ממצא אקראי ביותרת הכליה - Adrenal incidentaloma

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הקדמה

ממצא אקראי באדרנל הוא בהגדרה ממצא מעל 10 מ"מ באדרנל, ללא קליניקה של מחלה באדרנל, שנמצאה בבדיקת הדמיה שבוצעה עקב חשד למחלה שלא קשורה לאדרנלים. ככל שהטכנולוגיה של בדיקות ההדמיה מתקדמת וכן הבדיקות יותר זמינות, כך הדילמה של הבירור והטיפול בממצא אקראי באדרנל יותר שכיחה. הגישה לממצא אקראי באדרנל דורשת משנה זהירות, מצד אחד חשוב לאבחן ממצאים שמגברים תמותה ותחלואה כמו קרצינומה של קורטקס האדרנל או פיאוכרומוציטומה ומצד שני חשוב להמנע מבדיקות CT חוזרות החושפות את המטופל לכמויות גדולות של קרינה ללא צורך, כמו במקרה של אדנומה קטנה של קורטקס האדרנל (Adrenocortical Adenoma). מיכוון שלרוב נגרם מאדנומה שפירה חשוב ביותר להתייחס לצפיפות של CT ללא חומר ניגוד, אם הצפיפות מתחת ל 10HU מדובר באדנומה שפירה. חשוב להדגיש שבנושא הזה רוב המידע הוא מעבודות עם כוח סטטי נמוך כמו סדרות רטרוספקטיביות ויש מעט מאוד עבודות פרוספקטיביות, אקראיות וכפולות סמויות.

אפידמיולוגיה

ממצא אקראי באדרנל זו אחת הסיבות השכיחות לפנייה לבירור אנדוקריני. לרוב הממצא אקראי באדרנל הוא חד צדדי אבל ב 10%-15% דו"צ,וב 10%-15% מהמקרים מדובר בתהליך עם הפרשה הורמונלית בעלת משמעות קלינית ביקר של קורטיזול, קתכולאמינים ואלדוסטרון. השכיחות של ממצא אקראי באדרנל בגיל הביניים 3%-4%, ועולה עם הגיל ומגיעה ל 10% בקשישים.

אטיולוגיה

בכל מקרה שמתגלה ממצא אקראי באדרנל בבדיקת הדמיה, עולות שתי שאלות, קודם חשוב לשלול ממאירות ואח"כ שהממצא ללא הפרשה משמעותית קלינית. כ 80%-85% מהמקרים עקב ממצא שפיר ולא מפריש כאשר כ 80% הגורם אדנומה שפירה של קורטקס האדרנל, סיבות נוספות מיאלוליפומה (Myelolipoma) והמטומה. כ 10%-15% מהמקרים עקב ממצא שפיר אבל מפריש בעיקר תסמונת קושינג תת קלינית (Subclinical Cushing's Syndrome) ופיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma)ובמיעוט המקרים היפראלדוסטרוניזם ראשוני (Primary Hyperaldosteronism). כ 2.5%-7.5% מהמקרים האטיולוגיה ממאירה, בעיקר קרצינומה של קורטקס האדרנל (Adrenocortical Carcinoma) ופחות תהליכים משניים. במקרים של ממצא אקראי בשתי האדרנלים האטיולוגיות הם תהליכים משניים, היפרלזיה מולדת של האדרנלים (Congenital Adrenal Hyperplasia), אדנומות לא מפרישות בשתי הצדדים, לימפומות, זיהום ודימום.

אדנומה שפירה של קורטקס הרדרנל: הסיבה העקרית לממצא אקראי באדרנל וכן לעלייה בשכיחות עם העלייה בגיל של הממצא האקראי באדרנל. שכיחות בעשור שלישי כ 0.2% ובעשור השמיני מעל 7%. עשירה בשומן תוך תאי מאפיין שמאפשר לקבוע שפירות על פי ההדמיה. אדנומות לא מתפתחות לקרצינומה ולכן לא מצריכות מעקב הדמייתי ארוך טווח. יש עדויות שקושרות המצאות של אדנומות לא מפרישות לתסמונת מטבולית, נושא שמעורר עניין אבל עדיין לא ברור.

