כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעת שיטיון - Dementia prevention"
(דף חדש: {{ערך בבדיקה}} {{מחלה |תמונה= |כיתוב תמונה= |שם עברי=מניעת שיטיון |שם לועזי=Dementia prevention |שמות נוספים= |ICD-10= |IC...) |
|||
| שורה 31: | שורה 31: | ||
ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת המחלה (השיטיון) כמחולל. ואז ברור שיש לעשות לפחות שני דברים: להעצים את המאכסן כדי שיעמוד בפני פורענות השיטיון ולנסות ככל האפשר להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמה נאותה היא שמירה על לחץ דם סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, שלחץ דם גבוה מדי הוא גורם סיכון לשיטיון וכי לחץ דם נמוך מדי אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. עד כה דיברנו על מניעה ראשונית, אך העתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי: איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם. | ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת המחלה (השיטיון) כמחולל. ואז ברור שיש לעשות לפחות שני דברים: להעצים את המאכסן כדי שיעמוד בפני פורענות השיטיון ולנסות ככל האפשר להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמה נאותה היא שמירה על לחץ דם סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, שלחץ דם גבוה מדי הוא גורם סיכון לשיטיון וכי לחץ דם נמוך מדי אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. עד כה דיברנו על מניעה ראשונית, אך העתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי: איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם. | ||
| − | תחומים מעניינים הקשורים למניעת שיטיון | + | ==תחומים מעניינים הקשורים למניעת שיטיון== |
תזונה וחסרים תזונתיים, תוספי מזון, סוכרת, יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות וחיסונים ברמת הרבדים, סטטינים, נוגדי דלקת, פעילות גופנית, עישון, דיכאון, ננסה לגעת בכל תחום, ולראות מה ניתן אולי לעשות. | תזונה וחסרים תזונתיים, תוספי מזון, סוכרת, יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות וחיסונים ברמת הרבדים, סטטינים, נוגדי דלקת, פעילות גופנית, עישון, דיכאון, ננסה לגעת בכל תחום, ולראות מה ניתן אולי לעשות. | ||
| − | תזונה, אומגה 3, ויטמין B12, חומצה פולית והומוציסטיאין | + | ==תזונה, [[אומגה 3]], [[ויטמין B12]], [[חומצה פולית]] והומוציסטיאין== |
לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר (1). | לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר (1). | ||
| שורה 43: | שורה 43: | ||
ApoE ε4 (4). | ApoE ε4 (4). | ||
| − | סוכרת | + | ==[[סוכרת]]== |
מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית | מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית | ||
ומקרו-וסקולרית (5). | ומקרו-וסקולרית (5). | ||
| − | יתר לחץ דם | + | ==[[יתר לחץ דם]]== |
מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון (7,6). | מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון (7,6). | ||
| + | |||
יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד. | יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד. | ||
| − | דיכאון | + | ==[[דיכאון]]== |
דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה (8). | דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה (8). | ||
| − | מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי | + | |
| − | לשיטיון (9). | + | מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון (9). |
| + | |||
מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל (10). | מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל (10). | ||
מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM (Minimal Cognitive Impairment) (11). | מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM (Minimal Cognitive Impairment) (11). | ||
| − | התערבות שמשנה מהלך שיטיון | + | ==התערבות שמשנה מהלך שיטיון== |
| − | מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות | + | מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות (12). במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים (13). |
| − | מיוחדות (12). במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים (13). | ||
| − | השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות | + | ==השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות== |
אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות | אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות | ||
ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר. | ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר. | ||
| + | |||
אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים (14). מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה (15). | אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים (14). מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה (15). | ||
| − | תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים | + | ==תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים== |
חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים (16). | חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים (16). | ||
| + | |||
מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות | מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות | ||
5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול (16). | 5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול (16). | ||
| + | |||
כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי (17). | כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי (17). | ||
| − | סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים (18). | + | |
| + | סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים (18). | ||
| + | |||
כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים (19). | כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים (19). | ||
| + | |||
סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית (20). | סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית (20). | ||
| − | סטטינים | + | ==[[סטטינים]]== |
מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים (21). | מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים (21). | ||
| − | מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן | + | |
| − | ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות (22). | + | מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות (22). |
| + | |||
מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת (23). | מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת (23). | ||
| − | נוגדי דלקת | + | ==נוגדי דלקת== |
מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון (24). | מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון (24). | ||
| + | |||
מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה (25). | מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה (25). | ||
| − | פעילות גופנית | + | ==[[פעילות גופנית]]== |
העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות הפעילות הגופנית כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית. | העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות הפעילות הגופנית כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית. | ||
| − | אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות. | + | אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות. |
| + | |||
מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר (26). מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים (27). | מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר (26). מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים (27). | ||
| + | |||
מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה (29,28). מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית (30). | מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה (29,28). מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית (30). | ||
| + | |||
במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים (31). | במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים (31). | ||
| + | |||
הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון (32). | הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון (32). | ||
| − | מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה (33). | + | |
| + | מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה (33). | ||
| + | |||
עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון (34). | עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון (34). | ||
| + | |||
סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית (35). | סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית (35). | ||
| − | עישון | + | ==[[עישון]]== |
עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר (36). | עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר (36). | ||
| − | מניעה באופן כללי | + | ==מניעה באופן כללי== |
| + | |||
| + | מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים (37). | ||
| − | |||
מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון (38). | מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון (38). | ||
| − | |||
| − | |||
| − | גינקובילובה | + | ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי (39). |
| + | |||
| + | ==גינקובילובה== | ||
גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות (40). | גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות (40). | ||
| − | סיכום | + | ==סיכום== |
| + | |||
| + | השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו. | ||
| − | + | שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון. | |
| − | שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון | ||
| − | |||
| + | בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית. | ||
==הערות שוליים== | ==הערות שוליים== | ||
גרסה מ־13:51, 16 באוגוסט 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מניעת שיטיון | ||
|---|---|---|
| Dementia prevention | ||
| יוצר הערך | ד"ר דניאל דליות
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון
תוחלת החיים בעולם עלתה בצורה מרשימה. הדבר שמעניין את כולנו הוא כמובן לא כמה נחיה אלא איך נחיה. כולנו רוצים להגיע ליומנו האחרון כעצמאים וצלולים.
