האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

נוירופתיה סוכרתית - Diabetic neuropathy

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



נוירופתיה סוכרתית
Diabetic neuropathy
יוצר הערך ד״ר רונית גלעד
Sukeret2.JPG
 



הנוירופתיה הסוכרתית (Diabetic neuropathy) נחשבת לנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי, וגורמת לתחלואה רבה בעקבות התפתחות זיהומים וכיבים ברגליים התחתונות, היכולים להסתיים בכריתתן. מעורבות היקפית (Peripheral) ואוטונומית (Autonomic) של מערכת העצבים היא הסיבוך השכיח ביותר של סוכרת.

היארעות הנוירופתיה הסוכרתית תלויה ברמת יתר הסוכר בדם (Hyperglycemia) ובמשכו בשני סוגי הסוכרת. על כל החולים בסוכרת לעבור בדיקות סקר (Screening Tests) לנוירופתיה עם אבחון סוכרת מסוג 2 וחמש שנים לאחר אבחון סוכרת מסוג 1.

הטיפול הראשוני בחולים בעלי נוירופתיה תסמינית (Symptomatic neuropathy) הוא איזון מרבי של הסוכרת: במחקר ה - DCCT ‏(Diabetes control and complications trial) נמצא, שהאיזון בסוכרת מסוג 1 מוריד את שכיחות ומאט את התקדמות הנוירופתיה הסוכרתית[1], [2] .


אפידמיולוגיה

נוירופתיה סוכרתית היא הנוירופתיה השכיחה ביותר בעולם המערבי[3]. במחקרים שונים נמצא, שנוירופתיה קלינית ותת-קלינית מופיעה ב-100%-10% (50% בממוצע) מהחולים הסוכרתיים, כתלות בקריטריוני האבחנה ובסוג אוכלוסיית החולים שנבדקה[4], [5].

השכיחות הגבוהה של הנוירופתיה הסוכרתית גורמת לתחלואה רבה אצל החולים בגלל התפתחות של זיהומים וכיבים בגפיים התחתונות, שיכולים להסתיים בכריתתן. חולים בעלי רגל סוכרתית זקוקים לאשפוזים בבתי החולים, שהם יחסית ארוכים מכל האשפוזים, בגלל הסיבוכים האחרים של הסוכרת. הסיכון היחסי של כריתת גפה מגיע ל-11% בחולי סוכרת שסובלים מהמחלה מעל 25 שנים[6].

אטיולוגיה

במחקר ה - DCCT‏[1], [2] הודגם, שיתר סוכר בדם או חסר אינסולין הם הגורמים העיקריים שקשורים בפתוגנזה (Pathogenesis) של נוירופתיה סוכרתית. איזון הסוכרת יכול למנוע או להאט את התקדמות הנוירופתיה.

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות נוירופתיה בחולי סוכרת משני הסוגים הם משך המחלה ורמת יתר הסוכר בדם[7] .

במחקר מפינלנד נמצא, ששכיחות הנוירופתיה הסוכרתית עולה עם משך המחלה, מ-8.3% ל-41.9% תוך מעקב של 10 שנים, לעומת מ-2.1% ל-5.8% בבקרה[8].

הפגיעה בנוירופתיה הסימטרית היא אקסונלית בצורה של "מוות לאחור" (Dying back neuropathy), כלומר, נסיגתית (Retrograde) שפוגעת קודם בחלקים הרחיקניים (Distal) של האקסונים התחושתיים, עם וללא מיאלין (Myelin), כאשר הפגיעה המוטורית (Motor neuropathy) מאוחרת יותר[9].

הגורם לפגיעה זו הוא כנראה מטבולי (Metabolic) ו/או וסקולרי (Vascular)‏[10], והפגיעה במעטפת כלי הדם של העצב (Vasa Nervorum) נמצאת ביחס ישיר לפגיעה האקסונלית (Axonal injury)‏[11].

במחקר EURODIAB ‏(European diabetes) נמצא, שגורמי סיכון למחלות לב וכלי דם (Cardiovascular risk factors), כמו עלייה במשקל, רמות גבוהות של שומנים, עישון, יתר לחץ דם ומחלה לבבית, קשורים בהתפתחות הנוירופתיה[12].

ההפרעות המטבוליות שמעורבות כנראה בפגיעה העצבית הן [13]:

  1. הצטברות תוצרים סופיים של סכרור (‏AGE - Advanced glycation end products) - רמה עודפת של גלוקוז נקשרת לחומצות אמינו (Amino acids) בחלבוני הדם וברקמות (סכרור חומצות אמינו) ומביאה ליצירת תוצרים שמעלים את החדירות של כלי הדם. תוצרים אלו גורמים לפגיעה בכלי הדם הקטנים, וכתוצאה מכך לפגיעה בעצבים.
  1. הצטברות של סורביטול (Sorbitol) - סורביטול הוא מטבוליט (Metabolite) של גלוקוז שנוצר בגלל פעילות יתר של אלדוז רדוקטאז (Aldose reductase) בתאים. סורביטול מעלה את האוסמולריות (Osmolarity) של התאים ומוריד את רמת המיו-אינוזיטול התוך-תאי (Intracellular myo-inositol), ועל ידי כך מפריע למטבוליזם התאי[14], [15].
  1. רמת יתר של סוכר בדם - רמת יתר של סוכר בדם גורמת לעלייה בעקה החמצונית (Oxidative stress) ולהצטברות תוצרים רעילים.

