מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול הלידה בהיריון רב עוברים

Pregnancy.png

ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום מיילדות
האיגוד המפרסם החברה הישראלית לרפואת האם והעובר,
מיילדות.png
קישור באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום נובמבר 2019
יוצר הערך צוות הכנת נייר העמדה
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – האטה בגדילה תוך רחמית, מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

במקום שהוא קיים, דירוג EBM יופיע בצבע ירוק

האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR, IntraUterine Growth Restriction) מהווה תופעה שכיחה יחסית (5 עד 10 אחוזים מכלל ההריונות) וכרוכה בסיכון מוגבר לתמותה ותחלואה לטווח הקצר כתוצאה של מוות תוך רחמי, היפוקסיה תוך-רחמית, מצוקה עוברית במהלך הלידה, שאיפת מקוניום לריאות (Meconium aspiration), היפוגליקמיה (Hypoglycemia), פוליציטמיה (Polycythemia) וסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים. לטווח הבינוני קיים שיעור מוגבר של שיתוק מוחין, הפרעות למידה וליקויים בתפקוד הקוגניטיבי[1][2][3][4]. בטווח הארוך, האטה בגדילה התוך-רחמית מעלה את הסיכון להתפתחות מחלות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפדמיה והשמנת יתר בגיל המבוגר. ההאטה בגדילה מהווה תת-קבוצה לקבוצה רבגונית של עוברים הקטנים לגיל ההיריון, הקשורה לאטיולוגיות שונות, שיטות ניהול היריון שונות ופרוגנוזה שונה ממקרה למקרה. ב-50 אחוזים עד 70 אחוזים מהעוברים הקטנים לגיל ההיריון הסיבה היא רקע סביבתי-משפחתי והללו אינם חשופים יותר מעוברים אחרים לסיבוכים תוך- רחמיים או נאונטליים. ככל שנגדיר האטה בגדילה באחוזון נמוך יותר לעקומת גדילה נורמאלית, יגבר הסיכוי לזיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה.

מטרת נייר עמדה זה, היא להמליץ על אופן האבחון והניהול של היריון החשוד בהאטה בגדילה תוך- רחמית.

עד היום אין הוכחה מדעית חד משמעית שניהול או התערבות כלשהי מורידים את שיעור התמותה, התחלואה והסיבוכים במצב זה, מאחר, שבחלק מן המקרים הנזק התוך-רחמי כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההיריון.

הגדרה

חשד להאטה בגדילה תוך-רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת מתחת לאחוזון 10 לעקומת גדילה נורמאלית באוכלוסייה ישראלית (טבלה 1)[5]. השימוש בעקומה זאת מתאפשר משבוע 25 להיריון ולפני כן יש להיעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על מספרים גדולים יותר. שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל היריון יגביר את סגוליות זיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר[6].

נהוג לחלק IUGR ל-2 קבוצות לפי זמן ההופעה:

  1. הופעה מוקדמת (early IUGR):
    כאשר ההסתמנות היא לפני שבוע 32. מהווה 20% עד 30% מהמקרים של IUGR. נמצאת באסוציאציה עם רעלת היריון וברוב מהמקרים הללו תהיה הפרעה בזרימות בעורק הטבורי
  2. הופעה מאוחרת (late IUGR):
    כאשר ההסתמנות היא אחרי שבוע 32. מהווה 70% עד 80% מהמקרים של IUGR. לרוב, לא נמצאת באסוציאציה עם רעלת היריון וברוב המקרים אין הפרעה בזרימות בעורק הטבורי

אבחנה

  • אבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההיריון המדויק
  • גיל ההיריון יקבע על פי תאריך וסת אחרון אם מחזורי הוסת הם סדירים, אך יש לוודא גיל היריון אם מחזורי הוסת לא סדירים, או קיים פער בין גיל ההיריון לפי וסת אחרון ובדיקת על-קול, זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ (אם קיים מידע מסוג זה) או באמצעות בדיקת על קול.
  • תיקון גיל ההיריון לפי US בהתאם לחוזר מנכ"ל 25/2013:
  • שבועות 6–10 פער של יותר מ-4 ימים
  • שבועות 11–13 פער של יותר מ-6 ימים
  • שבועות 14–20 - פער של יותר מ-9 ימים
  • אחרי שבוע 20 תיקון גיל ההיריון ייעשה על-פי שיקול קליני
  • אבחון האטה בגדילה על סמך הערכת גודל הרחם או גובה הפונדוס של הרחם בסנטימטר היא בדיקה בעלת דרגת דיוק נמוכה. לכן, אם קיים חשד להפרעה בגדילה יש לבצע בדיקת על-קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר מובהק על-פני האחרות(Level II)‏.
  • ניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל, מאחר שאין נוסחה אחת שעדיפה באופן חד-משמעי
  • שימוש באחוזון 3 להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון ההאטה בגדילה תוך-רחמית(Level II)‏
  • במקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה על ידי מדידות חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של לפחות שבועיים. זיהוי שבירת אחוזוני גדילה מאפשר זיהוי מוקדם (Level II)‏

הדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על-קול מוגבל. אי-לכך ייתכן, כי משקל עוברים שהוערך כתקין לפני הלידה, יימצא כקטן מאחוזון 10 לגיל ההיריון לאחר הלידה. מצד שני ייתכן, שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה תוך-רחמית, ייוולד עובר שמשקלו תקין.

