כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מניעה וניהול של ריגוש חיסוני (אלואימוניזציה) בנשים הרות - נייר עמדה
מתוך ויקירפואה
הופניתם מהדף מניעה וניהול של אלואימוניזציה בנשים הרות לדף הנוכחי.
 | |
|---|---|
| נייר עמדה 39 - מניעת ריגוש (אלואימוניזציה) לאנטיגן D בנשים הרות | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם | החברה לרפואת האם והעובר |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | אפריל 2025 |
| יוצר הערך | ד"ר יפעת וינר פרופ' יואב ינון פרופ' טל בירון-שנטל פרופ' אשר בשירי ד"ר גבאי רינת ד"ר חן סלע פרופ' משנה קליני עדו שולט |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אלואימוניזציה
הקדמה
- החיסון "אנטי Anti D) "D) ניתן לנשים הרות, בעלות סוג דם Rh שלילי, אשר אינן מרוגשות לאנטיגן D במטרה למנוע הופעת ריגוש ובכך - למנוע מחלה המוליטית בעובר או ביילוד עם סוג דם Rh חיובי HDFN - Hemolytic Disease of th Fetus and Newborn[1][2][3][4][5].
- מעבר של 0.1 סנטימטר מעוקב דם מהעובר לאישה ההרה יכול לעורר ריגוש
- במהלך היריון בסיכון נמוך - עיקר הריגוש מתרחש בטרימסטר 3 ובלידה:
- 7 אחוזים בטרימסטר ראשון
- 16 אחוזים בטרימסטר שני
- 29 אחוזים בטרימסטר שלישי
- בלידה 15 אחוזים עד 45 אחוזים
- יעילות Anti D נמשכת 10–12 שבועות ללא חשיפה נוספת ידועה
- ל-25 אחוזים מהנשים שקיבלו Anti D בשבוע 28 יימצא טיטר חיובי (בכייל קטן מ-1:4) בשבוע 40
- החיסון ניתן לשריר (IM) או לווריד (IV)
- מתן החיסון להרה בשבוע 28 להיריון ואחרי הלידה מקטין את הסיכון למחלה המוליטית בעובר וביילוד בהיריון הנוכחי ובהיריון עתידי לכדי 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים[2]
- על פי נתוני מד"א, בישראל ל-10 אחוזים מהאוכלוסייה סוג דם Rh שלילי
- 40 אחוזים מהאנשים בעלי סוג דם Rh חיובי הם הומוזיגוטיים לאנטיגן DD) D) והיתר הטרוזיגוטיים
- למרות השימוש בחיסון Anti D עדיין 0.1 אחוזים עד 0.4 אחוזים מהנשים עם סוג דם Rh שלילי עוברות ריגוש ומפתחות נוגדנים בגלל אי מתן חיסון בהיריון או לאחר הלידה על פי ההתוויות שיפורטו בהמשך או בשל מתן במינון לא מספק
- תופעות לוואי למתן Anti D הן נדירות ולרוב קלות וכוללות נפיחות מקומית, כאבי ראש וצמרמורות. תיתכן תגובה של רגישות יתר שכוללת גרד, אורטיקריה ופריחה. תגובה אנפילקטית עלולה להתרחש לעיתים רחוקות מאד
- אי מתן Anti D לאחר הלידה לאישה עם Rh שלילי וילד עם סוג דם Rh חיובי עלול להוביל לריגוש בהיריון הבא בשיעור של 12–16 אחוזים
- מנה אחת של 300 מיקרוגרם - Anti D מגנה מפני ריגוש בעת מעבר של 30 מיליליטר דם עוברי מלא או מעבר 15 מיליליטר כדוריות דם (RBC) עובריות לאם[6]
- מעבר דם עוברי-אימהי בכמות של מעל 30 מיליליטר מתרחש בשיעור של 2–3 ל-1000 לידות
- מעקב אחר סימני ריגוש לאנטיגן D יתבצע על ידי בדיקות כייל נוגדנים. בעת קבלת תשובות הכייל יש לוודא עם המעבדה את שיטת הבדיקה. כייל של 1:4 (בשיטת המבחנות) יימצא כ-1:8 בשיטת ה"כרטיסיות" (שיטה רגישה יותר)
- ברוב בתי החולים והקופות מתבצעת בדיקת הכייל בשיטת הכרטיסיות (שיטה רגישה יותר)
- ב-0.2 אחוזים עד 1 אחוזים מהאוכלוסייה בישראל קיים סוג דם Weak D, כאשר הבדיקה תראה תוצאה של Rh שלילי:
- בירור גנטי מבוצע במעבדה הארצית לשירותי דם של מד"א ולאחר שהאישה ממלאת וחותמת על טופס המאשר ביצוע בדיקה מוליקולרית (DNA)
- ניתן להתייחס לחלק מהנשים עם Weak D כאל סוג דם Rh חיובי והן לא זקוקות לחיסון Anti D
- בכל מקרה בו מתקבלת תשובה של סוג דם Weak D יש לקיים דיון פרטני עם בנק הדם באשר לצורך במתן Anti D לפי גנוטיפ/פנוטיפ הנבדקת
היריון בסיכון נמוך לריגוש וביצוע בדיקת סקר נוגדנים
- על מנת לאתר את הנשים בסיכון לריגוש:
- סוג דם האישה ייבדק בהיריון הראשון
- כל הרה (גם אם סוג דמה Rh חיובי) תבצע בדיקה לסקר נוגדנים (קומבס לא ישיר) בתחילת כל היריון
- לכל הרה עם Rh שלילי יש לתת כרוטינה מנה של 300 מיקרוגרם Anti D בשבוע 28
- לפני מתן Anti D יש לשלוח בדיקת סקר נוגדנים בשבוע 26–28
- אם סקר הנוגדנים שלילי או נמוך (כייל 1:4 ומטה או 1:8 בשיטת הכרטיסיות), והאישה טופלה ב-Anti D במהלך ההיריון (למשל עקב דיקור מי שפיר או הפרשה דמית), עדיין יש מקום למתן Anti D:
- המינון המקובל למתן Anti D במהלך היריון הוא 300 מיקרוגרם (ללא קשר למספר העוברים)
- אין למנוע מאישה את החיסון גם אם תופיע לקבלו לאחר שבוע 28 (ובלבד שסקר נוגדנים עדכני הוא שלילי או בכייל פחות מ־1:4 (או 1:8 בשיטת הכרטיסיות)
- בהיעדר חשיפה אין צורך במתן Anti D חוזר משבוע 28 ועד הלידה
- אין מקום למתן רוטיני חוזר של Anti D בשבוע 40 אם האישה קיבלה Anti D בשבוע 28 וטרם ילדה
- הרה הזקוקה לחיסון ומסרבת לקבלו - יש לתעד
- לכל הנשים עם סוג דם Rh שלילי שילדו תינוק עם סוג דם Rh חיובי יש לתת Anti D עד 72 שעות לאחר הלידה (גם אם החיסון לא ניתן במסגרת זמן זו, מומלץ עדיין לתת, כיוון שנמצאה יעילות במתן עד 28 יום מהלידה)
- המינון המקובל לאחר לידה הוא - 300 מיקרוגרם
- במקרים הבאים, מומלץ לתת מינון של 600 מיקרוגרם לאחר הלידה - היריון מרובה עוברים, ניתוח קיסרי, הפרדה ידנית של השלייה, היפרדות שלייה משמעותית
- במצבים הבאים אין המלצה למתן Anti D:
- אישה שסוג דמה Rh חיובי
- אישה שסוג דמה Rh שלילי וסוג דמו של אבי העובר הוא RH שלילי
- אישה שסוג דמה Rh שלילי אך נמצאה מרוגשת - תוצאות סקר נוגדנים חיוביות ומעל טיטר של 1:4 - נשים אלה יש להפנות להמשך מעקב מערך היריון בסיכון
- הרות עם סוג דם Weak D ואפיון בנק הדם המתייחס לסוג דמה כאל Rh חיובי
- אין המלצה לבדיקה שיגרתית של כמות הדימום העוברי - אימהי לאחר הלידה
- נשים שפיתחו רגישות למתן Anti D תקבלנה חיסון לאחר הכנה עם IV Solumedrol 100mg
מצבים בהם קיימת סכנה לריגוש בנשים עם סוג דם Rh שלילי
במצבים הבאים מומלץ מתן Anti D:
- הפלה מאיימת/הפלה ספונטנית (סיכון לריגוש: 1.5 אחוזים עד 2 אחוזים)
- היריון חוץ רחמי (סיכון לריגוש של 24 אחוזים בהיריון חוץ רחמי פרוץ)
- פרוצדורות תוך רחמיות: סיסי שלייה (14 אחוזים), דיקור מי שפיר(2–6 אחוזים), דיקור חבל טבור (קורדוצנטזיס)
- הפסקת היריון (תרופתית או כירורגית) (4 אחוזים עד 5 אחוזים)
- היריון מולארי (בגלל אפשרות של מולה חלקית)
- דימומים במהלך היריון (Immune hemolytic anemia) ביחד עם עדות לריגוש, יש לשקול עירוי דם תוך-רחמי (IUT – Intra-Uterine Transfusion) או יילוד. בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-IVIG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך-רחמי
- חבלה ישירה לבטן
- מוות תוך רחמי בטרימסטר שני או שלישי (IUFD)
- היפוך חיצוני (2–6 אחוזים)
- דימום בטרימסטר שני או שלישי (היפרדות שלייה, שליית פתח)
- לידה - סיכון לריגוש של עד 45 אחוזים (גם כאשר האישה עוברת קשירת חצוצרות או כריתת רחם - להגנה מפני קושי בהתאמת דם במקרה של צורך עתידי במנות דם מרובות)
רצוי לתת חיסון Anti D בתוך 72 שעות מחשיפה אפשרית לדם עוברי.
- בחשד לדימום - fetomaternal העולה על יכולת ההגנה של Anti D במינון המקובל, ניתן לשקול בדיקה להערכה של כמות הדימומים (בדיקת KB-Kleihauer Betke ו/או Flow cytometry) לצורך התאמת הטיפול
- מתן שגרתי של Anti D בשבוע 28 יינתן ללא קשר למתן קודם
- במקרים של אירועי חשיפה חוזרים (חבלות, דימומים חוזרים) יש לשקול מועד ומינון מתן חוזר באופן פרטני
ניהול מצבים בסיכון לאנמיה עוברית
- ניתן לשקול בירור פנוטיפ אבהי לאנטיגן המדובר ובאם הפנוטיפ שלילי ניתן להפסיק מעקב בהקשר של אנמיה עוברית
- מעקב אחר רמות טיטר נוגדנים תלוי בהיסטוריה הרפואית של המטופלת:
- ילוד קודם עם אנמיה - אין מקום למעקב טיטר נוגדנים, אלא אחר סימנים לאנמיה עוברית בסונאר (דופלר Peak Systolic Velocity ב-Middle Cerebral Artery וסימני הידרופס)
- בהרות עם ריגוש לראשונה - רצוי לבצע מעקב טיטר נוגדנים באותה מעבדה
- Critical titer = 1:8-1:32
- בטיטר 1:8 ומטה - מעקב טיטר כל 4 שבועות, אם נצפתה עלייה בטיטרים יש להפנות למרפאת היריון בסיכון ולבצע מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר בהתאם לטיטר
- בטיטר של 1:16 ומעלה - מעקב אחר סימני אנמיה בסונאר
- ניתן להעריך סימני אנמיה עוברית בדופלר בין שבועות 18–40
- ערך לפי הטבלה של מעל 1.55 MoM לגיל ההיריון מעיד על אנמיה חמורה
- בחשד לאנמיה חמורה או בהופעת סימני הידרופס ביחד עם עדות לריגוש (Immune hemolytic anemia) יש לשקול עירוי דם תוך רחמי (IUT - Intra Uterine Transfusion) או ילוד
בספרות קיימות עדויות ליעילות של טיפול ב-IVIG או בפלסמפרזיס החל משבוע 12, במצבים של אנמיה עוברית מוקדמת בהיריון קודם, לטובת דחייה של הצורך בעירוי התוך רחמי הראשון - בהיריון הנוכחי[7].
התייחסות לנוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D
במקרים בהם מתגלים בדם ההרה נוגדנים כנגד אנטיגנים שאינם D יש לפעול לפי העקרונות הבאים:
- הערכת הסיכון לאנמיה עוברית תלויה בסוג האנטיגן הנידון - בעוד ישם אנטיגנים אשר יכולים להוביל לאנמיה עוברית חמורה, מרבית האנטיגנים אינם קשורים עם מחלה כלל. ניתן לאמוד את הסיכון באמצעות הטבלה המצורפת (טבלה)
- באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר אינו קשור עם אנמיה עוברית או כל היותר קשור עם אנמיה עוברית קלה - אין צורך להמשיך בירור/מעקב בהקשר זה
- באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה, יש להפנות את ההרה להמשך מעקב מרפאת היריון בסיכון גבוה
- באם נמצאו נוגדנים לאנטיגן אשר קשור עם מחלה בינונית-חמורה, אופן ותדירות המעקב יהיו דומים לזה המבוצע במקרה של נוגדנים לאנטיגן D
- להרות עם ריגוש לנוגדנים לאנטיגנים בסיכון בינוני-גבוה, הטיטר הקריטי לביצוע מעקבי MCA יהיה דומה לאלו עם ריגוש לאנטיגן D, למעט בהרות עם ריגוש לאנטיגן Kell כיוון שלאנטיגן Kell לא נמצא קשר בין טיטר הנוגדנים לסיכון להתפתחות אנמיה עוברית. משכך, באנטיגן Kell בכל טיטר יש צורך בביצוע מעקב MCA
| Antigen Group | Specific Antigen(s) | Disease Severity |
| ABO | A, B | Mild |
| Chido-Rodgers | Ch1, Ch2, Ch3, Ch4, Ch5, Ch6, WH, Rg1, Rg2 | None |
| Colton | Coa | Moderate |
| Colton | Cob, Co3 | Mild |
| Cromer | Cra, Tca, Tcb, Tcc, Dra, Esa, IFC, WESa, WESb, UMC, GUTI, SERF, ZENA, CROV, CRAM | None |
| Diego | Dia, Dib, Wra, ELO | Moderate |
| Diego | Wrb, Wda, Rba, WARR, Wu, Bpa, Moa, Hga, Vga, Swa, BOW, NFLD, Jna, KREP, Tra, Fra, SW1 | None |
| Dombrock | Doa, Dob, Gya, Hy, Joa, DOYA | None |
| Duffy | Fya | Moderate |
| Duffy | Fyb | Mild |
| Duffy | Fy3, Fy4, Fy5, Fy6 | None |
| Forssman | FOR | None |
| Gerbich | Ge3 | Moderate |
| Gerbich | Ge2, Ge4, Wb, Lsa, Ana, Dha, GEIS | None |
| Gill | Gil | None |
| Globoside | PP1, Pk | Severe |
| H | H | Moderate |
| I | I, i | None |
| Indian | Ina, Inb, INFI, INJA | None |
| John Milton Hagen | JMH, JMHK, JMHL, JMHG, JHMH | None |
| Junior | Jra | Mild (rare: severe) |
| Kell | K, k, Ku, Jsb | Severe |
| Kell | Kpb | Moderate |
| Kell | Kpa, Jsa, Ula | Mild |
| Kell | K11, K12, K13, K14, K15, K16, K17, K18, K19, K20, K21, K22,
K23, K24, VLAN, TOU, RAZ, KUCI,KANT, KASH, VONG, KALT, KTIM, KYO |
None |
| Kidd | Jka, Jkb | Mild (rare: severe) |
| Kidd | Jk3 | Mild |
| Knops | Kna, Knb, McCa, Sl1, Yka, Sl2, Sl3, KCAM | None |
| Kx | Kx | None |
| Langeries | Lan | Mild (rare: moderate) |
| Landsteiner-Weiner | LWa, LWab, LWb | None |
| Lewis | Lea, Leb, Leab, LeAbh, AlebH, Bleb | None |
| Lutheran | Lua | Mild |
| Lutheran | Lub, Lu3, Lu4, Lu5, Lu6, Lu7, Lu8, Lu9, Lu10, Lu11, Lu12, Lu13, Lu14, Lu15, Lu16, Lu17, Aua, Aub, Lu20, Lu21 | None |
| Mittenberger | Mia | Severe |
| Mittenberger | Mib | None |
| MNSs | Vw, Mur, MUT | Severe |
| MNSs | U | Moderate (rare: severe) |
| MNSs | M | Mild (rare: severe) |
