הבדלים בין גרסאות בדף "נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית - Multifocal motor neuropathy"

נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית
Multifocal motor neuropathy

גרסה אחרונה מ־12:37, 18 בינואר 2021

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נוירופתיה

נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית (Multifocal motor neuropathy) היא מחלה דלקתית אשר מתאפיינת בהתפתחות הדרגתית איטית (או התפתחות בשלבים) של חולשה רחיקנית לא-סימטרית (Asymmetrical distal weakness) בפיזור של עצבים תנועתיים היקפיים, ללא מעורבות סיבים תחושתיים.

החולים הראשונים בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הוצגו במסגרת הכינוס השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואה אלקטרודיאגנוסטית ב- 1985. החוקרים פארי (Parry) וקלארק (Clark) תיארו שלושה חולים שסבלו מנוירופתיה תנועתית טהורה שפגעה בגפיים העליונות. חולים אלה אובחנו כסובלים ממחלת הנוירון התנועתי (Motor neuron disease), אולם אף אחד מהם לא סבל ממעורבות שרירים בולבריים (Bulbar muscles) או שרירי נשימה. בבדיקה האלקטרופיזיולוגית נצפו בחולים אלו חסמי הולכה קשים בסיבים תנועתיים בלבד, בעוד שמבחני ההולכה התחושתית היו תקינים לחלוטין ^[1]. ב- 1988, פסטרונק (Pestronk) וחבריו נתנו למחלה את שמה ^[2].

הערכה קלינית ואלקטרופיזיולוגית שיטתית של קבוצות חולים גדולות אפשרה הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה ומציאת דרכי טיפול יעילות בה. כיום, על אף ההתקדמות בנושאי אפיון המחלה ואופן הטיפול בה, נותרו מספר שאלות פתוחות, כגון מהי האטיולוגיה של המחלה, מהו הבסיס הביולוגי לחסמי ההולכה, ומהו אופן הטיפול המיטבי במחלה לטווח ארוך ^[3].

אפידמיולוגיה

נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית היא מחלה נדירה ושכיחותה המוערכת היא 2-‏1 מקרים ל- 100,000.

הגיל הממוצע של החולים במחלה זו הוא 40, כאשר 80% מהחולים מפתחים את התסמינים הראשונים של המחלה בגילאי 50-‏20. המחלה שכיחה יותר בגברים, ביחס של 1‏:3 ^[3].

אטיולוגיה

רק בשלב מאוחר יחסית התגבשה אבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית כהפרעה נפרדת מטרשת אמיוטרופית צידית (ALS ‏,Amyotrophic Lateral Sclerosis). סיבה אפשרית לכך יכולה להיות כישלון בזיהוי תבנית חולשת השרירים: בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית החולשה הנה בפיזור של עצבים היקפיים נפרדים, בעוד שב- ALS היא בפיזור של מקטעים שדרתיים (Spinal segments). בנוסף, ייתכן כי חסמי ההולכה שנצפו בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית יוחסו לגורמים טכניים כגירוי תת-מיטבי של העצבים בנקודות גירוי קריבניות (Proxymal), ונוכחות וריאנטים (Variants) שונים של העצבוב האנטומי ^[1].

מניחים כי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הנה מחלה דלקתית, כאשר הן התגובה לטיפול בנוגדנים תוך-ורידיים (IVIG ‏,Intravenous Immunoglobulin), והן מספר נקודות דמיון לתסמונת גיליאן ברה ולווריאנט התנועתי שלה- נוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה (Acute motor axonal neuropathy), תומכות בהשערה זו. ישנן שתי נקודות דמיון בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית לנוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה: הראשונה היא נוכחות נוגדנים כנגד הגליקוליפיד 1‏GM ‏(glicolipid ‏1‏GM), אשר בקרב מספר משמעותי של חולים ניתן למצוא בסרום ביטוי שלו במערכת העצבים ההיקפית, והשנייה היא הימצאות חסמי הולכה ופגיעה אקסונלית המשותפת לשתי המחלות.

הנוגדנים כנגד GM1 קיימים בכמחצית מחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. GM1 הוא גליקוליפיד ממשפחת הגנגליוזידים (Gangliosides), הנמצא בייחוד באזורים פארא-נודליים (Para-nodules) במערכת העצבים ההיקפית. ניתן למצוא נוגדנים כנגד גנגליוזידים במגוון נוירופתיות דלקתיות נוספות, כולל בתסמונת גיליאן ברה. לא ידוע מה הגורם להיווצרות נוגדנים כנגד GM1 בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. זאת בניגוד לנוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה, בה זיהום מקדים גורם להיווצרות נוגדנים פתוגנים במנגנון של דמיון מולקולרי ‏^[4].

קליניקה

המחלה מתאפיינת בהתפתחות הדרגתית איטית של חולשה רחיקנית לא-סימטרית בפיזור של עצבים היקפיים. בשלבים מאוחרים יותר, בהם ישנה חולשה מפושטת, קשה להבדיל בין דפוס החולשה המתואר לבין חולשה בפיזור של מקטעים שדרתיים, כבמחלות נוירון תנועתי. מנגד, נדיר למצוא דמיון לפולינוירופתיה סימטרית (Symmetrical polyneuropathy), כבמקרים של מונונויריטיס מולטיפלקס (Mononeuritis multiplex) מפושטת ^[1].

לרוב, המחלה מערבת את הגפיים העליונות, הן בשלב מוקדם יותר והן בצורה קשה יותר. תיתכן חולשה בפיזור קריבני, אך בשכיחות נמוכה יחסית (כ- 10%‏-5 מהמקרים בלבד) ^[3].

הביטויים השכיחים ביותר של נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הם צניחת כף יד וחולשה ביכולת הלפיתה. דיווחים מסוימים מצביעים על כך שחולשה ביישור אצבעות היד עם מעורבות לא אחידה של אגדים שונים בתוך העצב מהווה ביטוי שכיח המחשיד למחלה זו ^[1].

דלדול שרירים מהווה רמז אבחנתי חשוב למחלה זו. במידה וישנו דלדול שרירים, בשלבים ההתחלתיים של המחלה (בהם הפגיעה האקסונלית מזערית) לרוב מדובר בדלדול שרירים קל. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, בהם ישנו נזק אקסונלי משני משמעותי לסיבים התנועתיים, ניתן למצוא דלדול שרירים בולט יותר. בשלב זה, התגובה לטיפול המשפיע על מערכת החיסון (Immunotherapy) פחות טובה. בכמחצית מהחולים קיימים תסמינים נוספים: פסציקולציות והתכווצויות שרירים (Muscle cramps), כאשר לעתים ניתן לראות מיוקימיה (Myokymia).

מעצם הגדרתה של המחלה ניתן להסיק כי אין בה תסמינים תחושתיים, אך מיעוט מהחולים מדווח על הפרעות בתחושה- אובדן תחושת רטט תועד בעד 20% מחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. במקרים כאלה ישנה חשיבות רבה להדגמת הולכות תחושתיות תקינות בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית.

לרוב ההחזרים הגידיים מופחתים, אך הם יכולים להיות תקינים ואפילו ערים במקרים מסוימים, מה שמקשה על היכולת להבדיל מחלה זו ממחלת הנוירון התנועתי. מעורבות עצבי הגולגולת (Cranial nerves) אינה שכיחה. במידה והיא קיימת, לרוב היא מערבת בעיקר את עצב תת-הלשון (Hypoglossal nerve) וגורמת לדלדול בחצי לשון ^[3].

