מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

נוגדנים לשריר חלק - Antibodies to smooth muscle

מתוך ויקירפואה

     מדריך בדיקות מעבדה      
נוגדנים לשריר חלק
Antibodies to smooth muscle
 שמות אחרים  SMA; Anti-Smooth Muscle Antibody; ASMA; Actin Antibody; F-Actin Antibody; ACTA
מעבדה גסטרו
תחום פענוח הרקע למחלות כבד
Covers bdikot.jpg
 
טווח ערכים תקין חסר מוחלט של נוגדני SMA או כייל נוגדנים הנמוך מ-1:20
יוצר הערך פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

תסמינים הכרוכים עם נוכחות נוגדנים לשריר חלק, שיכולים לשמש עילה לביצוע הבדיקה: גוון עור צהבהב, רמת בילירובין גבוהה, שתן כהה, פריחה עורית, גרד, עייפות, חולשה, איבוד משקל בלתי מוסבר, חום, כבד מוגדל, איבוד תיאבון, כאבי בטן, בחילות, צואה בגוון בהיר. הבדיקה תידרש במקרים של בירורים והערכות של הפטיטיס או של שחמת הכבד (צירוזיס), מפגעים בהם עלולה להופיע יצירת נוגדנים עצמיים כנגד אקטין או כנגד שריר חלק. הבדיקה תידרש כאשר יש חשד להפטיטיס אוטו-אימונית, ובדרך כלל תתבצע הבדיקה במקביל לבדיקת נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין התא (ANA) לשלול אפשרות של גורם אטיולוגי אחר לאי תפקוד הכבד. בדיקת ASMA יכולה להתבצע לצורך אבחון מבדיל בין הפטיטיס אוטו-אימונית לבין SLE, שכן נוגדנים אלה נמצאים בראשון מבין השניים אך לא נמצאים בנסיוב של חולי לופוס.

בסיס פיזיולוגי

נוגדנים נגד שריר חלק הם נוגדנים עצמיים המזהים ומגיבים עם החלבון אקטין הנמצא בשריר החלק וברקמות אחרות, ובעיקר בכבד. יצירת נוגדנים כנגד שריר חלק או אקטין כרוכה באופן הדוק עם הפטיטיס אוטו-אימונית, אך ניתן לעתים למצוא נוגדנים אלה במחלות כבד אחרות, כמו PBC, אם כי בכייל נמוך בדרך כלל. הפטיטיס אוטו-אימונית יכולה להופיע כדלקת חריפה או כרונית של הכבד שאינה נגרמת מסיבות אחרות כגון הדבקה נגיפית, חשיפה לרעלן או לתרופה, מסיבה גנטית, או כתוצאה מצריכה כרונית של אלכוהול. הפטיטיס אוטו-אימונית עלולה לגרום לשחמת הכבד, ובמקרים אחדים לכשל הכבד, והיא תוקפת בעיקר נשים, המהוות 80-90% מהמטופלים במפגע זה. בארה"ב בדמם של יותר מ-70% מהמאובחנים עם הפטיטיס אוטו-אימונית, מוצאים נוגדנים לשריר חלק או לאקטין, או כנוגדן יחיד או בנוסף לנוגדנים המגיבים עם הגרעין (ANA).

רוב הנוגדנים העצמיים בהפטיטיס אוטו-אימונית מגיבים באופן ספציפי עם צורת האקטין הפילמנטי או F-actin. אמנם המבדק של נוגדנים כנגד אקטין מגלה מקרים רבים יותר של הפטיטיס אוטואימונית, אך על פי מחקרים אחדים, גם גורם ליותר מקרים של אבחון שגוי של המפגע בגין תוצאה חיובית כזובה, מאשר המבדק בו נמדד כייל הנוגדנים העצמיים כנגד שריר חלק.

רקע היסטורי

נוגדנים כנגד שריר חלק התגלו לראשונה בשנת 1965 על ידי Johnson וחב' בהדגימם שנוגדנים בנסיוב של מטופלים עם מחלת כבד כרונית היו מסוגלים להיקשר לשריר חלק שמקורו בקיבה של חולדות. נוגדנים אלה הודגמו מאוחר יותר בנסיוב של מטופלים עם הפטיטיס נגיפי, באלה עם מחלה ממאירה, בצרכני הירואין, ובאלה עם מחלות כבד אוטו-אימוניות כגון צמקת מרתית ראשונית (primary biliary cirrhosis). כיוון שכך, הספציפיות של נוגדנים אלה נחשבה בתחילה מפוקפקת, בעיקר כאשר אלה נמצאו מגיבים גם עם שריר מפוספס (striated muscle) וגם עם תאים גלומרולאריים בכליה וכן עם תאי טימוס.

