כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| שורה 89: | שורה 89: | ||
*מעבר להפרייה חוץ-גופית באותו מחזור - Rescue/Emergency Conversion IVF | *מעבר להפרייה חוץ-גופית באותו מחזור - Rescue/Emergency Conversion IVF | ||
| − | ===בהפרייה חוץ-גופית (ע"פ סדר כרונולוגי של הפעולות במהלך הטיפול) | + | ===בהפרייה חוץ-גופית (ע"פ סדר כרונולוגי של הפעולות במהלך הטיפול)=== |
| − | *מתן [[Metformin]] בנשים עם Grade A | + | *מתן [[Metformin]] בנשים עם PCOS {{כ}}(Grade A) {{כ}}{{הערה|שם=הערה13|}}{{הערה|שם=הערה14|}}{{הערה|שם=הערה15|}}{{הערה|שם=הערה16|}}{{הערה|שם=הערה17|}} |
| − | *שימוש בפרוטוקול - Grade A | + | *שימוש בפרוטוקול - GnRH Antagonist {{כ}}(Grade A), ראו נספח{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|}}{{הערה|שם=הערה6|}}{{הערה|שם=הערה7|}}{{הערה|שם=הערה8|}}{{הערה|שם=הערה9|}}{{הערה|שם=הערה10|}} |
| − | *coasting | + | *coasting (הפסקת גונדוטרופינים ומתן Trigger hCG) - אין ראיות מספקות (Grade C){{כ}}{{הערה|שם=הערה18|}}{{הערה|שם=הערה19|}} |
| − | *הפסקת מחזור הטיפול | + | *הפסקת מחזור הטיפול |
| − | *שימוש Trigger GnRH Agonist- | + | *שימוש ב- Trigger GnRH Agonist במקום ב-hCG במקרים המתאימים (Grade A){{כ}}{{הערה|שם=הערה21|}}{{הערה|שם=הערה22|}}{{הערה|שם=הערה23|}}{{הערה|שם=הערה24|}}{{הערה|שם=הערה25|}}{{הערה|שם=הערה26|}}{{הערה|שם=הערה27|}}{{הערה|שם=הערה28|}}{{הערה|שם=הערה29|}} |
| − | *הפחתת מינון Trigger hCG - אין ראיות מספקות | + | *הפחתת מינון Trigger hCG - אין ראיות מספקות (Grade C){{כ}}{{הערה|שם=הערה20|}} |
| − | + | *מתן אגוניסט לדופאמין החל מיום מתן ה-hCG למשך מספר ימים (Grade A){{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}{{הערה|שם=הערה33|}}{{הערה|שם=הערה34|}}{{הערה|שם=הערה35|}}{{הערה|שם=הערה36|}}{{הערה|שם=הערה37|}}{{הערה|שם=הערה38|}}{{הערה|שם=הערה39|}}{{הערה|שם=הערה40|}} | |
| − | *מתן אגוניסט לדופאמין החל מיום מתן | + | *מתן אלבומין בעת השאיבה - אין ראיות מספקות (Grade C){{כ}}{{הערה|שם=הערה41|}}{{הערה|שם=הערה42|}} |
| − | *מתן אלבומין בעת השאיבה - אין ראיות מספקות | + | *הימנעות מהחזרת עוברים טריים, הקפאתם והחזרתם במחזור אחר (Grade B){{כ}}{{הערה|שם=הערה46|}}{{הערה|שם=הערה47|}}{{הערה|שם=הערה48|}} |
| − | |||
| − | *הימנעות מהחזרת עוברים טריים, הקפאתם והחזרתם במחזור אחר | ||
==מניעה== | ==מניעה== | ||
גרסה מ־11:43, 8 במרץ 2022
 | |
|---|---|
| מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | פריון |
| האיגוד המפרסם | האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
 |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | פברואר 2020 |
| יוצר הערך |
|
הגדרה
תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS, Ovarian hyperstimulation syndrome) היא תגובה יתרה לגירוי שחלתי, הכוללת הגדלת שחלות, צבירת נוזלים בחללי גוף ועלייה בצמיגות הדם העלולה לגרום לסיבוכים עד כדי כשל איברים חיוניים ותמותה.
פתופיזיולוגיה
התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (Capillary leak syndrome) מסיבית מהמערכת התוך-כילית לחללים החוץ-כיליים (Third space).
גורמי סיכון
- גיל צעיר, משקל גוף נמוך, היארעות OHSS בעבר, תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS, רמה גבוהה של AMH ומספר גבוה של זקיקים אנטרליים (AFC)
- תגובה שחלתית מוגזמת במהלך טיפול:
- בטיפולי השראת ביוץ/ביוץ יתר - התפתחות של יותר מ-4 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L {{כ}5500 (pg/ml 1500)
- בהפרייה חוץ-גופית - שימוש בפרוטוקול GnRH Agonist ארוך, או התפתחות של יותר מ-25 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L 13000 (pg/ml 3500, או שאיבה של יותר מ-24 ביציות
- חשיפה ל-hCG במהלך הטיפול או בהיריון כתוצאה מהטיפול
אבחנה וקלסיפיקציה
לפי טבלה מספר 1[1] - אבחנה וקלסיפיקציה של גירוי יתר שחלתי - OHSS[1]
| OHSS stage | Clinical features | Laboratoryfeatures |
|---|---|---|
| Mild | Abdominal distension/discomfort Mild nausea/vomiting |
No important alterations |
| Moderate | Mild features +
Ultrasonographic evidence of ascites |
Hemoconcentration (Hct >41%) Elevated WBC (>15,000 mL) |
| Severe | Mild and moderate features +
Clinical evidence of ascites |
Severe hemoconcentration (Hct >55%) WBC >25,000 mL CrCl <50mL/min Cr >1.6 mg/dL Na+ <135 mEq/L K+ >5mEq/L Elevated liver enzymes |
| Critical | Anuria/acute renal failure Arrhythmia |
Worsening of findings |
דרכים להפחתת הסיכון ל-OHSS
תסמונת גירוי יתר שחלתי עלולה להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לכן, אינה ניתנת למניעה באופן מוחלט. ניתן לצמצם את היארעותה וחומרתה ע"י שימוש בחלק או צירוף של האמצעים הבאים[2]:
- זיהוי נשים עם גורמי הסיכון (סעיף 3)
- גירוי שחלתי מתון, מבוקר ומותאם אישית[3]
בטיפולי פריון שאינם IVF
בטיפולי השראת ביוץ או גירוי שחלתי, עם זיהוי תגובה מוגזמת (סעיף 3 ב' 1):
- עצירת הטיפול (להימנע ממתן hCG, לא לבצע הזרעה תוך - רחמית ולהורות למטופלת להימנע מקיום יחסי מין)
- מתן אגוניסט לביוץ (עם תמיכה לוטאלית), עם מתן הסבר לסיכוי ולסיכון של היריון מרובה עוברים
- מעבר להפרייה חוץ-גופית באותו מחזור - Rescue/Emergency Conversion IVF
בהפרייה חוץ-גופית (ע"פ סדר כרונולוגי של הפעולות במהלך הטיפול)
*מתן Metformin בנשים עם PCOS (Grade A) [4][5][6][7][8]
- שימוש בפרוטוקול - GnRH Antagonist (Grade A), ראו נספח[9][10][11][12][13][14]
- coasting (הפסקת גונדוטרופינים ומתן Trigger hCG) - אין ראיות מספקות (Grade C)[15][16]
- הפסקת מחזור הטיפול
- שימוש ב- Trigger GnRH Agonist במקום ב-hCG במקרים המתאימים (Grade A)[17][18][19][20][21][22][23][24][25]
- הפחתת מינון Trigger hCG - אין ראיות מספקות (Grade C)[26]
- מתן אגוניסט לדופאמין החל מיום מתן ה-hCG למשך מספר ימים (Grade A)[27][28][29][30][31][32][33][34][35]
- מתן אלבומין בעת השאיבה - אין ראיות מספקות (Grade C)[36][37]
- הימנעות מהחזרת עוברים טריים, הקפאתם והחזרתם במחזור אחר (Grade B)[38][39][40]
מניעה
מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין, אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום משמעותי בהארעותו[14].
- זיהוי מראש של נשים בסיכון כולל אלו עם AFC (Antral Follicle Count) גבוהה
- מתן מנון מתון של גונדוטרופינים - Soft protocol
- בחירת פרוטוקול מתאים המאפשר מילוט (אנטגוניסט ואגוניסט לביוץ) ובכך לצמצום ניכר של התסמונת[11]
דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית
בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר
לנקוט משנה זהירות כשהרמה של האסטרדיול מאוד גבוהה:
כשרמות האסטרדיול בין 13000 פיקומול/ליטר [3500 פיקוגר/מיליליטר (מ"ל)] ל-14800 פיקומול/ליטר (4000 פיקוגר/מ"ל) ו/או יש מעל 20 זקיקים בקוטר של 16 מילימטר (מ"מ) ומעלה:
ברמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:
- הפסקת טיפול מוחלטת
- השהיית טיפול (Coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG[41], במינון מלא או מופחת (רצוי השהייה של פחות מ-4 ימים)
- הפסקת האגוניסט, מתן אנטגוניסט ומתן hCG (בדרך כלל יום למחרת) כשרמות אסטרדיול יורדות[1]
- מתן אנטגוניסט בפאזה הלוטאלית אם מתפתחים סמני גירוי יתר שחלתי[10]
- בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול הקפאת עוברים להפחתת גירוי יתר מאוחר
- בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול מתן דופמין אגוניסט (Cabergoline) מיום מתן ה-hCG למשך 8 ימים[3],[9]
כשהרמה גבוהה אך לא מעבר ל 13000 פיקומול/ליטר:
- מתן hCG במינון נמוך יותר והחזרת עוברים
- מתן hCG במנון מקובל (Ovitrelle אחד/ Pregnyl אחד) והקפאת עוברים
- שילוב דופמין אגוניסט (Carbegoline) 0.5 מיליגרם (מ"ג) מיום מתן ה-hCG למשך 8 ימים[3],[9]
- אם ניתן hCG ניתן גם לגדל העוברים לשלב בלסטוציסט ולהחזיר לפי שיקול קליני
בפרוטוקל אנטגוניסט
בפרוטוקל אנטגוניסט לנקוט משנה זהירות כשהרמה מאוד גבוהה (בערכים שהוזכרו לעיל).
- מתן אגוניסט [0.2 מ"ג Decapeptyl (Triptorelin acetate)] לביוץ והקפאת עוברים. אין מגבלה מבחינת רמת E2[2]
- השהיית טיפול (Coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG[41]
- מתן אגוניסט (0.2 מ"ג Decapeptyl) לביוץ עם החזרת עוברים בתוספת Gestone (Progesterone) 50 מ"ג ליום ו-Evorel 100 (מדבקות אסטרוגן), 3 פעמים ליום כל יומיים מיום הדיקור (תוצאות טובות אך עבודה אחת)[13]
בכל פרוטוקול, אם מסתמן פוטנציאל של גירוי יתר ניתן לעבור ל-IVM (In Vitro Maturation).
בכל הטכניקות המוזכרות לעיל שבסופן ניתן hCG יש לזכור שעדיין הסינדרום יכול להתפתח למרות הירידה באסטרדיול (E2).
זאת ועוד, אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן.
דרכים להקטנת הסיכון במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים (בקהילה)
בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר ל-1500 פיקוגרם/ליטר (5500 פיקומול/ליטר) מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:
- הפסקת הטיפול
- מתן אגוניסט לביוץ (עם תמיכה לוטאלית), עם מתן הסבר לסיכוי ולסיכון שבמרובה עוברים (והמלצה להפחתה)
- קבלת אישור למעבר מידי להפריה חוץ גופית במידת האפשר
אשפוז
יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים[12]:
- כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי
- בחילות והקאות משמעותיים המונעים אכילה ושתייה
- אוליגוריה (Oliguria) או אנוריה (Anuria)
- Tense ascites
- קוצר נשימה
- ירידה בלחץ דם, סחרחורת או עילפון
- שנויים מעבדתיים עשויים לכלול:
- המוקונצנטרציה (Hemoconcentration) - המטוקריט מעל 45%
- לויקוציטוזיס מעל 15,000
- היפונתרמיה מתחת 135 mEq/l
- היפרקלמיה מעל 5 mEq/l
- פינוי קראטינין מתחת 50 mL/min
- תפקודי כבד מופרעים
- תפקודי קרישה מופרעים
הנחיות למעקב באישפוז[12]:
- סימנים חיוניים כל 8-2 שעות בהתאם למצב האישה
- בדיקת משקל יומי
- בדיקה גופנית יומית (ללא בדיקה בימנואלית)
- מאזן נוזלים קפדני (Fluid intake and output)
- הערכה אולטרסונית לגודל שחלות וכמות נוזל בבטן ומתחת לכבד (להערכת המיימת)
- נטור של Pulse oximerty לפי הצורך
- צילום חזה לפי הצורך
- בדיקת דם יומית לפרמטרים שהוזכרו בסעיף 8
טיפול בנוזלים[12]:
- מאזן נוזלים מדוקדק (Input & output)
- ניטור שתייה לכמויות נסבלות על ידי האישה
- העמסת נוזלים מהירה של 1000-500 מ"ל
- לאחר מכן מתן נוזלים שתגרום להפרשת שתן של יותר מ-30-20 סמ"ק/לשעה- דקסטרוז (Dextrose) 5% בסליין עדיף על רינגר לקטט (Lactated ringer's) בגלל הנטיה להיפונתרמיה והיפרקלמיה
- אלבומין (25%) 100-50 גרם, הניתן במשך 4 שעות, וניתן לחזור כל 4 עד 12 שעות
- ניתן להשתמש גם ב-Haemaccel או ב-HES (Hydroxyl Ethyl Starch) (Plasma expanders) אך אלבומין עדיף
- ניתן להשתמש במשתנים רק אם המטוקריט הוא פחות מ-38%
- כשיש שיפור קליני יש לצמצם משמעותית את מתן הנוזלים
- בהיפרקלמיה לבצע אק"ג ולתת Kayexalate
- Paracentesis ליברלי בכל המצבים בהם ניראה צורך קליני לכך
- יש לשקול מתן Clexane 40 מ"ג מניעתי לכל אישה שמתאשפזת
- אם יש כשל כלייתי יש לשקול מתן דופמין
אם האישה בהיריון וממשיכה להדרדר קלינית למרות הטיפול יש לשקול הפסקת היריון.
צוות הכנת המהדורה הראשונה של נייר העמדה - נובמבר 2009
- פרופ' אריאל הורוביץ
- פרופ' מ שחר קול
- פרופ' ג׳וני יונס
- פרופ' אריה רזיאל
- פרופ' טליה אלדר-גבע
ביבליוגרפיה
- Ferraretti, Ginaroli L, Tarlatzis BC. OHSS Serono Fertility Series 1997
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Gustafson RL et al Human Reprod 2006 21, 2830-2837
- ↑ 2.0 2.1 Manzanares MA et al Fertil Steril 2009 (Ehead of print)
- ↑ 3.0 3.1 3.2 Alvarez C et al L Clin Endocrinol Metab 2007 92 (8) (2931-7)
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ 9.0 9.1 9.2 Alvarez C et al L Human Reprod 2007 22 (12), 3210-4
- ↑ 10.0 10.1 Lainas TG et al Reprod Biomed Online 2009 18 (1), 15-20
- ↑ 11.0 11.1 Lewitt N et al Human Reprod 1996 11 1399-402
- ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 The Practice Committee of the ASRM on OHSS Fertil Steril 90Suppl 1 pages s188-s193 11/2008
- ↑ 13.0 13.1 Engmann L et al Fertil Steril 2008 89 (11), 84-91
- ↑ 14.0 14.1 Pozzobon EG. Et al Fertil Steril. 2006 Jan;85(1):112-20
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה32- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה33- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה34- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה38- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה39- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה40- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה41- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה42- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה46- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה47- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה48- ↑ 41.0 41.1 Garcia Velasco JA et al Fertil Steril 85 (3), 547-554
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ עידו בן-עמי ופרופ' רפי רון אל