מיאלוליפומה: גידול שפיר ולא מתפקד המכיל רקמה המטופוייטית (hematopoetic)עתירה בשומן חוץ תאי, מאפיין שמאפשר לבצע את האבחנה בהדמיה. לרוב מצא חסר ביטויים קליניים, אבל לעיתים גדל וגורם לאפקט מסה (בעיקר כאב בטן) ובהתאם מצריך טיפול ניתוחי.

קרצינומה של קורטקס האדרנל: באופן כללי קרצינומה של קורטקס האדרנל נדירה, אירעות של 1-2 למיליון לשנה. רוב המקרים ספורדים בעשורים 4-5, מיעוטם כחלק מתסמונת משפחתית. הפרוגנוזה גרועה עם הישרדות ממוצעת 18 חודשים. 60% מהגידולים מפרישים, בעיקר קורטיזול ואנדרוגנים, במקרים יותר נדירים אסטרוגן ואלדוסטרון. במקרים שמתייצגים כממצא אקראי באדרנל מדובר בגידולים לא מפרישים וחסרי תסמינים, קטנים או גדולים. במקרים של קרצינומה שמפרישה, הגידול מתגלה בגודל קטן עקב ההפרשה. קצב הגדילה של קרצינומה של קורטקס האדרנל 2 ס"מ בשנה בממוצע.

תהליכים משניים באדרנל: המקורות בעיקר ריאות, שד, כליות ומלנומה. נדיר ביותר גרורה באדרנל ללא ממאירות ידועה ברקע, אבל אם יש ברקע ממאירות חצי מהממצאים האקראיים באדרנלים הם גרורות. בחלק מהסדרות בספרות לא הכלילו חולים עם ממאירות בעבר ולכן השכיחות של ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה הייתה נמוכה ביותר. כאשר ממצא אקראי באדרנל עקב גרורה במחצית המקרים יהיו גרורות בשתי האדרנלים.

קליניקה

מעצם ההגדרה מדובר בממצאים אקראיים ככה שבשלב האבחנה הם חסרי תסמינים. בחלק מהמקרים בדיעבד יש קליניקה קלה שלא איפשרה להגיע לאבחנה ללא הממצא האקראי שנמצא בהדמיה. לדוגמה במקרה של אדנומה בקורטקס האדרנל שמפרישה קורטיזול (תסמונת קושינג תת קלינית), לרוב אחרי כריתה של הגוש יש ירידה בנפיחות בפנים וכן בהשמנה המרכזית.

אבחנה

ההבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר על פי מאפיינים הדמייתיים, והאבחנה של הפרשה בעלת משמעות קלינית על פי בדיקות ביוכימיות. המאפיינים שקשורים בממאירות בעיקר גודל הגוש וקצב הגדילה שלו. בכל מקרה שההדמיה לא אבחנתית לחזור על ההדמיה אחרי 3-12 חודשים בהתאם לחשד לממאירות. קצב הגדילה הממוצע של פיאוכרוציטומה 0.5 ס"מ עד 1 ס"מ לשנה ושל קרצינומה של קורטקס האדרנל מעל 2 ס"מ לשנה.

מאפיינים בהדמיה: בבדיקות CT וכן MRI קיימים מאפיינים שמסייעים בהבחנה בין ממצא שפיר לממאיר. סונר של האדרנלים היא בדיקה שתלויה במבצע, הרגישות גבוה רק בממצא מעל 3 ס"מ ולא מסייע באבחנה בין ממצא ממאיר לשפיר. ל CT ו MRI יעילות דומה להבחנה בין ממאיר ושפיר, וב CT הרזולוצייה יותר טובה. בנוסף גם משיקולי זמינות ועלות CT היא בדיקת הבחירה, אם כי ב MRI אין חשיפה לקרינה.

