מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

מניעה דחופה של היריון - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעה דחופה של היריון

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום גינקולוגיה
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 02 ביוני 2008
יוצר הערך דניאל זיידמן, ראול אורבייטו, אידה אמודאי, עמוס בר, מוטי גולדנברג, מוטי חלק, אריה ישעיה, דגנית סמואל-אביטל, נגה פורת, יצחק פיינשטיין, אשר שושן
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםהפסקת היריון

במקום שהוא קיים ניתן דירוג ה- EBM בצבע ירוק

מניעת היריון דחופה (Emergency contraception), שקרויה גם "גלולת הבוקר שאחרי" או מניעת היריון לאחר מגע מיני (Postcoital contraception), הינה טיפול שנועד למנוע היריון לאחר קיום יחסי מין ללא הגנה או עם הגנה לא מספקת[1]. שימוש באמצעי מניעה לטווח ארוך הינו הדרך הטובה ביותר להפחתת שיעור ההיריונות הלא רצויים, אך מניעת היריון דחופה הינה אפשרות טובה מאוד כאשר שיטות אחרות נכשלו[1]‏. EBM: III

נתונים מארה"ב מורים כי כמחצית מההיריונות הינם בלתי מתוכננים, ומתוכם כמעט מחצית יסתיימו בהפסקת היריון. יתרה מזאת, כמחצית מההיריונות הלא מתוכננים אירעו בקרב נשים שהשתמשו באמצעי מניעה בחודש בו הרו[2]. בישראל מידי שנה בעשור האחרון מבוצעות כעשרים אלף הפסקות היריון באישור הוועדה, מרביתם היריונות לא מתוכננים. אחת הדרכים שהוצעו להפחתת שיעור ההיריונות הלא מתוכננים הינה שימוש נרחב יותר באמצעים למניעת היריון בחירום[1]. העלאת הזמינות של גלולות המשמשות למניעת היריון דחופה מעלה את שיעור השימוש, אך לא הוכח כי היא מפחיתה את ההיארעות של היריונות לא מתוכננים[3],[4].‏ EBM: II-1

הוריות

הוריות שכיחות כוללות כישלון של שימוש באמצעי מניעה (למשל קונדום שנקרע או שכחה של יותר מגלולה אחת למניעת היריון) או אי שימוש באמצעי מניעה.

יש להציע מניעת היריון דחופה לאחר תקיפה מינית של אישה.

הוריות נגד

אין הוכחות שקיימים מצבים רפואיים שמהווים איסור למתן אמצעים למניעת היריון בחירום‏[1]‏. EBM: III

בשל משך הנטילה הקצר, הוריות נגד למתן גלולות משולבות למניעת היריון אינן נוגעות למתן אמצעים למניעת היריון דחופה. לפי ארגון הבריאות העולמי אין מצב בו הסיכון שבנטילת אמצעים למניעת היריון דחופה עולה על היתרונות. בין היתר מצוינים באופן ספציפי מצבים כמו היסטוריה של היריון חוץ רחמי, מחלת לב, מיגרנות או מחלת כבד, ונשים מניקות. גם דמם לדני בלתי מאובחן או חשד להיריון אינם מהווים סיבה לא לתת אמצעים למניעת היריון דחופה, למרות שאין הוריה למתן בנשים עם היריון מוכח, מאחר ולא תהיה במקרה זה כל השפעה‏[1]‏. EBM: III

אמצעים

  • תכשיר המכיל פרוגסטרון בלבד. גלולה אחת של 1.5 מ"ג (מיליגרם) של Levonorgestrel שניטלת מיד לאחר היחסים הלא מוגנים (משווק בישראל תחת השם המסחרי "פוסטינור ניו" (Postinor new)‏[5],[6],[7]‏. EBM:I
  • גלולות משולבות למניעת היריון. שתי מנות שכל אחת מכילה 120 מק"ג (מיקרוגרם) של Ethinylestradiol ועוד 0.6 מ"ג של Levonorgestrel ‏(4 טבליות של Microgynon או Nordette) , שנלקחות במרווח 12 שעות. צרוף זה קשור ביותר תופעות לוואי, בעיקר בחילות, בהשוואה לתכשיר שמכיל פרוגסטרון בלבד. EBM:I
  • התקן תוך-רחמי. ניתן להכניס התקן תוך חמישה ימים מהמגע המיני הבלתי מוגן[8],[9]. אין מחקרים השוואתיים של התקן מול גלולות כאמצעי מניעה בחירום. אמצעי זה מומלץ במיוחד לוולדניות שממילא מעוניינות באמצעי מניעה לטווח ארוך. EBM:I
  • האנטי-פרוגסטרון Mifegyne‏ (Mifepristone), יכול לשמש למניעת היריון דחופה אך מאושר לשימוש בישראל אך ורק לשם הפסקת היריון. EBM:I

