האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6750 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6750 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול היריון ולידה בזיהומים מסכני אם ועובר - נייר עמדה"

מתוך ויקירפואה
שורה 122: שורה 122:
 
==זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון==
 
==זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון==
 
{{הרחבה|עגבת}}
 
{{הרחבה|עגבת}}
−
עגבת (סיפיליס) היא מחלת מין מערכתית הנגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum.  
+
עגבת (סיפיליס) היא מחלת מין מערכתית הנגרמת על ידי הספירוכטה ''Treponema pallidum''. על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:
 +
*'''עגבת ראשונית''' - מאופיינת בנוכחות כיב (Chancre) באיזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות.
 +
*'''עגבת  שניונית''' - מחלה מערכתית הכוללת [[פריחה]], נגעים עוריים, [[קונדילומה לטה]] (Condyloma lata), [[לימפאדנופתיה]] כללית וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית ([[דלקת קרום המוח]], פגיעה בעצבים קרניאליים, [[שבץ]], הפרעה בתפקוד מנטלי, [[אובדן שמיעה]] והפרעות בראייה).
 +
*'''עגבת חביונית (לטנטית)''' - לרוב ללא ממצאים קליניים או תסמינים, כאשר האבחנה בשלב זה היא סרולוגית בלבד. עגבת חביונית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה, או כאשר קיימת עלייה של פי 4 בטיטר התבחין הלא-ספציפי, בנוכחות של סימנים אפשריים לעגבת ראשונית או שניונית, או בהימצאות בן זוג עם עגבת ראשונית או שניונית.  בהעדר ממצאים אלו המחלה נחשבת לעגבת לטנטית מאוחרת.
 +
*'''עגבת שלישונית (מאוחרת)''' - מצב נדיר. מחלה מתקדמת הפוגעת במערכות גוף רבות כולל [[נוירוסיפיליס]], פגיעה לבבית והיווצרות גרנולומות דלקתיות באיברים שונים כמו השלד והעור.
  
−
;על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:
+
שיעור ההיארעות של עגבת ראשונית ושניונית בישראל (בשנים 2009-2005) הוא 0.97 ל-100,000 אנשים, ושל עגבת לטנטית ומאוחרת - 3.5 ל-100,000 אנשים{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס.}}. באשר ל'''עגבת מולדת''', שיעורי המעבר הורטיקלי של המחלה תלויים בשלב המחלה באם. בנשים הרות עם עגבת מוקדמת, ללא טיפול, 100%-70% מהיילודים ייחלו, עם סיכויי תמותה תוך רחמית של עד 30%. שיעור העגבת המולדת בארץ הוא 0.07 ל-100,000 אנשים{{הערה|שם=הערה21}}.   
−
*עגבת '''ראשונית'''- מאופיינת בנוכחות כיב (chancre) באיזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות.
 
−
*עגבת  '''שניונית'''- מחלה סיסטמית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומטה לטה, לימפאדנופאתיה כללית,  וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית (מנינגיטיס, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, איבוד שמיעה והפרעות בראייה)
 
−
*עגבת '''לטנטית'''- לרוב ללא ממצאים קליניים או סימפטומים, האבחנה היא סרולוגית בלבד. עגבת לטנטית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה, או עלייה פי 4 בטיטר התבחין הלא-ספציפי, נוכחות של סימנים אפשריים לעגבת ראשונית או שניונית, או בן זוג עם עגבת ראשונית או שניונית. בהעדר ממצאים אלו המחלה נחשבת עגבת לטנטית מאוחרת.
 
−
*עגבת '''שלישונית''' (מאוחרת)- מצב נדיר. מחלה פרוגרסיבית הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה קרדיאלית וגרנולומות אינפלמטוריות באיברים שונים כמו שלד ועור.
 
  
−
שיעור ההיארעות של עגבת ראשונית ושניונית בישראל (לשנים 2005-2009) הוא 0.97 ל 100,000, ושל עגבת לטנטית ומאוחרת היא 3.5 ל-100,000 {{כ}}{{הערה|שם=הערה21|השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD  לשנת  2010, למ"ס.}}
+
אבחנה של הידבקות בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות{{הערה|שם=הערה22|נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 02/2008}}. מעבדה הבודקת נסיוב של נבדק החשוד בהידבקות בעגבת חייבת לבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:
−
 
+
*'''תבחין סרולוגי ספציפי''' - קיימות שלוש שיטות: TPHA {{כ}}(Treponema pallidum Particle Hemagglutination Assay), {{כ}}ELISA {{כ}}(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ו-FTA {{כ}}(Fluorescent Treponemal Antibody).
−
*עגבת '''מולדת''': שיעורי המעבר הורטיקלי של עגבת תלויים בשלב המחלה באם. בנשים הרות ללא טיפול עם עגבת מוקדמת, 70-100% מהילודים ייחלו, עם סכויי תמותה תוך רחמית עד ל-30% מהם. שיעור עגבת מולדת בארץ הוא 0.07 ל-100,000 נפש {{הערה|שם=הערה21}}.
+
*'''תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי''' - קיימות שתי שיטות: VDRL {{כ}}(Venereal Disease Research Laboratory) ו-RPR {{כ}}(Rapid Plasma Reagin). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בזיקה לפעילות המחלה.
−
 
+
כאשר התגובה חיובית לפחות באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
−
אבחנה של הידבקות בעגבת נעשית ע"י בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות {{הערה|שם=הערה22|נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 02/2008}}. מעבדה הבודקת נסיוב של נבדק חשוד בהדבקות בעגבת חייבת לבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:
 
−
 
 
−
;תבחין סרולוגי ספציפי:
 
−
<div class="mw-content-ltr">
 
−
*A.TPHA- Treponema pallidum particle hemagglutination assay
 
−
*B. ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay
 
−
*C. FTA- fluorescent treponemal antibody
 
−
</div>
 
 
   
 
   
−
;תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי. כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נימצא בקורלציה לפעילות המחלה:
+
===המלצות האיגוד===
−
<div class="mw-content-ltr">
+
*יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון{{הערה|שם=הערה23|Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.  
−
*A. VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
+
http://www.cdc.gov/mmwr Vol. 59 No. RR-12}}{{הערה|שם=הערה24|Clinical Guidelines: Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine;  2009, 150, 705-710}}{{כ}} (Level A).
−
*B. RPR (Rapid Plasma Reagin)
+
*נשים הנמצאות בסיכון גבוה להידבקות (צרכניות סמים, נמצאות בתעשיית המין, נשים מאזורים אנדמיים) - מומלץ להפנות לבדיקת סקר חוזרת בשבוע 32-28 וסביב הלידה{{הערה|שם=הערה23}}.
−
</div>
+
*בנוכחות תבחין ספציפי (FTA/TPHA/ELISA) חיובי ותבחין סרולוגי לא-ספציפי (VDRL/RPR) חיובי, אך כייל נוגדנים נמוך (עד 1:2) או שלילי, יש לברר באנמנזה מכוונת אפשרות של הידבקות בעגבת בעבר. אם המטופלת מאשרת הידבקות בעברה וקבלת טיפול אנטיביוטי, מדובר ב"צלקת סרולוגית" בלבד, ואין צורך בהמשך טיפול או מעקב. בהעדר אנמנזה שכזו מומלץ להפנות למומחה למחלות זיהומיות או למומחה למחלות עור ומין, לשקילת טיפול אנטיביוטי{{הערה|שם=הערה23}}.
−
 
+
*קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על העדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי. תבחין  לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון [[מחלות אוטואימוניות]], גיל מבוגר ושימוש בסמים{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25|UK national Guidelines on Management of Syphilis 2008. International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729-740}}.
−
כאשר התגובה חיובית לפחות באחת השיטות חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.
+
*נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות.  הטיפול האנטיביוטי ב-[[t:Benzylpenicillin sodium|Penicillin]] יעיל במניעת העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו התבחין, VDRL או RPR, לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. העדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים מעיד על כישלון בטיפול התרופתי או על הידבקות חוזרת{{הערה|שם=הערה23}}.  
−
+
*כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל מהשבוע ה-18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות ל[[על-קול]] מכוון לשלילת [[הידרופס עוברי]] או [[הפטוספלנומגליה]]{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}.
−
<big>לפיכך המלצות האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה הן:</big>
+
*טיפול במחצית השניה של ההיריון כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית. מדובר במצב המתבטא ב[[חום]] גבוה, [[כאבי ראש]] ושרירים ו[[צירים מוקדמים]], תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ולמצוקה עוברית{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}.
−
 
+
*לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, לדלקת כבד נגיפית B ולדלקת כבד נגיפית C. יש לברר באנמנזה על בני הזוג כדי להעריך את הסיכון לזיהום חוזר{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}.
−
*יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון {{הערה|שם=הערה23|Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010.  
 
−
http://www.cdc.gov/mmwr Vol. 59 No. RR-12}} , {{הערה|שם=הערה24|Clinical Guidelines: Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine;  2009, 150, 705-710}}{{כ}} (Level A).
 
−
 
 
−
*נשים הנמצאות בסיכון גבוה להדבקות (צרכניות סמים, ספקי שירותי מין, נשים מאזורים אנדמיים) , מומלץ להפנות לבדיקת סקר חוזרת בשבוע 28-32 שבועות, וסביב הלידה {{הערה|שם=הערה23}}
 
−
 
 
−
*בנוכחות תבחין ספציפי (FTA/TPHA/ ELISA) חיובי ותבחין סרולוגי לא-ספציפי (VDRL/RPR) חיובי, אך כייל נוגדנים נמוך (עד 1:2) או שלילי, יש לברר באנמנזה מכוונת אפשרות של הידבקות בעגבת בעבר. אם המטופלת מאשרת הידבקות בעברה וקבלת טיפול אנטיביוטי, מדובר ב"צלקת סרולוגית" בלבד, ואין צורך בהמשך טיפול או מעקב. בהעדר אנמנזה שכזו מומלץ להפנות למומחה למחלות זיהומיות או מומחה למחלות עור ומין, לשקילת טיפול אנטיביוטי {{הערה|שם=הערה23}}
 
−
 
 
−
*קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על העדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי. תבחין  לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר, ושימוש בסמים {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25|UK national Guidelines on Management of Syphilis 2008. International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729-740}}.
 
−
 
 
−
*נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות.  הטיפול האנטיביוטי בפניצילין יעיל במניעה של העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 3-6 חודשים, ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו תבחין VDRL או RPR לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. העדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים מעיד על כישלון בטיפול התרופתי או הידבקות חוזרת {{הערה|שם=הערה23}}.  
 
−
 
 
−
*כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל משבוע 18 להיריון, מומלץ לבצע ברור להידבקות עוברית ולהפנות לאולטרה-סאונד מכוון לשלילת הידרופס או הפטוספלנומגליה {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}
 
−
 
 
−
*טיפול במחצית השנייה של ההיריון כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית. מצב המיתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים, צירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ומצוקה עוברית {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}
 
−
*לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל HIV , הפטיטיס B, הפטיטיס C . יש לברר באנמנזה על בני הזוג כדי להעריך את הסיכון לזיהום חוזר {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}
 
 
   
 
   
 
===פרוטוקול טיפול בעגבת===
 
===פרוטוקול טיפול בעגבת===
 +
*עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:
 +
:*בשלישים הראשון והשני – Single Dose of Benzathine Penicillin G 2.4 MU
 +
:*בשליש השלישי - מומלץ מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}
 +
*עגבת לטנטית מאוחרת:
 +
:*IM Benzathine Penicillin G 2.4 MU – אחת לשבוע במשך 3 שבועות{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}
 +
*חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, חולה עם עגבת המלווה בתסמינים ובסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים תנועתיים או תחושתיים, דלקת קרום המוח, חרשות) או פגיעה עינית ([[דלקת ענביה]], [[דלקת ענביה קדמית]]), או מי שלא הגיבה לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי כפי שמצופה - צריכה לעבור הערכה נוירולוגית הכוללת [[ניקור מותני]]{{הערה|שם=הערה23}}.
 +
*טיפול בנוירוסיפיליס:
 +
:*Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU/day, administered as 3-4 MU IV every 4h, for 10-14 days
  
−
#עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:{{ש}}בטרימסטר ראשון ושני – Single Dose of Benzathine penicillin G 2.4 MU {{ש}}בטרימסטר שלישי- מומלץ מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}.
+
נשים הרות עם עגבת המדווחות על [[רגישות לפניצילין]], מומלץ כי תעבורנה דה-סנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת ה[[טטרציקלינים]] אינו מומלץ לנשים הרות. שימוש ב-[[t:Erythromycin|Erythromycin]] או ב-[[t:Azithromycin|Azithromycin]] לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר{{הערה|שם=הערה23}}{{הערה|שם=הערה25}}. יש הממליצים על שימוש ב-[[t:Ceftriaxone|Ceftriaxone]] לצורך טיפול בזיהום אימהי או למניעה של זיהום עוברי{{הערה|שם=הערה25}}.
−
#עגבת לטנטית מאוחרת:{{ש}}IM Benzathine penicillin G 2.4 MU – אחת לשבוע במשך 3 שבועות {{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}
 
−
#חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, או חולה עם עגבת המלווה בסימפטומים וסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתיפקוד הקוגניטיבי, חסרים מוטורים או סנסורים, מנינגיטיס, חרשות) או פגיעה אופטלמית (uveitis, iritis) או מי שלא הגיב כצפוי לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי , צריכים לעבור הערכה נוירולוגית הכוללת Lumbar puncture{{כ}}{{הערה|שם=הערה23}}.
 
−
 
 
−
===טיפול בנוירוסיפיליס===
 
−
 
 
−
Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU /day, administered as 3-4 MU IV every 4h, for 10-14 days
 
−
 
 
−
נשים הרות עם עגבת המדווחות על "רגישות לפניצילין" מומלץ כי תעבורנה דסנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש בטטרציקלין אינו מומלץ לנשים הרות. שימוש באריתרומצין או אזיטרומיצין לא הוכח כמרפא זהום אימהי או יעיל בטיפול בעובר{{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25}}. יש הממליצים שימוש בצפטריאקסון ( Ceftriaxone) לצורך טיפול בזיהום אימהי או מניעה של זהום קונגניטלי{{הערה|שם=הערה25}}.
 
  
 
==נגיף הואריצלה בהיריון==
 
==נגיף הואריצלה בהיריון==

גרסה מ־00:12, 7 באוקטובר 2015

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול היריון ולידה בנוכחות זיהומים מסכני אם ועובר

נוהל הטיפול בנשים הרות נשאיות של HIV

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום 8 במאי 2013
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – היריון, לידה, HIV - נגיף הכשל החיסוני האנושי


היריון ו-HIV

בשנת 2010 שיעור ההיארעות של HIV/‏AIDS בישראל היה 55.8 מקרים חדשים למיליון (לפי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, הלמ"ס). שיעור זה נמוך מזה הקיים ברוב מדינות מערב אירופה וצפון אמריקה, אך עדיין קיימים פערים גדולים בין תתי-אוכלוסיות שונות בארץ.

הדבקת היילוד מתרחשת בעיקרה במהלך הלידה, ולכן אבחון וטיפול ב-AIDS או בנשאיות HIV בהיריון, וטיפול ביילוד בשבועות הראשונים לחייו, מפחיתים משמעותית את המעבר הוורטיקלי של הנגיף מ-25% ל-20% ואף פחות. גם אם האבחון והטיפול נעשים רק בעת הלידה או לאחריה, ניתן עדיין להפחית משמעותית את הסיכון להדבקת היילוד[1][2][3].

קבוצות סיכון

הסיכון העיקרי להדבקה ב-HIV בקרב נשים בגיל הפוריות הוא כאשר הנשים או בני זוגן משתייכים לאחת או יותר מהקבוצות הבאות[4]:

  • מקיימים יחסי מין מזדמנים ללא הגנה
  • משתמשים בסמים בהזרקה
  • ספקי שירותי מין
  • עולים מאזורים אנדמיים ל-HIV: כל מדינות אפריקה מלבד מרוקו, טוניסיה, לוב, אלג'יריה, מצרים ודרום אפריקה
  • אנשים שקיימו יחסי מין מזדמנים בעת שביקרו/גרו באזור אנדמי ל-HIV

עמדת האיגוד

  • אין הצדקה להמליץ בארץ על בדיקות סקר ל-HIV לכלל הנשים ההרות. יש להתמקד בקבוצות בסיכון גבוה, בשל השילוב בין שיעור HIV נמוך מזה הקיים ברוב מדינות מערב אירופה וצפון אמריקה והפערים הגדולים בין תתי אוכלוסיות שונות[4].
  • במידה וההרה שייכת לקבוצת סיכון, יש להמליץ עבורה על בדיקת דם לגילוי HIV ולשלוח בדיקה סרולוגית למעבדה לאימונולוגיה. אבחון מחייב דיווח ללשכת הבריאות המחוזית.
  • הטיפול ב-HIV מומלץ לכל הנשים ההרות הנשאיות ללא תלות בעומס הנגיפי או בספירת תאי ה-CD4‏[1][2]‏ (Level AI). טיפול משולב מומלץ הן בהתוויה אימהית והן לצורך הפחתת המעבר הורטיקלי‏[1][2]‏ (Level A). בחירת פרוטוקול הטיפול המועדף לנשים הרות תתבצע בתיאום עם מומחה למחלות זיהומיות, בהתאם למצבים הקליניים השונים ולשבוע ההיריון (נספח 1).

המלצות למעקב ההיריון

מומלץ שהמעקב יתבצע על ידי צוות הכולל מומחה למחלות זיהומיות/אימונולוגיה, מרפאה ייעודית ל-HIV ומרפאה לרפואת האם והעובר.

ניהול הלידה

מרבית מקרי ההדבקה לילוד מתרחשים בשליש האחרון של ההיריון ועיקרם בלידה עצמה, ולכן רצוי לתכנן בצורה מיטבית את אופן היילוד ואת הטיפול באם. יש ליידע רופא ילודים בכל לידה של הרה נשאית.

אופן היילוד (ראה נספח 2 פרוט בהתאם למצבים הקליניים השונים)
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע ה-38 להיריון בנשים עם עומס נגיפי של מעל ל-1000 עותקים למיליליטר (מ"ל) בסמוך למועד הלידה, או בנשים בהן לא ידוע העומס הנגיפי בסמוך ללידה[1]‏ (Level All).
  • לנשים עם עומס נגיפי של מתחת ל-1000 עותקים למ"ל אשר מטופלות בטיפול אנטי-רטרוויראלי במהלך ההיריון, ניתן לאפשר לידה נרתיקית‏[1]‏ (Level All).
  • משך ירידת המים בלידה אינו משפיע על המעבר הורטיקלי.

הנחיות כלליות לטיפול במהלך לידה נרתיקית

  • מומלץ להימנע מפקיעת קרומים יזומה או משימוש באלקטרודה לקרקפת העובר (Level BII).
  • לידה מכשירנית ו/או חיתוך חיץ יתבצעו רק בהתוויה מיילדותית משמעותית (Level BIII).
  • יש לשקול מתן Oxytocin לצורך קיצור משך הזמן עד ללידה.
  • יש להימנע מטיפול ב-Methergin ‏(Methylergometrine) אצל נשים עם דמם אחר לידה (PPH ,‏Postpartum Hemorrhage) המטופלות בתכשיר אנטי-רטרוויראלי ממשפחת מעכבי הפרוטאז בשל סיכון לכיווץ יתר של כלי הדם[1]‏ (Level BII).

הטיפול התרופתי במהלך הלידה

  • טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine מומלץ לכל הנשים הנשאיות, ללא תלות בטיפול האנטי-רטרוויראלי, וגם אם אינן נוטלות כל טיפול, לצורך הפחתת המעבר הורטיקלי[1][2]‏ (Level AI).
  • באישה הרה המיועדת לעבור ניתוח קיסרי מתוכנן יש להתחיל בטיפול תוך ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני תחילת הניתוח הקיסרי, ולתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח.
  • נשים המטופלות בטיפול אנטי-רטרוויראלי משולב, ימשיכו טיפול זה ככל שניתן במהלך הלידה ולפני הניתוח הקיסרי[1][2]‏ (Level AII).
  • Zidovudine ניתן תוך ורידית, במינון של 2 מיליגרם לקילוגרם (מ"ג/ק"ג) במשך שעה, ובהמשך - 1 מ"ג/ק"ג לשעה עד הלידה.

המלצות לטיפול ומעקב במשכב הלידה

  • יש להימנע מהנקה.
  • ההחלטה לגבי המשך טיפול אנטי-רטרוויראלי לאחר הלידה תתבצע על פי הנחיות מומחה למחלות זיהומיות המתבססות על ספירת תאי ה-CD4, העומס הנגיפי, ההיענות לטיפול, מצב בריאות בן הזוג והעדפת המטופלת[1][2]‏ (Level AII).
  • יש להפנות את האם והתינוק למרכז HIV להמשך טיפול ומעקב.

נספח 1: המלצות לטיפול אנטי-רטרוויראלי בנשים הרות בהתאם למצבים הקליניים

נשאית HIV הנמצאת בטיפול אנטי-רטרוויראלי והרה

  • יש להמשיך בטיפול התרופתי לאורך כל ההיריון כולל השליש הראשון
  • יש להימנע מטיפול ב-Efavirenze במהלך השליש הראשון (טרטוגני)
  • אם מתגלה עלייה בעומס הנגיפי (וירמיה) יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להימנע מטיפול ב-Viramune ‏(Nevirapine) בנשים עם ספירת תאי CD4 מעל ל-250 תאים למילימטר מעוקב (ממ"ק) בשל סיכון מוגבר לרעילות כבדית
  • יש להמשיך בטיפול האנטי-רטרוויראלי הקבוע במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • במידה והטיפול הקבוע כולל Stavudine, יש להפסיק טיפול זה במהלך הלידה, תוך מתן תוך ורידי של Zidovudine. אין להמשיך בטיפול זה טרם התייעצות עם מומחה למחלות זיהומיות
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע 38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך עם התוויה אימהית לטיפול[5], והרה

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב, להימנע ממתן Efavirenz, ורצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת האנלוגים לנוקלאוזידים/נוקלאוטידים (NRTI ,‏Nucleoside/Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors)
  • כאשר מספר תאי ה-CD4 קטן מ-250 תאים לממ"ק יש להוסיף לטיפול Viramune
  • יש להמשיך בטיפול הפומי במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע ה-38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV ללא טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך ללא אינדיקציה אימהית לטיפול, והרה

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב (לפחות שלוש תרופות). ניתן לשקול את דחיית הטיפול לסיום השליש הראשון של ההיריון
  • להימנע ממתן Efavirenz; רצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת ה-NRTI
  • יש להימנע מטיפול ב-Viramune בנשים עם ספירת תאי CD4 הגדולה מ-250 תאים לממ"ק בשל סיכון מוגבר לרעילות כבדית
  • יש להמשיך בטיפול הפומי במהלך הלידה ולאחריה כאשר במהלך הלידה יינתן בנוסף Zidovudine תוך ורידי
  • יש להעריך את הצורך בהמשך הטיפול לאחר הלידה יחד עם מומחה למחלות זיהומיות
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי בשבוע ה-38 להיריונה אם העומס הנגיפי הוא מעל 1000 עותקים למ"ל בשבוע ה-36 להיריונה

נשאית HIV בהיריון שבעברה טופלה טיפול אנטי-רטרוויראלי, אך כעת ללא טיפול

  • יש לבצע בדיקת עמידות לתרופות
  • יש להתחיל טיפול תרופתי משולב (לפחות שלוש תרופות), בהתאם לתוצאות בדיקת העמידות ולטיפול הקודם שניתן
  • בנשים הזקוקות לטיפול בהתוויה אימהית יש להתחיל טיפול מידית
  • נשים הזקוקות לטיפול רק למניעת הדבקה סביב הלידה, ניתן לשקול את דחיית הטיפול לסוף השליש ראשון
  • יש להימנע ממתן Efavirenz בשליש הראשון, ורצוי לשלב בטיפול תכשיר אחד לפחות ממשפחת ה-NRTI

נספח 2 : המלצות לאופן הלידה במצבים הקליניים השונים

נשאית HIV ידועה המופיעה לאחר שבוע 36 להיריונה, ללא טיפול וללא מידע על העומס הנגיפי או רמת ה-CD4

  • יש להתחיל טיפול אנטי-רטרוויראלי (נספח 1)
  • אם אין מידע על העומס הנגיפי עד שבוע 38 להריונה מומלץ לבצע ניתוח קיסרי
  • יש להתחיל טיפול תוך וורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני הניתוח הקיסרי
  • יש להמשיך טיפול אנטי-רטרוויראלי לפני ואחרי הניתוח ככל שניתן
  • מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח הקיסרי

נשאית HIV ידועה, תחת טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי משולב, וידוע על עומס נגיפי של מעל ל-1000 עותקים למ"ל בשבוע 36 להיריונה

  • יש להמשיך טיפול תרופתי
  • יש לתכנן ניתוח קיסרי לשבוע 38 להיריונה
  • יש להתחיל טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine שלוש שעות לפני הניתוח הקיסרי
  • יש להמשיך טיפול אנטי-רטרוויראלי לפני ואחרי הניתוח ככל שניתן
  • מומלץ לתת טיפול אנטיביוטי מניעתי במהלך הניתוח הקיסרי

נשאית HIV ידועה, תחת טיפול תרופתי אנטי-רטרוויראלי משולב, וידוע על עומס נגיפי קטן מאד (Undetectable) בשבוע 36 להיריונה

  • יש ליידע את המטופלת כי במצב זה מעבר סביב הלידה של HIV הוא קטן מ-1% גם בלידה נרתיקית, ואין עדות כי ניתוח קיסרי מפחית עוד יותר את המעבר סביב הלידה
  • לידה נרתיקית אפשרית

נשאית HIV ידועה, לאחר שבוע 37 להיריונה, המתוכננת לעבור ניתוח קיסרי, מגיעה לחדר לידה עם פקיעת קרומים

  • יש להתחיל טיפול תוך ורידי ב-Zidovudine. בחירת צורת הלידה תתבצע בהתבסס על משך ירידת המים, קצב התקדמות הלידה הצפוי, העומס הנגיפי והטיפול התרופתי
  • אם יוחלט על לידה נרתיקית יש להתחשב בהנחיות המקובלות
  • אם יוחלט על ניתוח קיסרי מומלץ להשלים את מנת ההעמסה של Zidovudine טרם תחילת הניתוח. יחד עם זאת, מועד היילוד יקבע בהתאם למקרה

זיהוי וטיפול בעגבת בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – עגבת

עגבת (סיפיליס) היא מחלת מין מערכתית הנגרמת על ידי הספירוכטה Treponema pallidum. על בסיס הממצאים הקליניים מחלקים את המחלה לארבעה שלבים:

  • עגבת ראשונית - מאופיינת בנוכחות כיב (Chancre) באיזור ההדבקה, והגדלה של בלוטות לימפה אזוריות.
  • עגבת שניונית - מחלה מערכתית הכוללת פריחה, נגעים עוריים, קונדילומה לטה (Condyloma lata), לימפאדנופתיה כללית וכן זיהום במערכת העצבים המרכזית (דלקת קרום המוח, פגיעה בעצבים קרניאליים, שבץ, הפרעה בתפקוד מנטלי, אובדן שמיעה והפרעות בראייה).
  • עגבת חביונית (לטנטית) - לרוב ללא ממצאים קליניים או תסמינים, כאשר האבחנה בשלב זה היא סרולוגית בלבד. עגבת חביונית מוקדמת מוגדרת כאשר קיים תיעוד כי השינוי הסרולוגי התרחש במהלך השנה האחרונה, או כאשר קיימת עלייה של פי 4 בטיטר התבחין הלא-ספציפי, בנוכחות של סימנים אפשריים לעגבת ראשונית או שניונית, או בהימצאות בן זוג עם עגבת ראשונית או שניונית. בהעדר ממצאים אלו המחלה נחשבת לעגבת לטנטית מאוחרת.
  • עגבת שלישונית (מאוחרת) - מצב נדיר. מחלה מתקדמת הפוגעת במערכות גוף רבות כולל נוירוסיפיליס, פגיעה לבבית והיווצרות גרנולומות דלקתיות באיברים שונים כמו השלד והעור.

שיעור ההיארעות של עגבת ראשונית ושניונית בישראל (בשנים 2009-2005) הוא 0.97 ל-100,000 אנשים, ושל עגבת לטנטית ומאוחרת - 3.5 ל-100,000 אנשים‏[6]. באשר לעגבת מולדת, שיעורי המעבר הורטיקלי של המחלה תלויים בשלב המחלה באם. בנשים הרות עם עגבת מוקדמת, ללא טיפול, 100%-70% מהיילודים ייחלו, עם סיכויי תמותה תוך רחמית של עד 30%. שיעור העגבת המולדת בארץ הוא 0.07 ל-100,000 אנשים[6].

אבחנה של הידבקות בעגבת נעשית על ידי בדיקות סרולוגיות המתבצעות במעבדות מאושרות ועל פי הנחיות משרד הבריאות[7]. מעבדה הבודקת נסיוב של נבדק החשוד בהידבקות בעגבת חייבת לבצע תבחיני סיקור בשתי שיטות:

  • תבחין סרולוגי ספציפי - קיימות שלוש שיטות: TPHA ‏(Treponema pallidum Particle Hemagglutination Assay), ‏ELISA ‏(Enzyme Linked Immunosorbent Assay) ו-FTA ‏(Fluorescent Treponemal Antibody).
  • תבחין סרולוגי לא-ספציפי וכמותי - קיימות שתי שיטות: VDRL ‏(Venereal Disease Research Laboratory) ו-RPR ‏(Rapid Plasma Reagin). כייל הנוגדנים של תבחינים אלה נמצא בזיקה לפעילות המחלה.

כאשר התגובה חיובית לפחות באחת השיטות, חובת המעבדה לשלוח את הדגימה לאימות במרכז הארצי לעגבת באבו-כביר.

המלצות האיגוד

  • יש לבצע לכל הנשים ההרות בדיקת סקר נוגדנים לעגבת באחת השיטות בתחילת ההיריון[8][9]‏ (Level A).
  • נשים הנמצאות בסיכון גבוה להידבקות (צרכניות סמים, נמצאות בתעשיית המין, נשים מאזורים אנדמיים) - מומלץ להפנות לבדיקת סקר חוזרת בשבוע 32-28 וסביב הלידה[8].
  • בנוכחות תבחין ספציפי (FTA/TPHA/ELISA) חיובי ותבחין סרולוגי לא-ספציפי (VDRL/RPR) חיובי, אך כייל נוגדנים נמוך (עד 1:2) או שלילי, יש לברר באנמנזה מכוונת אפשרות של הידבקות בעגבת בעבר. אם המטופלת מאשרת הידבקות בעברה וקבלת טיפול אנטיביוטי, מדובר ב"צלקת סרולוגית" בלבד, ואין צורך בהמשך טיפול או מעקב. בהעדר אנמנזה שכזו מומלץ להפנות למומחה למחלות זיהומיות או למומחה למחלות עור ומין, לשקילת טיפול אנטיביוטי[8].
  • קבלת תשובת תבחין ספציפי שלילי המאומת בשתי בדיקות שונות, מעידה על העדר הידבקות בעגבת, גם אם בבדיקות נמצא תבחין לא-ספציפי חיובי. תבחין לא-ספציפי יכול להיות חיובי כוזב במצבים קליניים שונים כגון מחלות אוטואימוניות, גיל מבוגר ושימוש בסמים[8][10].
  • נשים הרות צריכות לקבל טיפול אנטיביוטי בהתאם לשלב המחלה בו הן נמצאות. הטיפול האנטיביוטי ב-Penicillin יעיל במניעת העברת הזיהום לעובר ובטיפול בעובר. לאחר טיפול בעגבת ראשונית ושניונית יש לצפות כי בדיקות סרולוגיות חוזרות כעבור 6-3 חודשים ידגימו ירידה (פי 4) בכייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי. יש להשתמש באותו התבחין, VDRL או RPR, לצורך מעקב אחר כייל הנוגדנים. העדר ירידה מספקת ברמת הנוגדנים מעיד על כישלון בטיפול התרופתי או על הידבקות חוזרת[8].
  • כאשר אבחנה של עגבת נעשתה החל מהשבוע ה-18 להיריון, מומלץ לבצע בירור להידבקות עוברית ולהפנות לעל-קול מכוון לשלילת הידרופס עוברי או הפטוספלנומגליה[8][10].
  • טיפול במחצית השניה של ההיריון כרוך בסיכון לתגובת Jarisch-Herxheimer המופיעה לרוב בעקבות טיפול בעגבת ראשונית. מדובר במצב המתבטא בחום גבוה, כאבי ראש ושרירים וצירים מוקדמים, תוך 24 שעות ממתן הטיפול. יש ליידע את המטופלת ולהפנותה לבית חולים בכל מקרה של חום וצירים מוקדמים, או הפחתה בתנועות העובר, כיוון שקיים סיכון ללידה מוקדמת ולמצוקה עוברית[8][10].
  • לנשים הרות המאובחנות עם עגבת יש להמליץ על בדיקת נשאות ל-HIV, לדלקת כבד נגיפית B ולדלקת כבד נגיפית C. יש לברר באנמנזה על בני הזוג כדי להעריך את הסיכון לזיהום חוזר[8][10].

פרוטוקול טיפול בעגבת

  • עגבת ראשונית/שניונית, עגבת לטנטית מוקדמת:
  • בשלישים הראשון והשני – Single Dose of Benzathine Penicillin G 2.4 MU
  • בשליש השלישי - מומלץ מתן מנה נוספת שבוע לאחר המנה הראשונה[8][10]
  • עגבת לטנטית מאוחרת:
  • IM Benzathine Penicillin G 2.4 MU – אחת לשבוע במשך 3 שבועות[8][10]
  • חולה עם עגבת לטנטית מאוחרת, חולה עם עגבת המלווה בתסמינים ובסימנים לפגיעה נוירולוגית (הפרעה בתפקוד הקוגניטיבי, חסרים תנועתיים או תחושתיים, דלקת קרום המוח, חרשות) או פגיעה עינית (דלקת ענביה, דלקת ענביה קדמית), או מי שלא הגיבה לטיפול בירידת כייל הנוגדנים של התבחין הלא ספציפי כפי שמצופה - צריכה לעבור הערכה נוירולוגית הכוללת ניקור מותני[8].
  • טיפול בנוירוסיפיליס:
  • Aqueous crystalline penicillin G 18-24 MU/day, administered as 3-4 MU IV every 4h, for 10-14 days

נשים הרות עם עגבת המדווחות על רגישות לפניצילין, מומלץ כי תעבורנה דה-סנסיטיזציה ובהמשך טיפול בפניצילין. שימוש באנטיביוטיקה ממשפחת הטטרציקלינים אינו מומלץ לנשים הרות. שימוש ב-Erythromycin או ב-Azithromycin לא הוכח כמרפא זיהום אימהי או כיעיל בטיפול בעובר[8][10]. יש הממליצים על שימוש ב-Ceftriaxone לצורך טיפול בזיהום אימהי או למניעה של זיהום עוברי[10].

נגיף הואריצלה בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – נגיף וריצלה-זוסטר

נגיף הואריצלה זוסטר (varicella zoster virus ) ממשפחת הרפס, הוא הגורם לאבעבועות רוח (ואריצלה) ולהרפס זוסטר (shingles ). ההידבקות היא טיפתית, ובמגע ישיר עם נוזלי השלפוחית. זיהום ראשוני מתאפיין בחום, חולשה ופריחה מגרדת המתפתחת לפריחה מקולופפולרית שהופכת לשלפוחיתית מלווה בתחושת עיקצוץ, כאשר בהמשך מופיעים גלדים לפני הריפוי. תקופת הדגירה היא 1-3 שבועות. המחלה מידבקת מאד 48 שעות לפני הופעת הפריחה וממשיכה להיות מידבקת עד שכל הנגעים הגלידו. המחלה שכיחה בילדים כך שמרבית האוכלוסיה היא בעלת נוגדני IgG לנגיף הואריצלה.

הידבקות ראשונית בואריצלה בהיריון עלולה לגרום לתחלואה ותמותה אימהית, וכרוכה בשיעור מוגבר של פנאומוניה, הפטיטיס ואנצפליטיס. ואריצלה מולדת יכולה להתפתח אם מופיע זהום ראשוני במחצית הראשונה של ההיריון, אך הסיכון להדבקות העובר נמוך מ- 2% וקטן עוד יותר בהמשך ההיריון. הפגיעה האופיינית בואריצלה מולדת כוללת: מומי עיניים (מיקרואופטלמיה, כוריורטיניטיס, קטרקט), היפופלזיה של הגפיים, והפרעות נוירולוגיות (מיקרוצפליה, אטרופיה קורטיקלית, פיגור שכלי) [11] , [12] , [13].

הופעה של אבעבועות רוח סביב הלידה או מייד לאחר הלידה כרוכה בסיכון מוגבר להתפתחות מחלה קשה הכרוכה בסיכון לתחלואה ותמותה עקב העדר חיסון מספק בילוד. המעבר לילוד יתכן דרך השליה, זיהום עולה מהנרתיק או במגע ישיר עם שלפוחיות לאחר הלידה [11] , [12] , [13].

לפיכך המלצות האיגוד הן:

מניעה

  • בחשד לחשיפה לואריצלה יש לברר את מצבה החיסוני של האם לפי אנמנזה ו/או בדיקת דם לסרולוגיה.
  • בחשד לחשיפה לואריצלה, במידה ולא ידוע המצב החיסוני ולא ניתן לקבל מידע לגביו תוך 96 שעות מההדבקה, מומלץ לטפל ב VZIG‏ (Varicella Zoster Immunoglobulin) בהוריה אימהית, במינון: 125units per 10Kg, IM or IV with maximal dose of 625 ‏[11] , [12]‏ (Level III-C)

הידבקות בואריצלה בהיריון

  • יש ליידע את ההרה כי המחלה מידבקת ועלולה לגרום לסבוכים עובריים ואימהיים [11] ( Level II-3C)
  • ההחלטה לגבי הטיפול התרופתי (אציקלוויר) או ההחלטה על מקום הטיפול בהרה, בביתה או בבית חולים (בבידוד), תעשה בהתאם למצבה.
  • אם ההידבקות במחלה היא במחצית הראשונה של ההיריון, יש לידע שהסיכון לפתח ואריצלה מולדת הוא נמוך ביותר. מומלץ להפנות לבדיקות הדמייה מכוונות של העובר לפחות לאחר 5 שבועות מההידבקות [11]‏ (Level III-B)
  • דיקור מי שפיר לזיהוי הנגיף אינו מומלץ [12]
  • יש לדווח לרופא ילודים ומומחה למחלות זיהומיות בכל מקרה בו הרה מפתחת אבעבועות רוח בטווח של 7 ימים סביב הלידה
  • יש להימנע מיילוד אלקטיבי (במידת האפשר) לפרק זמן של 7 ימים לאחר הופעת הפריחה העורית
  • הופעה של הרפס זוסטר בהיריון או סביב הלידה אינה מסכנת את העובר המוגן ע"י נוגדנים אימהיים.

טוקסופלסמוזיס בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טוקסופלזמה

טוקסופלסמוזיס הוא תהליך זיהומי הנגרם ע"י טפיל תוך-תאי מסוג פרוטוזואה בשם toxoplasma gondii שהמאכסן הטבעי שלו הוא ממשפחת החתולים. כדי להוות גורם מזהם בבני אדם, הטפיל חייב להשלים את מחזור החיים שלו לציסטה (sporulated (oocysts בחיה נגועה (בד"כ חתול) שהיא הצורה המדבקת. זיהום ראשוני הוא בד"כ אסימפטומטי בילדים ובמבוגרים בריאים עם מערכת חיסונית תקינה, והללו אף אינם בסיכון לסיבוכים ארוכי טווח. בהדבקה ראשונית החיסון הנרכש נשמר לאורך כל החיים ולכן הדבקה חוזרת וריאקטיבציה היא ללא משמעות קלינית.

דרכי ההדבקה הם באמצעות מים מזוהמים או מזון מזוהם (מוצרי בשר או ירקות ופירות שהיו במגע עם צואת חיה נגועה או קרקע מזוהמת), או אכילת בשר שלא בושל דיו מחיה נגועה, או בצורה נדירה ע"י שאיפת הציסטות המכילות את הטפיל מחיה נגועה. תיתכן גם הדבקה מבני אדם דרך איברים שהושתלו או ע"י הדבקה אנכית מאם לעובר.

הטפיל מסוגל לעבור דרך השליה ובכך מעלה את הסיכון לסיבוכי היריון. רוב הנשים שנדבקו יהיו אסימפטומטיות בהיריון וכך גם הילודים, אצלם לא יופיעו תסמינים מיד לאחר הלידה אלא במהלך חייהם. שיעור ההדבקה האנכית הכללית לאחר זיהום ראשוני הוא כ-40% עם שכיחות משתנה במהלך ההיריון, כאשר שיעור ההדבקה הוא נמוך בשליש הראשון (15%) אך כרוך ביותר פגיעה בעובר, וגבוה בשליש השלישי (60%) אך כרוך בפגיעה קטנה יותר בעובר.

הדבקת העובר יכולה להתבטא בהפלה או בפגיעה בכבד ובמערכת העצבים המרכזית של העובר, במוח ובעיניים. פגיעה שכזאת עלולה להוביל למות העובר ברחם או לתחלואה משמעותית, המתבטאת בתחלואה במהלך הילדות כבפיגור שכלי, התכווצויות, חירשות ועיוורון .

טיפול בספירמיצין (רובמיצין), (Rovamycine 1.5 million IU, 2-3 tabs X2 /day) לאם בהיריון מוריד את שיעור ההדבקה העוברית. במידה ויש הוכחה להדבקה עוברית, טיפול משולב בפירימטמין (pyrimethamine ) וסולפהדיאזין (sulfadiazine ) מוריד את שיעור ההדבקה ואת חומרת התחלואה.

במידה ויש חשד להדבקה בהיריון, לפי נוכחות IgM חיובי בנוכחות IgG שלילי או עדות ל sero-conversion , יש להתחיל טיפול עד לקבלת תשובות בתבחין Sabin Feldman הספציפי לטוקסופלזמוזיס.

שיעור הנשאות לטוקסופלזמה בישראל הוא בין 13-40% בטווח גילאים בין 19 ל-45 ועולה עם הגיל, זאת בהתבסס על תבחין Sabin Feldman . בישראל, שכיחות הזיהום הראשוני המשוער בהיריון (seroconversion) מוערך בכ- 0.6-1.4% . מנתונים של המעבדה המרכזית של משרד הבריאות קיים שיעור נמוך ביותר בארץ של עדות להדבקה במי שפיר באישה שעברה הדבקה ראשונית להיריון.

לפיכך, עמדת האיגוד היא:

בהתבסס על מחקרים שבוצעו במדינות אחרות עם שכיחות זיהום נמוכה כמו בארץ , נמצא שאין מקום לסקר האוכלוסייה הכללית של נשים בגיל הפריון או ילודים, ועל כן אין המלצה לביצוע בדיקת סקר לטוקסופלזמוזיס בארץ.

יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל על בסיס חשד קליני בלבד. היות ורוב הנשים הן שליליות לנוגדני טוקסופלסמה הגישה היעילה ביותר למניעת מחלה מולדת הינה מניעה ראשונית. המניעה הראשונית כוללת שמירה על כללי הייגינה: רחיצת ידיים לאחר מגע עם חיות או עם צואתם והימנעות מאכילת בשר נא וירקות ופירות לא שטופים. באזורים אנדמיים מומלץ בישול המזון עד לפחות 66 מעלות צלסיוס או הקפאה למשך 24 שעות לפחות [14].

אבחנה: האבחון הינו סרולוגי: רמת נוגדני ה IgG יותר ספציפית לעומת בדיקת ה- IgM, לקביעת עיתוי הזיהום, וזאת כיוון שרמת ה IgM היא בעלת ערך מוגבל הן מבחינת הספציפיות הנמוכה והן מבחינת הימצאות ארוכת טווח של הנוגדן בדם ( עד 10-13 חודשים). אין נתונים לגבי משמעות העלייה בכייל הנוגדנים לצורך קביעת עיתוי הזהום. כדי לאמת הדבקה ראשונית יש להתבסס על תבחין Sabin Feldman הספציפי לטוקסופלזמוזיס. עלייה פי 4 או יותר בכייל הנוגדנים, בשתי בדיקות חוזרות, או ערך הגבוה מ 250 IU, מחשידים להידבקות במחלה, ואז יש להמליץ על טיפול מונע לאם. ניתן לבצע זיהוי ישיר של הטפיל במקרים ייחודיים ע"י ביצוע דיקור מי שפיר לזיהוי DNA של הטפיל ע"י real time PCR במי השפיר [15]. הבדיקות הסרולוגיות הספציפיות ובדיקת מי שפיר מתבצעות במעבדה המרכזית של משרד הבריאות שבאבו כביר.

האינדיקציה לביצוע דיקור מי שפיר קיימת רק כאשר יש עדות ברורה למחלה ראשונית אימהית או ממצאים אופייניים בעל קול לעובר. [16]

נגיף ה-PARVO בהיריון

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרווירוס B19

Parvo Virus B19 הינו נגיף בעל שרשרת DNA בודדת ממשפחת ה- Erythro-virus . במבוגרים ההדבקה היא בד"כ אסימפטומטית ובילדים המחלה קלה ומוגבלת ומכונה גם: " Erythema Infectiosum", "The Fifth Disease. לאחר הדבקה בנגיף רמת IgM מגיעה לשיא תוך 28 ימים מהחשיפה, ויורדת באופן מהיר לרמות אפסיות תוך 2-3 חודשים. נוגדני ה- IgG מופיעים עם התחלת הפריחה האופינית לנגיף בשבוע השלישי לתחלואה. הופעת הפריחה מסמלת למעשה את העלמות הנגיף מהדם ואת הפסקת הפרשתו למערכת הנשימה – כלומר החולה אינו מדבק יותר. הנוגדנים מסוג IgG נשארים בדם שנים ארוכות ומקנים ככל הנראה הגנה מלאה מפני זיהומים חוזרים. שער הכניסה של הנגיף אל תאי-האב האדומים והטסיות הינו קולטן המכונה גלובוזיד (Globoside), הידוע יותר כקבוצת הדם מסוג P. קבוצת האנשים שחסרה את הקולטן לעולם לא תידבק בוירוס ותהיה חסינה כנגדו.

נשים בהיריון הנושאות את הקולטן יהיו חשופות לזיהום, הנגיף עלול לעבור את השליה ולגרום לפגיעה עוברית, בעיקר בכבד העוברי שהינו אתר המטופואזיס עיקרי. כתוצאה מכך עלולה להיגרם השפעה ציטופטית בעובר בצורת המוליזה וטרומבוציטופניה. נוכחות הקולטן בתאים עובריים נוספים (תאי אנדותל, סינוביום, מיוציטים וטרופובלסט) תחמיר את הנזק הצפוי. ההסתמנות המחלה העוברית הינה בצורת aplastic crisis .

הדבקה ורטיקלית מתרחשת רק ב30% ממקרי ההידבקות האימהית. בעת הדבקה עוברית רק ב 9% מהם תתבטא פגיעה כלשהיא. הסיכון לעובר הינו מכסימלי כאשר ההדבקה מתרחשת בשליש השני. למרות זאת, הסיכון הכולל להתפתחות הדרופס פטליס על רקע זיהום בנגיף הינו נמוך ביותר ועומד על 2 ל-10,000 הריונות.

בעת חשד להדבקה בנגיף, לפי סיפור קליני או משפחתי או בעת הופעת סימני הידרופס בעובר יש לבצע בירור סרולוגי. המחלה מאובחנת עי נוכחות IgG, IgM ספציפיים בדם האם או זיהוי דנ"א ויראלי בדם האימהי, העוברי או במי השפיר [17] , [18].

יש להפנות לבירור ומעקב על מנת לשלול סימני אנמיה עוברית, באמצעות דופלר של MCA {{כ]] (middle cerebral artery, ולצורך בעירוי תוך רחמי במקרים בהם אובחנה אנמיה עוברית משמעותית.

מניעה ראשונית אינה אפשרית (אין חיסון). מניעה שניונית היא זיהוי מוקדם של הדבקה בנשים ללא נוגדנים לוירוס. מקור הזיהום האמהי העיקרי הוא חשיפה לילד חולה

על פי כן עמדת האיגוד היא:

אין המלצה לסקר כללי לאוכלוסיית נשים הרות אלא בתקופות בהם קיימת עדות לאפידמיה או במקרים של חשד קליני גבוה להדבקה. במקרים בהם משרד הבריאות מתריע על אפידמיה יש מקום לבצע בדיקת סקר נוגדנים בנשים הרות בסיכון (מטפלות בילדים עד גיל בית ספר או אמהות לילדים בקבוצת גיל בסיכון)[18].

הרפס בהיריון

נגיף ההרפס סימפלקס (Herpes simplex-HSV) סוג 1 ו-2 שייכים למשפחת נגיפי ההרפס (DNA), החבויים בצורה לטנטית במאכסן. שפעול הנגיף לא מלווה בד"כ במחלה קלינית. השפעול הינו ספונטאני במצבים כגון לחץ נפשי, מאמץ גופני, חשיפה לגלי UV, נזק לרקמה או דיכוי חיסוני, אך לא תמיד ניתן לזהות גורם כלשהוא. בזיהום בהרפס גניטלי ראשוני יופיעו נגעים אופייניים לעומת זיהום חוזר/משופעל שבו ייתכנו נגעים שיהיו קשים לזיהוי ולאבחון קליני.

הסיבוך החמור ביותר של הרפס גניטלי בהיריון הוא המחלה ביילוד, המתבטאת במעורבות משמעותית של מערכת העצבים המרכזית בכ-50% מהנדבקים. התמותה מגיעה לכדי 30%, ו-40% מהשורדים ילקו בחסרים ניורולוגים למרות טיפול אנטיויראלי.

הזיהום הגניטלי האמהי מסווג לפי סרולוגיה ומבחני גילוי הנגיף
  • ראשוני (primary) : אירוע ראשון של זיהוי הנגיף במערכת הגניטליה באישה שהייתה סרולוגית-שלילית ל-HSV 1 ו-HSV 2 בתחילת הזיהום
  • אירוע ראשון אבל לא ראשוני ( non primary first episode ): זיהום עם נגיף מסוג אחד בנוכחות נוגדנים לנגיף ההרפס האחר
  • חוזר/שפעול ((reactivation: האישה היא סרולוגית-חיובית לאותו נגיף שזוהה מנגע במערכת הגניטלית

סרולוגיה של נגיף ההרפס סימפלקס: הנוגדנים מתפתחים תוך 6-12 שבועות מזיהום ראשוני ונשארים למשך החיים. התגובה החיסונית היא ייחודית לסוג הנגיף, וניתן לזהות באופן נפרד נוגדנים חדשים לסוג אחד של נגיף בנוכחות נוגדנים קיימים לנגיף מהסוג השני (מבוסס על זיהוי גליקופרוטאין G יחודי על מעטפתו). נוכחות נוגדנים ל-2 HSV מצביעה בד"כ על זיהום גניטלי היות ברוב המקרים 2HSV מועבר במגע מיני.

המעבר לילוד: המעבר השכיח הינו בתהליך הלידה בשל הפרשת הנגיף בתעלת הלידה (viral shedding). הדבקת הילוד לא תתרחש ברוב המקרים במהלך ההיריון. שער הכניסה של הנגיף לילוד הוא דרך העיניים, הנזופרינקס ודרך פגמים בשלמות העור [19] , [20]

הסיכוי להפרשת הנגיף בלידה נמוך ודומה בנשים עם זיהום סימפטומטי ובאלו עם מחלה אסימפטומטית. 60-80% ממקרי ההרפס הנאונטלי מתרחשים בנשים שחלו בשליש השלישי וברובן היו אסימפטומטיות [19] , [21] , [22]. נשים עם זיהום ראשוני מפרישות את הכמות המירבית של הנגיף בתעלת הלידה, ואז הסיכון לזיהום הילוד מכסימלי ומגיע ל- 30% ‏[19] , [20] , [23]. בנשים עם זיהום חוזר הסיכון הוא הנמוך ביותר להדבקת הילוד (פחות מ-3%).

הסיכון למחלה בילוד עולה, אם הנגיף הנוכח בתעלת הלידה הוא מסוג 1HSV , ללא קשר לשלב הזיהום האמהי (סיכון יחסי פי 34 ביחס ל-2HSV). לעומת זאת המחלה בילוד שנחשף ל-1HSV קלה יותר ומוגבלת לעור ולריריות ופחות מערבת את מערכת העצבים המרכזית [22].

לפיכך עמדת האיגוד:

סקר רוטיני של אוכלוסית הנשים בגיל הפוריות ובזמן היריון:

בשל השכיחות הגבוהה של סרולוגיה חיובית לנגיף, ובשל חוסר המתאם בין סרולוגיה ומחלה קלינית ראשונית או חוזרת, אין מקום לבדיקת סקר שגרתית בהיריון באוכלוסית הנשים הבריאות [22] .

הטיפול בהרפס סימפלקס סימפטומטי במהלך ההיריון

המטרה של הטיפול בהרפס גניטלי הינה הקלה סימפטומטית, ריפוי מהיר יותר של נגעים וקיצור זמן הפרשת הנגיף. הטיפול הינו אמבולטורי ופומי למעט במקרה של סיבוכים סיסטמים ( disseminated HSV pneumonitis, hepatitis, CNS involvement).

יש להתחיל בטיפול מייד עם ביסוס החשד הקליני ואין להמתין לתרביות, PCR או סרולוגיה [22].

התכשירים האנטיויראלים (אציקלוויר, ואלאציקלוויר) עוברים שליה ונחשבים לתרופות מקבוצת בטיחות B. לא נמצאו להן השפעות טרטוגניות. התרופה מופרשת דרך כליות העובר, מתרכזת במי השפיר אך לא ברקמות עובריות. תוארו מקרים נדירים של אי ספיקת כליות ונויטרופניה של הילוד במקרה של שימוש באציקלויר [22], [24]. פרוטוקול טיפול מומלץ מוצג בטבלה 1.

טבלה 1
פרוטוקול טיפולי לזיהום גניטלי בהרפס סימפלקס:
הוראה אציקלוויר (פומי) - ZOVIRAX ואלאציקלוויר (פומי) - VALTREX
זיהום ראשוני או ארוע ראשון 400 מ"ג כל 8 שעות ל 7 - 14 ימים 1 גרם כל 12 שעות ל 7-14 ימים
זיהום חוזר סימפטומטי 400 מ"ג כל 8 שעות ל- 5 ימים 500 מ"ג כל 12 שעות ל- 5 ימים
טיפול מדכא יומי 400 מ"ג כל 8 שעות משבוע 36 עד הלידה 500 מ"ג כל 12 שעות משבוע 36 עד הלידה

שיטות למניעת הדבקה בילוד בנגיף ההרפס סימפלקס

  • טיפול מדכא אנטי ויראלי: אין מספיק מידע על מנת לבסס טענה שטיפול זה יפחית היארעות הדבקת הילוד.
בנשים עם הרפס גניטלי סימפטומטי ראשוני או חוזר, התחלת טיפול משבוע 36 תוריד את הצורך בילוד קיסרי, כי תפחית את המצאות הנגעים ואת נוכחות הנגיף בתרביות ו-PCR בזמן הלידה. לעומת זאת אין מספיק מידע על מנת להמליץ באופן גורף על טיפול זה בהיריון בכל אישה אסימפטומטית עם נוגדנים ל-2HSV וההחלטה על טיפול מונע תינתן בצורה פרטנית בכל מקרה לגופו [22] , [24].
  • בזמן לידה בנשים המדווחות על הרפס גניטלי בעבר או מחלה אצל בן הזוג יש:
    • לשאול באופן מכוון לגבי סימפטומים גניטלים בהווה.
    • לבצע בדיקה גופנית של תעלת הלידה לזיהוי נגעים של הרפס. לציין שיש מגבלות לבדיקה פיזיקלית לניבוי חיובי או שלילי לנוכחות הנגיף בתעלת הלידה [25].

המלצה ללידה בניתוח קיסרי במקרים הבאים

  • זיהום פעיל, כולל פרודרום אופיני בזמן התחלת הלידה
  • זהום ראשוני בטרימסטר שלישי שלא טופל, ללא קשר לסימפטומים או סימנים בזמן התחלת הלידה
  • בכל מקרה של ירידת מים במועד או סמוך למועד, בנוכחות מחלה גניטלית פעילה, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי בהקדם האפשרי [26]

בכל מקרה של מחלה אימהית או חשד לכך יש לידע את רופא הילודים

לאחר הלידה

  1. בנשים עם מחלה פעילה אין למנוע מגע עם הילוד, אך יש להקפיד על רחיצת ידים לפני כן ולהמנע ממגע עם רוק במקרה של 1HSV או מגע עם נגעים אמהיים כלשהם.
  2. ההנקה מותרת (ללא קשר לטיפול באציקלוויר או ואלציקלוויר)

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnancy HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Intervensions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United State. ep. 14, 2011 pp 1-207.http://aidsinfo.nih.govqcontentfilesqPerinatalGL
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 RCOG Green-top guideline no.39, June 2010
  3. ↑ ACOG Committee opinion: Prenatal and Perinatal Human Immunodeficiency Virus Testing: Expanded Recommendation, Sept. 2008
  4. ↑ 4.0 4.1 נוהל משרד הבריאות, חוזר מס': 1/2007 " אבחון מוקדם של האישה בגיל הפוריות הנושאת HIV והטיפול בה
  5. ↑ קיימת המלצה, לאדם מבוגר, להתחיל טיפול אנטי רטרוויראלי אם ספירת תאי ה CD4 נמוכה מ-350 תאים, לצורך הקטנה של התחלואה והתמותה מהמחלה.
  6. ↑ 6.0 6.1 השנתון הסטטיסטי לישראל, למ"ס, מאגר הנתונים OECD לשנת 2010, למ"ס.
  7. ↑ נוהל משרד הבריאות : חוזר המחלקה למעבדות 02/2008
  8. ↑ 8.00 8.01 8.02 8.03 8.04 8.05 8.06 8.07 8.08 8.09 8.10 8.11 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. http://www.cdc.gov/mmwr Vol. 59 No. RR-12
  9. ↑ Clinical Guidelines: Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine; 2009, 150, 705-710
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 UK national Guidelines on Management of Syphilis 2008. International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729-740
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 Management of Varicella Infection in pregnancy SOGC Clinical Practice Guideline, J. Obstet. Gynecol. Can 2012; 34(3):287-292
  12. ↑ 12.0 12.1 12.2 12.3 RCOG Green-top guideline no.13 September 2007
  13. ↑ 13.0 13.1 Varicella Vaccine- Q As about Pregnancy: ttp//:www.cdc/gov/vaccines/vpd-vac/varicella
  14. ↑ Dan Miron, Raul Raz, Antony Luder. Congenital Toxoplasmosis in Israel: To Screen or Not to Screen. IMAJ 4:119-122, 2002 (Level III)
  15. ↑ Wallon M, Frank J, THulliez P, Huissoud C, Peyron F, Garcia-Meric P, Kieffer F. Accuracy of Real time polymerase chain reaction for Toxoplasma Gondii in amniotic fluid. Obstet Gynecol 115(4): 727-33, 2010.(Level III)
  16. ↑ Roman E, Zamir CS, Riklis I, Ben-David H: Congenital toxplasmosis-prenatal aspects of toxoplasma gondii infection. Reprod Toxicol 21:458-72, 2006 (Level III)
  17. ↑ Van Gessel P, Gaytant MA, Vossen A.C.T.M, Galama K.M.D,Ursem N.T.C., Steegers E.A.P., Wildschut H.I.J. Incidence of parvovirus B19 infection among an unselected population of pregnant women in the Netherlands:A prospective study . European Journal of Obstet &Gynecology and Reproductive Biology 128:46-9, 2006 ( Level III)
  18. ↑ 18.0 18.1 Dijkmans AC, de Jong EP, Dijkmans BAC, Lopiore E, Vossen A, Walther FJ, Oepkes D. Parvovirus B19 in preganncy: Prenatal diagnosis and management of fetal complications . Review . Current Opinion 24(2): 95-100, 2012( Level III)
  19. ↑ 19.0 19.1 19.2 Brown, Z.A., et al., The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. NEngl J Med, 1997. 337(8): p. 509-15. LEVEL
  20. ↑ 20.0 20.1 Prober, C.G., et al., Use of routine viral cultures at delivery to identify neonates exposed to herpes simplex virus. N Engl J Med, 1988. 318(14): p. 887-91. LEVEL Iia
  21. ↑ Brown, Z.A., et al., Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med, 1991. 324(18): p. 1247-52. LEVEL I
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 Brown, Z.A., et al., Genital herpes complicating pregnancy. Obstet Gynecol, 2005. 106(4): p. 845-56. LEVEL I
  23. ↑ Dan, M., et al., Prevalence and risk factors for herpes simplex virus type 2 infection among pregnant women in Israel. Sex Transm Dis, 2003. 30(11): p. 835-8.LEVEL IIa
  24. ↑ 24.0 24.1 Hollier, L.M. and G.D. Wendel, Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplex virus (HSV) recurrences and neonatal infection.Cochrane Database Syst Rev, 2008(1): p. CD004946. LEVEL I
  25. ↑ Gardella, C., et al., Poor correlation between genital lesions and detection of herpes simplex virus in women in labor. Obstet Gynecol, 2005. 106(2): p. 268-74. LEVELII
  26. ↑ Management of Herpes in Pregnancy, ACOG Practice Bulletin, Obstet gynecol 2007, 109: 1489-1498