כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות על פי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה
| מסמך הצהרה לשנת 2012 בנושא טיפול הורמונלי חלופי לגיל הבלות על פי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה | ||
|---|---|---|
| Position statement: The 2012 hormone therapy position statement of the North American menopause society. (NAMS)
Menopause: The Journal of the North American Menopause Society, vol. 19, no. 3 pp. 257-271,2012. | ||
| יוצר הערך | ד"ר שלומית ירון
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גיל המעבר
מנופאוזה היא מצב של הפסקה מוחלטת (מעל שנה) של וסת. היא מאופיינת על ידי ירידה באסטרוגן ובפרוגסטרון. הגיל הממוצע בארצות הברית הוא 52-50 ובישראל מדובר על 49-47. לא ברור אם הסיבה היא עדתית או אקלימית.
מה קורה לאישה כשרמת האסטרוגן יורדת
- סינדרום מנופאוזלי: הפרעת שינה, שינויים במצב רוח, הזעות לילה, גלי חום, ירידה בזיכרון וכדומה.
- תלונות אורו- גניטליות: יובש בנרתיק ובאורטרה, ירידה בחשק המיני, דלקות חוזרות בדרכי השתן, וגיניטיס אטרופית וכדומה.
- אוסטיאופורוזיס ושברים.
- מחלות קרדיו-וסקולריות.
- ירידה קוגניטיבית.
- סרטן השד
הטיפול באישה בגיל הבלות
מטרתו לטפל בסינדרום המנופאוזלי: שיפור במצב רוח, בחשק מיני ובקוגניציה. דחייה של מחלות קרדיו-וסקולריות; טיפול למניעת שברים; טיפול באטרופיה וגינלית.
בשנת 2002 יצא מחקר WHI אשר נועד לבדוק אם נשים מנופאוזליות אסימפטומטיות במשך כמה שנים יפיקו מטיפול הורמונלי חלופי את אותה התועלת שמפיקות נשים סימפטומטיות שזה עתה נכנסו לגיל הבלות. (גיל 59-50). בעקבות המחקר חלה ירידה משמעותית במספר הנשים שקיבלו טיפול הורמונלי חלופי. לעומת זאת הייתה עליה בשימוש בתרופות אלטרנטיביות.
הבעייתיות במחקר הייתה שהוא לא דיבר על ירידה באיכות חיים ובתפקוד המיני ועלייה בשברים אוסטיאופורוטיים.
המחקר בחר אוכלוסייה מבוגרת שנמצאת בגיל הבלות כבר שנים רבות, ולא אוכלוסייה צעירה, שזה עתה הצטרפה לגיל הבלות.
המחקר בחר תכשירים אסטרוגניים ופרוגסטרוניים מסוימים, ולא בדק תכשירים אחרים, מינונים אחרים, צורת מתן וצירופים שונים.
מצורף מסמך ההצהרה של האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה, שמטרתו לעדכן את המסמך הקודם, שפורסם בשנת 2010 על ידי האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה לגבי ההמלצות לטיפול הורמונלי חלופי לנשים בגיל הבלות. מסמך זה שם דגש על ההבדלים, הסיכון, החסרונות והיתרונות שבטיפול הורמונלי אסטרוגני לעומת טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון בגילאים שונים לאחר התחלת גיל הבלות.
תוצאות: המידע תומך בשימוש בטיפול הורמונלי חלופי בנשים לקראת גיל הבלות או בגיל הבלות, כאשר ברור שיהיו לטיפול יתרונות, תוך התאמה אישית למטופלת ולגורמי הסיכון שלה ולאיכות החיים שלה. בהצהרה יש התייחסות להשפעה של הטיפול ההורמונלי האסטרוגני לעומת הטיפול המשולב (אסטרוגן-פרוגסטרון) על בריאות האישה, ואף היא מדגישה את הבטיחות של הטיפול באסטרוגן.
