ממצא אקראי ביותרת הכליה - Adrenal incidentaloma

הקדמה

ממצא אקראי באדרנל הוא בהגדרה ממצא מעל 10 מ"מ באדרנל, ללא קליניקה של מחלה באדרנל, שנמצאה בבדיקת הדמיה שבוצעה עקב חשד למחלה שלא קשורה לאדרנלים. ככל שהטכנולוגיה של בדיקות ההדמיה מתקדמת וכן הבדיקות יותר זמינות, כך הדילמה של הבירור והטיפול בממצא אקראי באדרנל יותר שכיחה. הגישה לממצא אקראי באדרנל דורשת משנה זהירות, מצד אחד חשוב לאבחן ממצאים שמגברים תמותה ותחלואה כמו קרצינומה של קורטקס האדרנל או פיאוכרומוציטומה ומצד שני חשוב להמנע מבדיקות CT חוזרות החושפות את המטופל לכמויות גדולות של קרינה ללא צורך, כמו במקרה של אדנומה קטנה של קורטקס האדרנל (Adrenocortical Adenoma).

אפידמיולוגיה

ממצא אקראי באדרנל זו אחת הסיבות השכיחות לפנייה לבירור אנדוקריני. לרוב הממצא אקראי באדרנל הוא חד צדדי אבל ב 10%-15% דו"צ,וב 10%-15% מהמקרים מדובר בתהליך עם הפרשה הורמונלית בעלת משמעות קלינית ביקר של קורטיזול, קתכולאמינים ואלדוסטרון. השכיחות של ממצא אקראי באדרנל בגיל הביניים 3%-4%, ועולה עם הגיל ומגיעה ל 10% בקשישים.

אטיולוגיה

בכל מקרה שמתגלה ממצא אקראי באדרנל בבדיקת הדמיה, עולות שתי שאלות, קודם חשוב לשלול ממאירות ואח"כ שהממצא ללא הפרשה משמעותית קלינית. כ 80%-85% מהמקרים עקב ממצא שפיר ולא מפריש כאשר כ 80% הגורם אדנומה שפירה של קורטקס האדרנל, סיבות נוספות מיאלוליפומה (Myelolipoma) והמטומה. כ 10%-15% מהמקרים עקב ממצא שפיר אבל מפריש בעיקר תסמונת קושינג תת קלינית (Subclinical Cushing's Syndrome) ופיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma)ובמיעוט המקרים היפראלדוסטרוניזם ראשוני (Primary Hyperaldosteronism). כ 2.5%-7.5% מהמקרים האטיולוגיה ממאירה, בעיקר קרצינומה של קורטקס האדרנל (Adrenocortical Carcinoma) ופחות תהליכים משניים.

אדנומה שפירה של קורטקס הרדרנל: הסיבה העקרית לממצא אקראי באדרנל וכן לעלייה בשכיחות עם העלייה בגיל של הממצא האקראי באדרנל. שכיחות בעשור שלישי כ 0.2% ובעשור השמיני מעל 7%. עשירה בשומן תוך תאי מאפיין שמאפשר לקבוע שפירות על פי ההדמיה. אדנומות לא מתפתחות לקרצינומה ולכן לא מצריכות מעקב הדמייתי ארוך טווח. יש עדויות שקושרות המצאות של אדנומות לא מפרישות לתסמונת מטבולית, נושא שמעורר עניין אבל עדיין לא ברור.

מיאלוליפומה: גידול שפיר ולא מתפקד המכיל רקמה המטופוייטית (hematopoetic)עתירה בשומן חוץ תאי, מאפיין שמאפשר לבצע את האבחנה בהדמיה. לרוב מצא חסר ביטויים קליניים, אבל לעיתים גדל וגורם לאפקט מסה (בעיקר כאב בטן) ובהתאם מצריך טיפול ניתוחי.

קרצינומה של קורטקס האדרנל: באופן כללי קרצינומה של קורטקס האדרנל נדירה, אירעות של 1-2 למיליון לשנה. רוב המקרים ספורדים בעשורים 4-5, מיעוטם כחלק מתסמונת משפחתית. הפרוגנוזה גרועה עם הישרדות ממוצעת 18 חודשים. 60% מהגידולים מפרישים, בעיקר קורטיזול ואנדרוגנים, במקרים יותר נדירים אסטרוגן ואלדוסטרון. במקרים שמתייצגים כממצא אקראי באדרנל מדובר בגידולים לא מפרישים וחסרי תסמינים, קטנים או גדולים. במקרים של קרצינומה שמפרישה, הגידול מתגלה בגודל קטן עקב ההפרשה. קצב הגדילה של קרצינומה של קורטקס האדרנל 2 ס"מ בשנה בממוצע.

