ממצא אקראי בכבד - Incidental liver finding

הדפס

ממצא אקראי בכבד
Incidental liver finding
יוצר הערך	ד"ר חני ישועה, פרופ' רן אורן

חולים רבים פונים לרופא המשפחה ומופנים למומחה למחלות כבד עקב ממצא אקראי (גוש) בבדיקת הדמיה, דוגמת אולטרה סאונד של הכבד. ברב המקרים, מדובר בממצא שאינו ממאיר ולעיתים דורש מעקב בלבד.

חלוקת הגושים בכבד נעשית לגושים ממאירים או שפירים. הגידולים הממאירים נחלקים לראשוניים (Hepatoma, Cholangiocarcinoma) ולמשניים (העיקריים: מעי גס, שד, ערמונית וריאות). בסקירה הנוכחית נעבור על הגושים השפירים העיקריים העלולים להופיע בכבד, משמעותם ודרכי האבחון שלהם.

כאשר מתגלה גוש בכבד, השאלות הבאות נבחנות

1. האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?
2. האם הממצא ציסטי (Cyst) או סולידי (Solid)?
3. במידה ומדובר בממצא סולידי- האם ניתן לאפיינו בסונר (Ultrasound) רגיל?
4. במידה ולא ניתן לאבחנו בסונר רגיל, מה תהיה בדיקת הבחירה?
5. האם אכן מדובר בממצא אקראי ללא משמעות?

שלילת פתולוגיה כבדית נלווית

השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון, אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית: הכבד בגודל תקין (אין כבד מוגדל [Hepatomegaly] או כבד מצומק) הפרנכימה (Parenchyma) הומוגנית, אין הגדלה או ניוון (Hypertrophy או Atrophy) של מקטע כבדי, אין סימנים ליתר לחץ דם פורטלי כגון: Splenomegaly, מיימת או שינוי בזרימה פורטךית (Portal, האחרון ייראה רק בסונר-דופלר).

במקביל, יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית, או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד⁽¹⁾.

האם הממצא ציסטי או סולידי?

בדרך כלל, אין בעיה לעשות את האבחנה בין ציסטה פשוטה לממצא סולידי בשימוש בסונר. במידה ומדובר בממצא ציסטי, חשוב לדעת האם מדובר בנגע בודד, נגעים בודדים או בנגעים מרובים (Polycystic disease), והאם מאפייני הנגע הציסטי כשפיר הינם ברורים, כלומר: שאינו מחזיר הד (Unechogenic) בסונר, נטול הסתיידויות ונטול מחיצות.

מאפייני הממצא הסולידי

לגושים השונים בכבד יש, לרוב, מאפיינים ספציפיים (המנגיומה, FNH, אדנומה וסטאטוזיס פוקלית)(2,3)

ממצא לא אופייני בסונר

במידה ומאפייני הגוש לא ברורים בסונר יש לפנות לאמצעים אחרים נוספים: CT רגיל, CT טריפאזי, מיפוי כדוריות אדומות או MRI. במידה ואמצעים אלו גם לא נותנים לנו תשובה ברורה יש לשקול ביופסיה כבדית ובדיקות דם נוספות כמו סמנים (מרקרים) גידוליים, או נוגדנים לאכינוקוקוס. יש לזכור כי כמעט אף בדיקה, כולל CT ומיפוי, אינה רגישה לממצאים הקטנים מ 2 ס"מ.

הנגעים השפירים השכיחים

ציסטה פשוטה

הממצא השכיח ביותר בכבד הינו ציסטה כבדית פשוטה. ההגדרה של ציסטה פשוטה היא: שק המכיל נוזל צלול ומוגבל עי תאי כבד. לציסטה פשוטה אין כל משמעות בעייתית והיא בד"כ אינה דורשת גם מעקב. מדובר בד"כ בציסטה בודדת או מספר ציסטות בודדות, דופן הציסטה מאוד דקה, ורקמת הכבד סביבה תקינה. היא אנאקוגנית, נטולת מחיצה או הסתיידות. הדרך הטובה ביותר לאבחן ציסטה היא בסונר.

במידה וקיימות ציסטות מרובות החשד הוא למחלה פוליציסטית.

האבחנה המבדלת של ציסטה פשוטה היא ציסטה אכינוקוקלית, ציסטאדנומה או גרורות ציסטיות.

פסאודו-גידול (FOCAL SPARING) נראה בד"כ בכבד שומני ונגרם עקב הצטברות שומן בציטופלזמה של ההפטוציטים בצורה לא הומוגנית עם שינוי בהדיות לפי פיזור השומן ברקמת הכבד. ברגע שיש הצטברות שומן בכבד באופן לא אחיד עם אזורים של רקמת כבד תקינה ללא שומן מתקבל מראה של כבד עם גושים, כאשר ה"גוש" יכול להיות אי של שומן או אי של רקמת כבד תקינה ללא שומן. המראה הסטנוגרפי אופייני בד"כ. במקרה של ספק בדיקת הבחירה היא MRI‏ (4).