CT: הצפיפות (density)ב CT נמדדת ביחידות של Hounsfield Units בקיצור HU. ככל שהצפיפות יותר נמוכה בצילום יותר שחור, הצפיפות הכי נמוכה באוויר אח"כ שומן. ככל שהצפיפות יותר גבוה בצילום יותר לבן, הצפיפות הכי גבוה בעצם. הצפיפות של רקמה עשירה בשומן יותר נמוכה מצפיפות של רקמה ללא שומן. הצפיפות של שומן מינוס 20HU עד מינוס 150HU. הצפיפות של רקמה ענייה בשומן כמו כלייה פלוס 20HU עד פלוס 150HU. מאפיינים של ממאירות ב CT של האדרנל כוללים צפיפות גבוה לפני הזרקת חומר ניגוד, לרוב מעל 20HU, האדרה גבוה של חומר ניגוד ועיכוב בפינוי, פינוי אבסולוטי של פחות מ 50% ב 10 דקות. מאפיינים נוספים גודל מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד (הטרוגני)וכן גבול לא ברור ולא חלק. חשוב להדגיש כאשר הצפיפות ללא חומר ניגוד מתחת ל 10HU ב 100% מהמקרים מדובר באדנומה. גם רוב הממצאים בצפיפות 10HU-30HU יהיו אדנומות דלות בשומן.

MRI: בבדיקת ה MRI עוצמת האות המתקבל תלוי בתכולת המים של הממצא. לדוגמא בממצא אדרנלי עם תכולת שומן נמוכה (ממאירות ופיאוכרומוציטומה) אות נמוך (ביחס לכבד) ב T1 וגבוה ב T2. בממאירות וכן בפיאוכרומוציטומה, ההאדרה עם גדוליניום מוגברת והפינוי של החומר ניגוד איטי. רצוי לבקש פרוטוקול יחודי שמבחין ביעילות גבוהה בין ממצא עם תכולת שומן נמוכה לגבוה בשם Chemical Shift Imaging. ממצא אקראי באדרנל בעל מאפיינים של ממצא עתיר במים ודל בשומן חשוד לממאירות או פיאוכרומוציטומה.

FDG PET-CT: יעיל באבחנה של ממאירות לכן מומלץ במקרים של ממאירות ברקע, עקב המחיר וחוסר מידע, לא מומלץ כחלק מבירור השגרתי.

ביופסיית מחט (FNA): יעילה לאבחנה של רקמה חוץ אדרנלית בעיקר גרורות וזיהום אבל הציטולוגיה שמתקבלת לא מאפשרת לאבחן בין אדנומה לקרצינומה של קורטקס האדרנל אלא רק פאתולוגיה של כל הגוש.

בירור ביוכימי: בכל הסקירות החשובות שהתפרסמו בנושא בשנים האחרונות מומלץ ללא קשר בקליניקה בכל המקרים לשלול עודף הפרשת קורטיזול וכן פיאוכרומוציטומה ורק באנשים שייש להם יתר לחץ שם לשלול עודף הפרשת אלדוסטרון. יש עבודות שהראו שבמהלך מעקב של 4 שנים התפתחה הפרשת יתר ולכן חלק מהכותבים ממליצים לבצע את המעקב הביוכימי אחת לשנה במשך 4 שנים. בכל מקרה של ממצא אקראי בשתי האדרנלים מומלץ לשלול חסר של גלוקוקורטיקואידים.

Subclinical cushing’s syndrome: לרוב משתמשים בביטוי כדי לתאר הפרשה אוטונומית של קורטיזול מאדנומה בקורטקס האדרנל. עודף הקרטיזול קל ולכן לא מלווה בפנוטיפ קושינגואידי, אבל מוביל להפרעות כמו סוכרת, יל"ד, השמנה, ואוסטיאופורוזיס. בנוסף ההפרשה האוטונומית מאופיינת באיבוד של דגם ההפרשה היומי הנורמלי (שיא ההפרשה לפנות בוקר ורידה הדרגתית ברמה לאורך היום עד לנדיר בחצות, אלא ההפרשה קבועה לאורך היממה. בדיקת הבחירה מבחן דיכוי עם מינון נמוך של דקסאמטזון לאורך הליילה (נוטלים 1 מ"ג של דקסאמטזון ב 11-12 בליילה ובודקים קורטיזול בדם למחרת ב 8 בבוקר). ברוב הסקירות מקובל שבממצא אקראי באדרנל ללא פנוטיפ של תסמונת קושינג, קורטיזול ב 8 בבוקר מתחת ל 138 ננומול לליטר תקין. חלק מהכותבים מציינים שערך מתחת ל 50-138 ננומול לליטר תקין, בכל מקרה מוסכם שערך מתחת ל 50 ננומול לליטר תקין. אפשר להעזר גם באיסוף שתן לקורטיזול אם כי במקרה של תסמונת קושינג תת קליני הבדיקה מוגבלת, הרמה מוגברת הרבה פעמים עקב חיובי כוזב ובדיקה תקינה לא שוללת. הספרות חלוקה לגבי השימוש ברמת קורטיזול חופשית ברוק בחצות כדי לקבועה את האבחנה. אפשר להסתייע גם ברמה בדם של ACTH וכן DHEA-S, הפרשה אוטונומית של של קורטיזול גורמת לדיכוי של ACTH ולכן הרמה לא מדידה. ACTH מגרה הפרשת אנדרוגנים מהאדרנל וכאשר ACTH מדוכא גם DHEA-S נמוך ולא מדיד. אישור של האבחנה אפשר להשיג אחרי כריתה של האדנומה, אם אחרי הכריתה יש חסר ממושך בקורטיזול, זו עדות לדיכוי של האדרנל התקין עקב הפרשת יתר מאדנומה אוטונומית.

פיאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma): גידול נדיר של תאי chromaffin במדולת האדרנל, הארעות 1:100,000 לשנה, בעיקר בעשורים 4-5 לחיים. בסביבות 5% מכל הממצאים האקראיים באדרנל הם פיאוכרומוציטומה. בשנים האחרונות קיימת עלייה באיבחון של פיאוכרומוציטומה בשלבים מוקדמים בעקבות ממצא אקראי באדרנל בהדמיה או בבדיקות גנטיות וירידה באבחנה של מחלה סימפטומטית. בניגוד למחלה סימפטומטית שמאופיינת בטריאדה של התקפי כאב ראש, הזעה ופלפיוציות וכן יתר לחץ דם התקפי או קבוע, במקרה של פיאוכרומוציטומה שנמצאה באקראי בהדמיה ברוב החולים אין אפילו יתר לחץ דם. לפיאוכרומוציטומה לרוב יש מראה אופייני בהדמיה אבל בגלל שלא תמיד ניתן לאבחן לפי ההדמיה בכל המקרים מומלץ לבצע הערכה ביוכימית. במקרה של פיאוכרומוציטומה שמסתמנת כממצא אקראי בהדמיה לעיתים מדובר בגידול בשלבים מוקדמים ולכן ללא הפרשה משמעותית וההערכה הביוכימית תקינה. במקרים הללו הרבה פעמים החשד לאבחנה בעקבות המאפיינים בהדמיה בעיקר צפיפות גבוה ב CT ללא חומר ניגוד, האדרה חזקה ב CT עם עיכוב בפינוי של חומר ניגוד או ממצא דל שומן ב MRI. מבחינת הערכה ביוכימית קתכולאמינים (Catecholamines) עוברים מטבוליזם בגידול למטאנפרינים(Metanephrines). מטאנפרינים מופרשים באופן רציף מהגידול לדם ושתן ויותר רגישים לאבחנה מקתכולאמינים. למדידה של מטאנפרינים מופרדים (Fractionated Metanephrines)בשתן כלומר metanephrines ו normetanephrines בשתן יש רגישות של 90% לאבחנה וספציפיות גבוה. אם בנוסף בודקים קתכולאמינים מופרדים (Fractionated Catecholamines)כלומר אפניפרין, נוראפנפרין ודופמין בשתן, מוספים עוד 5% לרגישות (רגישות של 95% לאיסוף של קתכולאמינים ומטאנפרינים מופרדים בשתן).

