האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6755 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6755 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה
Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
מניעה וטיפול בתסמונת גירוי יתר שחלתי

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום פריון
האיגוד המפרסם האגודה הישראלית לחקר הפוריות (איל"ה) והאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום פברואר 2020
יוצר הערך  
  • פרופ׳ עידו בן-עמי
  • פרופ' רפי רון אל
 

הגדרה

תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS, Ovarian hyperstimulation syndrome) היא תגובה יתרה לגירוי שחלתי, הכוללת הגדלת שחלות, צבירת נוזלים בחללי גוף ועלייה בצמיגות הדם העלולה לגרום לסיבוכים עד כדי כשל איברים חיוניים ותמותה.

פתופיזיולוגיה

התסמונת המתאפיינת בדליפת נוזלים (Capillary leak syndrome) מסיבית מהמערכת התוך-כילית לחללים החוץ-כיליים (Third space).

גורמי סיכון

  • גיל צעיר, משקל גוף נמוך, היארעות OHSS בעבר, תסמונת השחלות הפוליציסטיות - PCOS, רמה גבוהה של AMH ומספר גבוה של זקיקים אנטרליים (AFC)
  • תגובה שחלתית מוגזמת במהלך טיפול:
    1. בטיפולי השראת ביוץ/ביוץ יתר - התפתחות של יותר מ-4 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L {{כ}5500‏ (pg/ml ‏1500)
    2. בהפרייה חוץ-גופית - שימוש בפרוטוקול GnRH Agonist ארוך, או התפתחות של יותר מ-25 זקיקים בקוטר 14 מ"מ ומעלה, ערכי אסטרדיול גבוהים מ-pmol/L ‏13000 ‏(pg/ml ‏3500, או שאיבה של יותר מ-24 ביציות
  • חשיפה ל-hCG במהלך הטיפול או בהיריון כתוצאה מהטיפול

אבחנה וקלסיפיקציה

לפי טבלה מספר 1[1] - אבחנה וקלסיפיקציה של גירוי יתר שחלתי - OHSS‏[1]

OHSS stage Clinical features Laboratoryfeatures
Mild Abdominal distension/discomfort

Mild nausea/vomiting
Mild Dyspnea
Diarrhea
Enlarged ovaries

No important alterations
Moderate Mild features +

Ultrasonographic evidence of ascites

Hemoconcentration (Hct >41%) Elevated WBC (>15,000 mL)
Severe Mild and moderate features +

Clinical evidence of ascites
Hydrothorax
Severe dyspnea
Oliguria/anuria
Intractable nausea/vomiting
Low blood/central venous pressure
Pleural effusion
Rapid weight gain (>1 kg in 24 hours)
Syncope
Severe abdominal pain
Venous thrombosis

Severe hemoconcentration

(Hct >55%) WBC >25,000 mL CrCl <50mL/min Cr >1.6 mg/dL Na+ <135 mEq/L K+ >5mEq/L Elevated liver enzymes

Critical Anuria/acute renal failure

Arrhythmia
Thromboembolism
Pericardial effusion
Massive hydrothorax
Arterial thrombosis
Adult respiratory distress syndrome
Sepsis

Worsening of findings

דרכים להפחתת הסיכון ל-OHSS

תסמונת גירוי יתר שחלתי עלולה להופיע גם במצבים שאינם בגדר "תגובה שחלתית מוגזמת" לכן, אינה ניתנת למניעה באופן מוחלט. ניתן לצמצם את היארעותה וחומרתה ע"י שימוש בחלק או צירוף של האמצעים הבאים[2]:

  • זיהוי נשים עם גורמי הסיכון (סעיף 3)
  • גירוי שחלתי מתון, מבוקר ומותאם אישית[3]

בטיפולי פריון שאינם IVF

בטיפולי השראת ביוץ או גירוי שחלתי, עם זיהוי תגובה מוגזמת (סעיף 3 ב' 1):

  • עצירת הטיפול (להימנע ממתן hCG, לא לבצע הזרעה תוך - רחמית ולהורות למטופלת להימנע מקיום יחסי מין)
  • מתן אגוניסט לביוץ (עם תמיכה לוטאלית), עם מתן הסבר לסיכוי ולסיכון של היריון מרובה עוברים
  • מעבר להפרייה חוץ-גופית באותו מחזור - Rescue/Emergency Conversion IVF