המנגיומה

מדובר בגידול הסולידי הכבדי השכיח ביותר. נמצא בכ7-20 % מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1\5) והשכיחות עולה עם הגיל. רוב ההמנגיומות אתסמיניות ומתגלות באקראי. ב-50% מהמטופלים יש מספר המנגיומות. מבחינה פתולוגית מדובר באוסף כלי דם מחוברים ביניהם, סגורים במעטפה פיברובלסטית. ההמנגיומה מוזנת עי כלי דם עורקיים בכבד, ובד"כ לא גדלה.

כיוון שהמנגיומה היא אתסמינית לא ניתן להסביר הפרעה באנזימי כבד או כאבי בטן בנוכחות המנגיומה אלא אם כן מדובר בהמנגיומת ענק (מעל 6-5 ס"מ) או במיקום מיוחד שיכול להסביר כאב בטן, תחושת שובע מוקדמת או בחילה.

סיבוכים נדירים של המנגיומות: קרע, היווצרות קריש (טרומבוזה), והסתיידויות.

הגישה להמנגיומה כבדית תלויה במספר גורמים כולל קליניקה, מחלות רקע וממצאים בהדמיה. בהמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר-היפר אקוגני ,מוגבל היטב) אין צורך בבירור נוסף. אם המראה בסונר או CT אינו טיפוסי או שלמטופל יש חשד לממאירות, מומלצת בדיקת הדמיה נוספת. ניתן לבצע מיפוי עם כדוריות אדומות מסומנות [טכנציום 99], CT תלת-פאזי, או MRI. מיפוי עם כדוריות אדומות מומלץ רק לממצא הגדול מ-2 ס"מ. לנגעים הקטנים מ-2 ס"מ או קטנים מ-2.5 ס"מ אך נמצאים ליד הלב או כלי דם ראשיים בכבד בדיקת הבחירה היא MRI‏ (5), אך כאמור ניתן לבצע גם CT תלת-פאזי.

יש מקום למעקב אם מדובר בהמנגיומה גדולה במיוחד (עקב החשש מדמם בעקבות טראומה). במקרים בהם יש המנגיומות שגודלן מעל 3 ס"מ יש לשקול הגבלה בשימוש בגלולות למניעת הריון ואף הריון, למרות שמקובל לאפשר הריון תחת מעקב US.

האבחנה המבדלת העיקרית היא גרורות היפרווסקולריות [בעיקר גרורות אנדוקריניות].

FOCAL NODULAR HYPERPLASIA‏ (FNH)

הגידול השכיח ביותר אחרי המנגיומה. נמצא בכ-1% מהאוכלוסייה, יותר בנשים (1/12) בגילאי 20-50. לא הוכח קשר בין היווצרות הנגע להורמוני מין נשיים. נובע מתגובה לא גידולית לפגיעה בזרימת דם בכבד.

הגוש מורכב מתאי כבד, צינוריות מרה, כלי דם ותאים ע"ש קופפר.

ב-70-80% ממקרי מדובר בגוש בודד המתגלה באקראי ב-CT או בסונר בטני, עם מראה אופייני הכולל צלקת מרכזית, מוגבל היטב מסביבתו ללא קפסולה, היפר או איזו אקוגנית, גודלו עד כ-3 ס"מ. הצלקת המרכזית מכילה עורק המזין את הגידול.

מדובר בממצא שפיר שאינו הופך לממאיר. ה-FNH אתסמיני במרבית המקרים, אלא אם מדובר בגוש גדול הגורם לכאב בבטן ימנית עליונה. המראה בהדמיה (נגע היפרווסקולרי הומוגני עם צלקת מרכזית) בשלוב ממצאים אופייניים (ממצא אקראי, חוסר שימוש בהורמונים) מוביל לאבחנה. בד"כ נזדקק לעוד אמצעי אבחנה חוץ מסונר. ל-MRI רגישות של 75% וסגוליות של 98% עד 100%. האבחנה המבדלת העיקרית של FNH היא אדנומה או FIBROLAMELLAR CARCINOMA (באחרון ניתן לראות בהדמיה עם חומר ניגוד האדרה הטרוגנית ,WASH OUT, הסתיידויות מרכזיות והגדלת בלוטות לימפה אזוריות).

להבדיל מהמנגיומה, מקובל שאין קשר בין FNH לשימוש בגלולות, למרות שלאחרונה התפרסמו מספר עבודות המצביעות על קשר(5).

הגידול יכול לגדול, לקטון או לא להישאר באותו גודל. אין צורך לכרות אותו כיוון שאינו עובר התמרה ממאירה.

אדנומה

גידול שפיר ראשוני נדיר של הכבד (שכיחות 3/10000) .לפעמים מוקף בדופן פיברוטית. בד"כ מדובר בממצא יחיד אך לעיתים ניתן לראות מספר אדנומות.

