כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק ממצא סלרי לא מתפקד - Nonfunctioning sellar mass
| גידול בהיפופיזה לא מתפקד | ||
|---|---|---|
| Nonfunctioning sellar mass | ||
| שמות נוספים | מסה סלרית לא מתפקדת | |
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
בלוטת ההיפופיזה נמצאת בשקע בעצם הספנואידלית שנקרא האוכף התורכי (sella turcica) או בקיצור סלה.
גידול באזור הסלה (גידול סלרי) הוא ממצא אקראי שכיח בבדיקות הדמיה של הגולגולת כאשר ברוב המוחלט הממצא שפיר. מחלקים את הגידולים הסלרים למתפקדים (functioning), כלומר, גורמים לתסמינים שנובעים מעודף הפרשה הורמונלית, כמו תסמונת קושינג (Cushing's syndrome), ולכאלו שאינם מתפקדים (nonfunctioning). הגידולים המתפקדים הם בהכרח אדנומות היפופיזריות והנושא של האדנומות ההיפופיזריות המתפקדות הוא מחוץ להיקף של סקירה זו.
גידולים סלרים לא מתפקדים נחלקים לתסמיניים וחסרי תסמינים. חסרי התסמינים מתגלים באקראי בבדיקות הדמיה ונקראים גם ממצא היפופיזרי אקראי (pituitary incidentaloma), למרות שההגדרה לא מדוייקת - לעיתים הממצא כלל אינו היפופיזרי אלא רקמה אחרת באזור הסלה סמוך להיפופיזה. ניתן גם לחלק את הגידולים הסלרים חסרי התסמינים בהתאם למקור של הגידול: הגידולים מרקמה היפופיזרית הם בעיקר אדנומות לא מתפקדות, ומבין הגידולים מרקמה לא היפופיזרית השכיח ביותר הוא ציסטה על שם רטקה (Rathke's cyst). ראוי לציין שרוב האדנומות הלא מתפקדות מפרישות, אך ההפרשה היא ללא ביטוי קליני.
הבעיה בתחום זה היא שאין כלל מחקרים אקראיים כפולי סמיות, ורוב המידע מגיע מסדרות רטרוספקטיביות קטנות ומדעת מומחים.
אפידמיולוגיה
רוב המסות הסלריות הן קטנות, בקוטר של מספר מ"מ, וחסרות חשיבות קלינית. השכיחות של אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת, בסדרות של נפטרים (autopsy) ללא מחלה היפופיזרית, היא כ-10 אחוזים, כאשר הרוב המוחלט הן מיקרואדנומות, כלומר בקוטר של פחות מ-10 מ"מ. בסדרות של הדמיה עם MRI, ללא חשד קליני לממצא היפופיזרי, נמצאו ממצאים אקראיים בכמעט 20 אחוזים מהאנשים, כאשר הרוב המוחלט היה מיקרואינסידנטלומה (microincidentaloma) בקוטר של פחות מ-10 מ"מ.
אטיולוגיה
מידע פתולוגי על ממצאים אקראיים בהיפופיזה קיים רק מסדרות ניתוחיות, בהן נמצא שמעל 90% היו מסות סולידיות, ומתוכן הרוב המוחלט היו אדנומות לא מתפקדות והיתר מנינגיומות (meningioma) וגליומות (glioma). ממצאים ציסטיים, לעומת זאת, היוו פחות מ-10% מהממצאים האקראיים בהיפופיזה - בעיקר ציסטה על שם רטקה וקרניופרינגיומה (craniopharingioma). הבעיה היא שבסדרות ניתוחיות יש הטייה מכיוון ששכיח הרבה יותר שממצאים סולידיים יגדלו ויצריכו ניתוח, וזאת בניגוד לממצאים ציסטיים, כך שכנראה שהשכיחות האמיתית של ממצאים ציסטיים גבוהה יותר. ממצאים נדירים יותר הם תהליכים משניים והפרעות וסקולריות כמו אנוריזמה של עורק הקרוטיד. במקרה של מסה שדוחקת את הגבעול כלפי מעלה אל הציסטרנה הסופראסלרית, ללא סטייה של הגבעול, צריך להתחשב באפשרות של הגדלה פיזיולוגית של ההיפופיזה, בעיקר בסוף היריון או במקרה של היפופיזיטיס. כ-40% מהמקרים של היפופיזיטיס מאובחנים כאדנומות לא מתפקדות ורק בפתולוגיה אחרי ניתוח מתבררים כהיפופיזיטיס.