החולה האופייני יהיה גבר כבן 40 הסובל מהופעת חולשה ביישור כף רגל ימין ובכפות הידיים, שהתפתחה בהדרגה במשך השנים האחרונות. ממצאי הבדיקה הגופנית בחולה שכזה יהיו דלדול בולט של שרירי כפות הידיים והרגליים, פסציקולציות בזרוע ובאמה מימין, חולשה קשה בכיפוף מרפק ימין, חולשה רחיקנית קשה בכפות הידיים, חולשת יישור כף רגל שמאל וחוסר יכולת מוחלט ליישר את כף רגל ימין. לא ניתן יהיה להפיק החזרים, אך בדיקת התחושה תהיה תקינה על כל מרכיביה. תמונה קלינית זו מכוונת למחלה תנועתית לא-סימטרית מסוג מחלת נוירון תנועתית תחתון (LMN ‏,Lower Motor Neuron) ללא מעורבות תחושתית.

הבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולה תראה חסמי הולכה תנועתית חלקית ברובם הגדול של העצבים התנועתים בגפיים, בעוד שההולכות התחושתיות יהיו תקינות.

אבחנה

קריטריונים אבחנתיים שנקבעו על ידי אגודות אמריקאיות ואירופאיות למחלה זו, מאפשרים להבדיל בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית למחלת הנוירון התנועתי ונוירופתיות נוספות, דוגמת נוירופתיה דלקתית דמיאלינטיבית כרונית (CIDP ‏,Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) ונוירופתיה דמיאלינטיבית נרכשת רב-מוקדית תחושתית ותנועתית (,Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy), המכונה גם תסמונת לואיס-סאמר (Lewis-Sumner syndrome).

טבלה 1. קריטריונים אבחנתיים לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית‏^[2]

קריטריונים הכרחיים:

חולשת גפיים לא-סימטרית המתקדמת באיטיות או בשלבים במשך למעלה מחודש ימים, עם מעורבות של שני עצבים היקפיים ומעלה.

היעדר חסרים תחושתיים אובייקטיביים, למעט ירידה קלה בתחושת רטט בגפיים התחתונות.

קריטריונים תומכים:

מעורבות בולטת בעיקר בגפיים העליונות.

החזרים מופחתים או חסרים בגפה המעורבת.

היעדר מעורבות של עצבי הגולגולת.

התכווצויות שרירים ופסציקולציות בגפה המעורבת.

תגובה לטיפול ב- IVIG.

קריטריונים שאינם תומכים באבחנה:

סימני נוירון תנועתי עליון (UMN ‏,Upper Motor Neuron).

מעורבות בולברית בולטת.

חסרים תחושתיים מעבר לירידה קלה בתחושת רטט בגפיים התחתונות.

חולשה רחיקנית סימטרית מפושטת כבר בשבועות הראשונים.

בדיקות עזר אבחנתיות

בדיקות אלקטרופיזיולוגיות

יש חשיבות הן לבדיקת הולכות עצביות והן לאלקטרומיוגרפיה:

הולכות עצביות: הממצא האופייני ביותר לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הוא חסמי הולכה תנועתיים באזורים שאינם אופייניים ללכידת עצבים (כתעלה האולנרית או הקרפלית), בשני עצבים או יותר, בנוכחות הולכות תחושתיות תקינות. אבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית ללא נוכחות חסמי הולכה מאתגרת הרבה יותר, ודורשת היכרות יסודית של המיוטומים והעצבים ההיקפיים השונים, כך שניתן יהיה לאתר את הבסיס האנטומי לחסרים התנועתיים ^[1].

באופן כללי, חסמי הולכה תנועתיים מוגדרים כירידה במשרעת או בשטח מתחת לעקומת פוטנציאל פעולה שריר מורכב (CMAP ‏,Compound Muscle Action Potential), בזמן גירוי קריבני, ביחס לגירוי רחיקני. אין הסכמה ביחס לערך הירידה במשרעת או בשטח מתחת לעקומת ה- CMAP, ולרוב מקובל להתייחס לירידה של למעלה מ- 50%.

תמונה 1. חסם הולכה תנועתי חלקי בעצב התווך (Median nerve) מימין, בחולה נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית

המחלוקת בנוגע לערך הירידה במשרעת או בשטח שמתחת לעקומת ה- CMAP נובע, בראש וראשונה, מכך שגורמים נוספים עשויים לחקות חסמי הולכה. בפולינוירופתיות דמיאלינטיביות ישנה מהירות הולכה שונה בין סיבי העצב השונים, תופעה הקרויה פיזור בזמן (Temporal dispersion). במצב זה, מופע (Phase) חיובי של פוטנציאל פעולה השייך ליחידה תנועתית אחת, עשוי לחפוף עם מופע שלילי של פוטנציאל פעולה של יחידה תנועתית איטית יותר, ולגרום ל"ביטול מופעי" (Phase cancellation) ולירידה במשרעת. פיזור בזמן מתרחש במחלות דמיאלינטיביות נרכשות של מערכת העצבים ההיקפית, דוגמת CIDP. בנוסף, עצבוב עקיף (Collateral sprouting) המתרחש במחלות דוגמת מחלת הנוירון התנועתי, יכול לגרום ליחידות תנועתיות מרובות-מופע (Polyphasic), ובכך למשרעת נמוכה יותר. לבסוף, מגבלות טכניות, דוגמת גירוי חשמלי שאינו מיטבי באזורים קריבניים (הנגישים פחות לגירוי חשמלי), יכולות אף הן לדמות חסם הולכה ^[3].

אלקטרומיוגרפיה: נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית היא הפרעה דמיאלינטיבית בעיקרה, אך תמיד ישנו אובדן של אקסונים תנועתיים המתבטא בנוכחות פעילות עצמונית, דוגמת פיברילציות (Fibrillations) וגלים חיוביים חדים, וכן ביחידות תנועתיות גדולות ומרובות-מופע בזמן הפעלה רצונית של השריר. אובדן אקסונים תנועתיים מתרחש במידה משמעותית בחולים שאינם מטופלים, אך נראה כי גם בחולים מטופלים היטב ישנו אובדן אקסונים תנועתיים עם הזמן.

בשלבים ראשוניים של המחלה, בשרירים חלשים שטרם התנוונו ניתן למצוא רק מיעוט פעילות עצמונית, אך גם גיוס (Recruitment) ירוד. בשרירים שבהם התרחש ניוון ניתן למצוא סימני דנרבציה (Denervation) חדה - פעמים רבות ניתן למצוא גם פסציקולציות, ובמקרים מסוימים, מיוקימיה. בניגוד למחלת הנוירון התנועתי, בה ניתן למצוא סימני דנרבציה מפושטת אף בשרירים ללא חולשה קלינית, בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית סימני הדנרבציה החדה מוגבלים, לרוב, לשרירים החלשים בלבד ^[1].

בדיקות מעבדה

הממצא המעבדתי השכיח ביותר הנו נוכחות נוגדנים בסרום מסוג אימונוגלובולין M‏ (IgM ‏,Immunoglobulin M) כנגד הגנגליוזיד 1‏GM, הנמצא בטיטרים גבוהים ב- 80%-‏30 מהחולים. הסיבה לערכים שונים בדיווחים שונים נובעת קרוב לוודאי משיטות בדיקה שונות במחקרים השונים, וכן לשונות של אוכלוסיות הבקרה.

