כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול היריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית - IUGR - נייר עמדה"
| שורה 45: | שורה 45: | ||
==מעקב וניהול ההיריון== | ==מעקב וניהול ההיריון== | ||
| + | ההחלטה האם המעקב של עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך-רחמית ייעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז, תהיה על סמך משתנים קליניים. | ||
| − | + | ==אופן המעקב== | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
בעוברים החשודים לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון 10 או היקף בטן קטן מאחוזון 5 כממצא מבודד המעקב יכלול: [[בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות#בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי|מעקב גדילה]], תנועות עובר, [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה|ניטור דופק לב העובר]] (CTG, Cardiotocography), מדדים ביו-פיזיקאליים (BPP- Biophysical profile) ומדדי [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy|דופלר]] (Doppler) של תנגודת לזרימת דם. תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההיריון, חומרת ההאטה בגדילה והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות שבוע. | בעוברים החשודים לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון 10 או היקף בטן קטן מאחוזון 5 כממצא מבודד המעקב יכלול: [[בדיקות על שמע (אולטרא-סאונד) בהיריון - חוזר משרד הבריאות#בדיקה להערכת גודל בשליש השלישי|מעקב גדילה]], תנועות עובר, [[ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה|ניטור דופק לב העובר]] (CTG, Cardiotocography), מדדים ביו-פיזיקאליים (BPP- Biophysical profile) ומדדי [[בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy|דופלר]] (Doppler) של תנגודת לזרימת דם. תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההיריון, חומרת ההאטה בגדילה והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות שבוע. | ||
*תדירות השימוש בניטור דופק לב העובר – תעשה על פי חומרת ההפרעה בגדילה התוך רחמית על פי שיקולים קליניים מאחר שיעילותו במעקב אחר עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית לא הוכחה במחקרים כלשהם | *תדירות השימוש בניטור דופק לב העובר – תעשה על פי חומרת ההפרעה בגדילה התוך רחמית על פי שיקולים קליניים מאחר שיעילותו במעקב אחר עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית לא הוכחה במחקרים כלשהם | ||
| שורה 55: | שורה 53: | ||
*שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית כי באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. שימוש בדופלר בעורקים או ורידים נוספים בעובר או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת המקרה וגיל ההיריון{{הערה|שם=הערה9|Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146}} | *שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית כי באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. שימוש בדופלר בעורקים או ורידים נוספים בעובר או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת המקרה וגיל ההיריון{{הערה|שם=הערה9|Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146}} | ||
| − | + | ==תיזמון ואופן היילוד== | |
| − | |||
#מומלץ מתן [[סטרואידים]] להאצת הבשלות הריאתית במיקרים בהם ייתכן צורך בילוד מוקדם משבוע 34 להיריון | #מומלץ מתן [[סטרואידים]] להאצת הבשלות הריאתית במיקרים בהם ייתכן צורך בילוד מוקדם משבוע 34 להיריון | ||
#יש לשקול יילוד על פי גיל ההיריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור דופק לב העובר, מדדים ביו-פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם כמו במצבים הבאים: | #יש לשקול יילוד על פי גיל ההיריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור דופק לב העובר, מדדים ביו-פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם כמו במצבים הבאים: | ||