אופן הפעולה

נראה שאין מנגנון פעולה אחד עבור האמצעים למניעת היריון דחופה, אלא שההשפעה הינה בהתאם ליום במחזור בו קוימו יחסי המין ואמצעי המניעה שניתנו. גם מתן פרוגסטרון וגם מתן גלולות משולבות גרם לדיכוי או עיכוב של הביוץ[1]. מחקרים הראו שינויים היסטולוגיים וביוכימיים ברירית הרחם בעקבות נטילת הגלולות המשולבות, דבר המורה כי יתכן עיכוב של השתרשות הביצית המופרית ברירית הרחם. נראה שהגלולות מפריעות גם לביוץ ולמעבר וחדירה של הזרע, אך לא נראה שהגלולות היו יכולות להיות כה יעילות רק על בסיס מנגנונים אלה.

נוטים לעתים להתבלבל בין אמצעים למניעת היריון דחופה והפסקת היריון תרופתית. אבל, בעוד שתרופות להפסקת היריון משמשות להפסקת היריון קיים, אמצעים למניעת היריון דחופה יעילים רק לפני שההיריון נקלט. אמצעים למניעת היריון דחופה יכולים למנוע היריון במשך חמישה ימים ויותר שחולפים בין המגע המיני וההשרשה של הביצית המופרית, אך הם אינם יעילים לאחר ההשרשה.

אופן המתן

יש לתת את האמצעים למניעת היריון דחופה מוקדם ככל האפשר לאחר יחסי המין הבלתי מוגנים. מחקרים מורים שמתן של גלולות Levonorgestrel או גלולות משולבות יעיל יותר ככל שהוא ניתן מוקדם יותר‏[6],[10],[11]EBM:I

  • אין צורך בבדיקה גופנית או בבדיקות מעבדה לפני מתן אמצעים למניעת היריון דחופה
  • אין לעכב את מתן אמצעים למניעת היריון דחופה עד לקבלת בדיקת היריון או כאשר יחסי המין הלא מוגנים התרחשו בימים לא פוריים
  • מחקרים מוקדמים הראו כי מתן גלולות תוך 72 שעות לאחר המגע המיני יעיל, ועל כן בעבר זו הייתה ההמלצה. מחקרים חדשים יותר הראו כי גלולות למניעת היריון דחופה יעילות באופן מתון עד 120 שעות לאחר המגע הבלתי מוגן, ועל כן ההמלצה כיום היא לתת את הגלולות לנשים המעוניינות בכך עד 120 שעות לאחר קיום יחסים[6],[12],[13],[14]‏. EBM: II-2.
  • מתן מראש של אמצעים למניעת היריון דחופה עשוי להוביל לשימוש מוקדם יותר[12],[15]‏. EBM: I.
  • במידה והאישה הקיאה פחות משלוש שעות לאחר נטילת גלולת ה-Levonorgestrel מומלץ לתת לה מיד מנה נוספת. EBM: III
  • אם האישה סובלת מהקאות חמורות ניתן לתת את הגלולות גם בהשמה בנרתיק[16],[17]‏. EBM: II-3
  • אפשר לתת גלולת Levonorgestrel למניעת היריון בחירום פעמים חוזרות אפילו באותו מחזור[1]‏. EBM: III
  • גלולת Levonorgestrel המשמשת בחירום יעילה פחות למניעת היריון קבועה בהשוואה לאמצעי מניעה ארוכי טווח קיימים. שימוש ממושך בגלולות Levonorgestrel יחשוף את האישה לרמות הורמונים גבוהות יחסית ויהיה מלווה ביותר תופעות לוואי, כולל הפרעות בסדירות המחזור. על כן, אין להשתמש בגלולות Levonorgestrel למניעת היריון בחירום כאמצעי מניעה ארוך-טווח[1]‏. EBM: III

