כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
מ (Motyk העביר את הדף מניעה וטיפול בגירוי יתר שחלתי - נייר עמדה לשם מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי - נייר עמדה) |
|||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{נייר עמדה גינקולוגיה | {{נייר עמדה גינקולוגיה | ||
| − | |שם נייר העמדה=מניעה וטיפול | + | |שם נייר העמדה=מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי |
|תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]] | |תחום=[[:קטגוריה: פריון|פריון]] | ||
| − | |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | + | |האיגוד המפרסם=האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| + | [[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | ||
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור=[ | + | |קישור=[https://www.ima.org.il/userfiles/image/Ne145_geruyYeter.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה] |
| − | |תאריך פרסום= | + | |תאריך פרסום=פברואר 2020 |
| − | |יוצר הערך= | + | |יוצר הערך={{רווח קשיח}} |
| + | *פרופ׳ עידו בן-עמי | ||
| + | *פרופ' רפי רון אל | ||
}} | }} | ||
==הגדרה== | ==הגדרה== | ||
| − | + | '''[[תסמונת גירוי יתר שחלתי]]''' (OHSS, Ovarian hyperstimulation syndrome) היא תגובה יתרה לגירוי שחלתי, הכוללת הגדלת שחלות, צבירת נוזלים בחללי גוף ועלייה בצמיגות הדם העלולה לגרום לסיבוכים עד כדי כשל איברים חיוניים ותמותה. | |
| − | '''[[תסמונת גירוי יתר שחלתי]]''' (OHSS, Ovarian hyperstimulation syndrome) היא תגובה | ||
==פתופיזיולוגיה== | ==פתופיזיולוגיה== | ||
| − | + | התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (Capillary leak syndrome) מסיבית מהמערכת התוך-כילית לחללים החוץ-כיליים (Third space). | |
| − | התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (Capillary leak syndrome) מסיבית מהמערכת | ||
==גורמי סיכון== | ==גורמי סיכון== | ||
| + | *גיל צעיר, משקל גוף נמוך, היארעות OHSS בעבר, [[תסמונת השחלות הפוליציסטיות]] - PCOS, רמה גבוהה של AMH ומספר גבוה של זקיקים אנטרליים (AFC) | ||
| + | *תגובה שחלתית מוגזמת במהלך טיפול: | ||
| + | *#בטיפולי השראת ביוץ/ביוץ יתר - התפתחות של יותר מ-4 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי [[אסטרדיול]] גבוהים מ-pmol/L {{כ}5500{{כ}} (pg/ml {{כ}}1500) | ||
| + | *#בהפרייה חוץ-גופית - שימוש בפרוטוקול GnRH Agonist ארוך, או התפתחות של יותר מ-25 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L {{כ}}13000 {{כ}}(pg/ml {{כ}}3500, או שאיבה של יותר מ-24 ביציות | ||
| + | *חשיפה ל-hCG במהלך הטיפול או בהיריון כתוצאה מהטיפול | ||
| − | + | ==אבחנה וקלסיפיקציה== | |
| − | |||
| − | ==אבחנה וקלסיפיקציה== | ||
| − | |||
{|dir="ltr" | {|dir="ltr" | ||
!CLINICAL | !CLINICAL | ||
| שורה 64: | שורה 67: | ||
|} | |} | ||
| − | ==מניעה== | + | ==מניעה== |
| − | |||
מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין, אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום משמעותי בהארעותו{{הערה|שם=הערה10|Pozzobon EG. Et al Fertil Steril. 2006 Jan;85(1):112-20}}. | מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין, אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום משמעותי בהארעותו{{הערה|שם=הערה10|Pozzobon EG. Et al Fertil Steril. 2006 Jan;85(1):112-20}}. | ||
| שורה 73: | שורה 75: | ||
===דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית=== | ===דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית=== | ||
| − | |||
'''בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר''' | '''בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר''' | ||
| שורה 110: | שורה 111: | ||
זאת ועוד, אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן. | זאת ועוד, אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן. | ||
