין הינו תכשיר מוכר וישן .יעילו כתכשיר אנטימיגרנוטי מוכרת ,אך השימוש צומצם עקב תופעות לוואי. מחקר רב מרכזי שבחן DHE כתרסיסי פומי (תכשיר MAP 0005 ) נמצאה שיעילותו גבוהה ובטיחותו טובה במצבי מיגרנה עם וללא אאורא.
2. במסגרות מחקריות ראשונית מבוצעים כעת מחקרים בניסיון לשפר את הטיפול במיגרנה ונבחנים התכשירים הבאים:

פרוסטגלנדינים Transient potential cation chanel, Subfanily member 1 (TRPV1); EP4, גלוטאמין Nitric oxide synthase‏ (NOS) ו-(AMPA/Kainate).

טיפולים שאינם תרופתיים

1. הזרקת בוטוקס – הזרקת בוטוקס (Onabotulinus toxin A) בנקודיות ספציפיות. נמצאה יעילות אם כי בצורה קלה בטיפול במיגרנה כרונית. הומלץ על הרחבה המידע במחקרים נוספים. בשלב החריף של ההתקף לא נמצאה כל יעילות בטיפול.
2. הקרנה באמצעות גירוי טראנס מגנטי (TMS) – בפרסומים במספר כתבי עת מכובדים מצוינים, יעילות טובה מאד ואספקטים עתידיים בטיפול חריף וכרוני, בהקרנת טראנס מגנטית במיגרנה. בארץ לא אושר עד כה המחקר לטיפול מניעתי.

ביבליוגרפיה

• Ferrari MD, Goadsby PJ, Room KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT 1B/1D a gonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002:22;633-58.
• .Sulliva E,. Bushnell C. Management of menstrual migraine: a review of current abortive and prophylactic therapies. Curr Pain Headache Rep 2010;14(5):376-84.
• Eftekhari S, Edvinsson L. Possible sites of action of newcalcitonin gene-related peptide recepror antagonist. Ther Adv Neurol Disord. 2010:3(6):369-78.
• Dodick DW, Kost J, Assaid C, Lines C, Ho TW. Sustained pain freedom and no adverse events as an endpoint in clinical trials of acute migraine treatment: application to patient-level data of the CGRP receptor antagonist, telcagepant, and zolmitriptan. Cephalalgia 2010;11
• Magis D, Schoenen J. Treatment of migraine: update on new therapies. Curr Opin Neurol.2011; April 21, 2011
• Almaraz AC, Dilli E, Dodick DW. The effect of prophylactic medications on TMS for migraine aura. Headache 2010;50(10):1630-3.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר למפל, מנהל מחלקה נוירולוגית, במרכז הרפואי ע"ש אידית וולפסון, חולון.