היפראלדוסטרוניזם ראשוני (Primary Hyperaldosteronism): מצב יחסית שכיח בסביבות 6% מכל האנשים עם יתר לחץ דם ו 20% מהאנשים עם יתר לחץ דם עמיד. הפרשה אוטונומית מוגברת של אלדוסטרון גורמת לדיכוי של הפרשת רנין, צבירת נתרן, יל"ד ובחלק קטן היפוקלמיה עקב איבוד אשלגן בשתן. בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני נמצאה תחלואת לב וכלי דם מעבר להשפעה של הלחץ דם המוגבר וכנראה הגורם השפעות נוספות של אלדוסטרון. הסיבה ב 60% היפרפלזיה של שתי האדרנלים ו ב 35% אדנומה של קורטקס האדרנל שמפרישה אלדוסטרון. בסקירות השונות ב 1%-2% מהמקרים של ממצא אקראי באדרנל הגורם אדנומה שמפרישה אלדוסטרון. בכול מאמרי הסקירה החשובים ממליצים בכל החולים עם יתר לחץ דם וממצא אקראי באדרנל לשלול את האבחנה (אם כי יש כאלו שחושבים שאין חשיבות מעשית לשלול את האבחנה באנשים שמאוזנים היטב על שתי תרופות ליתר לחץ דם וללא היפוקלמיה). הבירור הביוכימי מתחיל עם בדיקת הסקר יחס של אלדוסטרון לרנין, אם הבדיקה חיובית מאשרים את האבחנה עם מבחן דיכוי של הפרשת אלדוסטרון באמצעות העמסת מלח ורידית או פומית. באנשים מעל גיל 40 אדנומה לא מפרישה של קורטקס האדרנל שכיחה ויש אפשרות שהממצא ב CT זו אדנומה לא מפרישה ובאדרנל השני יש גוש קטן שלא אובחן שזו האדנומה שמפרישה אלדוסטרון, לכן מעל גיל 40 צריך לבצע דיגום של הורידים האדרנלים משני הצדדים כדי לאבחן מהיכן ההפרשה.

טיפול

הטיפול בממצא האקראי באדרנל נגזר מהאבחנה הספציפית. במקרה של גוש עם סבירות גבוהה לממאירות או עם הפרשה משמעותית קלינית הטיפול הוא כריתת האדרנל. המצב היחידי שקיים טיפול תרופתי יעיל זה אדנומה שמפרישה אלדוסטרון. אדנומה של קורטקס האדרנל לא מתפתחת לממאירות ולכן ממצא אקראי של האדרנל שההדמיה אבחנתית לאדנומה ולאורך שנתיים לא גדל אין צורך בטיפול ומעקב הדמייתי אלא רק מעקב ביוכימי. ברוב הסקירות ממליצים לשקול כריתה של כל גוש מעל 4 ס"מ וכן שגודל מעל 1 ס"מ במהלך המעקב למרות שרוב הגושים הללו יתבררו כשפירים. בהחלטה על טיפול ניתוחי למאפיינים בהדמיה ולגיל יש חשיבות רבה, בעשור השמיני יש אפשרות לעקוב אחרי גוש של 6 ס"מ עם מאפיינים של אדנומה בהדמיה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה נגזרת מהאבחנה הספציפית. ברוב המקרים האטיולוגיה אדנומה של קורטקס האדרנל שלא מפרישה ואז אחרי בירור ומעקב מוגבל אפשר להפסיק את המעקב. במקרה של קרצינומה בקורטקס האדרנל הפרוגנוזה באופו כללי גרועה אבל חשוב לאבחן כי לעיתים מדובר בגידול קטן ואז ה stage נמוך עם פרוגנוזה טובה.

דגלים אדומים

ממצאים שמחשידים לממאירות ב CT של האדרנל כוללים צפיפות גבוה לפני הזרקת חומר ניגוד, לרוב מעל 20HU, האדרה גבוה של חומר ניגוד ועיכוב בפינוי, פינוי אבסולוטי של פחות מ 50% ב 10 דקות. מאפיינים נוספים גודל מעל 4 ס"מ, מרקם לא אחיד (הטרוגני)וכן גבול לא ברור ולא חלק. ממצא חשוד ב MRI הוא עם מאפיינים דלי שומן.

ביבליוגרפיה

1. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Loli P, Furlani L, Arnaldi G, Reimondo G, Pia A, Toscano V, Zini M, Borretta G, Papini E, Garofalo P, Allolio B, Dupas B, Mantero F, Tabarin A; Italian Association of Clinical Endocrinologists. AME position statement on adrenal incidentaloma. Eur J Endocrinol. 2011 Jun;164(6):851-70. Epub 2011 Apr 6. Review. PubMed PMID: 21471169.
2. Nieman LK. Approach to the patient with an adrenal incidentaloma. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;95(9):4106-13. Review. PubMed PMID: 20823463; PubMed Central PMCID: PMC2936073.
3. Terzolo M, Bovio S, Pia A, Reimondo G, Angeli A. Management of adrenal incidentaloma. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009 Apr;23(2):233-43. Review. PubMed PMID: 19500766.
4. Young WF Jr. Clinical practice. The incidentally discovered adrenal mass. N Engl J Med. 2007 Feb 8;356(6):601-10. Review. PubMed PMID: 17287480.