בהפרייה חוץ-גופית (ע"פ סדר כרונולוגי של הפעולות במהלך הטיפול)

  • מתן Metformin בנשים עם PCOS ‏(Grade A) ‏[4][5][6][7][8]
  • שימוש בפרוטוקול - GnRH Antagonist ‏(Grade A), ראו נספח‏[9][10][11][12][13][14]
  • coasting (הפסקת גונדוטרופינים ומתן Trigger hCG) - אין ראיות מספקות (Grade C)‏[15][16]
  • הפסקת מחזור הטיפול
  • שימוש ב- Trigger GnRH Agonist במקום ב-hCG במקרים המתאימים (Grade A)‏[17][18][19][20][21][22][23][24][25]
  • הפחתת מינון Trigger hCG - אין ראיות מספקות (Grade C)‏[26]
  • מתן אגוניסט לדופאמין החל מיום מתן ה-hCG למשך מספר ימים (Grade A)‏[27][28][29][30][31][32][33][34][35]
  • מתן אלבומין בעת השאיבה - אין ראיות מספקות (Grade C)‏[36][37]
  • הימנעות מהחזרת עוברים טריים, הקפאתם והחזרתם במחזור אחר (Grade B)‏[38][39][40]

טיפול

הטיפול ב-OHSS מבוסס על ניטור קפדני וצמצום סיבוכי התסמונת. בדרגות חומרה קלה ובינונית, יש להמליץ על מנוחה, שתייה, ומעקב אחר מתן שתן.

יש לשקול אשפוז כאשר מופיע אחד או יותר מהמימצאים הבאים[41]:

  • כאבי בטן חזקים או סימני גירוי ציפקי
  • בחילות והקאות משמעותיות המונעות אכילה ושתייה
  • אוליגוריה או אנאוריה
  • Tense Ascites
  • קוצר נשימה
  • ירידה בלחץ דם, סחרחורת או עילפון
  • המטוקריט מעל 45%
  • ספירת טסיות מעל 450,000 וספירה לבנה מעל 15,000
  • רמת נתרן בדם מתחת 7-135mEq/l
  • רמת אשלגן בדם מעל 5mEq/l
  • הפרעה בתפקודי כבד ו/או כליה
  • הפרעה בתפקודי קרישה

מעקב במהלך האשפוז

  • סימנים חיוניים כל 2-8 שעות בהתאם למצב הקליני
  • שקילה יומית
  • מאזן נוזלים (fluid intake and output)
  • הערכה סונוגרפית של גודל השחלות והימצאות מיימת וחומרתה
  • הדמיית בית החזה (צילום רנטגן או אולטראסאונד)
  • ניטור ריוויון החמצן בדם לפי הצורך
  • מעקב מעבדתי ע"פ הצורך (אלקטרוליטים, המטוקריט, ספירת טסיות, קריאטינין, תפקודי כבד ותפקודי קרישה)

טיפול במהלך האשפוז

  • העמסת נוזלים מהירה של 500-1,000 מ"ל
  • לאחר מכן, מתן נוזלים בכמות שתגרום למתן שתן בנפח של יותר מ-0.5 מ"ל/ק"ג משקל גוף/שעה
  • דקסטרוז 5% בסליין עדיף על תמיסת רינגר בגלל הנטייה להיפונתרמיה והיפרקלמיה
  • אלבומין (25%) 50-100 גרם, ניתן במשך 4 שעות וניתן לחזור כל 4 עד 12 שעות
  • פרצנטזיס ליברלי בכל המצבים בהם ניראה צורך קליני לכך (כגון בטן מתוחה, קוצר נשימה, אוליגוריה)
  • בנוכחות היפרקלמיה יש לנטר ולטפל בהתאם
  • יש לשקול מתן קלקסן מניעתי (0.5 מ"ג / ק"ג)
  • במקרי גירוי יתר שחלתי מסכן חיים בהיריון יש לשקול הפסקת היריון

צוות הכנת המהדורה הראשונה של נייר העמדה - נובמבר 2009

  • פרופ' אריאל הורוביץ
  • פרופ' מ שחר קול
  • פרופ' ג׳וני יונס
  • פרופ' אריה רזיאל
  • פרופ' טליה אלדר-גבע