פוגעת בעיקר בנשים בגיל הפוריות והופעתן קשורה בד"כ לשימוש בגלולות למניעת הריון והריון. נדיר למצא אדנומה אצל אשה שלא נטלה בחייה גלולות. ניתן לראות אדנומות גם בחולים סכרתיים ובמחלות אגירת קולגן. למרות שאדנומה יכולה לעבור רגרסיה ואף להעלם אחרי הפסקת גלולות היא יכולה גם להמשיך לגדול אחרי הפסקת שימוש בגלולות . בגברים הופעת אדנומה קשורה לשימוש בסטרואידים אנבוליים ולהופעת אדנומות מרובות.

חשיבות האבחון נובעת משתי סיבות: הראשונה-סכנה לדמם ספונטני, והשנייה-אדנומה גדולה עלולה לעבור התמרה ממארת, ולכן כאשר הקוטר עולה על 5 ס"מ מקובל לכרות את הממצא (6-10).

האדנומה בד"כ אתסמינית, אלא אם כן, כאמור, היא מדממת, ואז יכולה לגרום לכאבי בטן.

המראה בסונר אינו אופייני, דורש שימוש בעוד סוג של הדמיה ויוצר בעיה אבחנתית בהבדלה בינה לבין FNH אטיפי, הפטומה, וגידול פיברולמלרי. בסונר וב-CT המראה יכול להיות היפר או היפואקואי. ב-MRI אין מראה אופייני.

הפרוגנוזה לא ברורה. חלק מאדנומות נשארות באותו גודל, ואחרות גדלות. קיימות גם אדנומות הקטנות עם הפסקת טיפול הורמונלי. הבעיה העיקרית היא הנטייה לדמם וההתמרה הממאירה.

ההחלטה על טיפול שנויה במחלוקת. מקובל שאדנומות גדולות מ-5 ס"מ עוברות כריתה כירורגית. לגבי אדנומות קטנות יש הממליצים גם על כריתה, בעוד אחרים ממליצים רק על מעקב תקופתי ובדיקות חוזרות ל-AFP.

לסיכום

עם השימוש הגובר בבדיקות הדמיה, בעיקר סונר, מתגלים באקראי ממצאים כבדיים. המטרה היא לאבחן את טיבם של הגושים הללו ללא שימוש בבדיקות חודרניות. רב הגושים השפירים לא דורשים טיפול או מעקב. ההתוויה העיקרית לטיפול הם סימנים קליניים משמעותיים או חשד לממאירות. הנגעים השכיחים ביותר שרואים בכבד הם ציסטה פשוטה או המנגיומה. נגעים נוספים שיש לקחת בחשבון הם FNH ואדנומה [האחרון בעיקר בנשים הנוטלות גלולות]. אם הנגע נמצא בזמן ברור לממאירות ידועה יש לשקול ביופסיה.

אלגוריתם מומלץ

הנקודות החשובות באלגוריתם:

1. השלב הראשון הוא לוודא שלמעט הממצא הנדון אין בסונר ממצאים המתאימים למחלת כבד כרונית.
2. במקביל יש לוודא שאין קליניקה וממצאי מעבדה היכולים להתאים למחלה כבדית כרונית או מחלה ממארת ראשונית או משנית בכבד.
3. לציסטה פשוטה אין כל משמעות והיא בד"כ גם אינה דורשת מעקב.
4. אין צורך בברור נוסף להמנגיומות המתגלות במקרה בסונר או ב-CT ובעלות מראה טיפוסי של המנגיומה (בסונר: היפר אקוגני ,מוגבל היטב).

ביבליוגרפיה

1. Gallix B, Aufort S. Incidentalomas]. J Radiol. 2007 Jul-Aug; 88(7-8 Pt 2):1048-60.
2. Tchelepi H, Ralls PW. Ultrasound of focal liver masses. Ultrasound Q. 2004 Dec;20(4):155-69. Review
3. Harvey CJ, Albrecht T Ultrasound of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001; 11(9):1578-93. Review
4. Assy N, Nasser G, Djibre A, Beniashvili Z, Elias S, Zidan J. Characteristics of common solid liver lesions and recommendations for diagnostic workup.World J Gastroenterol. 2009 Jul 14;15(26):3217-27. Review mri for focal sparing
5. Heiken JP. Distinguishing benign from malignant liver tumours. Cancer Imaging. 2007 Oct 1;7 Spec No A:S1-14. Review
6. Choi BY, Nguyen MH. The diagnosis and management of benign hepatic tumors. J Clin Gastroenterol. 2005 May-Jun; 39(5):401-12.
7. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. Radiographics. 2001 Jul-Aug;21(4):877-92; discussion 892-4. Review. Diabetes and csd
8. de Rave S, Hussain SM A liver tumour as an incidental finding: differential diagnosis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl. 2002;(236):81-6. Review. adenoma>5cm-resection
9. Giannitrapani L, Soresi M, La Spada E, Cervello M, D'Alessandro N, Montalto G. Sex hormones and risk of liver tumor. Ann N Y Acad Sci. 2006 Nov;1089:228-36. Review
10. Schiff L. Hepatic neoplasia: selected clinical aspects. Semin Roentgenol. 1983 Apr;18(2):71-4. Review-oc

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר חני ישועה, שרותי בריאות כללית, היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו; פרופ' רן אורן, מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.