הפגיעה הוסקולרית בנוירופתיה הסוכרתית כוללת התעבות הדופן של כלי דם אנדוניורליים (Endoneurial blood vessel) וחסימות של כלי דם. הפגיעה בסיבי העצב נובעת מתהליך של דלקת בכלי הדם (Vasculitis) או מתסחיפים לכלי הדם הקטנים, ושכיחה יותר בחולי סוכרת מסוג 2. את הפגיעה האוטונומית והתחושתית קשה יותר להסביר כפגיעה וסקולרית על רקע איסכמיה אנדוניורלית (Endoneurial ischemia). סביר להניח, שבפגיעה בעצב מעורבים שני המנגנונים, הן הוסקולרי והן המטבולי. המנגנון האיסכמי גורם לשינויים מטבוליים, שמתגברים בגלל חסר באינסולין ויתר הסוכר בדם ביחד, ושניהם מפריעים לצמיחה ולריפוי העצב.

הפרעה זאת נובעת, כנראה, גם מאיבוד חלבונים נוירוטרופיים (Neurotrophic proteins) שעוזרים בתיקון ובנייה מחדש (Regeneration) של העצב, כמו: גורם גדילה דמוי אינסולין (ILGF - Insulin-like growth factor), גורם הגדילה של אנדותל כלי הדם (VEGF - Vascular endothelial growth factor) וגורם גדילה של העצב (NGF - Nerve growth factor). גם חסר של אינסולין, שהוא גורם גדילה עצבי, תורם לנזק העצבי.

מניעת התפתחות הנוירופתיה הסוכרתית צריכה לכלול שיפור באיזון הסוכרת וטיפול בגורמי הסיכון למחלות לב וכלי דם (229-3).

קליניקה

מספר תסמונות של נוירופתיה סוכרתית חופפות מבחינה קלינית:

  • פולינוירופתיה סימטרית דיסטלית מוטורית ותחושתית היא הצורה השכיחה ביותר של הנוירופתיה הסוכרתית. הפגיעה היא בעיקר בסיבים התחושתיים. היא מתקדמת ובהמשך יכולה להופיע גם פגיעה מוטורית.
  • מונונוירופתיות פוקליות פוגעות בעצבים היקפיים בודדים באזורים מועדים ללחץ מקומי, כמו פגיעה בעצב המדיאנוס ביד, שגורמת לתסמונת מנהרת הקרפוס (CTS), או פגיעה בעצבים קרניאליים בודדים - כמו שיתוק של העצב ה- III ‏ (oculomotor) שגורם לראייה כפולה ולהפרעה בתנועות העיניים.
  • נוירופתיה אוטונומית.
  • פולירדיקולופתיות, פגיעה במוצא העצב מחוט השדרה, בעיקר באזורים הגביים והמותניים.
  • מעורבות אסימטרית של מספר עצבים היקפיים שאינם קרובים אחד לשני, מכונה mononeuritis multiplex, או multiple mononeuropathies. התמונה דומה לפגיעה היקפית על רקע של וסקוליטיס.

בחולי סוכרת קיימת שכיחות גבוהה של צורות אחרות של נוירופתיה היקפית עם ביטויים קליניים דומים, כמו CIDP ‏ (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy), שהיא שכיחה יחסית. קיימות גם צורות אחרות של נוירופתיה בעלות קשר אפשרי לנוירופתיה הסוכרתית, כמו באורמיה, בחסר בוויטמין B12 וביתר-תריסיות [16] , (ראה טבלה מס׳ 1 לעיל).

טבלה מסי 1: אבחנה מבדלת של נוירופתיה סוכרתית


Neuropathy1.jpg


פולינוירופתיה סוכרתית סימטרית דיסטלית

פולינוירופתיה סוכרתית דיסטלית, סימטרית, תחושתית ומוטורית, היא הצורה השכיחה ביותר של נוירופתיה סוכרתית. היא מתאפיינת בירידה מתקדמת בתחושה ההיקפית, בתחילה בגפיים התחתונות ובהמשך גם בגפיים העליונות, בגלל פגיעה באקסונים תחושתיים. ככל שהמחלה מתקדמת והמצב מחמיר יכולה להופיע גם פגיעה מוטורית, שמתבטאת בחולשה היקפית מוטורית, כמו הופעת Drop Foot. בבדיקה הנוירולוגית מוצאים בשלבים הראשונים ירידה בתחושה בצורת "כפפות - גרביים". 18%-10% מהחולים סובלים מנזק עצבי בזמן אבחונם כחולי סוכרת. הסימנים הקליניים של הנוירופתיה הסוכרתית משקפים איבוד סיבי מיאלין עבים יחד עם סיבי מיאלין דקים, וכן פגיעה בסיבי עצב ללא מיאלין.

