נטייה גנטית לסרטן השד והשחלות - קבוצות סיכון מעבר ל-Non-BRCA hereditary predisposition for ovarian and breast cancer - BRCA

יי •

קבוצות ב0יכון I (האגודה למלחמה ב0רטן בישראל(ע״ר

הנטייה המורשת לפתח סרטן שד ושחלות -קבוצות מיכון מעבר BRCA-V

פרופ׳ איתן פרידמן מנהל היחידה האונקוגנטית ע׳׳ש 0וזן לוי גרטנר מכון גנטי מנהל מרפאת מרכז מירב לנשים במיכון גבוה לפתח מרטן שד, מרכז רפואי ע״ש שיבא, תל השומר, רמת גן

נטייה גנטית לסרטן השד והשחלות - קבוצות סיכון מעבר ל-BRCA - Non-BRCA hereditary predisposition for ovarian and breast cancer". קטגוריות - אונקולוגיה, נשים, כירורגיה, גנטיקה, משפחה. יש לקשר את הערך לדף הפירושים "נטייה גנטית לסרטן השד והשחלות".

סרמן השד הינה מחלת הסרטן השכיחה ביותר בקרב נשים בישראל: כ-4,000 נשיח מאובחנות מדי שנה כחולות במחלה זו. במרבית המקרים, לחולות הלוקות בסרטן השד, אין קרובות משפחה מדרגה ראשונה או שנייה, שחלו אף הן בסרטן השד או השחלות (למעט מקרים ספוראד״ם). עם זאת, אצל כ-15-20% מחולות סרטן השד, ישנה חולה נוספת במשפחה שחלתה בסרטן שד. מקרים אלה נקראים מקרים משפחתיים, אצל כ-5-10% מחולות אלו ניתן לזהות צבר של םקר׳ סרמן משפחתי המתאימ לתבנית הורשה אוטחומלית דומיננטית(מקרימ מורשים). במקרים הםשפחת״ם אין עדיין זיהוי מדויק של הגנים הקשורים לצבר לא שיגרתי זה, של מקרי סרטן שד. בחלק מהמקרים המורשים ניתן לאתר מוטציות העוברות בתורשה בתאי האב, במספר גנים. שני הגנים העיקריים והמוכרימ שזוהו כמעט לפני 20 שנה, הנמ הגנימ BRCA2-1 BRCA1. ישנן מספר נקודות ״הודיות שכדאי לזמר בהקשר של מוטציות בתאי האב בשני הגנימ הללו, בעיקר בהשוואה בין המצב הכלל-עולמי למצב בישראל: בעולם תוארו(בספרות המקצועית) קרוב ל 4,000 מוטציות שונות בגנימ אלה, כשבמרביתן קיימת מוטציה ״חודית לכל משפחה. לעומת זאת בקרב נשים יהודיות תוארו כ-100 מוטציות בגנים אלה, מתוכן רק כעשר תוארו ביותר משתי משפחות. מתוך עשר המוטציות הללו, שלוש נחשבות לשכיחות ביותר: 185delAG 53S2lnsC בגן BRCA1, 6174delT-i בגן BRCA2. אחת משלוש המוטציות הללו מאותרות בכ-2%ו-10% ממקרי מרטן השד בנשימ ממוצא אשכנזי, ובכ-40% ממקרי סרטן השחלה בנשים ממוצא זה. שיעורים גבוהים יותר מתגלים במשפחות בהן מאותר צבר לא שיגרתי של סרטן שד, יחד עם סרטן שחלות. יתרה מזו, אחת משלוש המוטציות הללו מאותרת בקרב 2.5% מהאוכלוסייה האשכנזית הכללית, ללא קשר לנוכחות מקרים אישיים או משפחת״מ של מרטן.

השוני בין נשאיות של מוטציות בגן BRCAI לנשאיות של מוטציות בגן BRCA2 איתור מוטציה בגנים BRCA1, BRCA2 מהווה ללא מפק, מדד טוב ואובייקטיבי בעזרתו ניתן לנבא מהי רמת הסימן לפתח סרטן שד וסרטן שחלות, ומהי מידת הסיכון בקרב נשים בריאות שנמצאו נשאיות של מוטציות בגנימ אלה לחלות במרטן. מחקר מקיף שנעשה בארץ(מסעס הקונםורציום הישראלי לגנטיקה - The Israel Genetics Consortium, הפועל בחסות האגודה למלחמה בסרטן) מצביע על הבדלים בין נשאיות של מוטציות BRCA10 לעומת נשאיות של מוטציות □-BRCA2 (מדובר כאמור במומציות השכיחות באוכלוסייה האשכנזית). לנשאיות של המוטציה BRCA1 יש סיכון של כ-80% לחלות כסרטן שד עד גיל 80, וסיכון של כ-50% לחלות בסרטן שחלה עד גיל 75. לנשאיות של המוטציה BRCA2 יש מיכון של כ־35% לחלות בסרטן שד עד גיל 80, וסיכון של כ-50% לפתח סרטן שחלה עד גיל 75. מדובר בסיכון גבוה למדי, בהשוואה לכלל הנשים באוכלוסייה, המצויות בסיכון של 3% ו, לחלות בסרטן שד, כאשר הסימן לרולות בסרטן השחלה במהלך ח״הן, עומד על 1.4% בלבד. ממחקרימ שנערכו בעולם, על טווח מוטציות נרחב, נמצא טווח סיכונים רחב יותר לחלות בסרטן שד או שחלה. ההבדלים נובעים בכל הנראה משימות המחקר ומאוס׳ המוטציות שנבדקו, אך באופן כללי ניתן לומר שנשאיות םוטציות בגנים מסוג BRCA, מצויות בסיכון גבוה משמעותית לחלות בסרטן השד ובםרטן השחלה, בהשוואה לנשים שאינן נשאיות של הגנים הללו. איתור מוטציות משפחתיות־ייחודיות במשפחות בהן לא אותרו המוטציות השכיחות בגנימ BRCA2-1 BRCA1, אבל הסיפור המשפחתי יכול להצביע על רקע תורשתי העלול לגרום לסרטן השד, יש מקום להרחיב את הבירור הגנטי ולנסות לאתר מוטציות "פרטיות" בגנים אלה, קרי מוטציות ״חודיות לכל משפחה ומשפחה. ממחקרים שונים בנושא זה התברר, כ׳ במשפחות ממוצא אשכנזי, כ-5% מהנשאיות של מוטציות בגנים BRCA2-1 BRCA1, אינן נושאות את אחת משלוש המוטציות השכיחות שהוזכרו לעיל. מסיבה זו אותן נשאיות אינן מאותרות על ידי הבדיקות המתבצעות באופן שגרתי, ולפיכך איתור המומציה המשפחתית־ מחייב ריצוף שלם של שני הגנים הללו, כאשר ישנה עדיפות לבדוק את הנושא לעומק במשפחות בהן התגלו מקרי םרמן בעבר. לגבי נשימ

שאינן ממוצא אשכנזי, לא קיימים נתונים רבים בנוגע לשיעור המוטציות"הפרטיות״, אבל במחקר שנערך ביחידה האונקוננטית כבית החולים תל השומר(ע״ש שיבא) אותרו מוטציות ״פרטיות״ בכ 9% מהנשים ממוצא אחר(לא אשכנזי), שהיו בסיכון גבוה לפתח סרטן שד או סרטן שחלה. יש לציין שנם כמקרים בהם מתבצעת קביעת רצף של כל כסיס ובסיס בשני הגנימ, היא אינה מזהה את כל המוטציות האפשריות בגניס BRCA1 BRCA2-1, םאחר ובחלק מהמקרים קיימות מוטציות הנובעות משינויימ מבג״ם בתוך הנן(חוסרים או תוספות) שאינם מתגלים על ידי קביעת רצף. בחלק מהמעבדות בהן מתבצעות בדיקות אלה, נבדקים גם השינויים המבניים בגנים, בטכניקה הנקראת MLPA Multiplex Ligation - dependent Probe) Amplification). עד כה אותרו בשיטה זו שינויי מבנה בגנים BRCA1 ,BRCA2 אצל כמה משפחות יהודיות(פחות מחמש). יודגש שהמומציות בגנים BRCA2-1 BRCA1 מאותרות רק בכ-30% מהמשפחות שבהן ישנה עדות קלינית לקיומו של סרטן שד מורש. השיעור הזה גבוה בהרבה במשפחות שבהן ישנו שילוב בין םרםן שד וםרםן שחלות, והוא עומד(בחלק מהמקרים) על כ-85%. לאור זאת, המסקנה המתבקשת היא, שישנם גנים נוספים בהם קיימות מוטציות שונות במשפחות בהן מתגלה סרטן שד מורש, ובמשפחות בהן נמצא סרטן שד וסרטן שחלות העובר אף הוא בתורשה. ׳צויין כ׳ מאז שהגנים BRCA1 BRCA2 בודדו כשנת1995-11994 ,נעשו מחקרים רבים שמטרתם איתור אותם גנים עלומים בהם התרחשו שינויים מבניים והם אלה שגרמו -לפחות בחלק מהמקרים - לסרטן שד משפחתי ולסרטן שד/שחלות מורש-משפחת׳. כטבלה ממי 2 (המופיעה בהמשך המאמר) מצוינות כמה מוםציות בחלק מגנים אלה, עליהס דווח בהתייחס לאוכלוסייה היהודית המצויה בסיכון גבוה לפתח סרטן שד או סרטן שחלה. קבוצת המיכון נבדקה, וממצאי הבדיקות פורסמו בספרות המדעית המקובלת. בדומה לישראל, נם באוכלוסיות אחרות בעולם, המוטציות בגנימ הידועימ עד עתה, אינן שכיחות והן מסבירות רק חלק קטן יחסית מהמקרים של מרסן שד משפחתי - תורשתי. חשוב לציין שבטכנולוגיה חדישה הנקראת ׳ריצוף של הדור הבאי - Next Generation Sequencing (שיטות בדיקה המספקות אינפורמציה לגבי שינו״ רצף בכל הננימ הנבדקימ), ניתן לרצף במהירות ובדייקנות, את כל הגנימ הידועימ הקשורים לנטייה המורשת לפתח סרטן שד ושחלות, בבדיקה אחת. אולם למרות הפיתוח הטכנולוגי המתקדם, קייםת בעיה משמעותית ברמת פענוח תוצאות האנליזה, שמאופיינת בריבוי גנים: חלק מהשינויים הגנט״מ המאותרים אינם בעלי משמעות קלינית ברורה. אצל חלק מהם עלולות להיות מוטציות פתוגניות אםיתיות, ובכך להעלות את הסיכון לפתח סרטן, וחלק מהמוטציות שאותרו יכולות להיות שינו״ רצף נדירים, הק״מיס גם באוכלוסייה הכללית ללא קשר לנמ״ה המורשת לפתח סרטן. שינויים אלה הקרויים שינו״ רצף בעלי משמעות לא ברורה (VUS - Of Unknown Significance Variants) - מאותרים בחלק לא מבוטל (עד 15%) מהנבדקות בבדיקה הכוללנית. מבחינה קלינית ישנה חשיבות עליונה לבדיקה גנטית על מנת לאתר מהי המוטציה המשפחתית, וזאת מכמה סיבות: • במידה ונשללה מוטציה כלשה׳ בגנים BRCA1 ,BRCA2 ,RAD51C ובהיסטוריה המשפחתית אין נשים שאובחנו כחולות סרטן שד או סרטן שחלות, המסקנה היא שהנשים במשפחה אינן נמצאות במיכון גבוה לפתח סרטן שחלות. לאור זאת הנשים שעברו בדיקה גנטית שתוצאותיה שליליות כאמור, אינן חייבות לשקול כריתת שחלות המפחיתה באופן משמעותי את המיכון ללקותבמרטן השחלות. • איתור מוטציה בבנות משפחה שלא חלו, מאפשר כימות אובייקטיבי המבוסם על קיומ המוטציה המשפחתית או היעדרה, וזאת על מנת להעריך מי נמצאת בסיכון גבוה מאותה משפחה ומי מהנשים במשפחה שנבדקה, אינה נשאית ולכן היא מצויה בסיכון רגיל לפתח □רםן שד ושחלו ת. המחקר העכשווי בתחום איתור מוטציות בגנים לא מוכרים העלולים לגרום לסרטן שד או מרטן השחלות, מתמקד במשפחות בהן קיים חשד מביר לקיום רקע מורש לפתח סרטן שד ושחלות, המתבסס על מספר מאפיינימ הקיימים באותה משפחה: צבר לא שיגרתי של מקרי סרטן ביותר מדור אחד, גיל אבחנה צעיר יחמית לגיל האבחנה באוכלוסייה הכללית מחד, והיעדר שינוי גנטי חד משמעי מאידך, וכן אבחון של סרטן שד דו-צדדי באותה משפחה. המחקרים בתחום זה התמקדו תחילה בגנים שהנם"גנימ מועמדימ" (גנים החשודים כקשורים לתהליך הסרטני של השד) שעלולים להיות קשורים בנטייה המורשת לפתח סרטן שד בשל תפקודם הביולוגי, הקשר שלהם לגנים הידועים, או שהם קשורים למסלולי תיקון פגם׳ ד.נ.א ועוד. החלק הארי של םחקרים אלה, לא הניב את התוצאות המיוחלות ולא אותר גן נוסף כלשהו, שעלול להיות הגורמ לנטייה המורשת לפתח סרטן שד ושחלות. במחקרים נוספים שנעשו בשלב מאוחר יותר (אמצע שנות ה-2000), נעשה שימוש בםמנימ רבים הפזורים בגנום האנושי, במטרה למצוא בסים לאזור כרומוזומ׳ מסוים שנמצא בעיקר בקבוצת חולות סרםן שד ושחלות, בהשוואה לנשים בריאות. מחקרים אלה, הקרויים GWA (Genome-wide Association) אכן איתרו כמה אזורים בגנום האנושי הקשורים לנטייה המורשת לפתח מרסן שד, אך הם נותרו בלתי מזוהים. בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך ונובר בטכנולוגיה חדשה בשם WES (Whole Exome Sequencing). מדובר בטכנולוגיה המאפשרת לרצף את כל האזורים המקודדים לחלבון בגנום האנושי, ולמעשה לקבוע בכך את הרצף של כל 23,000 הגנים הקיימים בננום האנושי. בםחקר שנערך ביחידה האונקוגנטית בשיבא וכלל קבוצה גדולה של נשימ המצויות בסיכון גבוה לפתח סרטן שד, לא אותרו מוטציות פתוגניות כלשהן, באף אחד מהגנים הללו.

האגודה למלחמה בסרטן בישראל(ע״ר)

קבוצות בסימן

טבלה 2 .on: מוטציות בגנים הקשורים לםרטן שד ושהלוה (שאינם BRCA1 ,BRCA2) באוכלוסייה בישראל

פרסום מספד המוטציות הגן Laitman etal 2007 missense 3 CHEK2 Catucci et al 2012 [4] missense 1 BRIP1 Figer etal 2002 [2] None PTEN Ohayon etal 2005 [3] None TP53 Catucci etal 2012 [4] PALB2 None Kushnir etal 2012 [4,5] None RAD51C

אחת המסקנות מגישה זו היא, שייתכן והנטייה המורשת לסרמן שד ושחלות בגנימ שונימ BRCA1 BRCA2-n, היא מורכבת יותר: קרוב לודאי שתהיינה מוטציות פתוגניות שיאותרו במספר בודד של משפחות, בכמות גנים רבה, כשבכל משפחה יאותר גן אחר. אפשרות נוספת היא שהרקע הגנטי נובע משינו״מ במבנה ובמספר עותק׳ הד.נ.א., ולא משיט״ רצף. אפשרות נוספת היא שקיימים שינויים באזורי הבקרה של הגנים, ולא שינו״ רצף בתוך הגנים עצמם.

במה | ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת ה0רטן והשלכותיה

0יכום החיפוש אחרי הגורמים הגנטיים הנוספים, מלבד הגנימ המוכרים, האחראיים לנמייה המורשת לפתח מרטן שד ושחלות הנו שטח םחקר׳ עכשווי, שביישום נכון ומושכל של הטכנולוגיות הקיימות והםתפתחות, יכול להגדיל משמעותית את מ0פר המשפחות בהן מאותר שינוי גנטי. מידע זה יאפשר מתן ״עוץ אונקוגנט׳ המבוסס על הגנטיקה ולא רק על הקליניקה, כדי להתוות את המעקב המתאים לנשימ הנמצאות בסיכון, ולהציע אפשרויות של ניתוחימ מפחית, סיכון. נוסף על כך ייעוץ כזה יאפשר להסיר את התג'אישה בסיכון גבוהי, מנשים שאינן נושאות את השיגוי הגנטי המשפחתי. בכך ניתן יהיה להקל על נשים אלו בהיבט הנפשי-פםיכולוג׳, ולמנוע מהן את הצורך בביצוע בדיקות מעקב רבות ותכופות, על כל המשתמע מכך. רשימת 0פרות 1. Apostolou p Fostira F. Hereditary breast cancer: the era of new susceptibility genes. Biomed Res Int. 2013:2013:747318. Epub 2013 Mar 21. 2. Figer A, Kaplan A, Frydman M, Lev D, Paswell J, Papa MZ, Goldman B, Friedman E, et al. Germline mutations in the PTEN gene in Israeli patients with Bannayan-Riley-Ruvalcaba syndrome and women with familial breast cancer. Clin Genet. Oct;62(4):298-302. 3. Ohayon T, Gershoni-Baruch R, Paps MZ, Distelman Menachem T, Eisenberg Barzilai S, Friedman E. The R72P P53 mutation is associated with familial breast cancer in Jewish women. Br) Cancer. 2005 Mar 28;92{6):1144-8. 4. Catucci I, Milgrom R. Kushnir A. Laitman Y. Paluch-Shimon S. Volorio S, Ficarazzi F, Bernard L, Radice P, Friedman E, Peterlongo P. Germline mutations ir BRIP1 and PA LB 2 in Jewish high cancer risk families. Fam Cancer. 2012 Sep; 11(3):483-91. 5. Kushnir A, Laitman Y, Shimon SP, Berger R, Friedmar E. Germline mutations in RAD51C in Jewish high cancer risk families. Breast Cancer Res Treat. 2012 Dec;136(31:869-74. 6. Snaps K, Ruark E, Tarpey P, Renwick A, Turnbull C, Seal S, Murray A, Hanks S, Douglas J, Stratton MR, Rahman N. Predisposition gene identification in common cancers by exome sequencing: insights from familial breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012 Juki 34(1 ):429-33.

טבלה 3 .on : תוצאות הגישה המוזכרת לעיל(WES) במחקר אחד שנערך בקרב אוכלו0יית נשים ב0יכון גבוה ממוצא אירופאי Confirmed heterozygous truncating variants in familial breast cancer probands with mutations in known breast cancer predisposition genes.

ID Gen* Truncating mutation Disease Association 1 BRCAZ c.7»77-IG>C Breast -ovarian cancer (mo no allelic), FA-D1 (biallelic) BR1X1 c.793-2_793-linsA CASP5 C.I13S+IOT CXCL6 c.239_.240insT FlUPt c.303delG HEATR7B c.2214+5A>G IGSF2I c.479-2T>A MLL4 c.3059_3060dupG PTCHD3 c.923_924dupG SLAMFG c.321G>C.p.Y107X SMARCD2 c.374G>A.p.RI36X SSX9 c.MOdeIC TNFAIP6 c.WO>A, p.W30X 2 CHEKI c.UOOdelC Breast cancer (monoallelic) C2arfB3 e.l3M->2A>T CFHR5 c.4S6_487insA Membra no proliferative Glomerulonephritis. Type II PPEF2 c.!960G>A,p.R654X SERPINI2 c.628_629delAC נ CHF.K2 c.658T>A, p.K220X Breast cancer (monoallelic) ABCCM C.28I30G, p.S938X DNMT3A c.l025_1026insC AML EPS8LI c.l514_1515dupT FTMT c.436A>T,p,K146X LOC64702 c.303_3MdelAT MCAT c.729*-lG>T NOD2 c.3019_302QdUpC Crohn disease (monoallelic) PRMT7 c.l056-IG>T PRSS7 c.2042_2043dupT Enterokinase deficiency (biallelic) VPS13B c.6732+IG>A Cohen syndrome (biallelic) WRN c.l230J23linsA Werner syndrome (bi!allelic) ZNF451 c.488G>G/A. p.W163X ZNFS82 C.I36+1G>T 4 ATM C.43960T, p.RI466X Breast cancer (monoallelic), ataxia telengi ectasia (biallelic) FETUB c.l27_128insCA K1AA1919 c.614delT SLC26AI0 C.14830T. p.R495X ID Gene Truncating mutation Disease Association rAOKl c.2544+SA>G ZIM2 C.15UOT. p.RSOSX

Snape K, Ruark E, Tarpey P, Renwick A, Turnbull C, Seal S. Murray A, Hanks S, Douglas J, Stratton MR, Rahman N. Predisposition gene identification in common cancers by exome sequencing: insights from familial breast cancer. Breast Cancer Res Treat. !012 Jul:134(1):429-33 [6!