גרסה מ־08:45, 9 בנובמבר 2020
 | |
|---|---|
| ניהול הלידה בהיריון רב עוברים | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם | החברה הישראלית לרפואת האם והעובר,  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | נובמבר 2019 |
| יוצר הערך | צוות הכנת נייר העמדה |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – האטה בגדילה תוך רחמית, מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון
במקום שהוא קיים, דירוג EBM יופיע בצבע ירוק
האטה בגדילה תוך רחמית (IUGR, IntraUterine Growth Restriction) מהווה תופעה שכיחה יחסית (5 עד 10 אחוזים מכלל ההריונות) וכרוכה בסיכון מוגבר לתמותה ותחלואה לטווח הקצר כתוצאה של מוות תוך רחמי, היפוקסיה תוך-רחמית, מצוקה עוברית במהלך הלידה, שאיפת מקוניום לריאות (Meconium aspiration), היפוגליקמיה (Hypoglycemia), פוליציטמיה (Polycythemia) וסיבוכים מטבוליים נאונטליים אחרים. לטווח הבינוני קיים שיעור מוגבר של שיתוק מוחין, הפרעות למידה וליקויים בתפקוד הקוגניטיבי[1][2][3][4]. בטווח הארוך, האטה בגדילה התוך-רחמית מעלה את הסיכון להתפתחות מחלות קרדיווסקולריות, יתר לחץ דם, סוכרת, היפרליפדמיה והשמנת יתר בגיל המבוגר. ההאטה בגדילה מהווה תת-קבוצה לקבוצה רבגונית של עוברים הקטנים לגיל ההיריון, הקשורה לאטיולוגיות שונות, שיטות ניהול היריון שונות ופרוגנוזה שונה ממקרה למקרה. ב-50 אחוזים עד 70 אחוזים מהעוברים הקטנים לגיל ההיריון הסיבה היא רקע סביבתי-משפחתי והללו אינם חשופים יותר מעוברים אחרים לסיבוכים תוך- רחמיים או נאונטליים. ככל שנגדיר האטה בגדילה באחוזון נמוך יותר לעקומת גדילה נורמאלית, יגבר הסיכוי לזיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה.
מטרת נייר עמדה זה, היא להמליץ על אופן האבחון והניהול של היריון החשוד בהאטה בגדילה תוך- רחמית.
עד היום אין הוכחה מדעית חד משמעית שניהול או התערבות כזו או אחרת מורידים את שיעור התמותה, התחלואה והסיבוכים במצב זה, מאחר, שבחלק מן המקרים הנזק התוך-רחמי כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההיריון.
הגדרה
חשד להאטה בגדילה תוך-רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת מתחת לאחוזון 10 לעקומת גדילה נורמאלית באוכלוסייה ישראלית (טבלה 1)[5]. השימוש בעקומה זאת מתאפשר משבוע 25 להיריון ולפני כן יש להיעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על מספרים גדולים יותר. שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל היריון יגביר את סגוליות זיהוי תת-הקבוצה בסיכון מוגבר[6].
נהוג לחלק IUGR ל-2 קבוצות לפי זמן ההופעה:
- הופעה מוקדמת (early IUGR):
כאשר ההסתמנות היא לפני שבוע 32. מהווה 20% עד 30% מהמקרים של IUGR. נמצאת באסוציאציה עם רעלת היריון וברוב מהמקרים הללו תהיה הפרעה בזרימות בעורק הטבורי - הופעה מאוחרת (late IUGR):
כאשר ההסתמנות היא אחרי שבוע 32. מהווה 70% עד 80% מהמקרים של IUGR. לרוב, לא נמצאת באסוציאציה עם רעלת היריון וברוב המקרים אין הפרעה בזרימות בעורק הטבורי
אבחנה
- אבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההיריון המדויק
- גיל ההיריון יקבע על פי תאריך וסת אחרון אם מחזורי הוסת הם סדירים, אך יש לוודא גיל היריון אם מחזורי הוסת לא סדירים, או קיים פער בין גיל ההיריון לפי וסת אחרון ובדיקת על-קול, זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ (במידה וקיים מידע מסוג זה) או באמצעות בדיקת על קול.
- תיקון גיל ההיריון לפי US בהתאם לחוזר מנכ"ל 25/2013:
- שבועות 6-10 פער של יותר מ-4 ימים
- שבועות 11-13 פער של יותר מ-6 ימים
- שבועות 14-20 - פער של יותר מ-9 ימים
- אחרי שבוע 20 תיקון גיל ההיריון ייעשה על-פי שיקול קליני
- אבחון האטה בגדילה על סמך הערכת גודל הרחם או גובה הפונדוס של הרחם בסנטימטר היא בדיקה בעלת דרגת דיוק נמוכה. לכן, אם קיים חשד להפרעה בגדילה יש לבצע בדיקת על-קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר מובהק על-פני האחרות(Level II).
- ניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל, מאחר שאין נוסחה אחת שעדיפה באופן חד-משמעי
- שימוש באחוזון 3 להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון ההאטה בגדילה תוך-רחמית(Level II)
- במקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה על ידי מדידות חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של לפחות שבועיים. זיהוי שבירת אחוזוני גדילה מאפשר זיהוי מוקדם (Level II)
הדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על-קול מוגבל. אי-לכך ייתכן, כי משקל עוברים שהוערך כתקין לפני הלידה, יימצא כקטן מאחוזון 10 לגיל ההיריון לאחר הלידה. מצד שני ייתכן, שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה תוך-רחמית, ייוולד עובר שמשקלו תקין.
המלצות לברור
במקרים בהם הערכת המשקל נמצאת בטווח שבין אחוזון 3 עד 10 ללא גורם סיכון נוסף למומים כגון: תסמונת גנטית משפחתית, הופעה מוקדמת של האטה בגדילה, או ריבוי מי שפיר אין צורך בבירור נוסף. במקרים בהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון 3 או בהתקיים אחד מ-3 גורמי הסיכון הבאים: ריבוי מי שפיר, נוכחות מומים נוספים ו/או הופעה מוקדמת לפני שבוע 24 של האטה בגדילה מומלץ ייעוץ גנטי[7], בירור זיהום תוך-רחמי, ושלילת מום מבני על ידי סקירת מערכות ואקו לב עובר אם הללו לא בוצעו קודם לכן.
מומלץ, לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית (ראו טבלה מספר 2) והמשך בירור על סמך הנתונים הקליניים המצטברים. בירור תקין איננו שולל גורם עוברי להאטה בגדילה, אך במקרים בהם לא אובחן גורם עוברי, יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא.
מעקב וניהול ההיריון
ההחלטה האם המעקב של עובר הסובל מהאטה בגדילה תוך-רחמית ייעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז, תהיה על סמך משתנים קליניים.
אופן המעקב
בעוברים החשודים לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל קטנה מאחוזון 10 או היקף בטן קטן מאחוזון 5 כממצא מבודד המעקב יכלול: מעקב גדילה, תנועות עובר, ניטור דופק לב העובר (CTG, Cardiotocography), מדדים ביו-פיזיקאליים (BPP- Biophysical profile) ומדדי דופלר (Doppler) של תנגודת לזרימת דם. תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההיריון, חומרת ההאטה בגדילה והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות שבוע.
- תדירות השימוש בניטור דופק לב העובר – תעשה על פי חומרת ההפרעה בגדילה התוך רחמית על פי שיקולים קליניים מאחר שיעילותו במעקב אחר עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית לא הוכחה במחקרים כלשהם
- מדדים ביו-פיזיקאליים – למרות שאין כיום מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל הביו-פיזיקאלי במעקב אחרי עוברים הסובלים מהאטה בגדילה תוך רחמית, קיימים נתונים רבים הקושרים בין מצב החמצוני של העובר לתבחין זה. ולכן ניתן להשתמש בתבחין לצורך מעקב בתדירות על פי שיקול קליני. למיעוט מי שפיר יש חשיבות מיוחדת ואבחנה זאת משמשת כמדד נוסף לשקילת יילוד בשל המתאם בין מיעוט מי שפיר לבין תחלואה ותמותה פרינטלית
- שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דם בעורק הטבורי הוכח כמדד שיכול לסייע בניהול של האטה בגדילה תוך רחמית כי באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. שימוש בדופלר בעורקים או ורידים נוספים בעובר או באם נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת המקרה וגיל ההיריון[8]
תיזמון ואופן היילוד
- מומלץ מתן סטרואידים להאצת הבשלות הריאתית במיקרים בהם ייתכן צורך בילוד מוקדם משבוע 34 להיריון
- יש לשקול יילוד על פי גיל ההיריון וחומרת הפגות ועל פי ניטור דופק לב העובר, מדדים ביו-פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת לזרימת דם כמו במצבים הבאים:
- העדר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור
- ניטור עוברי לא תקין
- הופעת מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ו/או רעלת היריון
- מיעוט מי שפיר
- עדות לזרימות לקויות של המערכת הורידית העוברית
- ניתן לבצע ניהול שמרני בסמוך למועד או במועד במצבים אחרים[9]
ניהול הלידה
צורת הלידה תיקבע על סמך שיקול מילדותי קליני.
בלידה נרתיקית יכלל ניטור רציף במהלכה. המידע שקיים כיום אינו מצביע על יתרון בניתוח קיסרי בכל מקרה.
עקומות גדילה לאוכלוסייה ישראלית
טבלה מס 1 - עקומות גדילה לאוכלוסייה ישראלית לפי שבועות היריון מלאים (למשל משבוע 32+0 ועד 32+6 יש להשתמש בערכי הטבלה עבור שבוע 32) כולל פרוט אחוזונים עבור נקבות וזכרים (במידה והמין אינו ידוע להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים שהיא מחמירה יותר)[10]
אטיולוגית להאטה בגדילה תוך רחמית
טבלה מס' 2 - גורמים עובריים, אימהיים ושלייתים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית
| גורמים עובריים (מתחת לאחוזון 5 לעקומת גדילה) | גורמים אימהיים | גורמים שלייתיים |
|---|---|---|
| הפרעות כרומוזומליות | מחלה כרונית (קרדיו-וסקולרית) ותסמונת APLA (Antiphospholipid Antibodies) | הפרדות שלייה כרונית |
| מומים מולדים מולטיפקטוריאלים (מבניים, תסמונות) | אם במשקל, גובה ומוצא אתני קטנים | אוטמים שלייתיים |
| היריון מרובה עוברים | תת-תזונה, חוסר עליה במשקל | שליית פתח |
| זיהומים Toxoplasmosis,CMV ומחוללים אחרים לפי נסיבות המקרה | צריכת חומרים מזיקים, עישון, אלכוהול, סמים | אי ספיקה שלייתית |
| הפרעה בהטמעה גנטית Aberrant genomic) Imprinting, Unipaternal disomy) | היריון בתנאי חיים בגובה רב, הפרעה היפוקסית | שלייה קטנה |
| רעלת הריון | ||
| מומי רחם |
צוות הכנת נייר העמדה
- צוות כתיבת המהדורה השלישית
- פרופ' אריאל מני
- פרופ' טל בירון-שנטל
- פרופ' יואב יינון
- פרופ' משנה קליני זהר נחום
- ד"ר חן סלע
- פרופ' משנה קליני עדו שולט
- פרופ' אייל שיינר
- צוות כתיבת המהדורה הראשונה של נייר העמדה 2001
- פרופ' ארנון סמואלוב
- ד"ר זיגי רוטמנש
- פרופ' ארנון ויזניצר
- פרופ' מיכאל קופרמינץ
- צוות עדכון המהדורה השנייה של נייר העמדה 2010
צוות הכנת נייר העמדה, שלב 1
- פרופ' איל סיון – המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
- דר' משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
- חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר:
- פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין-כרם, ירושלים
- פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון
- דר' מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל, חיפה
- דר' אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות, תל אביב
צוות הכנת נייר העמדה שלב 2
- פרופ' קובי בר - יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הוועד:
- ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
- ד"ר יריב יוגב - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
- ד"ר מיכל קובו - מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
- ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי - אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
- ד"ר אלי גוטרמן - מנהל שירות מחוזי להיריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ובית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
- פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
ביבליוגרפיה
- ↑ Regev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B; Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J Pediat 2003; 143: 186-191
- ↑ Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very premature small for gestational age infants: the first nine years of life. BJOG 1998; 105: 162-168
- ↑ Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.
- ↑ Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: European collaborate study. Lancet 2003; 362: 1106-1111
- ↑ Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314
- ↑ 6.0 6.1 Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80
- ↑ Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555
- ↑ Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146
- ↑ The GRIT study group. Infant well being at 2 years of age in the growth restriction intervention trial (GRIT): multicentred randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 513-520
- ↑ לפי עקומות שפורסמו על ידי דולברג מישראל[6]