פגיעה בסיבי עצב עבים גורמת לירידה בתחושת הוויברציה והפרופריאוצפציה (תחושה עמוקה). לעומת זאת, הפרעה בתחושת כאב, מגע וטמפרטורה משנית לפגיעה בסיבי עצב דקים. היעלמות החזרי אכילס מופיעה בתחילת המחלה. כבר בשלב של טרום-סוכרת (ערכי גלוקוזה בצום של 125-100 מ׳׳ג/ד׳׳ל) יכולים החולים לסבול מכאבים עזים ברגליים וכן מתלונות נוספות, כמו פראסטזיות (תחושות בלתי תקינות כמו נמלול) ודיסאטזיות (תחושות של כאב גם כשאין גירוי לכאב), שמתגברות בעיקר בזמן מנוחה. ניתן למצוא פגיעה תחושתית בינונית עד קשה בחולים הסובלים מתלונות קליניות קלות [8], [17]

מונונוירופתיות היקפיות מוקדיות

ברבע עד שליש מחולי הסוכרת מופיעה פגיעה בעצבים בודדים, כמו בעצב המדיאנוס במפרק היד, שגורם לתסמונת מנהרת הקרפוס. פגיעות נוספות יכולות להופיע בעצב האולנריס ביד, עם לחץ באזור המרפק או באזור פרק היד - בעיקר במקומות שבהם העצב נתון ללחץ מקומי [5]. הפגיעה השכיחה בגפיים התחתונות יכולה להופיע באזור עצב הפרונאליס, שנלחץ באזור הברך בגובה החלק העליון של הפיבולה וגורם לצניחת כף הרגל (Drop Foot), ותיתכן גם פגיעה בעצב הפמורליס - שגורמת לחולשה בכיפוף הירך ולהפרעה בתחושה באזור הירך והעדר החזר הפיקה [18].

מונונוירופתיות של עצבים קרניאליים

הפגיעה בעצב ה-III היא השכיחה ביותר מבין הפגיעות בעצבי המוח. הפגיעה גורמת לפטוזיס, להפרעה בתנועות העיניים פנימה, למטה ולמעלה, ללא מעורבות האישון. במקרים אלה יתלונן החולה על כאבים עזים באזור העין ועל ראייה כפולה.

פגיעות אחרות אפשריות בעצבי המוח הן, למשל, פגיעה בעצב ה-VI ‏(abducens), ב-IV‏ (trochlear) ובעצב ה- VII ‏(facialis) -שגורמת לשיתוק בשרירי הפנים . [19] ‏(Bell's palsy)

נוירופתיה אוטונומית

נוירופתיה אוטונומית שכיחה בסוכרת ופוגעת בדרך כלל באיברים רבים כגון: המערכת הקרדיו-וסקולארית, מערכת העיכול ומערכת השתן. לעתים הפגיעה היא תת-קלינית ולעתים קלינית. הממצאים הקליניים השכיחים כוללים ירידה בלחץ דם בזמן קימה לעמידה (postural hypotension), שיתוק בפעילות מערכת העיכול (gastroparesis) והפרעות בסוגרים.

הנוירופתיה האוטונומית ההיקפית גורמת לשינויים בעור, לבצקת מקומית, לגודש ורידי, לאיבוד ציפורניים ולהפרעות בזיעה - בעיקר בגפיים התחתונות. איבוד של העצבוב הווסקולארי הסימפתטי בחולי סוכרת גורם לזרימת דם מוגברת להיקף בגלל דלף עורקי-ורידי ולהפרעה בזרימת הדם המקומית [20] , [21].

כיבים ברגליים שכיחים בפגיעה אוטונומית היקפית. התלונות הקליניות של נוירופתיה זאת כוללות כאבים פועמים ותחושת לחץ בחלקים הדיסטליים של הגפיים, התכווצויות, עקצוץ ועור יבש. הבצקת המקומית תורמת להופעת כיבים, להפרעה בריפוי פצעים ול- Charcot arthropathy, שמהווה סיכון לשברים בעצמות.

טבלה מסי 2: הביטויים הקליניים של נוירופתיה סוכרתית אוטואימונית

Neuropathy2.jpg


פולירדיקולופתיות

פולירדיקולופתיה פוגעת בבת אחת במספר שורשי עצבים, בעיקר באזור הגבי או המותני. פגיעה זאת מופיעה בעיקר באנשים מבוגרים וגורמת בעיקר להפרעה תחושתית באזורי הפגיעה, אך יכולה לעתים לגרום גם לפגיעה מוטורית ביחד עם דלדול בשרירים שמעוצבבים על ידי שורש עצבי אחד או יותר, כמו בפולירדיקולופתיה מותנית. פגיעה זאת היא השכיחה יותר ונובעת מפגיעה בפלקסוס הלומברי בשורשים L2-4 מלווה בכאבים חזקים ובחולשה ברגל אחת, או מאוחר יותר גם בשנייה -שנמשכת מספר שבועות עד חודשים - וחולפת מעצמה (diabetic amyotrophy). הוא קליני וגם על ידי EMG, שמראה פעילות נוירוגנית (הופעה של יחידות מוטוריות גדולות, המצביעה על עצבוב מחדש במנגנון של sprouting) בשרירים המעורבים לפי הפגיעה השורשית. אחת ההערכות היא, שהפגיעה השורשית נגרמת מתהליך דלקתי בכלי הדם (וסקוליטיס) עם שקיעה של קומפלקסים אימוניים. הטיפולים האפשריים במקרים אלה כוללים מתן אימונוגלובולינים תוך-ורידי ומתן סטרואידים או פלסמפרזיס.