| − | ===דרכים להקטנת הסיכון במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים (בקהילה)=== | + | ===דרכים להקטנת הסיכון במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים (בקהילה)=== |
| − | |||
בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר ל-1500 פיקוגרם/ליטר (5500 פיקומול/ליטר) | בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר ל-1500 פיקוגרם/ליטר (5500 פיקומול/ליטר) | ||
מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות: | מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות: | ||
| שורה 120: | שורה 120: | ||
==אשפוז== | ==אשפוז== | ||
| − | |||
'''יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים{{הערה|שם=הערה8|The Practice Committee of the ASRM on OHSS Fertil Steril 90Suppl 1 pages s188-s193 11/2008}}:''' | '''יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים{{הערה|שם=הערה8|The Practice Committee of the ASRM on OHSS Fertil Steril 90Suppl 1 pages s188-s193 11/2008}}:''' | ||
| שורה 165: | שורה 164: | ||
אם האישה בהיריון וממשיכה להדרדר קלינית למרות הטיפול יש לשקול [[הפסקת היריון]]. | אם האישה בהיריון וממשיכה להדרדר קלינית למרות הטיפול יש לשקול [[הפסקת היריון]]. | ||
| + | |||
| + | ==צוות הכנת המהדורה הראשונה של נייר העמדה - נובמבר 2009== | ||
| + | *פרופ' אריאל הורוביץ | ||
| + | *פרופ' מ שחר קול | ||
| + | *פרופ' ג׳וני יונס | ||
| + | *פרופ' אריה רזיאל | ||
| + | *פרופ' טליה אלדר-גבע | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
| − | |||
<blockquote> | <blockquote> | ||
<div style="text-align: left; direction: ltr"> | <div style="text-align: left; direction: ltr"> | ||
| שורה 176: | שורה 181: | ||
| − | {{ייחוס| | + | {{ייחוס|פרופ׳ עידו בן-עמי ופרופ' רפי רון אל}} |
[[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]] | [[קטגוריה:ניירות עמדה - האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה - פוריות]] | ||
גרסה מ־05:02, 7 במרץ 2022
 | |
|---|---|
| מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | פריון |
| האיגוד המפרסם | האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
 |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | פברואר 2020 |
| יוצר הערך |
|
הגדרה
תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS, Ovarian hyperstimulation syndrome) היא תגובה יתרה לגירוי שחלתי, הכוללת הגדלת שחלות, צבירת נוזלים בחללי גוף ועלייה בצמיגות הדם העלולה לגרום לסיבוכים עד כדי כשל איברים חיוניים ותמותה.
פתופיזיולוגיה
התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (Capillary leak syndrome) מסיבית מהמערכת התוך-כילית לחללים החוץ-כיליים (Third space).
גורמי סיכון
- גיל צעיר, משקל גוף נמוך, היארעות OHSS בעבר, תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS, רמה גבוהה של AMH ומספר גבוה של זקיקים אנטרליים (AFC)
- תגובה שחלתית מוגזמת במהלך טיפול:
- בטיפולי השראת ביוץ/ביוץ יתר - התפתחות של יותר מ-4 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L {{כ}5500 (pg/ml 1500)
- בהפרייה חוץ-גופית - שימוש בפרוטוקול GnRH Agonist ארוך, או התפתחות של יותר מ-25 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L 13000 (pg/ml 3500, או שאיבה של יותר מ-24 ביציות
- חשיפה ל-hCG במהלך הטיפול או בהיריון כתוצאה מהטיפול
אבחנה וקלסיפיקציה
| CLINICAL | mild | moderate | severe |
|---|---|---|---|
| * Abdominal Distention | + | + | + |
| * GI symptoms | + | + | + |
| * Ascites | minimal | US | clin |
| * Hydrothorax | - | - | + |
| * Hemoconentration | - | - | + |
| * Decreased renal function | - | - | + |
| * Laboratory | abnormal |
מניעה
מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין, אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום משמעותי בהארעותו[1].