תהליכים משניים באדרנל: המקורות בעיקר ריאות, שד, כליות ומלנומה. נדיר ביותר גרורה באדרנל ללא ממאירות ידועה ברקע, אבל אם יש ברקע ממאירות חצי מהממצאים האקראיים באדרנלים הם גרורות. בחלק מהסדרות בספרות לא הכלילו חולים עם ממאירות בעבר ולכן השכיחות של ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה הייתה נמוכה ביותר. כאשר ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה במחצית המקרים יהיו גרורות בשתי האדרנלים.

קליניקה

מעצם ההגדרה מדובר בממצאים אקראיים ככה שבשלב האבחנה הם חסרי תסמינים. בחלק מהמקרים בדיעבד יש קליניקה קלה שלא איפשרה להגיע לאבחנה ללא הממצא האקראי שנמצא בהדמיה. לדוגמה במקרה של אדנומה בקורטקס האדרנל שמפרישה קורטיזול (תסמונת קושינג תת קלינית), לרוב אחרי כריתה של הגוש יש ירידה בנפיחות בפנים וכן בהשמנה המרכזית.

אבחנה

ההבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר על פי מאפיינים הדמייתיים, והאבחנה של הפרשה בעלת משמעות קלינית על פי בדיקות ביוכימיות.

מאפיינים בהדמיה: בבדיקות CT וכן MRI קיימים מאפיינים שמסייעים בהבחנה בין ממצא שפיר לממאיר. סונר של האדרנלים היא בדיקה שתלויה במבצע, הרגישות גבוה רק בממצא מעל 3 ס"מ ולא מסייע באבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר. ל CT ו MRI יעילות דומה להבחנה בין ממאיר ושפיר, וב CT הרזולוצייה יותר טובה. בנוסף גם משיקולי זמינות ועלות CT היא בדיקת הבחירה, אם כי ב MRI אין חשיפה לקרינה.

CT: הצפיפות (density)ב CT נמדדת ביחידות של Hounsfield Units בקיצור HU. ככל שהצפיפות יותר נמוכה בצילום יותר שחור, הצפיפות הכי נמוכה באוויר אח"כ שומן. ככל שהצפיפות יותר גבוה בצילום יותר לבן, הצפיפות הכי גבוה בעצם. הצפיפות של רקמה עשירה בשומן יותר נמוכה מצפיפות של רקמה ללא שומן. הצפיפות של שומן מינוס 20HU עד מינוס 150HU. הצפיפות של רקמה ענייה בשומן כמו כלייה פלוס 20HU עד פלוס 150HU. מאפיינים של ממאירות ב CT של האדרנל כוללים צפיפות גבוה לפני הזרקת חומר ניגוד, לרוב מעל 20HU, האדרה גבוה של חומר ניגוד ועיכוב בפינוי, פינוי אבסולוטי של פחות מ 50% ב 10 דקות. מאפיינים נוספים גודל מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד (הטרוגני)וכן גבול לא ברור ולא חלק.

MRI: בבדיקת ה MRI עוצמת האות המתקבל תלוי בתכולת המים של הממצא. לדוגמא בממצא אדרנלי עם תכולת שומן נמוכה (ממאירות ופיאוכרומוציטומה) אות נמוך (ביחס לכבד) ב T1 וגבוה ב T2. בממאירות וכן בפיאוכרומוציטומה, ההאדרה עם גדוליניום מוגברת והפינוי של החומר ניגוד איטי. רצוי לבקש פרוטוקול יחודי שמבחין ביעילות גבוהה בין ממצא עם תכולת שומן נמוכה לגבוה בשם Chemical Shift Imaging. ממצא אקראי באדרנל בעל מאפיינים של ממצא עתיר במים ודל בשומן חשוד לממאירות או פיאוכרומוציטומה.

FDG PET-CT: יעיל באבחנה של ממאירות לכן מומלץ במקרים של ממאירות ברקע, עקב המחיר וחוסר מידע, לא מומלץ כחלק מבירור השגרתי.

בירור ביוכימי: בכל הסקירות החשובות שהתפרסמו בנושא בשנים האחרונות מומלץ ללא קשר בקליניקה בכל המקרים לשלול עודף הפרשת קורטיזול וכן פיאוכרומוציטומה ורק באנשים שייש להם יתר לחץ שם לשלול עודף הפרשת אלדוסטרון.

Subclinical cushing’s syndrome: לרוב משתמשים בביטוי כדי לתאר הפרשה אוטונומית של קורטיזול מאדנומה בקורטקס האדרנל. עודף הקרטיזול קל ולכן לא מלווה בפנוטיפ קושינגואידי, אבל מוביל להפרעות כמו סוכרת, יל"ד, השמנה, ואוסטיאופורוזיס. בנוסף ההפרשה האוטונומית מאופיינת באיבוד של דגם ההפרשה היומי הנורמלי (שיא ההפרשה לפנות בוקר ורידה הדרגתית ברמה לאורך היום עד לנדיר בחצות, אלא ההפרשה קבועה לאורך היממה. בדיקת הבחירה מבחן דיכוי עם מינון נמוך של דקסאמטזון לאורך הליילה (נוטלים 1 מ"ג של דקסאמטזון ב 11-12 בליילה ובודקים קורטיזול בדם למחרת ב 8 בבוקר). ברוב הסקירות מקובל שבממצא אקראי באדרנל ללא פנוטיפ של תסמונת קושינג, קורטיזול ב 8 בבוקר מתחת ל 138 ננומול לליטר תקין. חלק מהכותבים מציינים שערך מתחת ל 50-138 ננומול לליטר תקין, בכל מקרה מוסכם שערך מתחת ל 50 ננומול לליטר תקין. אפשר להעזר גם באיסוף שתן לקורטיזול אם כי במקרה של תסמונת קושינג תת קליני הבדיקה מוגבלת, הרמה מוגברת הרבה פעמים עקב חיובי כוזב ובדיקה תקינה לא שוללת. הספרות חלוקה לגבי השימוש ברמת קורטיזול חופשית ברוק בחצות כדי לקבועה את האבחנה. אפשר להסתייע גם ברמה בדם של ACTH וכן DHEA-S, הפרשה אוטונומית של של קורטיזול גורמת לדיכוי של ACTH ולכן הרמה לא מדידה. ACTH מגרה הפרשת אנדרוגנים מהאדרנל וכאשר ACTH מדוכא גם DHEA-S נמוך ולא מדיד. אישור של האבחנה אפשר להשיג אחרי כריתה של האדנומה, אם אחרי הכריתה יש חסר ממושך בקורטיזול, זו עדות לדיכוי של האדרנל התקין עקב הפרשת יתר מאדנומה אוטונומית.

פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma): גידול נדיר של תאי chromaffin במדולת האדרנל, הארעות 1:100,000 לשנה, בעיקר בעשורים 4-5 לחיים. בסביבות 5% מכל הממצאים האקראיים באדרנל הם פיאוכרומוציטומה. בשנים האחרונות קיימת עלייה באיבחון של פיאוכרומוציטומה בשלבים מוקדמים בעקבות ממצא אקראי באדרנל בהדמיה או בבדיקות גנטיות וירידה באבחנה של מחלה סימפטומטית. בניגוד למחלה סימפטומטית שמאופיינת בטריאדה של התקפי כאב ראש, הזעה ופלפיוציות וכן יתר לחץ דם התקפי או קבוע, במקרה של פיאוכרומוציטומה שנמצאה באקראי בהדמיה ברוב החולים אין אפילו יתר לחץ דם. לפיאוכרומוציטומה לרוב יש מראה אופייני בהדמיה אבל בגלל שלא תמיד ניתן לאבחן לפי ההדמיה בכל המקרים מומלץ לבצע הערכה ביוכימית. במקרה של פיאוכרומוציטומה שמסתמנת כממצא אקראי בהדמיה לעיתים מדובר בגידול בשלבים מוקדמים ולכן ללא הפרשה משמעותית וההערכה הביוכימית תקינה. במקרים הללו הרבה פעמים החשד לאבחנה בעקבות המאפיינים בהדמיה בעיקר צפיפות גבוה ב CT ללא חומר ניגוד, האדרה חזקה ב CT עם עיכוב בפינוי של חומר ניגוד או ממצא דל שומן ב MRI. מבחינת הערכה ביוכימית קתכולאמינים (Catecholamines) עוברים מטבוליזם בגידול למטאנפרינים(Metanephrines). מטאנפרינים מופרשים באופן רציף מהגידול לדם ושתן ויותר רגישים לאבחנה מקתכולאמינים.