הצגת המקור של הדף "מעקב אחר המטופל שעבר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר - נייר עמדה"

{{נייר עמדה
|שם נייר העמדה=המעקב אחר המטופל שעבר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר
|תחום=[[:קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה|גסטרואנטרולוגיה]], [[:קטגוריה:כירורגיה|כירורגיה]]
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:Leumit.JPG|קישור=http://www.leumit.co.il/]]
|סימוכין=
|קישור=
|תאריך פרסום=
|יוצר הערך=ד"ר ניר ברק
}}
{{הרחבה|ערכים=[[ניתוח בריאטרי]], [[השמנה]]}}
עם עליית השכיחות של ה[[השמנה]] בישראל, קיימת גם עליה בשכיחות ההתערבויות הכירורוגיות לטיפול בבעיה זאת. הניתוחים המשמשים לטיפול בהשמנת יתר הינם יוצאי דופן, משום שהטיפול האמיתי (קרי ה[[ירידה במשקל]]) מתחיל עם יציאת המנותח מבית החולים. בהתאם לזאת, רבים רואים דווקא במעקב, בתמיכה ובטיפול לאחר הניתוח את המרכיב החשוב ביותר בטיפול. חשיבות רבה יש גם בביצוע התאמת ציפיות למבקש להינתח – יש להדגיש לפניו כי הניתוח הינו בגדר חלון הזדמנויות לבצע הורדה מאסיבית במשקל, אך אינו הפתרון לבעיה. על המנותח לנצל חלון הזדמנויות זה בכדי לשנות את הרגלי חייו ([[תזונה]] ו[[פעילות גופנית]]).

מטרת מסמך זה הינה ליצור כלי עזר לרופאי הקופה במעקב ובטיפול אחרי מטופלים שעברו ניתוחים אלו. מסמך זה מבוסס על קווים מנחים שפורסמו בארה"ב ובאירופה והוא מתייחס רק למבוגרים (ראה פרק אוכלוסיות מיוחדות בסוף המסמך).

==התוויות לניתוח (במבוגרים)==

# בעלי אינדקס מסת גוף (BMI) של 40 ומעלה
# בעלי 35<BMI הסובלים לפחות מתחלואה נלווית אחת להשמנה

==סוגי הניתוחים==

במסמך זה נעסוק בשלושת סוגי ניתוחי ההשמנה השכיחים כיום בישראל:
# '''[[ניתוח הטבעת]] – AGB – Adjustable Gastric Banding'''
# '''[[ניתוח השרוול]] – SG – Sleeve Gastrectomy'''
# '''[[ניתוח מעקף קיבה]] – GBP – Gastric Baypass'''

יש להבדיל בין חולים שעברו ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר לפי שלושה שלבים:
# '''שלב איבוד המשקל''' – שלב זה נמשך עד 18 חודשים מהניתוח ובו רואים את מירב הירידה במשקל
# '''שלב העליה במשקל''' – שלב זה יכול להמשך עד 6 שנים מהניתוח ובו חלה עליה במשקל
# '''שלב התיצבות המשקל''' – זהו השלב האחרון בו מתייצב המנותח על משקלו החדש

לשם נוחות אנו נתרכז בעיקר בשלב הראשון – שלב בו חלים מירב השינויים התזונתיים והבריאותיים.

==הרגלי [[תזונה]]==

ניתן לשחרר חולה מבית החולים לאחר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר רק לאחר שעבר הדרכה תזונתית ווידוא שהבין את הדיאטה הנדרשת ממנו.

ההדרכה הדיאטתית כוללת:
* הנחיה להרבה ארוחות קטנות במהלך היום
* הנחיה ללעיסה רבה של המזון
* הנחיה להפריד שתיה מאכילה (לפחות 30 דקות הפרש)
* הנחיה כי על המטופל להפסיק לאכול מיד כאשר מרגיש מלא
* ביסוס תפריט על פירות וירקות תוך מיעוט בצריכת שומנים רווייים ופחמימות פשוטות

==[[פעילות גופנית]]==

פעילות גופנית עוזרת להפחתת איבוד מסת השריר הקורה בשלב איבוד המשקל. יש להמליץ למטופלים על מינימום של 30 דקות פעילות גופנית ביום. 