המלצות לברור

במקרים בהם הערכת המשקל נמצאת בטווח שבין אחוזון 3 עד 10 ללא גורם סיכון נוסף למומים כגון: תסמונת גנטית משפחתית, הופעה מוקדמת של האטה בגדילה, או ריבוי מי שפיר אין צורך בבירור נוסף. במקרים בהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון 3 או בהתקיים אחד מ-3 גורמי הסיכון הבאים: ריבוי מי שפיר, נוכחות מומים נוספים ו/או הופעה מוקדמת לפני שבוע 24 של האטה בגדילה מומלץ יייעוץ גנטי[7], בירור זיהום תוך-רחמי, ושלילת מום מבני על ידי סקירת מערכות ואקו לב עובר אם הללו לא בוצעו קודם לכן.

מומלץ, לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית (ראו טבלה מספר 2) והמשך בירור על סמך הנתונים הקליניים המצטברים. בירור תקין איננו שולל גורם עוברי להאטה בגדילה, אך במקרים בהם לא אובחן גורם עוברי, יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא.

מעקב וניהול ההיריון

ההחלטה האם המעקב של עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך-רחמית ייעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז, תהיה על סמך משתנים קליניים.

אופן המעקב

בעוברים החשודים לאי-ספיקה שליתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון 10 המעקב יכלול: מעקב גדילה, תנועות עובר, ניטור דופק לב העובר (CTG, Cardiotocography), מדדים ביו-פיזיקאליים (BPP - Biophysical profile) ומדדי דופלר (Doppler) של תנגודת לזרימת דם. תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההיריון, חומרת ההאטה בגדילה והאטיולוגיה המשוערת.

  • ניטור דופק לב העובר - ייעשה על-פי חומרת ההפרעה בגדילה התוך-רחמית ועל-פי שיקולים קליניים, מאחר שיעילותו במעקב אחר עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך-רחמית לא הוכחה במחקרים כלשהם
  • מדדים ביו-פיזיקאליים - אין מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל הביו-פיזיקאלי במעקב אחרי עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך-רחמית. קיימים נתונים רבים, הקושרים בין המצב החימצוני של העובר לפרופיל הביו-פיזיקאלי. ניתן להשתמש בבדיקה זו לצורך מעקב על-פי שיקול קליני. למיעוט מי שפיר, יש חשיבות מיוחדת ואבחנה זאת משמשת כמדד נוסף לשקילת יילוד בשל המתאם בין מיעוט מי שפיר לבין תחלואה ותמותה פרינטלית.
  • שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך-רחמית, מאחר שבאמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. שימוש בדופלר בעורקים או בוורידים נוספים בעובר, או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת המקרה וגיל ההיריון[8]. במקרים של היעדר או היפוך זרימה דיאסטולית בעורק טבורי, יש לאשפז לצורך ניטור עוברי צמוד יותר
  • שימוש בדופלר של MCA הוא בעל ערך במצבים של IUGR‏[9] וייעשה על-פי שיקול הדעת של הצוות המטפל

תיזמון ואופן היילוד

  1. מומלץ, מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית, במקרים בהם ייתכן צורך ביילוד מוקדם. במקרים בהם יש צורך ביילוד מוקדם לפני שבוע 32, יש לשקול מתן מגנזיום לצורך neuroprotection
  2. יש לשקול יילוד על-פי גיל ההיריון וחומרת הפגות ועל-פי ניטור דופק לב העובר, מדדים ביו-פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם בעורקים (עורק טבורי, MCA) וזרימות ורידיות (דוקטוס ונוזוס)

במצבים של האטה בגדילה סמוך למועד או במועד (late IUGR) ניתן לבצע ניהול שמרני או ליילד על-פי שיקולים קליניים[10]. היות שברוב המוחלט של המקרים של late IUGR הדופלר בעורק הטבורי יהיה תקין, השימוש בדופלר של MCA ובמדד ה-cerebro placental ratio) CPR) יכול לסייע בקביעת מועד יילוד.

ניהול הלידה

צורת הלידה תיקבע על סמך שיקול מילדותי קליני. בהחלטה על צורת הלידה יש לקחת בחשבון את המשתנים המיילדותיים, חומרת ההפרעה בגדילה, פרמטרים ביופיזיקאליים וממצאי הדופלר.

בלידה נרתיקית יבוצע ניטור רציף. המידע שקיים אינו מצביע על יתרון בניתוח קיסרי. במקרים של יילוד מוקדם לפני שבוע 34 עקב היעדר/היפוך זרימה דיאסטולית בעורק טבורי יש לשקול יילוד בניתוח קיסרי.

הערכה אחרי לידה וטיפול מניעתי

בנשים עם היסטוריה של IUGR על רקע שלייתי שחייב יילוד לפני שבוע 34 יש לברר APLA.