פולירדיקולופתיה גבית נדירה יותר בחולים הסוכרתיים, פוגעת בדרך כלל T2-T4-1 ומתבטאת בכאב קשה באזור הבטן בצורת חגורה (דומה לשלבקת חוגרת) [22].

מונונוירופתיה מולטיפלקס

מכונה גם multiple mononeuropathy, ובה קיימת פגיעה ביותר משני עצבים שאינם סמוכים אחד לשני, כמו פגיעה בעצב מדיאנוס ובעצב פרונאליס, בדומה למה שקורה בווסקוליטיס.

סיבוכים

הנוירופתיה מתפתחת בהדרגה ויכולה בהמשך לגרום לפגיעה בגפיים התחתונות, בעיקר להתפתחות של כיבים ברגליים, שמופיעים בשתי צורות עיקריות: כיבים חריפים - שהם משניים לנזק שטחי בעור (נגרמים בעיקר מלחץ של נעליים), וכיבים כרוניים בכף הרגל - שמופיעים באזורי לחץ. הכיבים הכרוניים נגרמים ממספר הפרעות, כמו פגיעה תחושתית על רקע הנוירופתיה ההיקפית, פגיעה אוטונומית ואי-ספיקה של כלי הדם הקטנים. בנוסף, פגיעה מוטורית אקסונלית דיסטלית גורמת לדלדול של השרירים הקטנים של הרגליים, וכתוצאה, להעברת המשקל לאזורים בולטים יותר ברגל - כמו לעצמות המטה-טרזליות - שגורמת לנזק ולכיבים מקומיים. השינויים במבנה העצמות גורמים, בסופו של דבר, ?-Charcot arthropathy.

אבחנה

ההערכה של חולי סוכרת לקיום נוירופתיה סוכרתית מבוצעת על ידי מספר שאלונים שמהווים מבחני ניפוי: United Kingdom Screening Test

המבחן כולל מספר שאלות אנמנסטיות ובדיקה גופנית. אבחנה של נוירופתיה מתקבלת אם סך הנקודות גבוה משש [17]‏ . Michigan Neuropathy Screening Score מתבסס גם הוא על מספר שאלות אנמנסטיות (רגישות של 95% וסגוליות של 80%)[23].

Fork Tuning במבחן זה נבדקת קיומה של נוירופתיה רק על ידי בדיקת ויברציה עם קולן[24].

Michigan Diabetic Neuropathy Score משלב בדיקה נוירולוגית עם בדיקות אלקטרופיזיולוגיות של הולכות עצביות בחמישה עצבים (EMG).

הבדיקות לאבחון נוירופתיה אוטונומית הן אלקטרופיזיולוגיות וכוללות בדיקת Sympathetic skin response ‏[25] ובדיקת QSART ‏ (Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing)‏ [26].

טיפול

הטיפול קשור במספר עקרונות עיקריים:

  • מעקב
  • איזון הסוכרת
  • איזון גורמי סיכון אחרים
  • צמצום הנזק העצבי
  • טיפול ברגל הסוכרתית
  • טיפול בכאב

מעקב

המלצות החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) למעקב בחולים הסובלים מנוירופתיה סוכרתית, שפורסמו בשנת 2005 הן [16]:

  • על כל החולים בסוכרת לעבור סיקור לנוירופתיה עם אבחון הסוכרת מסוג 2 וחמש שנים לאחר אבחון של סוכרת מסוג 1.
  • אחרי הסיקור הראשוני, על כל החולים לעבור בדיקות חוזרות פעם בשנה, שכוללות בדיקת התפקוד התחושתי ברגליים ובדיקת החזרי אכילס.
  • הבדיקה התחושתית תכלול תחושת מגע, כאב, טמפרטורה, ויברציה ולחץ.
  • יש לבדוק במסגרת אמבולטורית הופעת דפומרציות, כיבים וזיהומים בכפות הרגליים.
  • על כל חולי הנוירופתיה, גם אם היא תת-קלינית, לקבל הדרכה קבועה והפניה לפודיאטר.

איזון הסוכרת

איזון הסוכרת הוא המרכיב החשוב ביותר במניעת נוירופתיה סוכרתית. במחקר DCCT‏ [27], [28]נמצאה ירידה של 60% בהיארעות של נוירופתיה סוכרתית בחולי סוכרת מסוג 1, שבהם נשמר האיזון בצורה קפדנית לאורך תקופה של 10 שנים. בנוסף, טיפול אנטי-סוכרתי אינטנסיבי שיפר את מצב הנוירופתיה גם בחולים שכבר סבלו מהפרעה זאת. רמת הגלוקוזה בדם משפיעה על התקדמות הפגיעה בעצב, ובמעקב בן שמונה שנים נמצא, שכל עלייה של 1% בערכי HbAlc גרמה לפגיעה נוספת בהולכה החשמלית בבדיקות אלקטרופיזיולוגיות של העצבים ההיקפיים[29]. אחת ההמלצות של החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) משנת 2005 היא שהטיפול הראשוני בחולי נוירופתיה סוכרתית תסמינית הוא איזון מרבי של הסוכרת [30].