==תופעות לוואי==

* '''[[רגורגיטציה]]''': במשך החודשים הראשונים לאחר הניתוח רבים מהחולים מדווחים על ארועים של רגורגיטציה ללא [[בחילה]] או [[הקאות]] – הדבר נובע מאכילת מזון בכמויות גדולות מדי, או בליעה מהירה מדי או אי לעיסה מספקת של המזון
* '''הקאות''': שליש עד שני שליש מדווחים על הקאות בחצי שנה לאחר הניתוח. בחולים שעברו ניתוח ABG ניתן לנסות ולהתגבר על הבעיה בעזרת שינוי קוטר הטבעת. התמשכות הקאות מעבר לזמן זה מחייב בירור הכולל אנדוסקופיה ו/או [[צילום ושט קיבה]] לצורך שלילת חסימה, היצרויות, [[רפלוקס]], [[דלקת בוושט]] או [[דלקת קיבה|בקיבה]]
* '''[[חולשה]], אי סבילות לקור ו[[נשירת שיער|איבוד שיער]]''': אלו הן תופעות הלוואי המלוות את מצב ההרעבה שהניתוח כופה על המטופל. אלו הן תופעות שכיחות שניתן להקל עליהן בעזרת מעקב וטיפול נכון בחולים. בכל מקרה תופעות אלו אמורות להיעלם עם ההתיצבות של המשקל. הימשכותן מעבר לשלב איבוד המשקל מחייב בירור
* '''תופעות הקשורות לניתוח GBP''':
** '''[[Dumping syndrome]]''' – ה-DS קיים ברוב המנותחים שעברו ניתוח GBP, ומתאפיין בהרגשה כללית רעה המופיעה 30-60 דקות לאחר אכילה. תופעה נובעת ממעבר של מזון או נוזלים מרוכזי קלוריות ישירות לתוך המעי הדק. הטיפול בדבר כולל הדרכה להימנעות ממזונות מרוכזי קלוריות כגון פחמימות פשוטות
** '''[[Postprandial Hypoglycemia]]''' – תופעה זאת הינה שכיחה בקרב מנותחי GBP, ואף נחשבה בעבר להיות חלק מה DS. למרות שרוב המקרים הינם קלים, יש מקרים בהם התופעה יכולה להביא ל[[היפוגליקמיה]] קשה. רוב המקרים מטופלים על ידי שינויים תזונתיים, אולם מקרים קשים דורשים בירור וטיפול מיוחדים

==[[אבני כיס מרה]]==

הן השמנה והן איבוד משקל מהיר ומאסיבי הינם גורמי סיכון לאבני כיס מרה, ומכאן שמנותחים הינם בסיכון מוגבר לתופעה. במנותחים שלא עברו [[כריתת כיס מרה]] יש לשקול טיפול פרופילקטי בתרופות כדוגמת [[t:Ursodeoxycholic acid|Ursodeoxycholic acid]] ב-6 החודשים הראשונים לאחר הניתוח.

==[[סוכרת]], [[דיסליפידמיה]] ו[[יתר לחץ דם]]==

מחלות אלו הינן מחלות אשר דרגת חומרתן עומדת ביחס ישיר למידת ההשמנה, ולכן הטיפול התרופתי בהן דורש מעקב צמוד והתאמה במיוחד בשלב הראשון בו חלה ירידה חדה במשקל. הדבר חשוב במיוחד בקרב חולים המטופלים בתרופות העלולות לגרום להיפוגליקמיה, וכן בקרב חולים המטופלים ב[[משתנים|דיורטיקה]] ולכן חשופים יותר ל[[התייבשות]], איבוד [[מגנזיום]], [[אשלגן]] ו[[תיאמין]] (ויטמין B1).

==חסרים תזונתיים==

כל אדם שעבר ניתוח לטיפול בהשמנת יתר חייב להיות במעקב תזונתי בכדי למזער את הנזקים שהניתוח עלול להביא. כל אדם שעבר ניתוח כזה חייב לצרוך [[מולטי-ויטמין]] על בסיס יומי. רבים מהחולים אינם מסוגלים לבלוע את כדורי המולטי-ויטמין הגדולים ואצלם ניתן להשתמש במולטי-ויטמין בתמיסה. ניתן גם להשתמש בתכשירי מולטי-ויטמין ללעיסה עבור ילדים, אולם במקרה כזה יש ללעוס שני כדורים ליום.