אין עדויות בספרות שתומכות בבירור לקרישיות יתר מולדת בעקבות היסטוריה של IUGR בהיריון קודם.

יש לשקול טיפול באספירין לפני שבוע 16 להיריון בנשים עם היסטוריה של IUGR על רקע שלייתי שחייב יילוד לפני שבוע 34 להיריון[11]. 

עקומות גדילה לאוכלוסייה ישראלית

טבלה מס' 1 - עקומת גדילה (על-פי משקל לידה) לאוכלוסייה ישראלית לפי שבועות היריון מלאים (למשל משבוע 32+0 ועד 32+6 יש להשתמש בערכי הטבלה עבור שבוע 32) כולל פרוט אחוזונים עבור נקבות וזכרים (אם המין אינו ידוע יש להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים שהיא מחמירה יותר[12].

סוכם כי בעוד שנתיים יתבצע דיון חוזר לגבי עקומות הגדילה המומלצות לשימוש.

עקומת גדילה1.png
Birth weight for gestational age, percentiles by gender and panty for the study population

אטיולוגית להאטה בגדילה תוך רחמית

טבלה מס' 2 - גורמים עובריים, אימהיים ושלייתים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית

גורמים עובריים גורמים אימהיים גורמים שלייתיים
הפרעות כרומוזומליות מחלה כרונית (קרדיו-וסקולרית) ותסמונת APLA ‏ (Antiphospholipid Antibodies) הפרדות שלייה כרונית
מומים מולדים מולטיפקטוריאלים (מבניים, תסמונות) אם במשקל, גובה ומוצא אתני קטנים אוטמים שלייתיים
היריון מרובה עוברים תת-תזונה, חוסר עליה במשקל שליית פתח
זיהומים Toxoplasmosis,CMV ומחוללים אחרים לפי נסיבות המקרה צריכת חומרים מזיקים, עישון, אלכוהול, סמים אי ספיקה שלייתית
הפרעה בהטמעה גנטית Aberrant genomic) Imprinting, Unipaternal disomy) היריון בתנאי חיים בגובה רב, הפרעה היפוקסית שלייה קטנה
רעלת הריון
מומי רחם

צוות הכנת נייר העמדה

צוות כתיבת המהדורה השלישית
  • פרופ' אריאל מני
  • פרופ' טל בירון-שנטל
  • פרופ' יואב יינון
  • פרופ' משנה קליני זהר נחום
  • ד"ר חן סלע
  • פרופ' משנה קליני עדו שולט
  • פרופ' אייל שיינר
צוות כתיבת המהדורה הראשונה של נייר העמדה 2001
  • פרופ' ארנון סמואלוב
  • ד"ר זיגי רוטמנש
  • פרופ' ארנון ויזניצר
  • פרופ' מיכאל קופרמינץ
צוות עדכון המהדורה השנייה של נייר העמדה 2010

צוות הכנת נייר העמדה, שלב 1

  • פרופ' איל סיון – המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
  • דר' משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
  • חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר:
    • פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
    • פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון
    • דר' מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל, חיפה
    • דר' אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות, תל אביב

צוות הכנת נייר העמדה שלב 2

  • פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הוועד:
    • ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
    • ד"ר יריב יוגב - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
    • ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
    • ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
    • ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ובית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
    • פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

ביבליוגרפיה

  1. Regev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B; Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J Pediat 2003; 143: 186-191
  2. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very premature small for gestational age infants: the first nine years of life. BJOG 1998; 105: 162-168
  3. Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.
  4. Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: European collaborate study. Lancet 2003; 362: 1106-1111
  5. Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314
  6. Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80
  7. Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555
  8. Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146
  9. Cruz-Martinez R, Figueras F, Hernandez-Andrade E, Oros D, Gratacos E. Fetal brain Doppler to predict cesarean delivery for nonreassuring fetal status in term small for gestational age fetuses. Obstet Gynecol 2011;117:618-626.
  10. Boers KE, Vijgen SM, Bijlenga D, van der Post JA, Bekedam DJ, Kee A, et al. Induction versus expectant monitoring for intrauterine groth restriction at term: randomized equivalence trial )DIGITAT(. DIGITAT study group. BMJ 2010;341:c7087.
  11. Bujold E, Roberge S, Nicolaides KH. Low dose aspirin for prevention of adverse outcomes related to abnormal placentation. Prenat Diagn 2014;34:642-8.
  12. לפי עקומות שפורסמו על ידי דולברג מישראל
  • Manning FA. General principales and applications of ultrasonography. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: Saunders, 2004.
  • Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, Arabin B, Bilardo CM, Brezinka C, Calvert S, Derks JB, Diemert A, Duvekot JJ, Ferrazzi E, Frusca T, Ganzevoort W, Hecher K, Martinelli P, Ostermayer E, Papageorghiou AT, Schlembach D, Schneider KT, Thilaganathan B, Todros T, Valcamonico A, Visser GH, Wolf H; TRUFFLE study group. 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction )TRUFFLE(: a randomised trial. Lancet. 2015; 385:2162-72.

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה (יוצר\י הערך)