- זיהוי מראש של נשים בסיכון כולל אלו עם AFC (Antral Follicle Count) גבוהה
- מתן מנון מתון של גונדוטרופינים - Soft protocol
- בחירת פרוטוקול מתאים המאפשר מילוט (אנטגוניסט ואגוניסט לביוץ) ובכך לצמצום ניכר של התסמונת[2]
דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית
בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר
לנקוט משנה זהירות כשהרמה של האסטרדיול מאוד גבוהה:
כשרמות האסטרדיול בין 13000 פיקומול/ליטר [3500 פיקוגר/מיליליטר (מ"ל)] ל-14800 פיקומול/ליטר (4000 פיקוגר/מ"ל) ו/או יש מעל 20 זקיקים בקוטר של 16 מילימטר (מ"מ) ומעלה:
ברמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:
- הפסקת טיפול מוחלטת
- השהיית טיפול (Coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG[3], במינון מלא או מופחת (רצוי השהייה של פחות מ-4 ימים)
- הפסקת האגוניסט, מתן אנטגוניסט ומתן hCG (בדרך כלל יום למחרת) כשרמות אסטרדיול יורדות[4]
- מתן אנטגוניסט בפאזה הלוטאלית אם מתפתחים סמני גירוי יתר שחלתי[5]
- בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול הקפאת עוברים להפחתת גירוי יתר מאוחר
- בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול מתן דופמין אגוניסט (Cabergoline) מיום מתן ה-hCG למשך 8 ימים[6],[7]
כשהרמה גבוהה אך לא מעבר ל 13000 פיקומול/ליטר:
- מתן hCG במינון נמוך יותר והחזרת עוברים
- מתן hCG במנון מקובל (Ovitrelle אחד/ Pregnyl אחד) והקפאת עוברים
- שילוב דופמין אגוניסט (Carbegoline) 0.5 מיליגרם (מ"ג) מיום מתן ה-hCG למשך 8 ימים[6],[7]
- אם ניתן hCG ניתן גם לגדל העוברים לשלב בלסטוציסט ולהחזיר לפי שיקול קליני
בפרוטוקל אנטגוניסט
בפרוטוקל אנטגוניסט לנקוט משנה זהירות כשהרמה מאוד גבוהה (בערכים שהוזכרו לעיל).
- מתן אגוניסט [0.2 מ"ג Decapeptyl (Triptorelin acetate)] לביוץ והקפאת עוברים. אין מגבלה מבחינת רמת E2[8]
- השהיית טיפול (Coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG[3]
- מתן אגוניסט (0.2 מ"ג Decapeptyl) לביוץ עם החזרת עוברים בתוספת Gestone (Progesterone) 50 מ"ג ליום ו-Evorel 100 (מדבקות אסטרוגן), 3 פעמים ליום כל יומיים מיום הדיקור (תוצאות טובות אך עבודה אחת)[9]
בכל פרוטוקול, אם מסתמן פוטנציאל של גירוי יתר ניתן לעבור ל-IVM (In Vitro Maturation).
בכל הטכניקות המוזכרות לעיל שבסופן ניתן hCG יש לזכור שעדיין הסינדרום יכול להתפתח למרות הירידה באסטרדיול (E2).
זאת ועוד, אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן.