* '''חלבונים''': המנעות מאכילה של מזון עתיר חלבונים הינה תופעה שכיחה במיוחד בשנה הראשונה לאחר הניתוח, וזאת עקב קשיי בליעה של בשר לסוגיו. צריכת החלבונים המומלצת ליום הינה 60-120 גרם. יש להדגיש כי התפתחות של [[תת תזונה]] חלבונית חמורה נדירה ביותר אפילו בקרב אלו העוברים GBP. במנותחים המתלוננים על חולשה, אי סבילות לקור ונשירת שיער יש לברר מהי צריכת החלבונים היומית ואם הינה מתחת ל-60 גרם ליום יש לתת תוספי חלבונים. כאן המקום להדגיש כי מדידת [[אלבומין]] אינה סמן לחסר של חלבונים בגוף
* '''[[ברזל]]''': חסר ברזל הינה תופעה שכיחה בקרב מנותחים ויש לעקוב אחרי מאגרי הברזל באופן מתמיד. במקרים בהם מתפתח חסר ברזל מומלץ לטפל מניעתית בתכשירי ברזל שאליהם מומלץ להוסיף [[ויטמין C]] לצורך הגברת ספיגת הברזל
* '''[[אבץ]]''': חסר אבץ בעקבות ניתוח נובע כתוצאה מירידה בצריכה ועלול להתבטא בנשירת שיער. יש לעקוב אחרי מצב האבץ בגוף במיוחד כל עוד נמשכת הירידה במשקל
* '''[[ויטמין B12]]''': חסר בוויטמין זה שכיח במיוחד לאחר GBP אך עלול להופיע גם לאחר ניתוחים אחרים ולכן בדיקות תקופתיות ותיסוף הינן חובה בכל המנותחים
* '''[[סידן]] ו[[ויטמין D]]''': חסרים אלו קשורים במיוחד לניתוח ה-GBP. מומלץ לעקוב בחולים אלו אחר רמות [[הורמון פאראתירואיד - Parathyroid hormone|{{כ}}PTH]] ועליה ב-PTH מבטאת איבוד עצם ודורשת תיסוף מיוחד. יש להקפיד על הסבר על חשיבות צריכת [[תוספי תזונה|תוספי מזון]] של סידן וויטמין D בכל החולים
* '''ויטמין B1''': חסר בויטמין זה אינו שכיח אך לאור הפגיעה הנוירולוגית העשויה ללוות אותו דורש מעקב. יש לציין כי מעבר לירידה בצריכה של ויטמין זה בדיאטה, הנטיה של המנותחים לבחור מזונות עתירי פחמימות פשוטות מגבירה את הצריכה היומית של ויטמין B1. בדיקות לחסר של ויטמין זה יש לבצע במנותחים שאינם לוקחים מולטי-ויטמין באופן קבוע, או בכאלו שסובלים מהקאות מרובות. כמו כן יש לבדוק B1 אצל מנותחים המפתחים סימנים נוירולוגיים לאחר הניתוח, בכללם [[בלבול]]

==סיבוכים ארוכי טווח==

השפעת הניתוח על הבריאות עלולה להופיע גם מעבר לשלב איבוד המשקל:
* '''[[אוסטאופורוזיס]]''': במנותחים כאלו עם היענות נמוכה לצריכת תוספי סידן, יש להקפיד על ביצוע [[בדיקת צפיפות עצם]] באופן סדיר
* '''תופעות נוירולוגיות''': קיים מגוון רב של תופעות נוירולוגיות העלולות להופיע לאחר טיפול ניתוחי בהשמנת יתר. מקובל לחלק את התופעות לשלוש קבוצות עיקריות:
** פולי-[[נוירופתיה]] סנסורית
** מונו-נוירופתיה
** רדיקולו-פלקסוס נוירופתיה
* '''[[מחלות לב וכלי דם|מחלות קרדיו-וסקולריות]]''': עליה ברמות [[הומוציסטאין]] ניצפו בכשני שליש מהמנותחים. כיוון שהומוציסטאין קשור ישירות לתחלואה קרדיו-וסקולרית קיים חשש כי עם השנים, עליה זאת תתורגם לעליה בתחלואה
* '''מחלות דרכי השתן''': במטופלים העוברים ניתוח GBP ניצפו עליה ברמות האוקסאלאט בשתן שגרמו להיצרות [[אבנים בדרכי השתן|אבני אוקסאלאט בדרכי השתן]] ואף ל[[נפרופתיה]]. תופעה זאת לא נצפתה לאחר ניתוחי ה-SG וה-ABG

==אוכלוסיות מיוחדות==

===[[היריון]]===

מקובל להמליץ לנשים בגיל הפוריות להימנע מהיריון לפחות לפרק זמן של 18 חודשים לאחר הניתוח. החשש העיקרי העומד מאחורי המלצה זאת הינו שחוסרים בוויטמינים ובמינרלים שונים יפגעו בהתפתחות העובר.