אדנומה היפופיזרית לא מתפקדת (NFPA - nonfunctioning pituitary adenoma): רוב האדנומות ההיפופיזריות הלא מתפקדות מפרישות גונדוטרופינים (FSH, LH) או מקטעים שלהם שלא גורמים לתסמינים, וחלקן הן אדנומות שקטות (silent adenoma), כלומר מפרישות הורמונים אבל בכמות נמוכה שלא גורמת לתסמינים. לדוגמא, אדנומה שקטה המפרישה הורמון גדילה ונקראת somatotroph adenoma לא תגרום לביטוי קליני של אקרומגליה, אבל בצביעות אימונוהיסטוכימיות תהיה צביעה חיובית לתאים מפרישי הורמון גדילה והגישה הטיפולית היא כמו לאקרומגליה.
ממצא היפופיזרי אקראי (pituitary incidentaloma): לפי ההגדרה זהו ממצא ללא תסמינים שנמצא במקרה בהדמיה עקב כאב ראש, חבלה או תלונות נוירולוגיות אחרות. הרוב המוחלט קטן מ-10 מ"מ וחלק משמעותי הם ממצאים ציסטיים קטנים שכנראה חסרים משמעות קלינית.
קליניקה
הקליניקה תלויה מאוד בגודל של הממצא ובמיקום שלו. ממצאים קטנים מ-10 מ"מ לרוב לא גורמים לתסמינים פרט לכאב ראש בחלק מהמקרים, ולכן לרוב מתגלים כממצא אקראי בהדמיה. ממצאים גדולים מ-10 מ"מ גורמים לתסמינים נוירולוגיים עקב לחץ על רקמות סמוכות. התסמינים יהיו בעיקר כאב ראש, תת-תפקוד של בלוטת ההיפופיזה (hypopituitarism) והפרעות בראייה. לא נמצא מתאם בין גודל הממצא לבין שכיחות של כאב ראש, ולכן גם ממצא הקטן מ-10 מ"מ עלול לגרום ללחץ מוגבר בחלל הקטן שבו ממוקמת ההיפופיזה ולגרום לכאב ראש. ההפרעות בראייה כוללות חסר בשדה ראייה עקב לחץ על עצבי הראייה ודיפלופיה עקב פגיעה בעצבים הקרניאליים המעצבבים את תנועות גלגלי העיניים, שמסלולם עובר סמוך מאוד להיפופיזה, בסינוסים הקברנוזים (cavernous sinous), משני צידי ההיפופיזה. כאשר מסה סלרית לוחצת על עצבי הראייה, הלחץ לרוב יתחיל בחלק התחתון האמצעי של הכיאזמה האופטית ולכן יגרום לצמצום בשדה הראייה בסדר אופייני: ראשית חסר בשני השדות הטמפורליים העליונים, אח"כ חסר גם בטמפורליים התחתונים ולאחר מכן החסר בשדות הראייה מתקדם לשדות הנזליים. כל המסות באזור הסלה, ובמיוחד אלו הגדולות מ-6-10 מ"מ, עלולות לגרום לתת-תפקוד ההיפופיזה (hypopituitarism), שיתבטא בתסמינים הנובעים מחסר הורמונלי. תת-תפקוד ההיפופיזה שנגרם ממסה סלרית מאופיין בהופעה של חסרים הורמונליים בסדר קבוע למדי: ראשון מופיע חסר ב GH (הורמון גדילה), אח"כ LH/FSH ,ACTH, TSH והחסר האחרון שמופיע הוא חסר בפרולקטין. כאשר תת-התפקוד של בלוטת ההיפופיזה הוא על רקע של היפופיזיטיס (hypophysitis), החסר השכיח ביותר הוא ACTH ואחריו TSH.