מסקנות: מנתונים שקיימים עולה כי אפשר להתחיל טיפול הורמונלי לקראת גיל הבלות כדי לטפל בסימפטומים מנופאוזליים או כדי למנוע שברים אוסטיאופורוטיים בנשים בסיכון גבוה לשבר. טיפול באסטרוגן בלבד לעתים בטוח יותר מאשר טיפול משולב באסטרוגן ופרוגסטרון.
המטרה של האגודה הצפון אמריקאית למנופאוזה בשנת 2012 היא להבהיר מהם היתרונות והחסרונות לטיפול הורמונלי חלופי של אסטרוגן בלבד לעומת הטיפול המשולב של אסטרוגן ופרוגסטרון בטיפול בסימפטומים פוסט-מנופאוזליים.
המידע הרב שהצטבר על הטיפול ההורמונלי החלופי הביא את האגודה לפרסם עדכון לגבי עמדתה. מחקר WHI – Women’s Health Initiative משנת 2002 הוא המחקר הגדול היחיד בנושא נשים בגיל הבלות שהשתמשו בטיפול הורמונלי חלופי. במסמך זה היו כמה גורמים שהגבילו את השימוש בטיפול הורמונלי חלופי לנשים פוסט-מנופאוזליות:
- השימוש בהורמון היה רק פומי.
- השתמשו רק בפורמולציה אחת של אסטרוגן או פרוגסטרון.
- המחקר כלל רק נשים בריאות בנות 79-50.
לכן יש לקחת בחשבון פרמטרים אלו כשרוצים לקבל את תוצאות המחקר ולתרגם אותן לפרקטיקה. זו הסיבה שפאנל הרופאים נתן משקל כבד יותר למחקרי RCT אחרים ולא רק למחקר WHI.
יתרונות וחסרונות של טיפול הורמונלי חלופי
- סימפטומים וזומוטוריים:
- אסטרוגן, עם או בלי פרוגסטרון הוא הטיפול האפקטיבי ביותר לסימפטומים וזומוטוריים הקשורים לגיל הבלות.
- ירידה באיכות השינה, אי שקט, חוסר ריכוז וכתוצאה מכך ירידה באיכות החיים. פרוגסטרון לבדו גם יכול להקל את הסימפטומים הווזומוטוריים אך אינו יעיל כמו פרוגסטרון.
- סימפטומים וגינליים:
- טיפול באסטרוגן יעיל לטיפול באטרופיה וגינלית הכרוכה ביובש, כאבים בזמן קיום יחסי מין או וגיניטיס אטרופית. קיימים תכשירים פומיים ומקומיים (משחות וכו'). אפשר להשתמש במינונים נמוכים של אסטרוגן.
- לעתים כדאי לשלב תכשירים פומיים ומקומיים כדי להקל את הסימפטומים. היות שאסטרוגן גורם להיפרפלסיה של האנדומטריום, יש להתייחס ברצינות לכל דימום וגינלי של אישה שמקבלת מינון נמוך של אסטרוגן.
- תפקוד מיני:
- אסטרוגן משפיע על הרצון לקיים יחסי מין, על עוררות מינית ועל האורגזמה, ללא קשר לסימפטומים מנופאוזליים.מינון נמוך של אסטרוגן יכול לסייע ביחסי מין על ידי הגברת הלובריקציה והגברת זרימת הדם והתחושה ברקמות הווגינליות.
- מערכת השתן:
- טיפול מקומי יכול לעזור לנשים עם שלפוחית רגיזה. כמו כן, מחקרים מראים ירידה בדלקות חוזרות בדרכי השתן לאחר טיפול הורמונלי. לעומת זאת, טיפול הורמונלי סיסטמי יכול להחמיר בריחת שתן מסוג stress ולהעלות סיכון להתפתחות אבני כליה.
- איכות חיים:
- טיפול הורמונלי יכול לשפר איכות חיים של נשים סימפטומטיות ולהקל את הסימפטומים המנופאוזליים. לא ברור אם הטיפול ההורמונלי משפר איכות חיים של נשים א-סימפטומטיות. ככל הנראה אין להורמונים השפעה על תפקוד פיזי של נשים מעל גיל 65.