| MNSs | S, s, Mta, Mv | Moderate |
| MNSs | N, Hil, Or | Mild |
| MNSs | He, Mia, Mc, Mg, Vr, Me, Sta, Ria, Cla,, Nya, Hut, Far, sD, Mit, Dantu, Hop, Nob, Ena, EnaKT, ‘N’, DANE, TSEN, MINY, SAT, ERIK, Osa, ENAP, ENEH, HAG, ENAV, MARS, ENDA, ENEV, MNTD | None |
| Ok | Oka | None |
| P1Pk | P, P1, pk | None |
| Raph | MER2 | None |
| RHAG | Duclos, Ola, Duclos-like | None |
| Rhesus | D, c, f, Ce, Cw, cE | Severe |
| Rhesus | E, Hr0 | Moderate (rare: moderate) |
| Rhesus | EW, HrS, Tar, Rh32, HrB | Moderate |
| Rhesus | C | Mild (rare: severe) |
| Rhesus | G | Mild (rare: moderate) |
| Rhesus | E, Cx, VS, CE, Bea, JAL | Mild |
| Rhesus | V, Hr, CG, DW, c-like, HrH, rh29, Goa, rh33, hrb, EVANS, rh39, rh41, rh42, Crawford, Nou, Riv, Sec, CELO, Dav, STEM, FPTT, MAR, BARC, JAHK, DAK, LOCR, CENR, CEST | None |
| Scianna | Rd | Mild (rare: moderate) |
| Scianna | SC2 | Mild |
| Scianna | SC1, SC3, STAR, SCER, SCAN | None |
| Vel | Vel | Severe |
| xg | xga | Mild |
| xg | CD99 | None |
| Yt (Cartwright) | Yta, Ytb | None |
| Antigens not classified to a blood group: | ||
| Cost | Csa, Csb | None |
| Er | Era, Erb, ABTI | None |
| High-prevalence antigens | Ata | Mild |
| High-prevalence antigens | AnWj, Emm, MAM, PEL, Sda | None |
| Low-prevalence antigens | HJK | Severe |
| Low-prevalence antigens | Kg, Sara | Moderate |
| Low-prevalence antigens | Chra, Bi, Bxa, Toa, Pta, Rea, Jea, Lia, Milne, RASM, JFV, JONES, HOFM, REIT | None |
צוות הכנת נייר העמדה
הכנת מהדורה ראשונה
- ד"ר יפעת וינר
- פרופ' יואב ינון
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' אשר בשירי
- ד"ר גבאי רינת
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- ייעוץ מקצועי: ד"ר ורד יהלום - מנהלת מכון שרותי הדם ואפרזיס, מרכז רפואי רבין
צוות עדכון נייר העמדה 2025
- פרופ' רינת גבאי בן זיו
- פרופ' לירן הירש
- פרופ' מאיה וולף
- פרופ' מיכל פישל ברטל
- פרופ' גלי פריאנטה
- ד"ר הדר רוזן
- ד"ר גיל שכטר מאור
אושר במועצת האיגוד למיילדות וגינקולוגיה מרץ 2025
ביבליוגרפיה
- ↑ Management of Alloimmunization During Pregnancy. Practice Bulletin 192. American College of Obstetricians and Gynecologists, ObstetGynecol 2018,131:e82-e90
- ↑ 2.0 2.1 Bowman JM, Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? Am J Obstet Gynecol. 1985;151)3(:289
- ↑ J.Judd,TRANSFUSION When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?. 2011:51,1366-1368
- ↑ Prevention of Rh D alloimmunization. Practice Bulletin No. 181. AJOG 2017; 130:e57-70
- ↑ Frequently asked questions about the use of Rh)D( immunoglobulin. Australian Red Cross Blood Service, 2015
- ↑ Moise KJ Jr, Abels EA. Management of Red Cell Alloimmunization in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1;144:465-480
- ↑ Michael S. Ruma et al, Combined plasmapheresis and intravenous immune globulin for the treatment of severe maternal red cell alloimmunization. AJOG 2007, 138.e1-6