יעילות

  • בשמונה מחקרים שכללו יותר מ-9,500 נשים שהשתמשו בגלולות ה-Levonorgestrel בלבד נמצא שאחוז ההיריונות שנמנע היה בטווח של 59% עד 94%, כלומר זהו השיעור בו פחתו סיכויי האישה להרות[5],[6],[18],[10],[11],[19],[20]EBM: I
  • גלולת Levonorgestrel מפחיתה את הסיכוי להרות לאחר מגע מיני בודד ללא הגנה מכ-8% ל-1%, הפחתה של כ-89% בסיכון להיריון לא מתוכנן. נטילה תוך 24 שעות כנראה יעילה עוד יותר
  • הוכח שנטילת גלולות עם Levonorgestrel בלבד יעילה פי שניים מנטילת גלולות משולבות במצבי חירום, ולכן Levonorgestrel הינו הטיפול המועדף[10] ‏.EBM: I
  • התקן שמוכנס לרחם תוך חמישה ימים מהמגע המיני הבלתי מוגן קשור בשיעור היריון של 0.2% בלבד[8],[9]

תופעות לוואי

נטילת Levonorgestrel במינון של 1.5 מ"ג לא נמצאה עד כה בקשר עם סיבוכים חמורים או מקרי מוות[21]. על כן בישראל אין צורך במרשם רופא על מנת לקנות את "Postinor new".‏ EBM: III

מחקרים על מתן מינונים גבוהים של גלולות למניעת היריון מורים כי נטילת גלולות למניעת היריון דחופה לא מעלה את הסיכון להיריון צעיר או להתפתחות העובר[22] ‏. EBM: III

אמצעים למניעת היריון דחופה אינם מעלים את הסיכון להיריון חוץ רחמי, וכמו כל אמצעי המניעה, למעשה מפחיתים את הסיכון המוחלט להיריון מחוץ לרחם על ידי הפחתה של הסיכוי הכולל להיריון. EBM: III

תופעות לוואי קצרות טווח

  • בחילות והקאות: נטילת Levonorgestrel קשורה בשיעור נמוך באופן מובהק של בחילות והקאות בהשוואה לגלולה המשולבת[5],[6],[18],[10],[11]. EBM: I

  • דמם לדני לא סדיר: לאחר שימוש באמצעים למניעת היריון דחופה הדמם הווסתי בדרך כלל מתרחש בתוך שבוע לפני או אחרי המועד הצפוי[10]. יש נשים שסובלות מהכתמות או דימום לא סדיר בשבוע או בחודש שלאחר הטיפול. דמם בלתי סדיר, הנובע משימוש באמצעים למניעת היריון דחופה, חולף ללא טיפול[6]‏. EBM: I

מעקב

אין צורך במעקב מיוחד לאחר שימוש בגלולות למניעת היריון בחירום. עם זאת, יש להנחות את האישה לבצע בדיקת היריון במידה ויהיה לה איחור של יותר משבוע[1]‏. EBM: III

יש להנחות את האישה לפנות לרופא במידה והיא תסבול מדימום בלתי סדיר ממושך או מכאבי בטן. זאת בשל החשש מפני הפלה עצמונית או היריון חוץ רחמי[1]‏. EBM: III

העלאת המודעות

  • נשים רבות אינן מודעות לאפשרות של מניעת היריון דחופה, לא מבינות כיצד ומתי להשתמש באמצעים הזמינים או שאינן משתמשות בהם בעת הצורך
  • על מנת שמתן ללא מרשם רופא של גלולות למניעת היריון דחופה יצליח, על האישה ובן זוגה להיות מודעים לכך שהאמצעי זמין, ועליהם לדעת מתי להשתמש בו על מנת להשיג יעילות מרבית
  • הגברת המודעות, הידע והזמינות לאמצעים למניעת היריון דחופה הינם בעלי חשיבות במאמץ להפחית את שיעור ההיריונות הבלתי מתוכננים
  • רופאים צריכים לפעול להגברת המודעות בקרב המטופלות שלהן ביחס לאפשרות של שימוש באמצעים למניעת היריון דחופה