- אוסטיאופורוזיס:
- טיפול הורמונלי חלופי מוריד סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים במטופלות פוסט-מנופאוזליות, בצוואר הירך, בעמוד השדרה ובכלל. מינון נמוך יכול לשמר או לשפר את צפיפות העצם (BMD). כאשר טיפול חלופי לאוסטיאופורוזיס לא מועיל או גורם לתופעות לוואי, אזי יש לשקול טיפול הורמונלי על מנת לטפל בנשים בסיכון גבוה לשברים אוסטיאופורוטיים. ככל הנראה, הטיפול ההורמונלי משפיע על העצם. כאשר הטיפול מופסק, אזי ההשפעה החיובית מפסיקה, ויש למצוא טיפול חלופי הולם. לכן, כשגיל הבלות מופיע בגיל מוקדם מן הממוצע, ולאישה ידוע על אוסטיאופורוזיס או סיכון לשברים אוסטיאופורוטיים, מומלץ להתחיל טיפול הורמונלי חלופי, עד שהאישה תגיע לגיל הממוצע שבו מתחיל גיל הבלות.
- מחלות קרדיו-וסקולריות:
- מחלות לב קורונריות: יש חשיבות לזמן שבו מתחילים לטפל ביחס לגיל הבלות. טיפול הורמונלי באסטרוגן לנשים לצעירות, ללא רחם, מיד עם כניסתן לגיל הבלות, מוריד את הסיכון לפתח מחלה קורונרית (אם הטיפול ניתן תוך 10 שנים מגיל הבלות). לעומת זאת, אישה שמקבלת טיפול הורמונלי עשר שנים לאחר כניסתה לגיל הבלות, מעלה את הסיכון למחלה קורונרית. יש מחקרים אשר מראים האטה בקלסיפיקציה של עורקים קורונריים ובהיווצרות פלאקים בעורקים קרוטידיים במסגרת טיפול הורמונלי חלופי.
- פקקת ורידים:
קיימת עלייה בסיכון לפתח פקקת ורידים. האירוע מופיע לרוב כשנה-שנתיים לאחר תחילת הטיפול. ככל הנראה הסיכון פוחת אם הטיפול החל לפני גיל 60. (59-50) גורמי סיכון נוספים שמעלים סיכון לפתח פקקת ורידית ושאינם קשורים לטיפול הורמונלי הם השמנה וקרישיות יתר.
- לסיכום, אף על פי שהתחלת טיפול הורמונלי בגיל 59-50 או תוך 10 שנים מגיל הבלות לא מעלה סיכון למחלה קורונרית, וייתכן שאף מורידה הסיכון, בשלב זה הטיפול ההורמונלי אינו מומלץ כהגנה מפני מחלות קורונריות.
- סרטן אנדו-מטריאלי:
- מתן אסטרוגן לנשים עם רחם מעלה היארעות של סרטן אנדו-מטריאלי וקשור למינון ולמשך הזמן שהטיפול ניתן. כדאי לשלב את הטיפול עם פרוגסטרון על מנת להוריד הסיכון להתפתחות הסרטן. אפשר לתת פרוגסטרון בלבד כדי לטפל בסימפטומים וזומוטוריים.
- סרטן השד:
- טיפול משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון מעלה ככל הנראה את ההיארעות לסרטן שד. ממחקרים לא ברור אם מדובר בכל סוגי ההורמונים או ב-class effect של פרוגסטרון או חלק מהתכשירים. ברור שטיפול הורמונלי ובעיקר טיפול באסטרוגן מעלה פרוליפרציה של תאי שד, מעלה רגישות של השד ומעלה צפיפות של השד בבדיקת ממוגרפיה. טיפול הורמונלי יכול למסך אינטרפרטציה של בדיקת ממוגרפיה ובכך למנוע אבחנה של סרטן שד בשלבים מוקדמים.
- מצב רוח:
- אף שייתכן כי לטיפול הורמונלי תהיה השפעה חיובית על מצב הרוח ועל ההתנהגות, לא מדובר בתכשיר נגד דיכאון ואין לתת אותו כטיפול לדיכאון או לשינויים במצב רוח.
- תמותה:
- מתן טיפול הורמונלי חלופי, אסטרוגן בלבד או שילוב של אסטרוגן ופרוגסטרון, מיד עם גיל הבלות (ולא בגיל מאוחר) מוריד את שיעור התמותה.
מסקנות והמלצות
1. בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי חלופי אסור לעשות הכללה. חייבים לתפור טיפול אישי לכל מטופלת ומטופלת. יש לקחת בחשבון את המצב הבריאותי של האישה, את ההשפעה של גיל הבלות על איכות חייה, את הגיל שבו הופיעה המנופאוזה ואת סדר העדיפויות שלה. כמו כן, יש להתייחס לגורמי הסיכון של אותה האישה: סיכון לפקקת ורידים, מחלות קרדיו-וסקולריות, אירועים מוחיים וסרטן השד.
2. כמה זמן יש לתת את הטיפול? הדבר תלוי אם מדובר בתכשיר משולב או בתכשיר המכיל אסטרוגן בלבד. טיפול משולב מוגבל בזמן, עקב סיכון גבוה לפתח סרטן שד, לאחר 5-3 שנים של טיפול. טיפול באסטרוגן בלבד, ככל הנראה בטוח לזמן ארוך יותר (כ-7 שנים)
3. אפשר לטפל באטרופיה וגינלית או וולוולרית, יובש נרתיקי או אי נוחות בקיום יחסים על ידי מתן מינון נמוך של אסטרוגן. אם הסימפטומים הם רק וגינליים או וולווריים, אזי ברור שעדיף טיפול מקומי באסטרוגן.
4. נשים שנכנסות לגיל הבלות בשלב מוקדם בחייהן (מוקדם יותר מהממוצע), הן בריאות יחסית ויש להן סימפטומים מנופאוזליים יכולות ליהנות מטיפול הורמונלי לפחות עד לגיל הממוצע (51). אם יש צורך אפשר לשקול המשך טיפול גם מעבר לגיל זה.
5. למרות העובדה שטיפול באסטרוגן בלבד לא העלה סיכון לחלות בסרטן שד במחקרWHI , אין עדיין מידע ברור על הבטיחות של טיפול באסטרוגן והשפעתו על היארעות של סרטן השד.
6. אפשר לטפל באישה בעזרת מדבקות אסטרוגן או במינון נמוך מאוד של אסטרוגן כדי למנוע סיבוכים כמו אירוע מוחי או פקקת ורידים.
7. נשים עם רחם יקבלו תכשיר משולב של פרוגסטרון ואסטרוגן. נשים ללא רחם יכולות לקבל תכשיר אסטרוגני.
לסיכום
עבר עשור מאז פורסמו תוצאות מחקר WHI. כיום ברור כי התפיסה בנוגע לטיפול הורמונלי השתנתה. יש להתחשב באיזה תכשיר הורמונלי משתמשים (פורמולציה), בדרך המתן (פומי, מדבקה, מריחה מקומית) משך הזמן שהטיפול ניתן וכמה זמן עבר מגיל הבלות. בהחלטה על התחלת טיפול הורמונלי יש לדון בכל מקרה לגופו ולבנות פרופיל אישי לכל אישה, בהתאם לתועלת מול גורמי הסיכון שלה. בכל מקרה, יש לקחת בחשבון את איכות החיים של המטופלת ואת חומרת הסימפטומים המנופאוזליים. נכון להיום, הסיכון בשימוש בטיפול הורמונלי בגיל 59-50 הוא נמוך. לעומת זאת, שימוש לטווח ארוך ובגיל מבוגר יותר כרוך בסיכון גדול יותר.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שלומית ירון - מומחית ברפואת משפחה אחראית מדדי איכות שירותי בריאות כללית, מחוז דן - פתח תקוות