דרכים להקטנת הסיכון במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים (בקהילה)
בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר ל-1500 פיקוגרם/ליטר (5500 פיקומול/ליטר) מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:
- הפסקת הטיפול
- מתן אגוניסט לביוץ (עם תמיכה לוטאלית), עם מתן הסבר לסיכוי ולסיכון שבמרובה עוברים (והמלצה להפחתה)
- קבלת אישור למעבר מידי להפריה חוץ גופית במידת האפשר
אשפוז
יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים[10]:
- כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי
- בחילות והקאות משמעותיים המונעים אכילה ושתייה
- אוליגוריה (Oliguria) או אנוריה (Anuria)
- Tense ascites
- קוצר נשימה
- ירידה בלחץ דם, סחרחורת או עילפון
- שנויים מעבדתיים עשויים לכלול:
- המוקונצנטרציה (Hemoconcentration) - המטוקריט מעל 45%
- לויקוציטוזיס מעל 15,000
- היפונתרמיה מתחת 135 mEq/l
- היפרקלמיה מעל 5 mEq/l
- פינוי קראטינין מתחת 50 mL/min
- תפקודי כבד מופרעים
- תפקודי קרישה מופרעים
הנחיות למעקב באישפוז[10]:
- סימנים חיוניים כל 8-2 שעות בהתאם למצב האישה
- בדיקת משקל יומי
- בדיקה גופנית יומית (ללא בדיקה בימנואלית)
- מאזן נוזלים קפדני (Fluid intake and output)
- הערכה אולטרסונית לגודל שחלות וכמות נוזל בבטן ומתחת לכבד (להערכת המיימת)
- נטור של Pulse oximerty לפי הצורך
- צילום חזה לפי הצורך
- בדיקת דם יומית לפרמטרים שהוזכרו בסעיף 8
טיפול בנוזלים[10]:
- מאזן נוזלים מדוקדק (Input & output)
- ניטור שתייה לכמויות נסבלות על ידי האישה
- העמסת נוזלים מהירה של 1000-500 מ"ל
- לאחר מכן מתן נוזלים שתגרום להפרשת שתן של יותר מ-30-20 סמ"ק/לשעה- דקסטרוז (Dextrose) 5% בסליין עדיף על רינגר לקטט (Lactated ringer's) בגלל הנטיה להיפונתרמיה והיפרקלמיה
- אלבומין (25%) 100-50 גרם, הניתן במשך 4 שעות, וניתן לחזור כל 4 עד 12 שעות
- ניתן להשתמש גם ב-Haemaccel או ב-HES (Hydroxyl Ethyl Starch) (Plasma expanders) אך אלבומין עדיף
- ניתן להשתמש במשתנים רק אם המטוקריט הוא פחות מ-38%
- כשיש שיפור קליני יש לצמצם משמעותית את מתן הנוזלים
- בהיפרקלמיה לבצע אק"ג ולתת Kayexalate
- Paracentesis ליברלי בכל המצבים בהם ניראה צורך קליני לכך
- יש לשקול מתן Clexane 40 מ"ג מניעתי לכל אישה שמתאשפזת
- אם יש כשל כלייתי יש לשקול מתן דופמין
אם האישה בהיריון וממשיכה להדרדר קלינית למרות הטיפול יש לשקול הפסקת היריון.
צוות הכנת המהדורה הראשונה של נייר העמדה - נובמבר 2009
- פרופ' אריאל הורוביץ
- פרופ' מ שחר קול
- פרופ' ג׳וני יונס
- פרופ' אריה רזיאל
- פרופ' טליה אלדר-גבע
ביבליוגרפיה
- Ferraretti, Ginaroli L, Tarlatzis BC. OHSS Serono Fertility Series 1997
- ↑ Pozzobon EG. Et al Fertil Steril. 2006 Jan;85(1):112-20
- ↑ Lewitt N et al Human Reprod 1996 11 1399-402
- ↑ 3.0 3.1 Garcia Velasco JA et al Fertil Steril 85 (3), 547-554
- ↑ Gustafson RL et al Human Reprod 2006 21, 2830-2837
- ↑ Lainas TG et al Reprod Biomed Online 2009 18 (1), 15-20
- ↑ 6.0 6.1 Alvarez C et al L Clin Endocrinol Metab 2007 92 (8) (2931-7)
- ↑ 7.0 7.1 Alvarez C et al L Human Reprod 2007 22 (12), 3210-4
- ↑ Manzanares MA et al Fertil Steril 2009 (Ehead of print)
- ↑ Engmann L et al Fertil Steril 2008 89 (11), 84-91
- ↑ 10.0 10.1 10.2 The Practice Committee of the ASRM on OHSS Fertil Steril 90Suppl 1 pages s188-s193 11/2008
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ עידו בן-עמי ופרופ' רפי רון אל