אבחנה
הגובה הממוצע של בלוטת ההיפופיזה הוא כ-6 מ"מ, אך לעיתים מסיבות פיזיולוגיות בלוטת ההיפופיזה מוגדלת לגובה של מעל 9 מ"מ, במיוחד בגיל ההתבגרות או לקראת סוף ההריון. בבלוטת היפופיזה נורמלית הגבול העליון הוא קעור, ובמצבים של הגדלה פיזיולוגית הוא הופך קמור. בדיקת ההדמיה הנבחרת להיפופיזה היא MRI, ולכן בכל ממצא סלרי שאובחן ב-CT מומלץ להשלים גם MRI מוח מכוון להיפופיזה, עם ובלי גדוליניום (בהתאם לתפקוד הכלייתי). במקרה של קרניופרינגיומה, הגידול מאופיין בהסתיידויות אותן קל יותר לאבחן ב-CT. ממצאים סלרים סולידיים מאובחנים לעיתים כאדנומה לא מתפקדת, למרות שמדובר בממצא סלרי שאינו ממקור היפופיזרי. ללא תלות בגודל ובסימפטומים, ראשית יש לשלול עודף הפרשה הורמונלית. לעיתים נדירות נמצא עודף קל של הפרשה הורמונלית שלא גורם לביטויים קליניים או שהביטויים הקליניים עדינים ומבחינים בהם רק אחרי הממצאים המעבדתיים. לכן, בכל המסות מומלץ לבדוק קודם רמה בסיסית של fT4, TSH, IGF-1, קורטיזול בזלי ופרולקטין. אם רמת הקורטיזול הבזלי מוגברת, מומלץ לבצע איסןף שתן לקורטיזול או מבחן דיכוי עם 1 מ"ג של דקסאמטזון. אם רמת IGF-1 מוגברת יש לבצע העמסת סוכר של 75 גרם בשאלה של אקרומגליה. בכל מקרה של מאקרואדנומה, יש לבדוק פרולקטין אחרי מיהול כדי לשלול אפשרות של ארטיפקט מעבדתי על רקע רמות גבוהות מאוד של פרולקטין בדם (hook effect). לחץ משמעותי על רקמת ההיפופיזה שיגרום לחסרים הורמונליים נדיר בממצאים הקטנים מ-6-10 מ"מ, ולכן בממצאים האלה מומלצת הערכה של חסר הורמונלי רק בחשד קליני. במסות סלריות מעל 10 מ"מ, ויש הטוענים אפילו מעל 6 מ"מ, מומלץ לבדוק שאין חסרים הורמונליים בבירור הכולל TSH, fT4, LH, FSH, IGF-1, קורטיזול בזלי בבוקר ובגברים טסטוסטרון כללי בבוקר. בדיקת שדות ראייה מומלצת רק במסות סלריות הנושקות לעצבי הראייה או לוחצות עליהם. אם המסה הסלרית לא קרובה לעצב הראייה ואין תלונות של הפרעה בראייה, אין צורך בבדיקת שדות ראייה. במקרה של אדנומה היפופיזרית שנותחה עם שארית, על מנת להעריך את פוטנציאל הגדילה של המסה שנשארה, כדאי לבדוק ברקמה שהוסרה סמן של פעילות מיטוטית שנקרא Ki 67, שהוא מדד לרמת השגשוג של הרקמה.
טיפול
ברוב המסות הסלריות, במיוחד הקטנות יותר שנמצאו באקראי בבדיקת הדמיה, אין צורך בטיפול, רק במעקב. במסות הגדולות יותר והתסמיניות, הטיפול הוא ניתוחי בעיקרו. רוב המסות הסלריות, במיוחד הציסטיות וכן המיקרואדנומות ההיפופיזריות, גדלות לאט ולכן צריך להתאים את הטיפול: במטופלים עם תוחלת חיים קצרה וסיכון ניתוחי גבוה יש לשקול מעקב בלבד אפילו אם יש התוויה לניתוח. ההתוויות לניתוח כוללות תסמינים כולל כאב ראש וחסרים נוירולוגיים, חסרים בשדות הראייה או מסה שלוחצת על עצבי הראייה, חסרים הורמונלים וכן הפרשה הורמונלית בעיקר של הורמון גדילה או ACTH מקרים של הפרשה הורמונלית שקטה (silent adenoma). בעיקרון, מניעת אובדן ראייה חשוב יותר ממניעת חסרים הורמונליים. חסר הורמונלי חדש, במיוחד בקשישים, הוא אינדיקציה חלקית לניתוח מכיוון שישנם מצבים שקל לטפל בחסר ההורמונלי, במיוחד בחולים עם סיכון ניתוחי גבוה. בנוסף, לא כל כך ברור עד כמה יש שיפור בכאב הראש, בחסר בשדות הראיה וכן בחסרים ההורמונליים בעקבות טיפול ניתוחי. כמובן שהגישה הניתוחית המועדפת היא הגישה הטרנס-ספנואידלית (trans-sphenoid). בחולים עם מרכיב סופראסלרי גדול לעיתים יש צורך בגיתוח בגישה מהגולגולת (carniotomy) - ניתוח עם הרבה יותר תחלואה נלווית לעומת ניתוח בגישה הטרנס-ספנואידלית.
טיפול תרופתי: בכל מקרה של היפרפרולקטינמיה סימפטומטית יש מקום לנסיון טיפולי עם Cabergoline. גם במקרה שלא ברור האם הגידול מפריש פרולקטין או שהפרולקטין מוגבר עקב לחץ על גבעול ההיפופיזה, אפשר לנסות טיפול ב-Cabergoline ומעקב MRI. אם תחת טיפול ב-Cabergoline המסה הסלרית מצטמקת משמעותית, קרוב לוודאי מדובר בפרולקטינומה. יש דיווחים סותרים לגבי ההשפעה של Cabergoline על אדנומה לא מתפקדת.
מעקב
בכל מקרה שאין אינדיקציה לניתוח צריך להמשיך במעקב, שכולל מעקב הדמיתי ולפי הצורך גם שדות ראייה והערכה של חסרים הורמונליים. בהנחיות של ה Endocrine Society לטיפול בממצאים אקראיים בהיפופיזה מ 2011, מומלץ בממצא אקראי הקטן מ-10 מ"מ לבצע MRI אחרי שנה, ואם אין שינוי - אחרי עוד 1-2 שנים. במקרה של ממצא אקראי הגדול מ-10 מ"מ, מומלץ לחזור על MRI אחרי חצי שנה ואם אין שינוי, להמשיך פעם בשנה. בכל מקרה, לאחר 3 שנים יש להקטין את תדירות המעקב, אבל אין מידע לגבי התדירות לטווח ארוך ומתי יש להפסיק מעקב. כנראה שבממצאים ציסטיים קטנים שלא גדלו במשך 3 שנים, אין צורך במעקב, ואם מיקרואדנומות לא גדלות אחרי 2-3 שנות מעקב, כנראה שכבר לא תגדלנה. באותן ההנחיות מומלץ לחזור על שדות הראייה אם המסה גדלה ונוגעת בעצבי הראייה או אם יש תלונות על הפרעה בראייה. לגבי מעקב של חסרים הורמונלים חדשים: אין צורך במקרה של ממצאים אקראיים קטנים מ 10 מ"מ, ובאלו היותר גדולים יש לבדוק אחרי חצי שנה ואח"כ אחת לשנה.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה בעיקרה טובה מאוד - רוב הממצאים דורשים רק מעקב. בחלק קטן, בעיקר בממצאים הסולידיים הגדולים, יהיה צורך בניתוח. מסות ממאירות הן נדירות.
דגלים אדומים
בכל מקרה שבו הורמון בלוטת המטרה נמוך, למשל הורמוני בלוטת התריס או טסטוסטרון, יש צורך לבדוק את רמת ההורמון ההיפופיזרי המגרה. לדוגמא, במקרה של טסטוסטרון חשוב לבדוק את ההורמון LH, ובמקרה של הורמוני בלוטת התריס יש לבדוק TSH. אם למרות שההורמון של בלוטת המטרה נמוך אין עליה תגובתית של ההורמון ההיפופיזרי המגרה, צריך לחשוב על הפרעה מרכזית ולשקול לבצע MRI מכוון להיפופיזה. בגברים מבוגרים לעיתים רמת הטסטוסטרון הכללית יורדת עם העליה בגיל וכמוה יורדת מעט גם רמת ה-LH, כך שלעיתים קשה מאוד להבדיל בין שינויים הקשורים לתהליך ההזדקנות לבין היפוגונדיזם מרכזי, ולכן חשוב להתייעץ עם אנדוקרינולוג. בכל מקרה של התפתחות של הפרעה בראייה, גם אם היא מתפתחת לאט או שאינה אופיינית לתהליך סלרי, צריך לשקול ביצוע MRI של ההיפופיזה.
ביבליוגרפיה
- Freda PU, Beckers AM, Katznelson L, Molitch ME, Montori VM, Post KD, Vance ML; Endocrine Society. Pituitary incidentaloma: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):894-904. doi: 10.1210/jc.2010-1048. PubMed PMID: 21474686.
- Newell-Price J. Whither pituitary incidentaloma? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):939-41. doi: 10.1210/jc.2011-0415. PubMed PMID: 21474690.
- Fernández-Balsells MM, Murad MH, Barwise A, Gallegos-Orozco JF, Paul A, Lane MA, Lampropulos JF, Natividad I, Perestelo-Pérez L, Ponce de León-Lovatón PG, Erwin PJ, Carey J, Montori VM. Natural history of nonfunctioning pituitary adenomas and incidentalomas: a systematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Apr;96(4):905-12. doi: 10.1210/jc.2010-1054. Review. PubMed PMID: 21474687.
- Dekkers OM, Pereira AM, Romijn JA. Treatment and follow-up of clinically nonfunctioning pituitary macroadenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Oct;93(10):3717-26. doi: 10.1210/jc.2008-0643. Epub 2008 Aug 5. Review. PubMed PMID: 18682516.
- Molitch ME. Nonfunctioning pituitary tumors and pituitary incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2008 Mar;37(1):151-71, xi. doi: 10.1016/j.ecl.2007.10.011. Review. PubMed PMID: 18226735.
קישורים חיצוניים