נוגדנים כנגד GM1 אינם יחודיים לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית, וניתן למוצאם ב- 10%-‏5 מחולי מחלת הנוירון התנועתי, וכן בנוירופתיות דמיאלינטיביות נוספות (דוגמת תסמונת גיליאן ברה ו- CIDP), ואף באנשים בריאים.

בשני שליש מהחולים ניתן למצוא ערכי קראטין קינאזה (Creatine kinase) גבוהים במקצת, ממצא שאינו ספציפי ואינו עוזר להבדיל בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית למחלת נוירון עצבי או נוירופתיות אחרות. בבדיקת נוזל השדרה ניתן למצוא רמת חלבון מעט גבוהה (עד 80 מיליגרמים לדציליטר), עם ספירת תאים תקינה ^[3].

ביופסיית עצב

ביופסיית עצב תחושתי, דוגמת העצב הסוראלי (Sural nerve), אינה תורמת לאבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית, וצריכה להתבצע רק אם ישנם חסרים תחושתיים משמעותיים או ישנו חשד למחלה אחרת, דוגמת CIDP או דלקת כלי דם (Vasculitis) ^[3].

הדמיה

בבדיקת דימות תהודה מגנטית (MRI ‏,Magnetic Resonance Imaging), בכמחצית מהחולים ניתן למצוא אות גבוה במקלעת הזרוע (Brachial plexus) ברצף 2‏T או 1‏T לאחר מתן גדוליניום (Gadolinium). ממצא זה אינו ספציפי ולא חושף את הפתופיזיולוגיה בבסיס הנזק, למעט הדגמת בצקת ופגיעה במחסום הדם-עצב (Blood-nerve barrier). בעתיד, בדיקת ה- MRI תוכל להוות כלי אלגנטי ולא פולשני להערכת השלמות של מקטעים עצביים קריבניים ^[3].

טיפול

אפשרויות הטיפול בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית מוגבלות ^[2].

הטיפול המוצלח ב- IVIG היווה את אבן הפינה בטיפול במחלה זו, ומהווה עד היום את מתכונת הזהב (Gold standard) לטיפול בה ^[3].

טיפול ב- IVIG הוא הקו הטיפולי הראשון במחלה זו ויעילותו הוכחה במספר מחקרים אקראיים-מבוקרים, כאשר הטיפול מוערך כיעיל ב- 86%-‏70 מהחולים. התועלת הקלינית בטיפול זה לרוב מרשימה, ושיפור הדרגתי בכוח השרירים מתרחש כבר בשבוע הראשון לטיפול. אם לא חל שיפור, יש לשקול קיום אבחנה אחרת, אך חולשת שרירים המלווה בדלדול שלהם לרוב אינה משתפרת לאחר מתן IVIG.

המינון המקובל בתחילת הטיפול במחלה זו הנו 2 גרמים לקילוגרם, המחולקים ל- 2–5 ימים רצופים. בשל נטייה לירידה מהירה ביעילות הטיפול לאחר מספר שבועות, בהמשך יש להתאים את מינון הטיפול באופן פרטני במטרה למקסם את היחס בין העלות לתועלת.

בניגוד ל- CIDP, נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים או סינון פלזמה (Plasmapheresis). יתר על כן, הטיפולים הללו אף עלולים להחמיר את התסמינים בכ- 20% מהמקרים.

מגוון טיפולים המשפיעים על מערכת החיסון והמדכאים את מערכת החיסון (Immunosuppression) אחרים, כגון Imuran ‏(Azathioprine), ‏Methotrexate, ‏Endoxan‏ (Cyclophosphamide) ואחרים, לא הראו ממצאים חד משמעיים ^[3].

פרוגנוזה

טיפול ב- IVIG יכול לשפר את כוח השריר ולעכב את התפתחות המחלה, אך עדיין חסרים טיפולים יעילים לטווח הארוך, או טיפולים שיביאו להחלמה מהמחלה.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

↑ ^1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 Muley SA, Parry GJ, J. Clin. Neurosci, 2012: 19,1201

↑ ^2.0 ^2.1 ^2.2 European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. JPNS. 2010, 15,:295

↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 ^3.4 ^3.5 ^3.6 ^3.7 ^3.8 ^3.9 Meuth SG, Kleinschnitz C, Europ Neurology, 2010:63,193

↑ Vlam L, van den Berg LH, Cats EA et al., J. Clin. Immunol, 2013 Jan:33 Suppl 1:38

קישורים חיצוניים

Multifocal Motor Neuropathy - MMN

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון אברהם, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א

פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מאי 2013, גיליון מסי 13

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.0 ^1.1 ^1.2 ^1.3 ^1.4 ^1.5 Muley SA, Parry GJ, J. Clin. Neurosci, 2012: 19,1201

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] 2.0 ^2.1 ^2.2 European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. JPNS. 2010, 15,:295

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 ^3.4 ^3.5 ^3.6 ^3.7 ^3.8 ^3.9 Meuth SG, Kleinschnitz C, Europ Neurology, 2010:63,193

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] Vlam L, van den Berg LH, Cats EA et al., J. Clin. Immunol, 2013 Jan:33 Suppl 1:38

[1]

[2]

[3]

