כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "ניהול היריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) - נייר עמדה"
מתוך ויקירפואה
| (4 גרסאות ביניים של משתמש אחר אחד אינן מוצגות) | |||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{נייר עמדה גינקולוגיה | {{נייר עמדה גינקולוגיה | ||
| − | |שם נייר העמדה= ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד ( | + | |שם נייר העמדה= ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) |
|תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]] | |תחום=[[:קטגוריה:מיילדות|מיילדות]] | ||
|האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | |האיגוד המפרסם=[[קובץ:מיילדות.png|מרכז|180 פיקסלים|קישור=האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה]] | ||
|סימוכין= | |סימוכין= | ||
| − | |קישור=[ | + | |קישור=[https://cdn.mednet.co.il/2023/08/PPROM-%D7%A0%D7%99%D7%94%D7%95%D7%9C-%D7%94%D7%A8%D7%99%D7%95%D7%A0%D7%95%D7%AA-%D7%A2%D7%9D-%D7%A4%D7%A7%D7%99%D7%A2%D7%AA-%D7%A7%D7%A8%D7%95%D7%9E%D7%99%D7%9D-%D7%9E%D7%95%D7%A7%D7%93%D7%9E%D7%AA-%D7%9C%D7%A4%D7%A0%D7%99-%D7%9E%D7%95%D7%A2%D7%93.pdf באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה] |
| − | |תאריך פרסום= ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011 | + | |תאריך פרסום= ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011, עדכון נוסף יולי 2023 |
|יוצר הערך=[[#צוות ההכנה|צוות ההכנה]] | |יוצר הערך=[[#צוות ההכנה|צוות ההכנה]] | ||
}} | }} | ||
| שורה 11: | שורה 11: | ||
==דברי הסבר== | ==דברי הסבר== | ||
| − | השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ-1.7 | + | השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ-3.5-1.7 אחוזים והיא הסיבה לכשליש מכלל [[לידה מוקדמת|הלידות המוקדמות]]. ברוב המקרים (75 אחוזים) תתרחש ה[[לידה]] תוך שבוע ממועד הפקיעה. |
הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם [[פגות]] וסיבוכיה, [[זיהום תוך רחמי]], [[שמט חבל הטבור]], [[היפרדות שלייה]] ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ו[[מוות עוברי|תמותה עוברית]] מוגברת. | הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם [[פגות]] וסיבוכיה, [[זיהום תוך רחמי]], [[שמט חבל הטבור]], [[היפרדות שלייה]] ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ו[[מוות עוברי|תמותה עוברית]] מוגברת. | ||
==הגדרה== | ==הגדרה== | ||
| − | |||
פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37. | פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37. | ||
==אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת== | ==אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת== | ||
| − | |||
מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום (Speculum). ניתן גם להיעזר בבדיקת [[אולטרסאונד]] (US{{כ}}, Ultrasound), תבחין ניטרזין או ferning, ובמקרים של ספק, הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר. | מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום (Speculum). ניתן גם להיעזר בבדיקת [[אולטרסאונד]] (US{{כ}}, Ultrasound), תבחין ניטרזין או ferning, ובמקרים של ספק, הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר. | ||
| שורה 36: | שורה 34: | ||
*US ל[[כמות מי שפיר במהלך ההיריון|כמות מים]] ומצג | *US ל[[כמות מי שפיר במהלך ההיריון|כמות מים]] ומצג | ||
*הערכת הסבירות לאמניוניטיס (Amnionitis) | *הערכת הסבירות לאמניוניטיס (Amnionitis) | ||
| − | *יש להימנע במידת האפשר מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד | + | *יש להימנע במידת האפשר מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ל[[לידה מוקדמת]] וכשאין כוונה לזרז את הלידה (Level I) |
==לפני שבוע 23== | ==לפני שבוע 23== | ||
| שורה 42: | שורה 40: | ||
מומלץ לשקול [[הפסקת היריון]] (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי [[דיקור מי שפיר]]), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון. | מומלץ לשקול [[הפסקת היריון]] (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי [[דיקור מי שפיר]]), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון. | ||
| − | ==שבוע 23 | + | ==שבוע 23{{כ}}-23+6== |
מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול ההיריון והלידה. יש ליידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון. | מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול ההיריון והלידה. יש ליידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון. | ||
| − | ==שבועות | + | ==שבועות 33+6-24== |
#בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני ממתין | #בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני ממתין | ||