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה2
  2. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה3
  3. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה4
  4. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה13
  5. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14
  6. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15
  7. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16
  8. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17
  9. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה5
  10. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה6
  11. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה7
  12. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה8
  13. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה9
  14. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה10
  15. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18
  16. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19
  17. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21
  18. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22
  19. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23
  20. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24
  21. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25
  22. ↑ Imbar, T., Kol, S., Lossos, F., Bdolah, Y., Hurwitz, A. & Haimov-Kochman, R. (2012) Reproductive outcome of fresh or frozen-thawed embryo transfer is similar in high-risk patients for ovarian hyperstimulation syndrome using GnRH agonist for final oocyte maturation and intensive luteal support, Hum Reprod. 27, 753-9.
  23. ↑ Oktay, K., Turkcuoglu, I. & Rodriguez-Wallberg, K. A. (2010) GnRH agonist trigger for women with breast cancer undergoing fertility preservation by aromatase inhibitor/FSH stimulation, Reprod Biomed Online. 20, 783-8.
  24. ↑ Orvieto, R., Rabinson, J., Meltzer, S., Zohav, E., Anteby, E. & Homburg, R. (2006) Substituting HCG with GnRH agonist to trigger final follicular maturation--a retrospective comparison of three different ovarian stimulation protocols, Reprod Biomed Online. 13, 198-201.
  25. ↑ Youssef, M. A., Van der Veen, F., Al-Inany, H. G., Mochtar, M. H., Griesinger, G., Nagi Mohesen, M., Aboulfoutouh, I. & van Wely, M. (2014) Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist-assisted reproductive technology, Cochrane Database Syst Rev, CD008046.
  26. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20
  27. ↑ Tehraninejad, E. S., Hafezi, M., Arabipoor, A., Aziminekoo, E., Chehrazi, M. & Bahmanabadi, A. (2012) Comparison of cabergoline and intravenous albumin in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: a randomized clinical trial, J Assist Reprod Genet. 29, 259-64.
  28. ↑ Torabizadeh, A., Vahidroodsari, F. & Ghorbanpour, Z. (2013) Comparison of albumin and cabergoline in the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: A clinical trial study, Iran J Reprod Med. 11, 837-42.
  29. ↑ .Alvarez, C., Marti-Bonmati, L., Novella-Maestre, E., Sanz, R., Gomez, R., Fernandez-Sanchez, M., Simon, C. & Pellicer, A. (2007) Dopamine agonist cabergoline reduces hemoconcentration and ascites in hyperstimulated women undergoing assisted reproduction, J Clin Endocrinol Metab. 92, 2931-7.
  30. ↑ .Amir, H., Yaniv, D., Hasson, J., Amit, A., Gordon, D. & Azem, F. (2015) Cabergoline for reducing ovarian hyperstimulation syndrome in assisted reproductive technology treatment cycles. A prospective randomized controlled trial, J Reprod Med. 60, 48-54.
  31. ↑ .Carizza, C., Abdelmassih, V., Abdelmassih, S., Ravizzini, P., Salgueiro, L., Salgueiro, P. T., Jine, L. T., Nagy, P. & Abdelmassih, R. (2008) Cabergoline reduces the early onset of ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study, Reprod Biomed Online. 17, 751-5.
  32. ↑ .Matorras, R., Andres, M., Mendoza, R., Prieto, B., Pijoan, J. I. & Exposito, A. (2013) Prevention of ovarian hyperstimulation syndrome in GnRH agonist IVF cycles in moderate risk patients: randomized study comparing hydroxyethyl starch versus cabergoline and hydroxyethyl starch, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 170, 439-43.
  33. ↑ Seow, K. M., Lin, Y. H., Bai, C. H., Chen, H. J., Hsieh, B. C., Huang, L. W., Tzeng, C. R. & Hwang, J. L. (2013) Clinical outcome according to timing of cabergoline initiation for prevention of OHSS: a randomized controlled trial, Reprod Biomed Online. 26, 562-8.