איזון גורמי סיכון אחרים

במחקר 2-STENO נמצא, שטיפול משולב בחולי סוכרת מסוג 2, שכלל הנחיות לאורח חיים בריא - כמו דיאטה, פעילות גופנית והפסקת עישון - עם טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם כמו על ידי מעכבי ACE או מתן אספירין, לעומת טיפול סטנדרטי לסוכרת, הוריד את הסיכון היחסי לנוירופתיה סוכרתית אוטונומית ל-0.37, לעומת קבוצת הביקורת [31].

צמצום הנזק העצבי

AR‏ Aldose Reductase inhibitors

מיועדים להוריד את הטוקסיות שההיפרגליקמיה גורמת. כאמור לעיל, אחת התיאוריות להפרעה מטבולית בנוירופתיה הסוכרתית קשורה בהצטברות סורביטול, ועיכוב יצירתו על ידי מעכבי Aldose Reductase יכול לעזור בצורה חלקית בשיפור בהולכה העצבית, אבל לא במניעת התסמינים. בניסוי מקנדה טופלו חולי סוכרת עם diabetic sensorimotor polyneuropathy בחוסם האנזים 3201-AS למשך 12 שבועות, ונמדדה רמת הסורביטול בעצב ה- sural‏[32]. נמצאו ירידה משמעותית ברמת הסורביטול לאחר הטיפול, שיפור בהולכה העצבית, אבל ללא שינוי בתחושת הוויברציה והניקוד הקליני. במחקרים שפורסמו לאחרונה נמצא, שטיפול על ידי מעכב Aldose Reductase בשם Fidarestat הוריד בצורה משמעותית את ריכוז הסורביטול באריטרוציטים של בני אדם [33] , ביטל את העקה הניטרוסטיבית בחיות מעבדה [34] ושיפר את תחושת הוויברציה בבני אדם [35] . בשלב הנוכחי נערך מחקר נוסף בתרופה זאת, כולל ביופסיה. בניסוי בתרופה נוספת מקבוצה זו, ה- Epalrestat, נמצא בהשוואה לבקרה עיכוב בהתקדמות הנוירופתיה, שהתבטא בהטבה בתסמינים ובממצאי ה- EMG, בעיקר בחולים בעלי איזון גליקמי טוב[36] . הסבילות לתרופה טובה וכוללת מיעוט תופעות לוואי.

Aminoguanidine

גורם לירידה בשקיעה של AGEs, (תוצרים של קשר בין גלוקוזה לקבוצות אמינו, שמכונים גלוקוטוקסינים, בעלי תכונות גורמי דלקת שיכולים לגרום לאנגיופתיה ולנזק ווסקולארי), לעיכוב יצירת NO ולעיכוב אפופוטוזיס, בגלל תהליכי חמצון. בשלב הנוכחי נערכים מחקרים קליניים בתרופה זאת, ויעילותה עדיין אינה ברורה.

חומצה אלפא ליפואית

במחקר אקראי, מבוקר ורב-מרכזי, כולל ישראל, נמצא שטיפול בתרופה זאת (במינון של 600 מ׳׳ג ליום), שהיא נוגדת חמצון, הביא להטבה קלינית משמעותית בתסמיני הנוירופתיה לעומת הבקרה [37] .

מעכבי ACE‏ (Angiotensin Converting Enzyme)

תרופות אלו, שיעילות בהורדת הסיכון הקרדיו-ווסקולארי והכלייתי בחולי יתר לחץ דם וסוכרת, עוזרות במנגנונים בלתי ברורים גם בנוירופתיה סוכרתית[38] .

טיפול ברגל הסוכרתית

קיימת חשיבות גדולה לאיזון מרבי של הסוכרת והשגחה על הרגליים, למניעת או לטיפול בפציעות, בחריצים, בשריטות או בזיהומים בין האצבעות והציפורניים.

טיפול בכאב

בכל חולה נוירופתיה סוכרתית שסובל מכאב יש לבדוק אם הכאב נובע מהנוירופתיה ולא מסיבה אחרת, כמו מפריצת דיסק או ממחלת כלי דם היקפית[7] . מאפייני הכאב הנוירופתי, לעומת כאב מסיבה אחרת, הם:

  • ממוקם בעיקר בכפות הרגליים ומופיע יותר במנוחה ולא בזמן הליכה.
  • כאב שורף, חד, גורם לנימול ומחמיר בזמן שכיבה במיטה. יש להסביר לחולים, שבמקרים רבים של נוירופתיה סוכרתית יכול הכאב להיעלם באופן ספונטאני[39] . הרמיסיה של הכאב שכיחה יותר אם הכאב נגרם על ידי שינוי מטבולי, או אם משך המחלה קצר. המנגנונים שקשורים בהפסקת הכאב אינם ברורים, וייתכן שמדובר בשינוי הסף לכאב או בשיפור אפשרי בתפקוד העצב. קיימת גם אפשרות שהעצב בזמן השיפור באיזון הסוכרת מתחיל ׳לירות׳ באופן ספונטאני, כלומר, הופך להיות בעל גריות-יתר, או להיפך, ייתכן שגריות-היתר שלו נגרמת מהפרעה מטבולית.

ההמלצות של החברה האמריקנית לסוכרת (ADA) לטיפול בכאב הנוירופתי הסוכרתי:

  1. לשלול אטיולוגיה אחרת - לא סוכרתית.
  2. איזון הסוכרת.
  3. תרופות אנטי-דיכאוניות (Amitrptyline, Duloxetine).
  4. תרופות אנטי-כפיוניות (Gabapentin, Pregabalin).
  5. אופיאטים (Oxycodone, Tramadol).
  6. לשקול הפניה למרפאת כאב ולנסות הוספת טיפולים משלימים, כמו דיקור ורפלקסולוגיה.

תרופות אנטי-כפיוניות

Pregabalin‏ (Lyrica)

ליגנד אלפא 2 דלתא, שדומה במבנהו לגאבאפנטין, אבל בעל פעילות במנגנון בלתי ידוע על הקולטנים של GABA, או של בנזודיאזפינים[40], [41] . הוא מעכב פרה-סינפטי של שחרור נוירו-טרנסמיטורים אקסיטטוריים (excitators) כולל גלוטאמט, CGRP -‏ Calcitonin Gene) substance P Related Peptide).

ההשפעה החיובית על הכאב נמצאה כבר בשבוע הראשון של הטיפול במינונים של 600-300 מ׳ג ליום. תופעות לוואי כוללות טשטוש, ישנוניות, בצקת היקפית, עלייה במשקל וטשטוש בראייה.

Gabapentin

תרופה אנטי-כפיונית שמעלה את רמת ה- GABA ויעילה בשיפור הכאב הנוירופתי, מצב הרוח ואיכות החיים[42] (49). תופעות הלוואי העיקריות הן ישנוניות, טשטוש ובלבול. לא נמצא הבדל בהשפעת גאבאפנטין על הכאב, לעומת השפעת התרופה נוגדת הדיכאון אמיטריפטילין [43]. תרופה אנטי-כפיוניות אחרת, שיכולה להקל את הכאב הנוירופתי, היא Carbamazepine (טגרטול), שמייצבת ממברנות ומעכבת העברה אקסיטטורית לגלוטאמט.

תרופות אנטי דיכאוניות

Duloxetine‏ (Cymbalta)

מעכב סלקטיבי של ספיגה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין, ממשפחת SSRI (מינון 120-60 מ׳׳ג ליום), היעיל להקלת הכאב בנוירופתיה סוכרתית. ההשפעה מורגשת כבר בשבוע הראשון של הטיפול ונמשכת שלושה חודשים[44]. תופעות הלוואי כוללות בחילות, ישנוניות, ירידה בתיאבון, טשטוש ועצירות. יש לקחת אותו על קיבה מלאה, ואין לשלבו עם תרופות אחרות ממשפחה זאת.

תרופות טריציקליות

תרופות אנטי-דיכאוניות טריציקליות יעילות בטיפול בכאב הנוירופתי על ידי השפעה מרכזית במוח [45] . המינון נמוך יותר מאשר המינון נוגד הדיכאון והשפעתו מורגשת בערך לאחר שישה שבועות של טיפול. טיפול ב- Amitryptilin (כמו אלטרול) -Desipramine (דפרקסן) נמצא כיעיל יותר, לעומת טיפול ב-Fluxoetin (למשל פרוזק) [46] . ניתן להוסיף לתרופות אלו פרגאבאלין, או תרופות אנטי-כפיוניות אחרות, אבל לא Duloxetine. תופעות הלוואי הן יובש בפה, עייפות, כאבי ראש ודפיקות לב. אין לתת אמיטריפטילין ונורטריפטילין (נורטילין) לחולים קרדיאליים, ועדיף לתת Doxepin (גילקס) - שהוא פחות קרדיוטוקסי - או תרופות ממשפחות אחרות, כמו Trazodone (טרזודיל) [47] , או Paroxetine (למשל, סרוקסט) [48].

תרופות אנסתטיות

ניתן לנסות טיפול בתרופה נגד הפרעות קצב - Mexiletine (מקסילן - לאחר ייעוץ עם קרדיולוג) במינון של 400 מ׳ג ליום, וניתן גם לנסות מדבקות של לידוקאין (5%) שמשך פעילותן כ-18 שעות[49].

משחת Capsaicin

מופקת מפלפלים חריפים ומורידה את תחושת הכאב על ידי הורדת רמת substance.

המשחה יעילה במריחה מקומית [50] וניתן לשלבה עם טיפול בתרופות טריציקליות.

אופיאטים

במקרים של כאבים בלתי נסבלים ניתן לטפל בטבליות Tramadol (למשל טרמדקס) במינון ממוצע של 200 מ״ג ליום [37] . תופעות הלוואי הן ישנוניות, כאבי ראש, עצירות ובחילות. גם טיפול ב- Oxycodone CR (למשל פרקודן, פרקוסט) במינון של 60-10 מ׳׳ג ליום יעיל [51].

גירוי חשמלי עצבי דרך העור (TENS-Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

ניתן לתת טיפול TENS (גירוי חשמלי עצבי דרך העור), כחצי שעה כל יום לחולים שממשיכים לסבול מכאב נוירופתי למרות כל הטיפולים האחרים [52] .

הטיפול בנוירופתיה אוטונומית

הפגיעה האוטונומית קשורה בחוסר איזון של הסוכרת ובגורמי סיכון וסקולאריים אחרים, כמו יתר לחץ דם ודיסליפידמיה. הטיפול בנוירופתיה קשה. במחקר הפרוספקטיבי EURODIAB, שנערך ב-31 מרכזים באירופה, נמצאה שכיחות של 28% של נוירופתיה אוטונומית בחולי סוכרת מסוג 1 ‏[53] . במחקר זה נמצא, שניתן להוריד את הסיכון לנוירופתיה אוטונומית לא רק על ידי איזון טוב יותר של הסוכרת, אלא גם על ידי הורדת רמת הטריגליצרידים, המשקל, הפסקת העישון וטיפול יעיל ביתר לחץ הדם.

הטיפול בפגיעה אוטונומית מושתת על מניעת נזקים ברגליים וכולל: הפסקת תרופות שגורמות לבצקת היקפית, הרמת הרגל בישיבה, לבישת גרביים מיוחדות, תרופות משתנות להורדת הבצקת, בדיקה לשלילת גורמי סיכון או מחלות קרדיו-וסקולאריות וטיפול בתרופות סימפתומימטיות (שמורידות היווצרות דלף עורקי-ורידי), כמו Midrine Bisphophonates, ואפדרין [54] .

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Stevens MJ, Feldman EL, Greene DA. The aetiology of diabetic neuropathy: the combined roles of metabolic and vascular defects. Diabet Med, 1995;12:566.
  2. Kennedy JM, Zochodne DW. The regenerative deficit of peripheral nerves in experimental diabetes: its extent, timing and possible mechanisms. Brain, 2000;123(Pt 10):2118.
  3. Perkins BA, Bril V. Early vascular risk factor modification in type 1 diabetes. N Engl J Med, 2005;352:408.
  4. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956.

הערות שוליים

  1. ↑ 1.0 1.1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term care. N Engl J Med, 1993;329:977.
  2. ↑ 2.0 2.1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. N Engl J Med, 1995;122:561.
  3. ↑ Crofford OB. Diabetes control and complications. Annu Rev Med, 1995;46:267.
  4. ↑ Greene DA, Feldman EL, Stevens MJ, et al. Diabetic neuropathy. In: Diabetes Mellitus, Porte D, Sherwin R, Rifkin H (Eds), Appleton Lange, East Norwalk, CT, 1995.
  5. ↑ 5.0 5.1 Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: The Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology, 1993;43:2345.
  6. ↑ Dyck PJ, Litchy WJ, Lehman KA, et al. Variables influencing neuropathic endpoints: the Rochester Diabetic Neuropathy Study of Healthy Subjects. Neurology, 1995;45:1115.
  7. ↑ 7.0 7.1 Valeri C, Pozzilli P, Leslie D. Glucose control in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2004;20 Suppl 2:S1
  8. ↑ 8.0 8.1 Partanen J, Niskanen L, Lehtinen J, et al. Natural history of peripheral neuropathy in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med, 1995;333:89.
  9. ↑ Malik RA, Veves A, Walker D, et al. Sural nerve fibre pathology in diabetic patients with mild neuropathy: relationship to pain, quantitative sensory testing and peripheral nerve electrophysiology. Acta Neuropathol (Berl), 2001;101:367
  10. ↑ Cameron NE, Eaton SE, Cotter MA, et al. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetologia, 2001;44:1973
  11. ↑ Pfutzner A, Forst T, Englebach M, et al. The influence of isolated small nerve fibre dysfunction on microvascular control in patients with diabetes mellitus. Diabet Med, 2001;18:489
  12. ↑ Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med, 2005;352:341
  13. ↑ Kilo S, Berghoff M, Hilz M, et al. Neural and endothelial control of the microcirculation in diabetic peripheral neuropathy. Neurology, 2000;54:1246
  14. ↑ King RH. The role of glycation in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Mol Pathol, 2001;54:400A
  15. ↑ Greene DA, Lattimer SA, Sima AA. Sorbitol, phosphoinositides, and sodium-potassium ATPase in the pathogenesis of diabetic neuropathy. N Engl J Med, 1987;316:599
  16. ↑ 16.0 16.1 Boulton AJ, Vlink AI, Arezzo JC, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956
  17. ↑ 17.0 17.1 Feldman EL, Stevens MJ, Thomas PK, et al. A practical two-step quantitative clinical and electrophysiological assessment for the diagnosis and staging of diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1994;17:1281.
  18. ↑ . Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol, 1977;2:179.
  19. ↑ Pecket P, Schatter A. Concurrent Bell's palsy and diabetes mellitus: a diabetic mononeuropathy? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1982;45:652.
  20. ↑ Edmonds ME, Roberts VC, Watkins PJ. Blood flow in the diabetic neuropathic foot. Diabetologia, 1982;22:9.
  21. ↑ Stevens AJ, Edmonds ME, Douglas SL, et al. Influence of neuropathy on the microvascular response to local healing in the human diabetic foot. Clin Sci, 1991;80:249
  22. ↑ Brown MR, Dyck PJ, McClearn GE, et al. Central and peripheral nervous system complications. Diabetes, 1982;32(Suppl):65
  23. ↑ Young MJ, Boulton AJ, Macleod AF, et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia, 1993;36:150.
  24. ↑ Meyer JW, Smit AJ, Lefrandt JD, et al. Back to basics in diagnosing diabetic polyneuropathy with the tuning fork. Diabetes Care, 2005;28:2201.
  25. ↑ Shahani BT, Halperin JJ, Boulu P, et al. Sympathetic skin response: a method of assessing unmyelinated axon dysfunction in peripheral neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984;47:536
  26. ↑ Low VA, Sandroni P, Fealy RD, Low PA. Detection of small fiber neuropathy by sudomotor testing. Nerve, 2006;34:57-61
  27. ↑ The Diabetes Control and Complications Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med, 1995;122:561
  28. ↑ The effect of intensive diabetes treatment on nerve conduction in the Diabetes Control and Complications Trail. Ann Neurology, 1995;38:869
  29. ↑ Amthor KF, Dahl-Jorgensen K, Berg TJ, et al. The effect of 8 years of strict glycaemic control on peripheral nerve function in IDDM patients: the Oslo Study. Diabetologia, 1994;37:579
  30. ↑ Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo K, et al. Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care, 2005;28:956
  31. ↑ Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med, 2003;348:383
  32. ↑ Bril V, Buchanan RA. Aldose reductase inhibition by AS-3201 in sural nerve from patients with diabetic sensorimotor polyneuropathy. Diabetes Care, 2004;27:2369
  33. ↑ Asano T, Saito Y, Kawakami M, et al; Fidarestat Clinical Pharmacology Study Group. Erythrocytic sorbitol contents in diabetic patients correlate with blood aldose reductase protein contents and plasma glucose levels, and are normalized by the potent aldose reductase inhibitor fidarestat (SNK-860). J Diabetes Complications, 2004;18:336
  34. ↑ Obrosova IG, Pacher P, Szabo C, et al. Aldose reductase inhibition counteracts oxidative-nitrosative stress and poly (ADP-Ribose) polymerase activation in tissue sites for diabetes complications. Diabetes, 2005;54:234
  35. ↑ Hotta N. Clinical Drug Investigation, November 2004
  36. ↑ Hotta N, Akanuma V, Kawanori R, et al. Epalrestat may delay progression and reduce symptoms of diabetic neuropathy. Diabetes Care, 2006:29:1538
  37. ↑ 37.0 37.1 Ziegler D, Ametov A, Barinov A, et al. Oral treatment with Alpha Lipoic Acid improves symptomatic diabetic polyneuropathy: The SYDNEY 2 trial. Diabetes Care, 2006;29:2365
  38. ↑ Malik RA, Williamson J, Abbott C, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized double-blind controlled trial. Lancet, 1998;352:1978
  39. ↑ Young RJ, Ewing DJ, Clarke BF. Chronic and remitting painful diabetic polyneuropathy: correlations with clinical features and subsequent changes in neurophysiology. Diabetes Care, 1988;11:34
  40. ↑ Lesser H, Sharma U, LaMoreaux L, et al. Pregabalin relieves symptoms of painful diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology, 2004;63:2104
  41. ↑ Bryans JS, Wustrow DJ. 3-substituted GABA analogs with central nervous system activity: a review. Med Res Rev, 1999;19:149
  42. ↑ Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus. A randomized controlled trial. JAMA, 1998;280:1831
  43. ↑ Morello CM, Leckband SG, Stoner CP, et al. Randomized double-blind study comparing the efficacy of gabapentin with amitriptyline on diabetic peripheral neuropathy pain. Arch Intern Med, 1999;159:1931
  44. ↑ Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine vs. Placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain, 2005;116:109
  45. ↑ Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. Amitriptyline relieves diabetic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood. Neurology, 1987;37:589
  46. ↑ Max Mb, Lynch SA, Muir j, et al. Effects of Desipramine, Amitriptyline and Fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Eng J Med, 1992:326,1250
  47. ↑ Davis JL, Lewis SB, Gerich JE, et al. Peripheral diabetic neuropathy treated with amitriptyline and fluphenazine. JAMA, 1977;238:2291
  48. ↑ Sindrup GH, Gram LF, Brosen K, et al. The selective Serotonin reuptake inhibitor Paroxetine is effective in the treatment of diabetic neuropathy symptoms. Pain, 1990;42:135
  49. ↑ Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, et al. Effectiveness, tolerability, and impact on quality of life of the 5% lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol, 2004;61:914
  50. ↑ Capsaicin Study Group. Effect of treatment with capsaicin on daily activities of patients with painful diabetic neuropathy. Diabetes Care, 1992;15:159
  51. ↑ Gimbel JS, Richards P, Portnoy RK. Controlled-release oxycodone for pain in diabetic neuropathy: a randomized controlled trial. Neurology, 2003;60:927
  52. ↑ Cheing GL, Luk ML. Transcutaneous electrical nerve stimulation for neuropathic pain. J Hand Surg [Br], 2005;30:50-55
  53. ↑ Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. EURODIAB Prospective Complications Study Group. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med, 2005;352:341
  54. ↑ Edmonds ME, Archer AG, Watkins PJ. Ephedrine: a new treatment for diabetic neuropathic oedema. Lancet, 1983;1:548

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רונית גלעד, מחלקה נוירולוגית, בי"ח וולפסון