#[[טיפול אנטיביוטי|הטיפול האנטיביוטי]] מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (Latency period), מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס קלינית (Level I) | #[[טיפול אנטיביוטי|הטיפול האנטיביוטי]] מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (Latency period), מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס קלינית (Level I) | ||
| − | # | + | #מהנתונים הקיימים היום בספרות נראה (Level I) שפרוטוקול המכיל [[t:Erythromycin|Erythromycin]] (מקרוליד) הינו עדיף, וכן כי יש להימנע מ-[[t:Augmentin|Augmentin]]{{כ}} (Amoxicillin/clavulanic acid) בשל העלייה בסיכון ל-[[NEC]]{{כ}} (Necrotizing Enterocolitis) |
| − | # | + | #הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף ל[[שימוש באנטיביוטיקה מניעתית סביב הלידה למניעת זיהומים עם חיידק סטרפטוקוקוס מסוג בי - Perinatal antibiotic prophylaxis for the prevention of group B streptococcal infections|טיפול שיינתן למניעת תחלואה ב-GBS במהלך הלידה]] |
#מתן קורס [[סטרואידים]] עד שבוע 32 מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל-[[RDS]]{{כ}} (Respiratory Distress Syndrome), {{כ}}[[IVH|דימום תוך-חדרי]] (IVH{{כ}}, Intraventricular Hemorrhage), {{כ}}NEC ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה אמהית (Level I) | #מתן קורס [[סטרואידים]] עד שבוע 32 מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל-[[RDS]]{{כ}} (Respiratory Distress Syndrome), {{כ}}[[IVH|דימום תוך-חדרי]] (IVH{{כ}}, Intraventricular Hemorrhage), {{כ}}NEC ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה אמהית (Level I) | ||
#בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי | #בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי | ||
| שורה 59: | שורה 57: | ||
המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס. | המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס. | ||
| + | |||
המעקב המומלץ: | המעקב המומלץ: | ||
#בדיקת סימנים חיוניים ([[חום]], דופק ו[[לחץ-דם]]) שלוש פעמים ביום | #בדיקת סימנים חיוניים ([[חום]], דופק ו[[לחץ-דם]]) שלוש פעמים ביום | ||
| − | #NST{{כ}} (Non Stress Test){{כ}} X{{כ}} 1 | + | #NST{{כ}} (Non Stress Test){{כ}} X{{כ}} 2-1 ביום |
| − | #ספירה לבנה מדי 2 | + | #ספירה לבנה מדי 7-2 ימים |
#הערכת US של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע | #הערכת US של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע | ||
גרסה אחרונה מ־12:07, 10 באפריל 2024
 | |
|---|---|
| ניהול הריונות עם פקיעת קרומים מוקדמת לפני המועד (PPROM) | |
|
| |
| ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה | |
| תחום | מיילדות |
| האיגוד המפרסם |  |
| קישור | באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה |
| תאריך פרסום | ינואר 2007, עדכון 23 בפברואר 2011, עדכון נוסף יולי 2023 |
| יוצר הערך | צוות ההכנה |
דברי הסבר
השכיחות של פקיעת קרומים לפני המועד היא כ-3.5-1.7 אחוזים והיא הסיבה לכשליש מכלל הלידות המוקדמות. ברוב המקרים (75 אחוזים) תתרחש הלידה תוך שבוע ממועד הפקיעה.
הסיבוכים הקשורים לפקיעת קרומים לפני המועד הינם פגות וסיבוכיה, זיהום תוך רחמי, שמט חבל הטבור, היפרדות שלייה ומצגים פתולוגיים. עקב כך פקיעת קרומים מוקדמת קשורה לתחלואה ותמותה עוברית מוגברת.
הגדרה
פקיעת קרומי השפיר לפני תחילת הלידה ולפני שבוע 37.
אבחנת פקיעת קרומים מוקדמת
מסתמכת על אנמנזה ובדיקה בספקולום (Speculum). ניתן גם להיעזר בבדיקת אולטרסאונד (US, Ultrasound), תבחין ניטרזין או ferning, ובמקרים של ספק, הזרקת צבע (אינדיגו קרמין) למי השפיר.
ניהול פקיעת קרומים מוקדמת בקבלה
ההחלטה על אופן ניהול המשך ההיריון – יילוד או ניהול שמרני – תושפע מגיל ההיריון, נוכחות סימני זיהום ומצב העובר.
הערכה ראשונית
מומלץ לכלול:
- ניטור עוברי
- תרביות אנו-גניטליות ל-GBS (Group B Streptococcus)
- ספירת דם
- US לכמות מים ומצג
- הערכת הסבירות לאמניוניטיס (Amnionitis)
- יש להימנע במידת האפשר מבדיקה ידנית של צוואר הרחם בהעדר חשד ללידה מוקדמת וכשאין כוונה לזרז את הלידה (Level I)
לפני שבוע 23
מומלץ לשקול הפסקת היריון (למעט מקרים של פקיעה מוקדמת אחרי דיקור מי שפיר), לאור סיכויי ההישרדות הנמוכים והסיכונים לנכות ארוכת-טווח בעובר שאינו בר חיות (היריון צעיר מ-23 שבועות). מאחר ומדובר בפרקטיקה מקובלת של ניהול היריון בלתי תקין, הרי שאין צורך בוועדה להפסקת היריון, ההפך הוא הנכון. במידה ובכל זאת קיימת החלטה שלא לגרום לסיום ההיריון יש לדאוג ליידע את האישה כי מדובר בגישה שאינה הפרקטיקה המקובלת ולתעד זאת. במידה שיש כוונה או צורך בביצוע המתת העובר לפני סיום ההיריון, אז כמובן שיש צורך בוועדה להפסקת היריון.
