כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "מניעת שיטיון - Dementia prevention"
| שורה 37: | שורה 37: | ||
==תזונה, [[אומגה 3]], [[ויטמין B12]], [[חומצה פולית]] והומוציסטיאין== | ==תזונה, [[אומגה 3]], [[ויטמין B12]], [[חומצה פולית]] והומוציסטיאין== | ||
| − | לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר | + | לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה1|}} |
| − | ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בזקנים קיימת לעתים בעיית הספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול Methyl Tetra Hydrofolate (צורה פעילה של חומצה פולית) טובים יותר, ועל פי מחקר, אולי טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון | + | |
| − | הומוציסטיאין גבוה קשור בירידה קוגניטיבית. לא ברור לגמרי אם חסר ב-B12 או בחומצה פולית שקשורים בעליית הומוציסטיאין, הם האחראים לירידה הקוגניטיבית או שמא ההומוציסטיאין הגבוה הוא האחראי. מחקר מדבר על כך שתפקוד קוגניטיבי מידרדר בצורה מהירה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כשהרמה של ויטמין B12 היא נמוכה | + | ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בזקנים קיימת לעתים בעיית הספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול Methyl Tetra Hydrofolate (צורה פעילה של חומצה פולית) טובים יותר, ועל פי מחקר, אולי טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.{{הערה|שם=הערה2|}} |
| + | |||
| + | הומוציסטיאין גבוה קשור בירידה קוגניטיבית. לא ברור לגמרי אם חסר ב-B12 או בחומצה פולית שקשורים בעליית הומוציסטיאין, הם האחראים לירידה הקוגניטיבית או שמא ההומוציסטיאין הגבוה הוא האחראי. מחקר מדבר על כך שתפקוד קוגניטיבי מידרדר בצורה מהירה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כשהרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.{{הערה|שם=הערה3|}} | ||
| + | |||
מאמר מעניין מדבר על כך, שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל | מאמר מעניין מדבר על כך, שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל | ||
| − | ApoE ε4 | + | ApoE ε4.{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|}} |
==[[סוכרת]]== | ==[[סוכרת]]== | ||
מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית | מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית | ||
| − | ומקרו-וסקולרית | + | ומקרו-וסקולרית.{{הערה|שם=הערה5|}} |
==[[יתר לחץ דם]]== | ==[[יתר לחץ דם]]== | ||
| − | מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון | + | מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.{{הערה|שם=הערה6|}}{{הערה|שם=הערה7|}} |
יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד. | יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד. | ||
| שורה 56: | שורה 59: | ||
==[[דיכאון]]== | ==[[דיכאון]]== | ||
| − | דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה | + | דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה.{{הערה|שם=הערה8|}} |
| − | מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון | + | מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.{{הערה|שם=הערה9|}} |
| − | מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל | + | מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל.{{הערה|שם=הערה10|}} מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM{{כ}} (Minimal Cognitive Impairment).{{כ}}{{הערה|שם=הערה11|}} |
| − | מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM (Minimal Cognitive Impairment | ||
==התערבות שמשנה מהלך שיטיון== | ==התערבות שמשנה מהלך שיטיון== | ||
| − | מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות | + | מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.{{הערה|שם=הערה12|}} במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.{{הערה|שם=הערה13|}} |
==השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות== | ==השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות== | ||
| שורה 72: | שורה 74: | ||
ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר. | ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר. | ||
| − | אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים | + | אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.{{הערה|שם=הערה14|}} מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה.{{הערה|שם=הערה15|}} |
==תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים== | ==תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים== | ||
| − | חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים | + | חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה16|}} |
מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות | מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות | ||
| − | 5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול | + | 5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול.{{הערה|שם=הערה16}} |
| − | כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי | + | כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.{{הערה|שם=הערה17|}} |
| − | סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים | + | סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.{{הערה|שם=הערה18|}} |
| − | כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים | + | כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים.{{הערה|שם=הערה19|}} |
| − | סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית | + | סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית.{{הערה|שם=הערה20|}} |
==[[סטטינים]]== | ==[[סטטינים]]== | ||
| − | מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים | + | מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים.{{הערה|שם=הערה21|}} |
| − | מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות | + | מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות.{{הערה|שם=הערה22|}} |
| − | מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת | + | מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת.{{הערה|שם=הערה23|}} |
==נוגדי דלקת== | ==נוגדי דלקת== | ||
| − | מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון | + | מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה24|}} |
| − | מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה | + | מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה.{{הערה|שם=הערה25|}} |
==[[פעילות גופנית]]== | ==[[פעילות גופנית]]== | ||
| שורה 108: | שורה 110: | ||
אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות. | אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות. | ||
| − | מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר | + | מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה26|}} מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.{{הערה|שם=הערה27|}} |
| − | מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה | + | מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.{{הערה|שם=הערה28|}}{{הערה|שם=הערה29|}} מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.{{הערה|שם=הערה30|}} |
| − | במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים | + | במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.{{הערה|שם=הערה31|}} |
| − | הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון | + | הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.{{הערה|שם=הערה32|}} |
| − | מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה | + | מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.{{הערה|שם=הערה33|}} |
| − | עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון | + | עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.{{הערה|שם=הערה34|}} |
| − | סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית | + | סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.{{הערה|שם=הערה35|}} |
==[[עישון]]== | ==[[עישון]]== | ||
| − | עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר | + | עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.{{הערה|שם=הערה36|}} |
==מניעה באופן כללי== | ==מניעה באופן כללי== | ||
| − | מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים | + | מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.{{הערה|שם=הערה37|}} |
| − | מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון | + | מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.{{הערה|שם=הערה38|}} |
| − | ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי | + | ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.{{הערה|שם=הערה39|}} |
==גינקובילובה== | ==גינקובילובה== | ||
| − | גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות | + | גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.{{הערה|שם=הערה40|}} |
==סיכום== | ==סיכום== | ||
גרסה מ־14:00, 16 באוגוסט 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| מניעת שיטיון | ||
|---|---|---|
| Dementia prevention | ||
| יוצר הערך | ד"ר דניאל דליות
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיטיון
תוחלת החיים בעולם עלתה בצורה מרשימה. הדבר שמעניין את כולנו הוא כמובן לא כמה נחיה אלא איך נחיה. כולנו רוצים להגיע ליומנו האחרון כעצמאים וצלולים.
אחת הסיבות החשובות בזקן לירידה תפקודית היא השיטיון (Dementia). עם ההתקדמות בגיל קיימת עלייה במספר הלוקים בשיטיון. שני סוגי השיטיון העיקריים הם מחלת אלצהיימר ודמנציה וסקולרית. היום ידוע שיכולים להיות נגעים של שתי המחלות במוח, וכי שתי המחלות חולקות גורמי סיכון משותפים רבים. כמו כן, ידוע שדליפה מנימי דם במוח עקב פגיעה בכלי דם על רקע בעיית עמילואיד, למשל, יכולה להתחיל תהליך מסובך של שקיעת חלבונים פגומים במוח. הטיפול בשיטיון התקדם מאוד, אך מדובר עדיין רק בטיפול ולא בריפוי. יש מחקרים שמדברים על יכולת ניבוי של מחלת אלצהיימר על סמך סמנים שונים וטסטים שונים. ייתכן שבעתיד כשיהיו תרופות לריפוי שיטיון, כדאי יהיה להחיל בדיקות אלה על האוכלוסייה בסיכון, דבר שאינו רצוי כמובן היום. הרפואה המונעת היא כמובן הרפואה החשובה ביותר לגבי חלק ניכר מבעיות הבריאות, ולשמחתנו, עוסקים בה יותר ויותר. ברצוני לדבר כאן על הרפואה המונעת בהקשר של שיטיון באופן כללי בלא לפרט אם מדובר באלצהיימר או בדמנציה וסקולרית, כי כשם שהזכרתי, לעתים יש עירוב בין התחומים, ולא תמיד ברור חד-משמעית במה מדובר.
רפואה מונעת באופן כללי
לרפואה המונעת שלושה רבדים:
- רפואה מונעת ראשונית שמשמעותה ניסיון למנוע מגע בין המאכסן לבין המחולל (דוגמאות סיגריה, חיסון נגד נגיפים)
- רפואה מונעת שניונית שנחלקת לגילוי מוקדם של מחלות (דוגמה: ממוגרפיה לסרטן השד, צואה לדם סמוי או קולונוסקופיה לסרטן המעי הגס) ולמניעת הישנות של מחלה (אספירין לאחר אירוע מוחי או אוטם שריר הלב)
- רפואה מונעת שלישונית (שיפור מצב לאחר שהמחלה כבר תקפה וגרמה ללקות ולמוגבלות)
רפואה מונעת הקשורה לשיטיון
ניתן בהקשר של שיטיון לראות את מוח האדם כמאכסן ואת המחלה (השיטיון) כמחולל. ואז ברור שיש לעשות לפחות שני דברים: להעצים את המאכסן כדי שיעמוד בפני פורענות השיטיון ולנסות ככל האפשר להרחיק את המחולל מהמאכסן. הדבר נשמע מעט מעורפל, אך דוגמה נאותה היא שמירה על לחץ דם סביר מתוך הנחה, על פי מחקרים שונים, שלחץ דם גבוה מדי הוא גורם סיכון לשיטיון וכי לחץ דם נמוך מדי אף הוא מסוכן בהקשר של שיטיון. עד כה דיברנו על מניעה ראשונית, אך העתיד ייגע גם במניעה השניונית, קרי: איתור מוקדם של נגעים למען סילוקם.
תחומים מעניינים הקשורים למניעת שיטיון
תזונה וחסרים תזונתיים, תוספי מזון, סוכרת, יתר לחץ דם, השכלה והפעלת המוח, תרופות וחיסונים ברמת הרבדים, סטטינים, נוגדי דלקת, פעילות גופנית, עישון, דיכאון, ננסה לגעת בכל תחום, ולראות מה ניתן אולי לעשות.
תזונה, אומגה 3, ויטמין B12, חומצה פולית והומוציסטיאין
לוויטמינים הקשורים בהומוציסטיאין, לשומנים במזון ולאלכוהול, עלול להיות קשר לפתוגנזה של מחלת אלצהיימר, אך הראיות הקיימות לא תומכות בהמלצה על תוספים מיוחדים, מאכלים מיוחדים או דיאטות מיוחדות למניעת מחלת אלצהיימר.[1]
ב-1996 התקבל אישור להוסיף חומצה פולית למוצרי מזון. בזקנים קיימת לעתים בעיית הספיגה של חומצה פולית. התברר שספיגה וניצול Methyl Tetra Hydrofolate (צורה פעילה של חומצה פולית) טובים יותר, ועל פי מחקר, אולי טובים יותר למניעת שיטיון ודיכאון.[2]
הומוציסטיאין גבוה קשור בירידה קוגניטיבית. לא ברור לגמרי אם חסר ב-B12 או בחומצה פולית שקשורים בעליית הומוציסטיאין, הם האחראים לירידה הקוגניטיבית או שמא ההומוציסטיאין הגבוה הוא האחראי. מחקר מדבר על כך שתפקוד קוגניטיבי מידרדר בצורה מהירה יותר ובגיל צעיר יותר במחלת אלצהיימר, כשהרמה של ויטמין B12 היא נמוכה.[3]
מאמר מעניין מדבר על כך, שאכילה תכופה של פירות, ירקות, דגים ושמנים עשירים באומגה 3 מורידה סיכון לשיטיון באופן כללי ולאלצהיימר בפרט, בעיקר בקרב אנשים שאינם נשאי האלל ApoE ε4.[4]
סוכרת
מחקרים מבוססי קהילה הראו שלאנשים עם סוכרת 2 ובעיקר אם היא לא מאוזנת, יש סיכוי גבוה יותר מאשר לבני גילם הבריאים לליקוי קוגניטיבי ולשיטיון וניוון נוירוניים. בין הסיבות מונים תנגודת לאינסולין, עקה חמצונית, עלייה ברמת ECA (Angiotensin Converting Enzyme), קשירת סוכר לרקמות שונות, הפרשת יתר של ציטוקינים דלקתיים, מחלה מיקרו-וסקולרית ומקרו-וסקולרית.[5]
יתר לחץ דם
מחקרים מדברים על כך שיתר לחץ דם באמצע החיים קשור בעלייה של שיטיון. 4 מחקרים בדקו תוצאים לאחר טיפול ממושך בתרופות שונות להורדת לחץ דם, והייתה ירידה מסוימת בהיארעות שיטיון.[6][7]
יתר לחץ דם לא מאוזן עלול לגרום לדברים הבאים: נזק לכלי דם מוחיים, נזקים לחומר לבן, עלייה בנגעי מחלת אלצהיימר לא תסמיניים. כל אלה יחד מובילים לשיטיון, גם אם לא כל אחד לחוד.
דיכאון
דיכאון כמצב בר טיפול עשוי להיות חשוב מאוד בהקשר של שיטיון. מחקר מעניין מדבר על כך שדיכאון קשור בירידה קוגניטיבית תוך 7 שנים בזקנים שבבסיס הם צלולים לחלוטין ובעלי תפקוד גבוה.[8]
מאמר נוסף מדבר על כך שדיכאון הוא מנבא משמעותי לשיטיון.[9]
מאמר שפורסם לא מכבר בעיתון "הרפואה" מדבר על כך שדיכאון יכול לקדום לשיטיון ובעיקר למחלת אלצהיימר. בשיטיון ובדיכאון רואים לעתים שינויים דומים בחומר הלבן. בחולים עם דיכאון יכולים להיות שינויים בנפח ההיפוקמפוס, שינויים במערכות הסרוטונינרגיות והנוראדרנרגיות וכן אנומליות בציר היפותלמוס, יותרת המוח, אדרנל.[10] מאמר נוסף מדבר על כך שתסמינים דיכאוניים קשורים לעליית סיכון ל- ICM (Minimal Cognitive Impairment).[11]
התערבות שמשנה מהלך שיטיון
מדובר היום על המושג ברפואה "טיפולים משני מהלך מחלה". אם נזהה בזמן נוכל לבצע התערבות מוקדמת (אך לא לרפא) שתשפר את המצב. הדבר מחייב שיפור בזיהוי המחלה מוקדם ככל האפשר, ובהקשר של שיטיון מדברים על הדמיות מיוחדות.[12] במחלת אלצהיימר "קלאסית" מתחילה הפגיעה בחלק הימני של המוח האחורי, החלק שעוסק בין השאר ביצירתיות. מכאן עולה התפישה של טיפול באלצהיימר בעזרת תהליכי יצירה שונים.[13]
השכלה, זמן פנאי והגדלת רזרבות
אחד המחקרים שתרמו להבנת הקשר האפשרי בין רמת השכלה למחלת אלצהיימר הוא מחקר הנזירות. מדובר במעקב ארוך טווח שבו השתתפו 678 נזירות אמריקאיות. הנזירות הסכימו לחשוף בפני החוקרים חיבורים אוטוביוגרפיים שכתבו החל בגיל 20 וכלה במותן, וכן תרמו את מוחן למדע עוד בחייהן. ממצאי המחקר הראו שמוחות של נזירות בעלות חיבורים משנות ה-20 לחייהן עם תוכן עשיר ואיכותי הכילו באופן משמעותי פחות נגעים המתאימים למחלת אלצהיימר מאשר מוחות של נזירות שחיבוריהן הצביעו על יכולת לימוד והשכלה נמוכה יותר.
אם לקה אדם בשיטיון, האם השכלה גבוהה וידע מרככים את עוצמתו? היתרונות של השכלה גבוהה טובים כנראה לשלב הראשוני של השיטיון ובמיוחד במחלת אלצהיימר, אך אחר כך עם התקדם המחלה הם מתפוגגים.[14] מאמר מעניין ביותר קושר בין פעילות פנאי עשירה להיעדר שיטיון. מדובר במעקב מספר שנים אחר זקנים בקהילה.[15]
תרופות וחיסונים, טיפול ברמת הרבדים העמילואידיים
חיסון נגד חלבון עמילואיד בטא (42-1) תרם לצמצום בעומס עמילואיד במוח בעכברים. אף על פי שהניסוי הראשון בחיסון פעיל נגד עמילואיד באדם הסתיים במקרים של מנינגואנצפליטיס, הייתה עדות לירידה בכמות הרבדים העמילואידיים.[16]
מנגנון נוסף במחלת אלצהיימר הוא יצירת חלבון TAU שעבר פוספורילציה ומכאן הרעיון לעבוד גם על דיכוי הפוספורילציה של חלבון TAU. מבחינת הפוספורילציה של חלבון TAU יש לפחות 5 תת-קבוצות במחלת אלצהיימר, וזיהוין יוכל אולי לעזור בעתיד בטיפול.[16]
כאמור, חלבון עמילואיד בטא הוא שחקן מפתח במחלת אלצהיימר, ואחת המטרות בטיפול העתידי תהיה מניעת הצטברות רבדים. נפריליזין (Neprilysine) הוא אנזים שהורס עמילואיד בטא. האנזים מדוכא במחלת אלצהיימר, ולכן הרעיון הוא של החדרת גן למוח שיתרום לייצור נפריליזין מקומי.[17]
סקירה מעניינת מדברת על ניסויים של תרופות מפאזה 1 עד 3 בנושא מניעה שניונית של מחלת אלצהיימר על ידי דיכוי יצירת עמילואיד בטא, גירוי שטיפת רבדים שנוצרו ומניעת כניסה של עמילואיד בטא לתוך הרבדים העמילואידיים.[18]
כאמור, חלק מתהליך יצירת הרבדים, קשור בדימום פנים מוחי, דבר שתורם לתנאים הולמים ליצירת רובד עשיר בעמילואיד. שילוב של דם עם איסכמיה תורם להתבטאות של בטא עמילואיד על ידי תאים עצביים מקומיים. נימי הדם נהיים שבריריים עם הגיל. נשאלת כמובן השאלה כיצד לייצב את הנים.[19]
סיכום מסוים לנושא המניעה התרופתית הייעודית מופיע במאמר ששואל בפשטות אם מדובר במטרה מציאותית.[20]
סטטינים
מאמר שבחן תרופות שונות בהקשר של שיטיון מדבר על נוגדי דלקת, אסטרוגן, אנטיאוקסידנטים, ויטמינים, חוסמי H2, סטטינים כתרופות משוערות שמצמצמות שיטיון, אך הדרך היחידה להוכיח היא מחקרים מבוקרים.[21]
מחקר שבדק השפעה מקומית של לובסטטין, הדגים השראה של יצירת TNF שפועל נגד רעילות גלוטמט, וכן עליית יצירת קולטן ל-TNF שתורם לשפעול מסילות מסוימות.[22]
מחקר מעניין נוסף הראה שפלובסטטין, מנע משמעותית איבוד של נוירונים בבסיס ה-Forebrain בעכברים, איבוד שנגרם על ידי עמילואיד בטא, וכך מנע ליקוי זיכרון מושרה על ידי עמילואיד בטא. ההשפעה המשפרת של פלובסטטין מוסברת על ידי שימור נוירונים באמצעות ירידה בהצטברות עמילואיד בטא וירידה בעקה חימצונית. בפרקטיקה הקלינית העיתוי של תחילת פלובסטטין חשוב לצורך השגת מרב התועלת.[23]
נוגדי דלקת
מדובר בהשפעות מגינות של נוגדי דלקת לא סטרואידאליים על התפתחות מחלת אלצהיימר. הוכח כי נוגדי דלקת מסוימים, כמו איבופרופן, מדכאים ייצור עמילואיד בטא 42-1. מחקר רטרוספקטיבי הראה, כי שימוש ארוך טווח הוא לכאורה מגן בפני שיטיון.[24]
מאמר נוסף מדבר על השוואה בין נוגדי דלקת שונים, ואף שנמצאו כאלה שמדכאים באופן סלקטיבי יצירת עמילואיד בטא 42-1 לא היה הבדל בין הסוגים מבחינת התוצא. המסקנה הייתה שכנראה לכל נוגדי הדלקת הלא סטרואידאליים, כולל אספירין, אותו מנגנון פעולה.[25]
פעילות גופנית
העולם הרפואי כולו, ובעיקר עולם המבוגרים והזקנים, נכנס במלוא המרץ להחדרת מודעות הפעילות הגופנית כאחד הדברים החשובים מכל במניעת מחלות, ירידה תפקודית, ירידה מנטלית. אין כיום ספק כלשהו בחשיבות הפעילות הגופנית, ולשמחתנו, גם בנושא של מניעת שיטיון, קרוב לוודאי, היא תורמת רבות.
מחקר עוקבה איטלקי מרתק הראה כי פעילות גופנית קשורה בירידה בדמנציה וסקולרית אך לא במחלת אלצהיימר.[26] מחקר אחר הראה שבנשים עם פעילות גופנית בינונית גבוהה היו פחות מקרי DNIC (Cognitive Impairment No Dementia) אך לא מצא השפעה על גברים.[27]
מחקרים מדברים על כך שפעילות גופנית באמצע החיים עשויה לצמצם את הסיכויים לשיטיון בזקנים. התרגול דוחה את תחילת המחלה.[28][29] מחקר גדול עקב משך 5 שנים אחר 9,000 אנשים ומצא היארעות פחותה של שיטיון בקרב אלה שעשו פעילות גופנית משמעותית.[30]
במאמר נוסף נטען כי בין הגורמים שעשויים למנוע שיטיון, פעילות גופנית היא תקווה גדולה, אך עדיין אין מספיק מחקרים רנדומליים איכותיים. התוצאות של מחקרי תצפית עולים בקנה אחד עם ההשערה שפעילות גופנית מצמצמת סיכון לירידה קוגניטיבית ושיטיון מאוחר בחיים.[31]
הפעילות שקל להמליץ עליה היא, כמובן, הליכה והיא כנראה מוכיחה את עצמה. מחקר בקרב גברים בני 93-71 בהונולולו הראה כי בקרב ההולכים היו פחות מקרי שיטיון.[32]
מאמר מעניין מדבר על השפעות משפרות של תרגול גופני וספיגת גירויים חושיים מהסביבה כמונעים מחלת אלצהיימר או כמרככים את עוצמתה.[33]
עדיין אין הסבר מדעי מדויק שקושר פעילות גופנית לירידה בשיטיון.[34]
סקירה מעניינת שבדקה נושא של ניסיון מניעת מחלות אלצהיימר ופרקינסון, סקרה 16 מחקרים פרוספקטיביים, והתוצאות מציעות שפעילות גופנית קשורה באופן הפוך לסיכון לשיטיון, אך פחות לפרקינסון, אם כי גם כאן יש מגמה דומה. עדיין לא ברור מה המינון האופטימלי של הפעילות הגופנית.[35]
עישון
עישון קשור בירידת צפיפות חומר אפור באזורי מוח שקשורים במחלת אלצהיימר.[36]
מניעה באופן כללי
מחקר פיני מציג מבט אופטימי עבור אנשים עם מועדות גנטית. דרך חיים בריאה מונעת או דוחת מחלה. המחקר מדבר על שילוב של גנים + סביבה באטיולוגיה של חלק מסוגי מחלת אלצהיימר, ואורח חיים בריא הוא כנראה חשוב למזעור הנזקים.[37]
מאמר מעניין נוסף מדבר באופן כללי על הגדלת הרזרבה המוחית, בעיקר בדרכים של הפעלת המוח כמגן בפני שיטיון.[38]
ניתן למנוע ליקוי קוגניטיבי על רקע וסקולרי באמצעות אורח חיים בריא, אך הראיה כאן אינה חזקה כמו במקרה של מניעת אירוע מוחי.[39]
גינקובילובה
גינקובילובה לא מביא בשורה גדולה לא במניעת שיטיון ולא במניעת התקדמות של שיטיון, וזאת בלא שמבטלים את ערכו בנסיבות שונות אחרות.[40]
סיכום
השיטיון הוא רעה חולה וטרם השכלנו למגרו. עם העלייה בתוחלת החיים, כשהחלק באוכלוסייה שגדל במספרו בצורה משמעותית הוא בני ה-85 ומעלה, צפויים אנו למספר רב של אנשים עם שיטיון בשנת 2020. לצערנו, טרם נמצאה התרופה הגואלת למניעת שיטיון או לריפויו.
שני דברים נראים מבטיחים למדי בתחום של רפואה מונעת: פעילות גופנית והפעלת המוח. ייתכן מאוד שגם התחום האפקטיבי חשוב מעבר למה שאנו משערים. ייתכן שהיעדר דיכאון וקרוב לוודאי נוכחות של ההפך מדיכאון: חיוניות רגשית (Emotional Vitality), חשובים בנושא מניעת השיטיון.
בלא ספק יכול רופא המשפחה כשהוא מצויד באינטואיציה בריאה ומחוזק על ידי מחקרים רבים להמליץ לכל גבר ואישה על פעילות גופנית, מנטלית ונקיטה ככל האפשר בראיית חיים חיובית.
הערות שוליים
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ 16.0 16.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה31- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה32- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה33- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה34- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה35- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה36- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה37- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה38- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה39- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה40
קישורים חיצוניים
- מניעת שיטיון (Dementia), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניאל דליות, מומחה ברפואת משפחה ובגריאטריה, מחלקה ג, המרכז הרפואי-גריאטרי בית רבקה, פתח תקווה