בשנת 1973 הציעו Gabbiani וחב' שנוגדנים כנגד שריר חלק מכוונים כנראה כנגד אקטין, בהדגימם שניתן היה להרחיק כל פעילות של נוגדנים אלה בנסיוב שנלקח מ-5 מטופלים עם הפטיטיס כרונית פעילה, תוך שימוש בפרפרט של אקטין שמקורו בטסיות-דם הקרוי thrombosthenin A. ממצאים אלה סיפקו את ההסבר לעובדה שנוגדנים אלה הגיבו כנגד מגוון רחב של תאים, שהרי החלבון אקטין הוא חלבון מתכווץ נפוץ ברקמות רבות, כולל כאלה שאינן רקמות שריר. מחקרים נוספים הראו על ידי אופי הצביעה בשיטות אימונו-פלואורסצנטיות, שנוגדנים כנגד שריר חלק טובולארי כמו גם נוגדנים כנגד שריר חלק גלומרולארי, מגיבים בעיקר עם אקטין-סיבי (filamentous actin או F-actin), שהוא האנטיגן העיקרי איתו מגיבים נוגדנים אלה. ממצא אחרון זה הודגם גם בקבוצת מטופלים עם הפטיטיס כרונית פעילה, שהוגדרה לאחר מכן כ-autoimmune hepatitis type 1, או AIH-1.

פענוח תוצאת הבדיקה

באנשים בריאים אין מוצאים בדרך כלל נוגדנים לשריר חלק, אך כייל נוגדנים חיובי שמעל 1:20, עשוי להצביע על תרחישים כגוןAIH-1 או autoimmune hepatitis type 1, על הפטיטיס B או C, על צמקת מרתית ראשונית (PBC), על primary sclerosing cholangitis, או על תסמונות חופפות אחרות עם AIH-1. מספר מעבדות מדווחות על כך שבצעירים עם מחלת וילסון ניתן גם כן למצוא לעתים כייל משמעותי של נוגדני SMA.

כאשר המבדק מראה על רמות משמעותיות של SMA ו-ANA בנסיוב, יש סבירות גבוהה שמדובר בהפטיטיס אוטו-אימונית. כאשר לעומת זאת, מבדק SMA מתקבל שלילי, הרי שהתסמינים יכלים להופיע מסיבות אחרות, כגון הדבקה נגיפית, השפעת תרופות, אלכוהוליזם, רעלנים שונים, סיבות גנטיות, או צמקת מרתית ראשונית. השכיחות של תוצאות חיוביות-כזובות של SMA, עולה בגיל המתקדם. אין הבדלים המיוחסים למין או למוצא אתני באשר לכייל הנוגדנים לשריר חלק במקרים של הפטיטיס אוטו-אימונית, אם כי מקובל שבילדים כייל הנוגדנים נמוך יותר במפגע זה מאשר במבוגרים.

בשנת 1999 פיתחו Alvarez וחב' מערכת המדרגת AIH-1, בה כייל שלילי מזכה ב-0 נקודות, כייל של 1:40 מוערך כנקודה אחת, וכייל של 1:80 (או גבוה ממנו) מוערך ב-3 נקודות. אבחון ודאי נקבע על ידי ציון שמעל 15 נקודות, ואילו ציון של 10-15 נקודות מתפרש כאבחון סביר של AIH-1. בשנת 2008, הציע Czaja שיטת דירוג אחרת לפיה כייל נוגדנים השווה או גדול מ-1:40 מזכה בנקודה אחת, ואילו כייל השווה או גדול מ-1:80 ערכו 2 נקודות. בשיטה מוצעת זו אבחון ודאי של AIH-1 נקבע עם תוצאה של 7 נקודות ומעלה, ואילו תוצאה של 6 נקודות נחשבת לאבחון סביר של המפגע.

מעבדת Reference של אוניברסיטת מרילנד מתייחסת לכייל של 1:20 ומטה כאל תוצאה שלילית, כאשר כייל של 1:20-1:80 נחשב לתוצאה חלשה עד מתונה המחייבת חזרה על הבדיקה תוך 2-3 שבועות, ואילו כייל של 1:160 נחשב לתוצאה חיובית חזקה המרמזת על הפטיטיס אוטו-אימונית. על פי גרסה אחרת תוצאה של 1:20 נחשבת שלילית, תוצאה של 1:40 חיובית, וכייל מעל 1:80 נחשב חיובי חזק.

בצמקת מרתית ראשונית (PBC) נמצא כייל חיובי של נוגדנים לשריר חלק ב-40-50% מהמקרים, בצמקת קריפטוגנית נוגדנים אלה מתגלים ב-0-1% מהמקרים, ובהפטיטיס נגיפי יימצאו נוגדנים אלה ב-1-2% מהמקרים. אחת הסקרים הראשונים של אוכלוסיות גדולות משנת 1972 מצא כייל חובי של נוגדנים לשריר חלק ב-1.2% של אנשים "בריאים" נטולי תסמינים מתחת לגיל 40, וב-3.5% מהנבדקים נטולי התסמינים מעל גיל 70 שנה.

כאשר בדיקת SMA מצביעה על כייל גבוה של נוגדנים כנגד שריר חלק, וכאשר הבדיקה המקדימה של נוגדנים כנגד אקטין, מתקבלת אף היא חיובית, יש סבירות שהנבדק סובל מהפטיטיס אוטו-אימונית. לעומת זאת, נמצא כבר שמטופלים עם צמקת מרתית או כאלה עם סוגי סרטן מסוימים, יכולים להימצא חיוביים לנוגדנים כנגד שריר חלק. לכן אין לשלול ביצוע ביופסיה להערכת הנזק לרקמת הכבד כדי לבסס את האבחון של הפטיטיס אוטו-אימונית. היעדר של נוגדנים כנגד שריר חלק, אינו שולל הפטיטיס אוטו-אימונית שכן כ-20% מבין עם מחלה זו, נמצאים שליליים לנוכחות נוגדנים כנגד שריר חלק.

שיטת גילוי אימונולוגית של נוגדנים לשריר חלק

הניסויים המוקדמים ביותר לגילוי נוגדנים לשריר חלק, נקטו בשיטת אימונו-פלואורסנציה בלתי-ישירה, המשמשת עד היום. בטכניקה זו חושפים זכוכית-נושא עליה קשורים תאים או רקמות ממקור כבד, קיבה או כליה של חולדה, למיהול של 1:20 או 1:40 של הנסיוב הנבדק. אם יש נוכחות של נוגדנים אלה, הם ייקשרו לאנטיגן השריר החלק הנמצא בתאים האמורים, וניתן יהיה בהמשך להדגים קישור זה בעזרת נוגדן מסחרי שני שהוא אנטי-אימונוגלובולין אנושי המסומן בעזרת FITC פלואורסצנטי, שניתן לבחון בעזרת הארה באורכי גל של UV במיקרוסקופ פלואורסצנטי. אם אמנם מתגלה זריחה פלואורסצנטית, ניתן להמשיך בסדרת מהולים של הנסיוב הנבדק, עד להעלמות הזריחה הפלואורסצנטית, כדי לקבוע את הכייל המדויק של הנוגדנים.

התוויות

מדידת רמת נוגדנים לשריר חלק נעשית להערכה של מטופל עם מחלת כבד הנחשדת ככזו הנגרמת על רקע אוטו-אימוני. התסמינים הקליניים של מטופלים אלה יכולים להיות שונים זה מזה, ולהתבטא בין השאר באופן הבא: רמות גבוהות של אנזימי כבד (transaminitis), הפטיטיס חריפה, כשל פולמיננטי של הכבד, שחמת הכבד, הפטיטיס כרונית פעילה, של תסמונות שונות עם תסמינים חופפים. תסמינים שכיחים של הפטיטיס אוטו-אימונית בעטיים תיתכן דרישה לביצוע הבדיקה הם עייפות וצהבת, רמות בילירובין ו-ALT מוגברות.

בבירור של אי-תפקוד כבדי שעלול לנבוע מ-AIH-1, בדיקת נוגדני SMA אמורה להתבצע כחלק מפרופיל בדיקות נוספות כגון רמת אימונו-גלובולינים בפלזמה, רמת ANA, רמת anti-LKM-1, ורמת liver cytosol antibody type 1 (או anti-LC1). בדיקות אחרות הן של רמת AST, בילירובין, וכייל נוגדנים למיטוכונדריה (AMA).