===ילדים ובני נוער===

הנחיות לביצוע ניתוחים אלו בילדים ובני נוער פורסמו ב[[קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בילדים מתחת לגיל 18 שנים - חוזר משרד הבריאות]].
# גיל:
#* גיל כרונולוגי גדול מ-13 שנים
#* גיל עצמות מעל 15 שנים בבנים ומעל 13 שנים בבנות (השלימו יותר מ-95% מגדילתם)
# השמנה משמעותית:
#* BMI>50 ק"ג פר מ"ר (או BMI>45 ק"ג למ"ר אם הגיל הכרונולוגי גדול מ-16 שנים) עם לפחות אחד מהבאים:
#** יתר לחץ דם
#** דיסליפידמיה
#** הפרעה משמעותית בתפקוד יומיומי – כולל בעיות מפרקים 
#** זיהומים חוזרים בקפלי עור
#** [[Stress urinary incontinence]] (אי נקיטת שתן במאמץ)
#** פגיעות מפרקים הקשורות לעודף משקל ומגבילות פעילות גופנית סדירה
#** מצוקה נפשית על רקע פסיכו-סוציאלי
#** רפלוקס גסטרו-אזופגיאלי (GERD)
#* BMI>40 ק"ג פר מ"ר עם לפחות אחד מהבאים:
#** [[סוכרת מסוג 2]]
#** [[כבד שומני]] דלקתי Steatohepatitis לא אלכוהולי מוכח בביופסיות כבד
#** [[דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea|הפרעת שינה חסימתית משמעותית]] (Obstructive Sleep Apnea)
#** [[Pseudotumor cerebri]] הנובע ממשקל יתר

===קשישים בגילאים מעל 65===

לא קיים מידע אמין על התועלת בניתוחים לטיפול בהשמנת יתר בקבוצת גיל זאת. קיים חשש כי שכיחות הסיבוכים בניתוחים בקבוצת גיל זאת הינה מוגברת.

===[[הפרעות אכילה]]===

הפרעות אכילה ובמיוחד [[אכילה כפייתית]] (Binge eating disorder) דורשות התיחסות מיוחדת, עקב השכיחות הרבה שלהן בקרב אלו שה-BMI שלהם עובר את 40, וכן עקב העובדה כי אי-שליטה על האכילה עלול להביא לתופעות לוואי ניתוחיות מרובות לאחר הניתוח. כמו כן, קיום של הפרעת אכילה פעילה יפגם בתוצאה הסופית ויביא לירידה קצרת טווח במשקל.

===[[דיכאון]]===

השכיחות של דיכאון בקרב האוכלוסיה עם BMI הגבוה מ-40 הינה גבוהה בהשוואה לשאר האוכלוסיה. קיימים דיווחים מרובים בספרות הרפואית על תגובה נפשית שלילית בעקבות ניתוחים לטיפול בהשמנה וכן חשש לעליה ב[[אובדנות|נטיה ההתאבדותית]] בקרב חולים אלו.

==המלצות ל[[תוספי תזונה|תוספי מזון]] למנותחים==

{| border="1" align="center"
|-
! תוסף !! מינון
|-
! מולטי-ויטמין
|| 1-2 ליום
|-
! [[t:Calcium citrate|Calcium citrate]] עם ויטמין D
|| 1200-2000 מ"ג (מכילים 400-800 יח' ויטמין D)
|-
! [[חומצה פולית]]
|| 400 מיקרוגרם ליום (בתוך המולטי-ויטמין)
|-
! ברזל
|| 40-65 מ"ג ליום
|-
! ויטמין B12
|| 350 מיקרוגרם ליום
|}

==המלצות למעקב מעבדתי אחרי מנותחים==

(X מסמן עבור כל המנותחים, GBP מסמן רק עבור אלו שעברו ניתוח מעקף קיבה).

{| border="1" align="center"
|-
! סוג הבדיקה !! 1 חודש !! 3 חודש !! 6 חודש !! 12 חודש !! 18 חודש !! 24 חודש !! שנתי
|-
! [[כימיה בדם|כימיה כללית]] ו[[ספירת דם]]
|| X
|| X
|| X
|| X
|| X
|| X
|| X
|-
! [[Ferritin]]
|| 
|| X
|| X
|| X
|| X
|| X
|| X
|-
! Vitamin B12
|| 
|| 
|| X
|| X
|| 
|| X
|| X
|-
! Folic acid
|| 
|| X
|| X
|| X
|| 
|| X
|| X
|-
! 25OH Vit D
|| 
|| 
|| GBP
|| X
|| GBP
|| X
|| X
|-
! PTH
|| 
|| 
|| 
|| GBP
|| 
|| GBP
|| GBP
|-
! Zinc
|| 
|| X
|| X
|| X
|| 
|| 
|| 
|}

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

* Fried M, Hainer V, Basdevant A, et al. Inter-disciplinary European guidelines on surgery of severe obesity.Int J Obes (Lond). 2007 Apr;31(4):569-77
* Mechanick JI, Kushner RF, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity (Silver Spring). 2009 Apr;17Suppl 1:S1-70
</div>
</blockquote>



{{ייחוס|ד"ר ניר ברק – המרפאה לטיפול בהשמנת יתר, [http://www.leumit.co.il/ קופ"ח לאומית]}}

[[קטגוריה:גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה:כירורגיה]]
[[קטגוריה:ניירות עמדה - איגודים מדעיים]]