[4]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
+{{מחלה
+|תמונה=
+|כיתוב תמונה=
+|שם עברי= נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית
+|שם לועזי=  Multifocal motor neuropathy
+|שמות נוספים=
+|ICD-10=
+|ICD-9=
+|MeSH=
+|יוצר הערך= ד"ר אלון אברהם
+|אחראי הערך=
+}}
 {{הרחבה|נוירופתיה}}
-אלון אברהם
+'''[[נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית]]''' (Multifocal motor neuropathy) היא מחלה דלקתית אשר מתאפיינת בהתפתחות הדרגתית איטית (או התפתחות בשלבים) של חולשה רחיקנית לא-סימטרית (Asymmetrical distal weakness) בפיזור של עצבים תנועתיים היקפיים, ללא מעורבות סיבים תחושתיים.
-גבר בן 38 סבל מהופעת חולשה ביישור כף רגל ימין ובכפות הידיים, שהתפתחה בהדרגה במשך 6 השנים האחרונות. בבדיקתו נצפו דלדול בולט של שרירי כפות הידיים והרגליים, פסציקולציות בזרוע ובאמה מימין, חולשה קשה בכיפוף מרפק ימין וכן חולשה דיסטלית קשה בכפות הידיים, חולשת יישור כף רגל שמאל וחוסר מוחלט ביכולת ליישר את כף רגל ימין. בנוסף, לא הופקו החזרים, בעוד שבדיקת התחושה נמצאה תקינה על כל מרכיביה.
+החולים הראשונים בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הוצגו במסגרת הכינוס השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואה אלקטרודיאגנוסטית ב- 1985. החוקרים פארי (Parry) וקלארק (Clark) תיארו שלושה חולים שסבלו מנוירופתיה תנועתית טהורה שפגעה בגפיים העליונות. חולים אלה אובחנו כסובלים מ[[מחלת הנוירון התנועתי]] (Motor neuron disease), אולם אף אחד מהם לא סבל ממעורבות שרירים בולבריים (Bulbar muscles) או שרירי נשימה. בבדיקה האלקטרופיזיולוגית נצפו בחולים אלו חסמי הולכה קשים בסיבים תנועתיים בלבד, בעוד שמבחני ההולכה התחושתית היו תקינים לחלוטין {{הערה|שם=הערה1|Muley SA, Parry GJ, J. Clin. Neurosci, 2012: 19,1201}}. ב- 1988, פסטרונק (Pestronk) וחבריו נתנו למחלה את שמה {{הערה|שם=הערה2|European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. JPNS. 2010, 15,:295}}.
-תמונה קלינית זו מכוונת למחלה מוטורית אסימטרית (מסוג Lower motor neuron - LMN) ללא מעורבות תחושתית. בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית נצפו חסמי הולכה מוטורית חלקית (תמונה 1), ברובם הגדול של העצבים המוטורים בגפיים, בעוד שההולכות התחושתיות היו תקינות.
+הערכה קלינית ואלקטרופיזיולוגית שיטתית של קבוצות חולים גדולות אפשרה הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה ומציאת דרכי טיפול יעילות בה.
+כיום, על אף ההתקדמות בנושאי אפיון המחלה ואופן הטיפול בה, נותרו מספר שאלות פתוחות, כגון מהי האטיולוגיה של המחלה, מהו הבסיס הביולוגי לחסמי ההולכה, ומהו אופן הטיפול המיטבי במחלה לטווח ארוך {{הערה|שם=הערה3}}.
-[[קובץ:נוירופתיה1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1. חסם הולכה מוטורי חלקי בעצב המדיאני מימין, בחולה MMN]]
+==אפידמיולוגיה==
+נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית היא מחלה נדירה ושכיחותה המוערכת היא 2-{{כ}}1 מקרים ל- 100,000.
-==הקדמה==
+הגיל הממוצע של החולים במחלה זו הוא 40, כאשר 80% מהחולים מפתחים את התסמינים הראשונים של המחלה בגילאי 50-{{כ}}20. המחלה שכיחה יותר בגברים, ביחס של 1{{כ}}:3 {{הערה|שם=הערה3}}.
-במסגרת הכינוס השנתי של האקדמיה האמריקאית לרפואה אלקטרודיאגנוסטית ב-1985 הציגו Parry {{כ}} ו- clark{{כ}}  3 חולים שסבלו מנוירופתיה מוטורית טהורה (ללא מעורבות סיבים תחושתיים), שפגעה בגפיים העליונות. חולים אלה אובחנו כסובלים ממחלת הנוירון המוטורי, אולם אף אחד מהם לא סבל ממעורבות שרירים בולבריים או שרירי נשימה. בבדיקה האלקטרופיזיולוגית נצפו חסמי הולכה קשים בסיבים מוטוריים בלבד, בעוד שמבחני ההולכה התחושתית היו תקינים לחלוטין{{הערה|שם=הערה1|Muley SA, Parry GJ, J. Clin. Neurosci, 2012: 19,1201}}.
+==אטיולוגיה==
+רק בשלב מאוחר יחסית התגבשה אבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית כהפרעה נפרדת מ[[טרשת אמיוטרופית צידית]] (ALS {{כ}},Amyotrophic Lateral Sclerosis). סיבה אפשרית לכך יכולה להיות כישלון בזיהוי תבנית חולשת השרירים: בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית החולשה הנה בפיזור של עצבים היקפיים נפרדים, בעוד שב- ALS היא בפיזור של מקטעים שדרתיים (Spinal segments). בנוסף, ייתכן כי חסמי ההולכה שנצפו בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית יוחסו לגורמים טכניים כגירוי תת-מיטבי של העצבים בנקודות גירוי קריבניות (Proxymal), ונוכחות וריאנטים (Variants) שונים של העצבוב האנטומי {{הערה|שם=הערה1}}.
-ב-1988 היו Pestronk וחבריו הראשונים שטבעו את המונח Multifocal
+מניחים כי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הנה מחלה דלקתית, כאשר הן התגובה לטיפול בנוגדנים תוך-ורידיים (IVIG {{כ}},Intravenous Immunoglobulin), והן מספר נקודות דמיון ל[[תסמונת גיליאן ברה]] ולווריאנט התנועתי שלה- [[נוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה]] (Acute motor axonal neuropathy), תומכות בהשערה זו. ישנן שתי נקודות דמיון בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית לנוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה: הראשונה היא נוכחות נוגדנים כנגד הגליקוליפיד 1{{כ}}GM {{כ}}(glicolipid {{כ}}1{{כ}}GM), אשר בקרב מספר משמעותי של חולים ניתן למצוא בסרום ביטוי שלו במערכת העצבים ההיקפית, והשנייה היא הימצאות חסמי הולכה ופגיעה אקסונלית המשותפת לשתי המחלות.
-Motor Neuropathy לאבחנה חשובה זו{{הערה|שם=הערה2|European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. JPNS. 2010, 15,:295}}.
-סיבה אפשרית לכך שרק בשלב מאוחר יחסית התגבשה אבחנת MMN כהפרעה נפרדת מ-ALS, יכולה להיות כשלון בזיהוי תבנית חולשת השרירים, שהנה בפיזור של עצבים היקפיים נפרדים, בניגוד לחולשה בפיזור של סגמנטים ספינליים 2-ALS. בנוסף, ייתכן כי חסמי ההולכה שנצפו בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולי MMN יוחסו לגורמים טכניים כגירוי תת אופטימלי של העצבים בנקודות גירוי פרוקסימליות, ונוכחות וריאנטים של עצבוב אנטומי{{הערה|שם=הערה1}}.
+הנוגדנים כנגד GM1 קיימים בכמחצית מחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. GM1 הוא גליקוליפיד ממשפחת הגנגליוזידים (Gangliosides), הנמצא בייחוד באזורים פארא-נודליים (Para-nodules) במערכת העצבים ההיקפית. ניתן למצוא נוגדנים כנגד גנגליוזידים במגוון נוירופתיות דלקתיות נוספות, כולל בתסמונת גיליאן ברה. לא ידוע מה הגורם להיווצרות נוגדנים כנגד GM1 בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. זאת בניגוד לנוירופתיה אקסונלית-תנועתית חריפה, בה זיהום מקדים גורם להיווצרות נוגדנים פתוגנים במנגנון של דמיון מולקולרי {{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Vlam L, van den Berg LH, Cats EA et al., J. Clin. Immunol, 2013 Jan:33 Suppl 1:38}}.
-הערכה קלינית ואלקטרופיזיולוגית שיטתית של קבוצות חולים גדולות אפשרה הבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה ומציאת דרכי טיפול יעילות בה. הטיפול המוצלח ב-IVIG הווה את אבן הפינה בטיפול במחלה זו ומהווה עד היום את ה-gold standard לטיפול בה{{הערה|שם=הערה3|Meuth SG, Kleinschnitz C, Europ Neurology, 2010:63,193}}.
+==קליניקה==
+המחלה מתאפיינת בהתפתחות הדרגתית איטית  של חולשה רחיקנית לא-סימטרית  בפיזור של עצבים היקפיים. בשלבים מאוחרים יותר, בהם ישנה חולשה מפושטת, קשה להבדיל בין דפוס החולשה המתואר לבין חולשה בפיזור של מקטעים שדרתיים, כבמחלות נוירון תנועתי. מנגד, נדיר למצוא דמיון ל[[פולינוירופתיה]] סימטרית (Symmetrical polyneuropathy), כבמקרים של [[מונונויריטיס מולטיפלקס]] (Mononeuritis multiplex) מפושטת {{הערה|שם=הערה1}}.
-קריטריונים אבחנתיים שנקבעו על ידי אגודות אמריקאיות ואירופאיות למחלה זו, מאפשרים להבדיל בין MMN למחלת הנוירון המוטורי ונוירופתיות נוספות, כ-CIDP {{כ}} (Chronic inflammatory demyelinating neuropathy) ו- MADSAM {{כ}} (Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy)
+לרוב, המחלה מערבת את הגפיים העליונות, הן בשלב מוקדם יותר והן בצורה קשה יותר. תיתכן חולשה בפיזור קריבני, אך בשכיחות נמוכה יחסית (כ- 10%{{כ}}-5 מהמקרים בלבד) {{הערה|שם=הערה3}}.
-{{כ}} ( Lewis-Sumner syndrome).
+הביטויים השכיחים ביותר של נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הם צניחת כף יד וחולשה ביכולת הלפיתה. דיווחים מסוימים מצביעים על כך שחולשה ביישור אצבעות היד עם מעורבות לא אחידה של אגדים שונים בתוך העצב מהווה ביטוי שכיח המחשיד למחלה זו {{הערה|שם=הערה1}}.
+דלדול שרירים מהווה רמז אבחנתי חשוב למחלה זו. במידה וישנו דלדול שרירים, בשלבים ההתחלתיים של המחלה (בהם הפגיעה האקסונלית מזערית) לרוב מדובר בדלדול שרירים קל. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, בהם ישנו נזק אקסונלי משני משמעותי לסיבים התנועתיים, ניתן למצוא דלדול שרירים בולט יותר. בשלב זה, התגובה לטיפול המשפיע על מערכת החיסון (Immunotherapy) פחות טובה. בכמחצית מהחולים קיימים תסמינים נוספים: פסציקולציות והתכווצויות שרירים (Muscle cramps), כאשר לעתים ניתן לראות מיוקימיה (Myokymia).
+מעצם הגדרתה של המחלה ניתן להסיק כי אין בה תסמינים תחושתיים, אך מיעוט מהחולים מדווח על הפרעות בתחושה- אובדן תחושת רטט תועד בעד 20% מחולי נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית. במקרים כאלה ישנה חשיבות רבה להדגמת הולכות תחושתיות תקינות בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית.
+לרוב ההחזרים הגידיים מופחתים, אך הם יכולים להיות תקינים ואפילו ערים במקרים מסוימים, מה שמקשה על היכולת להבדיל מחלה זו ממחלת הנוירון התנועתי. מעורבות עצבי הגולגולת (Cranial nerves) אינה שכיחה. במידה והיא קיימת, לרוב היא מערבת בעיקר את עצב תת-הלשון (Hypoglossal nerve) וגורמת לדלדול בחצי לשון {{הערה|שם=הערה3}}.
+החולה האופייני יהיה גבר כבן 40 הסובל מהופעת חולשה ביישור כף רגל ימין ובכפות הידיים, שהתפתחה בהדרגה במשך השנים האחרונות. ממצאי הבדיקה הגופנית בחולה שכזה יהיו דלדול בולט של שרירי כפות הידיים והרגליים, פסציקולציות בזרוע ובאמה מימין, חולשה קשה בכיפוף מרפק ימין, חולשה רחיקנית קשה בכפות הידיים, חולשת יישור כף רגל שמאל וחוסר יכולת מוחלט ליישר את כף רגל ימין. לא ניתן יהיה להפיק החזרים, אך בדיקת התחושה תהיה תקינה על כל מרכיביה. תמונה קלינית זו מכוונת למחלה תנועתית לא-סימטרית מסוג מחלת נוירון תנועתית תחתון (LMN {{כ}},Lower Motor Neuron) ללא מעורבות תחושתית.
+הבדיקה האלקטרודיאגנוסטית בחולה תראה חסמי הולכה תנועתית חלקית ברובם הגדול של העצבים התנועתים בגפיים, בעוד שההולכות התחושתיות יהיו תקינות.
+==אבחנה==
+קריטריונים אבחנתיים שנקבעו על ידי אגודות אמריקאיות ואירופאיות למחלה זו, מאפשרים להבדיל בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית למחלת הנוירון התנועתי ונוירופתיות נוספות, דוגמת [[נוירופתיה דלקתית דמיאלינטיבית כרונית]] (CIDP {{כ}},Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy) ו[[נוירופתיה דמיאלינטיבית נרכשת רב-מוקדית תחושתית ותנועתית]] (,Multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy), המכונה גם תסמונת לואיס-סאמר (Lewis-Sumner syndrome).
 {| width="80%" style="margin-bottom: 1em; border: 2px solid #80D0FF; padding: 5px; font-size: 100%;" align="center" |- valign="top"
 |
-'''טבלה 1. קריטריונים אבחנתיים ל-MMN'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}
+'''טבלה 1. קריטריונים אבחנתיים לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית'''{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}
 קריטריונים הכרחיים:
-*חולשת גפיים אסימטרית המתקדמת באיטיות או בצורת מדרגות, עם מעורבות של 2 עצבים היקפיים לפחות, בפרק זמן ארוך מחודש.
+*חולשת גפיים לא-סימטרית המתקדמת באיטיות או בשלבים במשך למעלה מחודש ימים, עם מעורבות של שני עצבים היקפיים ומעלה.
 *היעדר חסרים תחושתיים אובייקטיביים, למעט ירידה קלה בתחושת רטט בגפיים התחתונות.
@@ שורה 37: / שורה 65: @@
 *החזרים מופחתים או חסרים בגפה המעורבת.
-*היעדר מעורבות עצבי הגלגולת.
+*היעדר מעורבות של עצבי הגולגולת.
 *התכווצויות שרירים ופסציקולציות בגפה המעורבת.
-*תגובה לטיפול IVIG.
+*תגובה לטיפול ב- IVIG.
 קריטריונים שאינם תומכים באבחנה:
-*סימני UMN.
+*סימני נוירון תנועתי עליון (UMN {{כ}},Upper Motor Neuron).
 *מעורבות בולברית בולטת.
@@ שורה 50: / שורה 78: @@
 *חסרים תחושתיים מעבר לירידה קלה בתחושת רטט בגפיים התחתונות.
-*חולשה דיסטלית סימטרית מפושטת כבר בשבועות הראשונים.
+*חולשה רחיקנית סימטרית מפושטת כבר בשבועות הראשונים.
 |}
+===בדיקות עזר אבחנתיות===
+====בדיקות אלקטרופיזיולוגיות====
+יש חשיבות הן לבדיקת הולכות עצביות והן לאלקטרומיוגרפיה:
+*'''הולכות עצביות:''' הממצא האופייני ביותר לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית הוא חסמי הולכה תנועתיים באזורים שאינם אופייניים ללכידת עצבים (כתעלה האולנרית או הקרפלית), בשני עצבים או יותר, בנוכחות הולכות תחושתיות תקינות. אבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית ללא נוכחות חסמי הולכה מאתגרת הרבה יותר, ודורשת היכרות יסודית של המיוטומים והעצבים ההיקפיים השונים, כך שניתן יהיה לאתר את הבסיס האנטומי לחסרים התנועתיים {{הערה|שם=הערה1}}.
+:באופן כללי, חסמי הולכה תנועתיים מוגדרים כירידה במשרעת או בשטח מתחת לעקומת פוטנציאל פעולה שריר מורכב (CMAP {{כ}},Compound Muscle Action Potential), בזמן גירוי קריבני, ביחס לגירוי רחיקני. אין הסכמה ביחס לערך הירידה במשרעת או בשטח מתחת לעקומת ה- CMAP, ולרוב מקובל להתייחס לירידה של למעלה מ- 50%.
-למרות ההתקדמות שחלה באפיון המחלה ובאופן הטיפול בה, נותרו מספר שאלות פתוחות, כגון מהי האטיולוגיה למחלה, הבסיס הביולוגי לחסמי ההולכה, ואופן הטיפול האופטימאלי לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה3}}.
+[[קובץ:נוירופתיה1.png|ממוזער|מרכז|500 פיקסלים|תמונה 1. חסם הולכה תנועתי חלקי בעצב התווך (Median nerve) מימין, בחולה נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית]]
-==פתוגנזה==
-ההנחה היא כי MMN הנה מחלה דלקתית, כאשר התגובה לטיפול ב-IVIG ומספר נקודות דמיון לתסמונת גיליאן ברה והווריאנט המוטורי
-אקסונלי שלה AMAN {{כ}} (Acute motor axonal neuropathy)  תומכות בהשערה זו. יש 2 נקודות דמיון בין MMN ל- AMAN. הראשונה היא נוכחות נוגדנים כנגד הגליקוליפיד GM1, המבוטא במערכת העצבים ההיקפית בסרום של מספר משמעותי של חולים, והשנייה הנה נוכחות חסמי הולכה ופגיעה אקסונלית המשותפת לשתיהן.
-ניתן למצוא את הנוגדנים כנגד GM1 בכמחצית מחולי MMN.{{כ}} GM1 הוא גליקוליפיד ממשפחת הגנגליוזידים ומצוי בייחוד באזורים פאראנודליים במערכת העצבים ההיקפית. ניתן למצוא נוגדנים כנגד גנגליוזידים במגוון נוירופתיות דלקתיות נוספות, כולל תסמונת גיליאן ברה. בניגוד 7-AMAN הנגרמת מזיהום מקדים, הגורם להיווצרות נוגדנים פתוגנים במנגנון של דמיון מולקולרי, לא ידוע מה הגורם להיווצרות נוגדנים כנגד GM1 ב-
-MMN{{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Vlam L, van den Berg LH, Cats EA et al., J. Clin. Immunol, 2013 Jan:33 Suppl 1:38}}.
-==מאפיינים קליניים==
-MMN הנה מחלה נדירה ושכיחותה המוערכת היא 1-2/100,000. הגיל הממוצע למחלה זו הנו 40, כאשר 80% מהלוקים בה מפתחים את הסימפטומים הראשונים של המחלה בגילאים 20-50. המחלה שכיחה יותר בגברים, ביחס של 3:1{{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}.
-מבחינה קלינית מתאפיינת מחלה זו בהתפתחות הדרגתית איטית, או בשלבים, של חולשה אסימטרית דיסטלית בפיזור של עצבים היקפיים, אולם, בשלבים מאוחרים יותר, בהם ישנה חולשה מפושטת, קשה להבדיל בין דפוס החולשה המתואר, לחולשה בפיזור של סגמנטים ספינליים כבמחלות נוירון מוטורי. בניגוד לכך, דמיון לפולינוירופתיה סימטרית כבמקרים של מונונויריטיס מולטיפלקס מפושטת, הנו נדיר{{הערה|שם=הערה1}}.
-הגפיים העליונות הן אלה שמעורבות לרוב הן בשלב מוקדם יותר, והן בצורה קשה יותר. חולשה בפיזור פרוקסימלי תיתכן אף היא, אולם בשכיחות נמוכה יחסית, של כ-10%-5% מהמקרים בלבד{{הערה|שם=הערה3}}.
-הביטוי השכיח ביותר של MMN הנו צניחת כף יד וחולשה ביכולת הלפיתה, כאשר דיווחים מסוימים מצביעים על כך שחולשה ביישור אצבעות היד עם מעורבות דיפרנציאלית של אגדים שונים בתוך העצב, מהווים ביטוי שכיח המחשיד למחלה זו{{הערה|שם=הערה1}}.
-דלדול שרירים אם קיים, קל לרוב בשלבים ההתחלתיים של המחלה, בהם הפגיעה האקסונלית מזערית, ומהווה רמז אבחנתי חשוב למחלה זו. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, בהם ישנו נזק אקסונלי משני משמעותי לסיבים המוטוריים, ניתן למצוא דלדול שרירים בולט יותר, כאשר בשלב זה התגובה לטיפול אימונומודולוטורי טובה פחות. סימפטומים נוספים הקיימים בקרוב למחצית מהחולים הנם פסציקולציות והתכווצויות שרירים (muscle cramps), כאשר לעיתים ניתן לראות מיוקימיה.
+:המחלוקת בנוגע לערך הירידה במשרעת או בשטח שמתחת לעקומת ה- CMAP נובע, בראש וראשונה, מכך שגורמים נוספים עשויים לחקות חסמי הולכה. בפולינוירופתיות דמיאלינטיביות ישנה מהירות הולכה שונה בין סיבי העצב השונים, תופעה הקרויה פיזור בזמן (Temporal dispersion). במצב זה, מופע (Phase) חיובי של פוטנציאל פעולה השייך ליחידה תנועתית אחת, עשוי לחפוף עם מופע שלילי של פוטנציאל פעולה של יחידה תנועתית איטית יותר, ולגרום ל"ביטול מופעי" (Phase cancellation) ולירידה במשרעת. פיזור בזמן מתרחש במחלות דמיאלינטיביות נרכשות של מערכת העצבים ההיקפית, דוגמת CIDP. בנוסף, עצבוב עקיף (Collateral sprouting) המתרחש במחלות דוגמת מחלת הנוירון התנועתי, יכול לגרום ליחידות תנועתיות מרובות-מופע (Polyphasic), ובכך למשרעת נמוכה יותר. לבסוף, מגבלות טכניות, דוגמת גירוי חשמלי שאינו מיטבי באזורים קריבניים (הנגישים פחות לגירוי חשמלי), יכולות אף הן לדמות חסם הולכה {{הערה|שם=הערה3}}.
-מעצם הגדרתה של המחלה, ניתן להסיק כי אין סימפטומים תחושתיים בה, אולם מיעוט מהחולים מדווח על הפרעות בתחושה ואובדן תחושת רטט תועד בעד 20% מחולי MMN. במקרים כאלה קיים משנה חשיבות להדגמת הולכות תחושתיות תקינות בבדיקה האלקטרודיאגנוסטית.
+*'''אלקטרומיוגרפיה:''' נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית היא הפרעה דמיאלינטיבית בעיקרה, אך תמיד ישנו אובדן של אקסונים תנועתיים המתבטא בנוכחות פעילות עצמונית, דוגמת פיברילציות (Fibrillations) וגלים חיוביים חדים, וכן ביחידות תנועתיות גדולות ומרובות-מופע בזמן הפעלה רצונית של השריר. אובדן אקסונים תנועתיים מתרחש במידה משמעותית בחולים שאינם מטופלים, אך נראה כי גם בחולים מטופלים היטב ישנו אובדן אקסונים תנועתיים עם הזמן.
+:בשלבים ראשוניים של המחלה, בשרירים חלשים שטרם התנוונו ניתן למצוא רק מיעוט פעילות עצמונית, אך גם גיוס (Recruitment) ירוד. בשרירים שבהם התרחש ניוון ניתן למצוא סימני דנרבציה (Denervation) חדה - פעמים רבות ניתן למצוא גם פסציקולציות, ובמקרים מסוימים, מיוקימיה. בניגוד למחלת הנוירון התנועתי, בה ניתן למצוא סימני דנרבציה מפושטת אף בשרירים ללא חולשה קלינית, בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית סימני הדנרבציה החדה מוגבלים, לרוב, לשרירים החלשים בלבד {{הערה|שם=הערה1}}.
-ההחזרים הגידיים לרוב מופחתים, אולם יכולים להיות תקינים ובמקרים מסוימים אף ערים ולהקשות על היכולת להבדיל מחלה זו ממחלת הנוירון המוטורי. מעורבות עצבי הגולגולת אינה שכיחה, ואם קיימת, מערבת לרוב בעיקר את עצב הלשון (hypoglossus) וגורמת לדלדול במחצית הלשון{{הערה|שם=הערה3}}.
+====בדיקות מעבדה====
+הממצא המעבדתי השכיח ביותר הנו נוכחות נוגדנים בסרום מסוג [[אימונוגלובולין M]]{{כ}} (IgM {{כ}},Immunoglobulin M) כנגד הגנגליוזיד 1{{כ}}GM, הנמצא בטיטרים גבוהים ב- 80%-{{כ}}30 מהחולים. הסיבה לערכים שונים בדיווחים שונים נובעת קרוב לוודאי משיטות בדיקה שונות במחקרים השונים, וכן לשונות של אוכלוסיות הבקרה.
-==בדיקות עזר אבחנתיות==
+נוגדנים כנגד GM1 אינם יחודיים לנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית, וניתן למוצאם ב- 10%-{{כ}}5 מחולי מחלת הנוירון התנועתי, וכן בנוירופתיות דמיאלינטיביות נוספות (דוגמת תסמונת גיליאן ברה ו- CIDP), ואף באנשים בריאים.
-===בדיקות אלקטרופיזיולוגיות ===
+בשני שליש מהחולים ניתן למצוא ערכי [[קראטין קינאזה]] (Creatine kinase) גבוהים במקצת, ממצא שאינו ספציפי ואינו עוזר להבדיל בין נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית למחלת נוירון עצבי או נוירופתיות אחרות. בבדיקת נוזל השדרה ניתן למצוא רמת חלבון מעט גבוהה (עד 80 מיליגרמים לדציליטר), עם ספירת תאים תקינה {{הערה|שם=הערה3}}.
-הולכות עצביות: הממצא האופייני ביותר ל-MMN הנו נוכחות חסמי הולכה מוטוריים (תמונה 1), באזורים שאינם אופייניים ללכידת עצבים (כתעלה האולנרית או הקרפלית), בשני עצבים או יותר, בנוכחות הולכות תחושתיות תקינות (תרשים). אבחנת MMN ללא נוכחות חסמי הולכה מאתגרת הרבה יותר, ודורשת היכרות מעמיקה של המיוטומים והעצבים ההיקפיים השונים, כך שניתן יהיה לאתר את הבסיס האנטומי לחסרים המוטוריים{{הערה|שם=הערה1}}.
+====ביופסיית עצב====
+ביופסיית עצב תחושתי, דוגמת העצב הסוראלי (Sural nerve), אינה תורמת לאבחנת נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית, וצריכה להתבצע רק אם ישנם חסרים תחושתיים משמעותיים או ישנו חשד למחלה אחרת, דוגמת CIDP או [[דלקת כלי דם]] (Vasculitis) {{הערה|שם=הערה3}}.
-באופן כללי, חסמי הולכה מוטוריים מוגדרים כירידה באמפליטודה או בשטח מתחת לעקומה של ה-CMAP  {{כ}}compound muscle action) potential), בגירוי פרוקסימלי, ביחס לגירוי דיסטלי, אולם אין קונצנזוס באשר לגובה הירידה הנדרש באמפליטודה או השטח מתחת לעקומת ה-CMAP, ולרוב מקובל לדבר על ירידה של מעל ל-50%.
-הסיבה לכך שישנה מחלוקת באשר לגובה הירידה הנדרשת באמפליטודה או בשטח שמתחת לעקומת ה-CMAP נובע בראש וראשונה מכך שגורמים נוספים עשויים לחקות חסמי הולכה. בפולינוירופתיות דמילינטיביות ישנה מהירות הולכה שונה בין סיבי העצב השונים, תופעה הקרויה פיזור טמפורלי. במצב זה, פאזה חיובית של פוטנציאל פעולה השייך ליחידה מוטורית אחת עשוי לחפוף לפזה שלילית של פוטנציאל פעולה של יחידה מוטורית איטית יותר, ולגרום ל-phase cancellation ולירידה באמפליטודה. דיפיציה טמפורלי נמצא במחלות דמילינטיביות נרכשות של מערכת העצבים ההיקפית, כ-CIDP. בנוסף, עצבוב קולטרלי (Collateral sprouting) המתרחש במחלות כגון מחלת הנוירון המוטורי יכול לגרום ליחידות מוטוריות פוליפזיות, ובכך לאמפליטודה נמוכה יותר. ולבסוף, מגבלות טכניות כגירוי חשמלי שאינו סופרמקסימלי באזורים פרוקסימליים הנגישים פחות לגירוי חשמלי, יכול אף הוא לדמות חסם הולכה{{הערה|שם=הערה3}}.
+====הדמיה====
+בבדיקת [[דימות תהודה מגנטית]] (MRI {{כ}},Magnetic Resonance Imaging), בכמחצית מהחולים ניתן למצוא אות גבוה במקלעת הזרוע (Brachial plexus) ברצף 2{{כ}}T או 1{{כ}}T לאחר מתן גדוליניום (Gadolinium). ממצא זה אינו ספציפי ולא חושף את הפתופיזיולוגיה בבסיס הנזק, למעט הדגמת בצקת ופגיעה במחסום הדם-עצב (Blood-nerve barrier). בעתיד, בדיקת ה- MRI תוכל להוות כלי אלגנטי ולא פולשני להערכת השלמות של מקטעים עצביים קריבניים {{הערה|שם=הערה3}}.
-'''אלקטרומיוגרפיה''': על אף ש-MMN הנה הפרעה דמילינטיבית בעיקרה, אובדן אקסונים מוטוריים מתרחש ללא יוצא מהכלל ומתבטא בנוכחות פעילות ספונטנית כפיברילציות וגלים חיוביים חדים, וכן ביחידות מוטוריות גדולות ופוליפזיות בזמן הפעלה רצונית של השריר. על אף שאובדן אקסונים מוטוריים מתרחש במידה משמעותית בחולים שאינם מטופלים, נראה כי גם בחולים מטופלים היטב ישנו אובדן אקסונים מוטוריים עם הזמן.
+==טיפול==
+אפשרויות הטיפול בנוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית מוגבלות {{הערה|שם=הערה2}}.
-בשלבים ראשוניים של המחלה ניתן למצוא מיעוט פעילות ספונטנית בלבד בשרירים חלשים שטרם עברו אטרופיה, אולם ניתן לראות בהם גיוס ירוד. בשרירים בהם התרחשה אטרופיה, ניתן למצוא סימני דנרבציה חדה, ופעמים רבות גם פסציקולציות ובמקרים מסוימים מיוקימיה. בניגוד למחלת הנוירון המוטורי, בה ניתן למצוא סימני דנרבציה מפושטת אף בשרירים ללא חולשה קלינית, ב-MMN סימני הדנרבציה החדה מוגבלים לרוב לשרירים החלשים בלבד{{הערה|שם=הערה1}}.
+הטיפול המוצלח ב- IVIG היווה את אבן הפינה בטיפול במחלה זו, ומהווה עד היום את מתכונת הזהב (Gold standard) לטיפול בה {{הערה|שם=הערה3|Meuth SG, Kleinschnitz C, Europ Neurology, 2010:63,193}}.
-===ממצאים מעבדתיים===
+טיפול ב- IVIG הוא הקו הטיפולי הראשון במחלה זו ויעילותו הוכחה במספר מחקרים אקראיים-מבוקרים, כאשר הטיפול מוערך כיעיל ב- 86%-{{כ}}70 מהחולים. התועלת הקלינית בטיפול זה לרוב מרשימה, ושיפור הדרגתי בכוח השרירים מתרחש כבר בשבוע הראשון לטיפול. אם לא חל שיפור, יש לשקול קיום אבחנה אחרת, אך  חולשת שרירים המלווה בדלדול שלהם לרוב אינה משתפרת לאחר מתן IVIG.
-הממצא המעבדתי השכיח ביותר הנו נוכחות נוגדנים בסרום מסוג 1gM כנגד הגנגליוזיד GM1, הנמצא בטיטרים גבוהים ב-80%-30% מהחולים. הסיבה לערכים שונים בדיווחים שונים נובעת קרוב לוודאי משיטות ELISA שונות במחקרים השונים, וכן להטרוגניות של אוכלוסיות הבקרה .
+המינון המקובל בתחילת הטיפול במחלה זו הנו 2 גרמים לקילוגרם, המחולקים ל- 2–5 ימים רצופים. בשל נטייה לירידה מהירה ביעילות הטיפול לאחר מספר שבועות, בהמשך יש להתאים את מינון הטיפול באופן פרטני במטרה למקסם את היחס בין העלות לתועלת.
-נוגדנים כנגד GM1 אינם ספציפיים ל-MMN וניתן למוצאם ב-10%-5% מחולי מחלת הנוירון המוטורי, וכן בנוירופתיות דמילינטיביות נוספות כתסמונת גיליאן ברה ו-CIDP, ואף באנשים בריאים.
+בניגוד ל- CIDP, נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית אינה מגיבה לטיפול ב[[סטרואידים]] או [[סינון פלזמה]] (Plasmapheresis). יתר על כן, הטיפולים הללו אף עלולים להחמיר את התסמינים בכ- 20% מהמקרים.
-בשני שלישים מהחולים ניתן למצוא ערכי CK גבוהים במקצת, ממצא שאינו ספציפי ואינו עוזר להבדיל בין MMN למחלת נוירון מוטורי או נוירופתיות אחרות. בבדיקת נוזל השדרה ניתן למצוא רמת חלבון מעט גבוהה (עד 80 מ"ג/ד"ל), עם ספירת תאים תקינה{{הערה|שם=הערה3}}.
+מגוון טיפולים המשפיעים על מערכת החיסון והמדכאים את מערכת החיסון (Immunosuppression) אחרים, כגון [[Imuran]] {{כ}}(Azathioprine), {{כ}}[[Methotrexate]], {{כ}}[[Endoxan]]{{כ}} (Cyclophosphamide) ואחרים, לא הראו ממצאים חד משמעיים {{הערה|שם=הערה3}}.
-===ביופסיית עצב===
+==פרוגנוזה==
+טיפול ב- IVIG יכול לשפר את כוח השריר ולעכב את התפתחות המחלה, אך עדיין חסרים טיפולים יעילים לטווח הארוך, או טיפולים שיביאו להחלמה מהמחלה.
-ביופסיית עצב תחושתי, כעצב סורלי, באופן טבעי אינה תורמת כמובן לאבחנת MMN, וצריכה להתבצע רק אם נמצא וישנם חסרים תחושתיים משמעותיים, או חשד למחלה אחרת —C1DP או וסקוליטיס3.
+==דגלים אדומים==
-MRI
+==ביבליוגרפיה==
-בקרוב למחצית מהחולים ניתן למצוא אות גבוה במקלעת הברכיאלית ברצף T2, או ברצף T1 לאחר מתן גדוליניום. על אף שממצא זה אינו ספציפי ואינו חושף את הפתופיזיולוגיה בבסיס הנזק, למעט הדגמת בצקת ופגיעה במחסום הדם עצב. בדיקת MRI יכולה להפוך בעתיד לכלי אלגנטי ולא פולשני להערכת השלמות של סגמנטים עצביים פרוקסימליים3.
+<blockquote>
+<div style="text-align: left; direction: ltr">
+{{הערות שוליים}}
+</div>
+</blockquote>
-טיפול
+==קישורים חיצוניים==
-אפשרויות הטיפול :-MMN מוגבלות2. בניגוד 7-MMN ,CIDP אינה מגיבה לטיפול בסטרואידים או פלסמפרזיס, אשר אף עלולים להחמיר את הסימפטומים בכ-20% מהמקרים. טיפול :-IVIG הנו הקו הטיפולי הראשון במחלה זו ויעילותו הוכחה במספר מחקרי RCT, כאשר יעילות הטיפול מוערכת ב-86%-70% מהחולים. התועלת הקלינית בטיפול זה לרוב מרשימה, ושיפור הדרגתי בכוח השרירים מתרחש כבר בשבוע הראשון לטיפול. אם לא חל שיפור יש לשקול קיום אבחנה אחרת, אם כי חולשת שרירים המלווה בדלדול שלהם לרוב אינה משתפרת לאחר מתן IVIG.
+* [http://www.israel-neurology.co.il/journal/may_13.pdf  Multifocal Motor Neuropathy -  MMN]
-המינון המקובל בתחילת הטיפול במחלה זו הנו 2 גי/ק"ג המחולקים ל-5-2 ימים רצופים. בשל נטייה לירידה מהירה ביעילות הטיפול לאחר מספר שבועות, יש להתאים את מינון הטיפול בהמשך באופן פרטני במטרה למקסם את היחס בין העלות לתועלת. מגוון טיפולים אימונומודולטוריים ואימונוסופרסיביים אחרים, כגון אזטיופרין, מטוטרקסט, ציקלופוספמיד ואחרים, לא הראו ממצאים חד משמעיים3.
-סיכום
+{{ייחוס|ד"ר אלון אברהם, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א}}
-מספר רב של מחקרים קליניים ואלקטרופיזיולוגיים בשנים האחרונות הביא להבנה טובה יותר של הפתופיזיולוגיה של MMN ולהתקדמות משמעותית באבחנה ובטיפול במחלה זו. טיפול :-IVIG יכול לשפר את כוח השריר ולעכב את התפתחות המחלה, אולם טיפולים יעילים לטווח הארוך, או טיפולים שיביאו להחלמה מהמחלה עדיין חסרים.
-ד"ר אלון אברהם, המחלקה לנוירולוגיה, המרכז הרפואי ת"א
+<center>'''פורסם בכתב העת "נוירולוגיה", כתב העת של האיגוד הנוירולוגי בישראל, מאי 2013, גיליון מסי 13'''</center>
 [[קטגוריה:נוירולוגיה]]

נוירופתיה מוטורית מולטיפוקאלית
Multifocal motor neuropathy


יוצר הערך	ד"ר אלון אברהם