מחלות אוטו-אימוניות של הכבד: הפטיטיס כרונית אוטו-אימונית וצמקת מרתית ראשונית (PBC)

שתי הצורות השכיחות ביותר של מחלות אוטו-אימוניות של הכבד, הן autoimmune chronic hepatitis ו-primary biliary cirrhosis, כאשר ב-90% משני המפגעים הסובלות הן נשים. הפטיטיס אוטו-אימונית כרונית מאופיינת על ידי רמה גבוהה של ALT ו-AST, ואילו PBC כרוכה בעיקר בעלייה ברמת האנזים פוספטאזה בסיסית האופיינית למפגע חסימתי של עִמדון המרה. שני מפגעי כבד אלה מתאפיינים בנוכחות של נוגדנים עצמיים.


נוגדניםלשרירחלק.jpg


הפירוש של סמנים אוטו-אימוניים בנבדק עם מחלת-כבד יכול להיות מורכב, שכן נוגדנים עצמיים שכיחים בכייל נמוך במספר מצבים כרוניים או חריפים של הכבד, כמו הפטיטיס נגיפית. לכן, מציאת נוגדנים עצמיים בכייל נמוך אינה הוכחה מספקת לאבחון של autoimmune chronic hepatitis, או של primary biliary cirrhosis.

אבחון של הפטיטיס אוטו-אימוני יכול להסתייע בשכיחותו הגבוהה במיוחד בקרב נשים, והן ברמות הגבוהות של טרנסאמינאזות (200 IU/ml ומעלה). במפגע זה בולטת העלייה ברמת אימוגלובולינים בנסיוב (בעיקר IgG), וכן ממצאים חיוביים של סמנים כמו נוגדני SMA, ANA, ו-LKM, שרק מעטים מתוכם מתבצעים בשגרה. לעתים קרובות מבצעים ביופסיה של הכבד לבסס את האבחון של autoimmune chronic hepatitis. האבחון של PBC ומפגעים כולסטטיים כגון primary sclerosing cholangitis מסתייע בעלייה המשמעותית האופיינית ברמת פוספטאזה בסיסית, ובסבירות הגבוהה של כייל גבוה של נוגדנים אנטי-מיטוכונדריאליים. ניתן לעתים לפגוש במטופל עם מאפיינים של הפטיטיס אוטו-אימונית כרונית וגם של PBC.

מטופל המאובחן עם הפטיטיס אוטו-אימונית מכיל בדמו נוגדנים לשריר חלק לאורך כל חייו, אם כי רמות נוגדנים אלה יכולים להשתנות לאורך זמן ואף לדעוך לעתים מתחת לסף הגילוי שלהם. לעומת זאת יש תרחישים כמו ב-infectious mononucleosis, בהם רמת נוגדני SMA יכולה להיות משמעותית בעת התרחשות מפגע זה, אך היא דועכת ולמעשה נעלמת עם התפוגגותו.

F-actin: הפילמנטים של אקטין נוצרים על ידי פילמור של יחידות מונומריות של אקטין גלובולארי (G-actin) ליצירת מיקרו-פילמנטים היוצרים F-actin המרכיב את האקטין הבשל. נוגדנים עצמיים מסוג IgG ל-F-actin, נמצאו בעלי רגישות וספציפיות גדולות יותר במחלתכבד אוטו-אימונית, מאשר נוגדנים עצמיים כנגד השריר החלק. אך למרות זאת, נוגדנים ל-F-actin יכולים לתת תשובות חיוביות-כזובות. ראוי לציין שנוגדנים כנגד שריר חלק מגיבים גם עם טרופונין וכן עם tropomyosin, בנוסף להגבתם עם אקטין.

מקובל לבצע קודם את מדידת כייל הנוגדנים כנגד אקטין, שכן הנוכחות של נוגדנים אלה שכיחה יותר במחלות אוטו-אימוניות, ועשוייה לסייע באבחונן. לעתים מאוד קרובות כאשר המבדק של נוגדנים כנגד אקטין מתקבל חיובי, גם מבדק SMA מתקבל חיובי. לעומת זאת, היפוכו של דבר אינו תמיד נכון. דהיינו, אדם בו מבדק נוגדנים כנגד אקטין מתקבל שלילי, יכול להימצא חיובי במבדק של נוגדנים לשריר חלק. זאת כיוון שאקטין הוא רק אחד ממספר חלבונים המושפע על ידי המחלה.

הוראות לביצוע הבדיקה

אין צורך בצום, ולקיחת הדם תיעשה במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב), ויש לשמור את הנסיוב המופרד בקירור כאשר היציבות שנשמרת עד 1-2 שבועות. רצוי לא להקפיא את הדגימה.

ראו גם


המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע (יוצר\י הערך)