אחת הסיבות החשובות בזקן לירידה תפקודית היא השיטיון (Dementia). עם ההתקדמות בגיל קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת אלצהיימר ודמנציה וסקולרית. היום ידוע שיכולים להיות נגעים של שתי המחלות במוח, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מסובך של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד, אך מדובר עדיין רק בטיפול ולא בריפוי. יש מחקרים שמדברים על יכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים שונים וטסטים שונים. ייתכן שבעתיד כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא כמובן הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, ולשמחתנו, עוסקים בה יותר ויותר. ברצוני לדבר כאן על הרפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי בלא לפרט אם מדובר באלצהיימר או בדמנציה וסקולרית, כי כשם שהזכרתי, לעתים יש עירוב בין התחומים, ולא תמיד ברור חד-משמעית במה מדובר.
רפואה מונעת באופן כללי
לרפואה המונעת שלושה רבדים:
- רפואה מונעת ראשונית שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל (דוגמאות סיגריה, חיסון נגד נגיפים)
- רפואה מונעת שניונית שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות (דוגמה: ממוגרפיה לסרטן השד, צואה לדם סמוי או קולונוסקופיה לסרטן המעי הגס) ולמניעת הישנות של מחלה (אספירין לאחר אירוע מוחי או אוטם שריר הלב)
- רפואה מונעת שלישונית (שיפור מצב לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות)
רפואה מונעת הקשורה לשיטיון
ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת המחלה (השיטיון) כמחולל. ואז ברור שיש לעשות לפחות שני דברים: להעצים את המאכסן כדי שיעמוד בפני פורענות השיטיון ולנסות ככל האפשר להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמה נאותה היא שמירה על לחץ דם סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, שלחץ דם גבוה מדי הוא גורם סיכון לשיטיון וכי לחץ דם נמוך מדי אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. עד כה דיברנו על מניעה ראשונית, אך העתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי: איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.
תחומים מעניינים הקשורים למניעת שיטיון
תזונה וחסרים תזונתיים, תוספי מזון, סוכרת, יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות וחיסונים ברמת הרבדים, סטטינים, נוגדי דלקת, פעילות גופנית, עישון, דיכאון, ננסה לגעת בכל תחום, ולראות מה ניתן אולי לעשות.
תזונה, אומגה 3, ויטמין B12, חומצה פולית והומוציסטיאין
לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר (1). ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בזקנים קיימת לעתים בעיית הספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול Methyl Tetra Hydrofolate (צורה פעילה של חומצה פולית) טובים יותר, ועל פי מחקר, אולי טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון (2). הומוציסטיאין גבוה קשור בירידה קוגניטיבית. לא ברור לגמרי אם חסר ב-B12 או בחומצה פולית שקשורים בעליית הומוציסטיאין, הם האחראים לירידה הקוגניטיבית או שמא ההומוציסטיאין הגבוה הוא האחראי. מחקר מדבר על כך שתפקוד קוגניטיבי מידרדר בצורה מהירה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כשהרמה של ויטמין B12 היא נמוכה (3). מאמר מעניין מדבר על כך, שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4 (4).
סוכרת
מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית ומקרו-וסקולרית (5).
יתר לחץ דם
מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון (7,6).
יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד.
דיכאון
דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה (8).
מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון (9).
מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל (10). מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM (Minimal Cognitive Impairment) (11).
התערבות שמשנה מהלך שיטיון
מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות (12). במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים (13).
השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות
אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.
אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים (14). מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה (15).
תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים
חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים (16).
מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות 5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול (16).
כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי (17).
סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים (18).
כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים (19).
סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית (20).
סטטינים
מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים (21).
מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות (22).
מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת (23).
נוגדי דלקת
מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון (24).
מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה (25).
פעילות גופנית
העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות הפעילות הגופנית כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית. אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.
מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר (26). מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים (27).
מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה (29,28). מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית (30).
במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים (31).
הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון (32).
מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה (33).
עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון (34).
סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית (35).
עישון
עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר (36).
מניעה באופן כללי
מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים (37).
מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון (38).
ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי (39).
גינקובילובה
גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות (40).
סיכום
השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.
שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.
בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.
הערות שוליים
קישורים חיצוניים
- מניעת שיטיון (Dementia), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה