מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעה וטיפול בגירוי יתר שחלתי
תחום	פריון
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	22 בנובמבר 2009
יוצר הערך	הורוביץ, קול, יונס, רזיאל, אלדר-גבע
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

הגדרה

תסמונת גירוי יתר (OHSS) היא תגובה מוגזמת לגירוי שחלתי כתוצאה משימוש בגונדוטרופינים, והשראת ביוץ על ידי מתן hCG.

פתופיזיולוגיה

התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (capillary leak syndrome ) מסיבית מהמערכת האינטרוסקולרית לחללים האקסטרווסקולרים (third space).

גורמי סיכון

גיל צעיר, משקל גוף נמוך, PCOS, OHSS בעבר, ותגובה שחלתית מוגזמת בעבר (התפתחות מספר רב של זקיקים ו/או רמת אסטרדיול גבוהה) ובמתן hCG לתמיכה לוטאלית.

אבחנה וקלסיפיקציה

CLINICAL	mild	moderate	severe
* Abdominal Distention	+	+	+
* GI symptoms	+	+	+
* Ascites	minimal	US	clin
* Hydrothorax	-	-	+
* Hemoconentration	-	-	+
* Decreased renal function	-	-	+
* Laboratory			abnormal

דרכים למניעה

מכיוון שגירוי יתר עלול להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לא ניתן למנוע את הסינדרום לחלוטין, אך הכלים שבידינו יכולים להביא לצמצום משמעותי בהארעותו .

1. זיהוי מראש של נשים בסיכון כולל אלו עם AFC (Antral Follicle count) גבוהה.
2. מתן מנון מתון של גונדוטרופינים - soft protocol
3. בחירת פרוטוקול מתאים המאפשר מילוט (אנטגוניסט ואגוניסט לביוץ) ובכך לצמצום ניכר של התסמונת .

דרכים להקטנת הסיכון בהפריה חוץ גופית

בפרוטוקול אגוניסט ארוך וקצר

לנקוט משנה זהירות כשהרמה של האסטרדיול מאוד גבוהה:

כשרמות האסטרדיול בין 13000 פיקומול/ליטר [3500 פיקוגר/מל] ל 14800 פיקומול/ליטר [4000 פיקוגר/מל] ו/או יש מעל 20 זקיקים בקוטר של 16 מ"מ ומעלה

ברמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:

• הפסקת טיפול מוחלטת.
• השהיית טיפול (coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG ‏, במינון מלא או מופחת (רצוי השהייה של פחות מ 4 ימים).
• הפסקת האגוניסט, מתן אנטגוניסט ומתן hCG (בד"כ יום למחרת) כשרמות אסטרדיול יורדות .
• מתן אנטגוניסט בפזה הלוטאלית אם מתפתחים סמני OHSS ‏.
• בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול הקפאת עוברים להפחתת גירוי יתר מאוחר.
• בכל מצב בו נותנים hCG ניתן לשקול מתן דופמין אגוניסט (Carbegoline) מיום הhCG למשך 8 ימים , .

כשהרמה גבוהה אך לא מעבר ל 13000 פיקומול/ליטר)

• מתן hCG במינון נמוך יותר והחזרת עוברים.
• מתן hCG במנון מקובל (אוביטרל אחד/ פרגניל אחד) והקפאת עוברים.
• שילוב דופמין אגוניסט (Carbegoline) 0.5 מ"ג מיום מתן ה hCG למשך 8 ימים , .
• אם ניתן hCG ניתן גם לגדל העוברים לשלב בלסטוציסט ולהחזיר לפי שיקול קליני.

בפרוטוקל אנטגוניסט לנקוט משנה זהירות כשהרמה מאוד גבוהה (בערכים שהוזכרו לעיל)

• מתן אגוניסט (0.2 מג דקפפטיל) לביוץ והקפאת עוברים. אין מגבלה מבחינת רמת E2 ‏
• השהיית טיפול (coasting) עד שרמתו יורדת לערך נמוך מערך הסף ואז מתן hCG ‏,
• מתן אגוניסט (0.2 מג דקפפטיל) לביוץ עם החזרת עוברים בתוספת גסטון 50 מ"ג ליום ואבורל 100 (מדבקות אסטרוגן), 3 פעמים ליום כל יומיים מיום הדיקור (תוצאות טובות אך עבודה אחת) .

בכל פרוטוקול, אם מסתמן פוטנציאל של גירוי יתר ניתן לעבור ל IVM

בכל הטכניקות המוזכרות לעיל שבסופן ניתן hCG יש לזכור שעדיין הסינדרום יכול להתפתח למרות הירידה באסטרדיול (E2).

זאת ועוד, אם מתפתח גרוי יתר לאחר השאיבה יש לשקול להקפיא עוברים ולשלב את אחד האמצעים למניעה שהוזכרו קודם לכן.

דרכים להקטנת הסיכון במסגרת טיפולי פריון מרפאתיים (בקהילה)

בטיפולים עם גונדוטרופינים יש לנקוט משנה זהירות כשרמת האסטרדיול מעבר ל 1500 פיקוגרם/ליטר (5500 פיקומול/ליטר) מעבר לרמות אלו ניתן לפנות לאפשרויות הבאות:

• הפסקת הטיפול
• מתן אגוניסט לביוץ (עם תמיכה לוטאלית), עם מתן הסבר לסיכוי ולסיכון שבמרובה עוברים (והמלצה להפחתה).
• קבלת אישור למעבר מידי להפריה חוץ גופית במידת האפשר.

מתי לאשפז

יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים :

• כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי
• בחילות והקאות משמעותיים המונעים אכילה ושתייה
• אוליגוריה או אנוריה
• Tense ascites
• קוצר נשימה
• ירידה בלחץ דם, סחרחורת או עילפון
• שנויים מעבדתיים עשויים לכלול:
  • המוקונצנטרציה - המטוקריט מעל 45%
  • לויקוציטוזיס מעל 15,000
  • היפונטרמיה מתחת 135 mEq/l
  • היפרקלמיה מעל 5 mEq/l
  • פינוי קראטינין מתחת 50 mL/min
  • תיפקודי כבד מופרעים
  • תפקודי קרישה מופרעים

הנחיות למעקב באישפוז

• סימנים חיוניים כל 2-8 שעות בהתאם למצב האישה
• בדיקת משקל יומי
• בדיקה גופנית יומית (ללא בדיקה בימנואלית)
• מאזן נוזלים קפדני (fluid intake and output )
• הערכה אולטרסונית לגודל שחלות וכמות נוזל בבטן ומתחת לכבד (להערכת המיימת)
• נטור של pulse oximerty לפי הצורך
• צילום חזה לפי הצורך
• בדיקת דם יומית לפרמטרים שהוזכרו בסעיף 8.

טיפול בנוזלים

• מאזן נוזלים מדוקדק (input & output)
• ניטור שתייה לכמויות נסבלות על ידי האישה.
• העמסת נוזלים מהירה של 500-1000 מל.
• לאחר מכן מתן נוזלים שתגרום להפרשה שתן של יותר מ 20-30 סמק/לשעה. דקסטרוז 5% בסליין עדיף על רינגר בגלל הנטיה להיפונטרמיה והיפרקלמיה.
• אלבומין(25%) 50-100 גרם, הניתן במשך 4 שעות, וניתן לחזור כל 4 עד 12 שעות.
• ניתן להשתמש גם בהמצל או ב Hes‏ (hydroxyl ethyl starch) ‏(plasma expanders) אך אלבומין עדיף.
• ניתן להשתמש במשתנים רק אם המטוקריט הוא פחות מ 38%
• כשיש שיפור קליני יש לצמצם משמעותית את מתן הנוזלים
• בהיפרקלמיה לבצע אקג ולתת Kayexelate
• פרצנטזיס ליברלי בכל המצבים בהם ניראה צורך קליני לכך.
• יש לשקול מתן קלקסן 40 מ"ג מניעתי לכל אישה שמתאשפזת.
• אם יש כשל כיליתי יש לשקול מתן דופמין.

אם האישה בהיריון וממשיכה להדרדר קלינית למרות הטיפול יש לשקול הפסקת היריון.

ביבליוגרפיה

• Ferraretti, Ginaroli L, Tarlatzis BC. OHSS Serono Fertility Series 1997

המידע שבדף זה נכתב על ידי הורוביץ, קול, יונס, רזיאל, אלדר-גבע