ביבליוגרפיה

  1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 ACOG Practice Bulletin Number 69. Emergency contraception. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2005;106:1443-52.
  2. Finer LB, Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006;38:90–6.
  3. Raymond EG, Stewart F, Weaver M, Monteith C, Van Der Pol B. Impact of increased access to emergency contraceptive pills: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006;108:1060-1.
  4. Raymond EG, Trussell J, Polis CB. Population Effect of Increased Access to Emergency Contraceptive Pills: A Systematic Review. Obstet Gynecol 2007;109:181-188.
  5. 5.0 5.1 5.2 Arowojolu AO, Okewole IA, Adekunle AO. Comparative evaluation of the effectiveness and safety of two regimens of levonorgestrel for emergency contraception in Nigerians. Contraception. 2002;66:269-73.
  6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, Ng E, Gemzell-Danielsson K, Oyunbileg A, Wu S, Cheng W, Ludicke F, Pretnar-Darovec A, Kirkman R, Mittal S, Khomassuridze A, Apter D, Peregoudov A; WHO Research Group on Post-ovulatory Methods of Fertility Regulation. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002;360:1803-10.
  7. Ngai SW, Fan S, Li S, Cheng L, Ding J, Jing X, Ng EH, Ho PC. A randomized trial to compare 24 h versus 12 h double dose regimen of levonorgestrel for emergency contraception. Hum Reprod 2005;20:307-11.
  8. 8.0 8.1 Liying Z, Bilian X. Preliminary analysis of a multicenter clinical trial using Multiload Cu 375SL for emergency contraception.Adv Contracept 1998;14:161-70.
  9. 9.0 9.1 Zhou L, Xiao B. Emergency contraception with Multiload Cu-375 SL IUD: a multicenter clinical trial.Contraception 2001;64:107-12.
  10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998;352:428-433.
  11. 11.0 11.1 11.2 Ho PC, Kwan MS. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception.Hum Reprod 1993;8:389-92.
  12. 12.0 12.1 Ellertson C, Ambardekar S, Hedley A, Coyaji K, Trussell J, Blanchard K. Emergency contraception: randomized comparison of advance provision and information only. Obstet Gynecol 2001;98:570-5.
  13. Ellertson C, Evans M, Ferden S, Leadbetter C, Spears A, Johnstone K, Trussell J. Extending the time limit for starting the Yuzpe regimen of emergency contraception to 120 hours. Obstet Gynecol 2003;101:1168-71.
  14. Rodrigues I, Grou F, Joly J. Effectiveness of emergency contraceptive pills between 72 and 120 hours after unprotected sexual intercourse. Am J Obstet Gynecol 2001;184:531-7.
  15. Gold MA, Wolford JE, Smith KA, Parker AM. The effects of advance provision of emergency contraception on adolescent women's sexual and contraceptive behaviors. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:87-96.
  16. Alvarez F, Faundes A, Johansson E, Coutinho E. Blood levels of levonorgestrel in women following vaginal placement of contraceptive pills. Fertil Steril 1983;40:120-3.
  17. Back DJ, Grimmer SF, Rogers S, Stevenson PJ, Orme ML. Comparative pharmacokinetics of levonorgestrel and ethinyloestradiol following intravenous, oral and vaginal administration. Contraception 1987;36:471-9.
  18. 18.0 18.1 Raymond EG, Creinin MD, Barnhart KT, Lovvorn AE, Rountree W, Trussell J. Meclizine for prevention of nausea associated with emergency contraceptive pills: A randomized trial. Obstetrics and Gynecology 2000;95:271-277.
  19. Hamoda H, Ashok PW, Stalder C, Flett GM, Kennedy E, Templeton A. A randomized trial of mifepristone (10 mg) and levonorgestrel for emergency contraception. Obstet Gynecol 2004;104:1307-13.
  20. Trussell J. The cost of unintended pregnancy in the United States. Contraception. 2007;75:168-70.
  21. Vasilakis C, Jick SS, Jick H. The risk of venous thromboembolism in users of postcoital contraceptive pills.Contraception 1999;59:79-83.
  22. Bacic M, Wesselius de Casparis A, Diczfalusy E. Failure of large doses of ethinyl estradiol to interfere with early embryonic development in the human species. Am J Obstet Gynecol 1970;107:531-4.

המידע שבדף זה נכתב על ידי דניאל זיידמן (יו"ר), ראול אורבייטו, אידה אמודאי, עמוס בר, מוטי גולדנברג, מוטי חלק, אריה ישעיה, דגנית סמואל-אביטל, נגה פורת, יצחק פיינשטיין, אשר שושן (יוצר\י הערך)