  34. ↑ .Shaltout, A., Shohyab, A. & Youssef, M. A. (2012) Can dopamine agonist at a low dose reduce ovarian hyperstimulation syndrome in women at risk undergoing ICSI treatment cycles? A randomized controlled study, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 165, 254-8.
  35. ↑ .Leitao, V. M., Moroni, R. M., Seko, L. M., Nastri, C. O. & Martins, W. P. (2014) Cabergoline for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Fertil Steril. 101, 664-75.
  36. ↑ .Jee, B. C., Suh, C. S., Kim, Y. B., Kim, S. H., Choi, Y. M., Kim, J. G. & Moon, S. Y. (2010) Administration of intravenous albumin around the time of oocyte retrieval reduces pregnancy rate without preventing ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review and meta-analysis, Gynecol Obstet Invest. 70, 47-54.
  37. ↑ .Venetis, C. A., Kolibianakis, E. M., Toulis, K. A., Goulis, D. G., Papadimas, I. & Tarlatzis, B. C. (2011) Intravenous albumin administration for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review and metaanalysis, Fertil Steril. 95, 188-96, 196 e1-3.
  38. ↑ .Shaker, A. G., Zosmer, A., Dean, N., Bekir, J. S., Jacobs, H. S. & Tan, S. L. (1996) Comparison of intravenous albumin and transfer of fresh embryos with cryopreservation of all embryos for subsequent transfer in prevention of ovarian hyperstimulation syndrome, Fertil Steril. 65, 992-6.
  39. ↑ .Ferraretti, A. P., Gianaroli, L., Magli, C., Fortini, D., Selman, H. A. & Feliciani, E. (1999) Elective cryopreservation of all pronucleate embryos in women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome: efficiency and safety, Hum Reprod. 14, 1457-60.
  40. ↑ .D'Angelo, A. & Amso, N. (2007) Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation syndrome, Cochrane Database Syst Rev, CD002806.
  41. ↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה1
  • Humaidan, P., Polyzos, N. P., Alsbjerg, B., Erb, K., Mikkelsen, A. L., Elbaek, H. O., Papanikolaou, E. G. & Andersen, C. Y. (2013) GnRHa trigger and individualized luteal phase hCG support according to ovarian response to stimulation: two prospective randomized controlled multi-centre studies in IVF patients, Hum Reprod. 28, 2511-21.
  • .Castillo, J. C., Dolz, M., Bienvenido, E., Abad, L., Casan, E. M. & Bonilla-Musoles, F. (2010) Cycles triggered with GnRH agonist: exploring low-dose HCG for luteal support, Reprod Biomed Online. 20, 175-81.
  • .El-Khayat, W. & Elsadek, M. (2015) Calcium infusion for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: a double-blind randomized controlled trial, Fertil Steril. 103, 101-5.
  • .Gurgan, T., Demirol, A., Guven, S., Benkhalifa, M., Girgin, B. & Li, T. C. (2011) Intravenous calcium infusion as a novel preventive therapy of ovarian hyperstimulation syndrome for patients with polycystic ovarian syndrome, Fertil Steril. 96, 53-7.
  • .Naredi, N. & Karunakaran, S. (2013) Calcium gluconate infusion is as effective as the vascular endothelial growth factor antagonist cabergoline for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome, J Hum Reprod Sci. 6, 248-52.
  • Garcia-Velasco, J. A., Isaza, V., Quea, G. & Pellicer, A. (2006) Coasting for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: much ado about nothing?, Fertil Steril. 85, 547-54.
  • .Gustofson, R. L., Segars, J. H. & Larsen, F. W. (2006) Ganirelix acetate causes a rapid reduction in estradiol levels without adversely affecting oocyte maturation in women pretreated with leuprolide acetate who are at risk of ovarian hyperstimulation syndrome, Hum Reprod. 21, 2830-7.
  • .Lainas, T. G., Sfontouris, I. A., Zorzovilis, I. Z., Petsas, G. K., Lainas, G. T., Iliadis, G. S. & Kolibianakis, E. M. (2009) Management of severe OHSS using GnRH antagonist and blastocyst cryopreservation in PCOS patients treated with long protocol, Reprod Biomed Online. 18, 15-20.
  • .Alvarez, C., Alonso-Muriel, I., Garcia, G., Crespo, J., Bellver, J., Simon, C. & Pellicer, A. (2007) Implantation is apparently unaffected by the dopamine agonist Cabergoline when administered to prevent ovarian hyperstimulation syndrome in women undergoing assisted reproduction treatment: a pilot study, Hum Reprod. 22, 3210-4.
  • .Manzanares, M. A., Gomez-Palomares, J. L., Ricciarelli, E. & Hernandez, E. R. (2010) Triggering ovulation with gonadotropin-releasing hormone agonist in in vitro fertilization patients with polycystic ovaries does not cause ovarian hyperstimulation syndrome despite very high estradiol levels, Fertil Steril. 93, 1215-9.


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ עידו בן-עמי ופרופ' רפי רון אל