שבוע 23-23+6
מומלץ לדון עם היולדת על הסיכונים לאם, לעובר ולילוד ובהתאם לשקול באופן פרטני את ניהול ההיריון והלידה. יש ליידע את האישה לגבי האפשרות לפנות לוועדה להפסקת היריון.
שבועות 33+6-24
- בהיעדר סימני זיהום (והוראות נגד אימהיות או עובריות) יש להמליץ על ניהול שמרני ממתין
- הטיפול האנטיביוטי מאריך את הזמן שבין פקיעת הקרומים המוקדמת להתפתחות לידה (Latency period), מפחית תחלואה עוברית ואמניוניטיס קלינית (Level I)
- מהנתונים הקיימים היום בספרות נראה (Level I) שפרוטוקול המכיל Erythromycin (מקרוליד) הינו עדיף, וכן כי יש להימנע מ-Augmentin (Amoxicillin/clavulanic acid) בשל העלייה בסיכון ל-NEC (Necrotizing Enterocolitis)
- הטיפול האנטיביוטי אינו מהווה תחליף לטיפול שיינתן למניעת תחלואה ב-GBS במהלך הלידה
- מתן קורס סטרואידים עד שבוע 32 מקטין את הסיכון לסיבוכים הקשורים ל-RDS (Respiratory Distress Syndrome), דימום תוך-חדרי (IVH, Intraventricular Hemorrhage), NEC ולתמותה ניאונטלית ואינו מגביר את הסיכון לתחלואה אמהית (Level I)
- בהיעדר חשד לאמניוניטיס אין המלצה לדיקור מי שפיר באופן שגרתי
- מתן טוקוליטיקה אגרסיבי אינו משפר את תוצאות ההיריון ועלול להגביר את התחלואה האימהית (Level I)
מעקב בניהול שמרני ממתין
המעקב באישפוז נועד להערכת מצב העובר וזיהוי סימנים של אמניוניטיס.
המעקב המומלץ:
- בדיקת סימנים חיוניים (חום, דופק ולחץ-דם) שלוש פעמים ביום
- NST (Non Stress Test) X 2-1 ביום
- ספירה לבנה מדי 7-2 ימים
- הערכת US של כמות מי השפיר פעמיים בשבוע
שבוע 34 ומעלה
לאור העלייה בסיכון לכוריואמניוניטיס מצד אחד, וההפחתה בסיכונים העובריים כתוצאה מפגות מצד שני, קיימת המלצה לא להמשיך בניהול שמרני מעבר לשבוע 34 אלא במקרים מסויימים ולאחר דיון פרטני (Level I).
מצבים מיוחדים הדורשים דיון פרטני
- פקיעת קרומים מוקדמת וצירים לפני שבוע 32 – ניתן לשקול מתן טוקוליטיקה למשך 24 שעות (להשיג השפעה של סטרואידים), בהעדר סימנים המחשידים לאמניוניטיס ולהיפרדות שלייה (Level lll)
- פקיעת קרומים מוקדמת בנוכחות תפר צווארי – העדויות בספרות לגבי הוצאת התפר, ברובן אינן חד משמעיות
- פקיעת קרומים לאחר דיקור מי שפיר – יש להתייחס באופן פרטני
צוות ההכנה
- פרופ' יוסי עזרא – הדסה עין כרם
- ד"ר ורד אייזנברג – הדסה עין כרם
- ד"ר מיכל שימחן – תל השומר
- ד"ר סורינה גריסרו - שערי צדק
ביבליוגרפיה
- Mercer B. Preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2003:101;178-93.
- Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, Oracle Collaborative Group. Broad spectrum antibiotics for preterm, prelabor rupture of fetal membranes: The ORACLE I randomized trial. Lancet 2001;357:979–88.
- Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD001058
- ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1998 Oct;63(1):75-84.
- Mercer B, Miodovnik M, Thurnau G, Goldenberg R, Das A, Merenstein G, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes: A randomized controlled trial. JAMA 1997; 278:989–95.
- Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: Aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30.
- Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W, Ramsey PS. Preterm Premature Rupture of Membranes: Is There an Optimal Gestational Age for Delivery? Obstet Gynecol 2005;105:12-7.
- Combs CA, McCune M, Clark R, Fishman A. Aggressive tocolysis does not prolong pregnancy or reduce neonatal morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1723-8.