ניהול לידה בגבול החיות - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול לידה בגבול החיות
ניירות עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם
קישור	באתר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
תאריך פרסום	אוקטובר 2011
יוצר הערך	צוות הכנת נייר העמדה

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לידה

1. לידה בטווח שבין 22+0 (22 שבועות ו-0 ימים) ו-22+6 (22 שבועות ו-6 ימים)
2. לידה בטווח שבין 23+0 (23 שבועות ו-0 ימים) ו-23+6 (23 שבועות ו-6 ימים)
3. לידה בטווח שבין 24+0 (24 שבועות ו-0 ימים) ו-24+6 (24 שבועות ו-6 ימים)

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על עליה בשרידות בגיל זה. בהתאם, יש להמליץ להורים על ניהול הלידה גם ע"פ התוויה עוברית. יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח הריון זה ובכל מקרה של לידת חי, הילוד יועבר לפגייה. קביעת המוות תעשה ע"י רופא ילודים, תוך כדי שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב.

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על שיעור שרידות מוגבל של פחות מעשירית מהילודים. בהתאם, יש לנהל את הלידה ע"פ התוויות אימהיות בלבד. זאת, למעט מקרים שבהם ההורים מבקשים באופן מפורש לנהל את הלידה גם ע"פ התוויה עוברית. יש לזמן רופא ילדים לכל לידה בטווח הריון זה ובכל מקרה של לידת חי, הילוד יועבר לפגייה. קביעת המוות תעשה ע"י רופא ילודים, תוך כדי שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב.

הנתונים מהארץ והעולם מצביעים על סיכויי שרידות אפסיים של הילוד בגיל זה. בהתאם, יש לנהל את הלידה ע"פ התוויות אימהיות בלבד. ההחלטה לגבי נוכחות רופא ילדים בלידה תתקבל בשיתוף פעולה עם ההורים ובהעדר החלטה כזו ע"פ מדיניות בית החולים בו מתנהלת הלידה. במקרה שבו לא תוכננה נוכחות רופא ילדים יש ליידעו מראש על הלידה הצפויה וזימונו המיידי במידה והוולד חיוני (תנועות נשימה וגוף) והילוד יועבר לפגיה. במקרה של וולד שאיננו חיוני וסימן החיים היחיד הוא דופק לב, המעקב יתקיים בחדר לידה או במחלקת ילודים ע"פ מדיניות בית החולים, תוך כדי שימוש באמצעי לבדיקת הפעילות החשמלית של הלב. קביעת מותו של הוולד תיעשה ע"י רופא מיילד או רופא ילודים, ע"פ מדיניות בית החולים.

כאשר מתחיל תהליך המוביל לסיום ההריון בטווח זה יש להעריך תחילה, על סמך מסמכי מעקב ההריון ובדיקות נוספות, את גיל ההריון המדויק, המשקל המוערך של העובר, מצב היולדת ומצב העובר. הבעתיות הנובעת מלידה בגיל הריון זה תוצג להורים ע"י רופא מתחום המיילדות ובמידת האפשר גם ע"י רופא ילדים. ההחלטה לגבי ההתנהלות בלידה ואחריה לגבי מידת הטיפול בילוד תתקבל בשיתוף עם ההורים. סמוך לפני יציאת הוולד, במקרים שבהם לא מבוצע ניטור רציף, יש לבדוק את חיותו. רופא מיילד חייב להיות נוכח בלידה.

קווים מנחים

להלן הקווים המנחים לגבי ההתנהלות המומלצת של לידות בגבול החיות הנגזרים מגיל ההריון ואשר גובשו בהמלצה משותפת של האיגודים המקצועיים הנוגעים בדבר (האיגוד למיילדות וגינקולוגיה, האיגוד לנאונטולוגיה, החברה לרפואת האם והעובר, והאיגוד לרפואת ילדים) וזאת בהתייחס לנתונים עולמיים , , , , וארציים :

לידה מוגדרת כסיום הריון של עובר במשקל גדול מ-500 גרם ו/או בגיל הריון של 22+0 שבועות ומעלה . מסמך זה דן בניהול לידה בטווח שבין 22+0 ימים ו-24+6 ימים המוגדרים כגבול החיות. ההגדרה המקובלת של עובר בגבול החיות שנויה במחלוקת ולכן אין מסמך זה קובע את גיל החיות.

השיפור בטיפול בעובר בגבול החיות הן במהלך ההיריון (שיפור במעקב טרום לידתי, שימוש בסטרואידים להבשלת ריאות העובר, שימוש באנטיביוטיקה במקרי פקיעה מוקדמת של קרומי מי השפיר ועוד) והן לאחר הלידה (טיפול נשימתי נמרץ, שימוש בסורפקטנט, סטרואידים להאצת הבשלת ריאות העובר ועוד) הובילו בשנים האחרונות לירידה בשיעור התמותה אך ללא ירידה משמעותית בשיעורי התחלואה של הילוד, הן לטווח הקצר (מחלת ריאה, ספסיס, פגיעה בגדילה ועוד) , והן לטווח הארוך (התפתחות נוירולוגית, הפרעה קוגניטיבית ועוד) . לכן, ניהול לידה בגבול החיות הנו נושא מורכב עם השלכות רפואיות, אתיות, דתיות ואחרות. בהתאם, ניהול לידה בגבול החיות דורש מעורבות של צוות בין תחומי, הכולל את הרופא המיילד ורופא הילדים ואשר צריך לדון על המקרה תוך שיתוף ההורים בדיון ובהחלטות אודות הניהול הרפואי, הנגזר מגיל ההריון. קביעת מות יילוד בכל שבוע נעשית ע"י רופא, לאו דווקא ניאונטולוג, כמפורט בנספח מספר 4.

נספח 1: נתוני תמותה ותחלואה בארה"ב

Table 1. Newborn Deaths by Gestational Age

Completed Weeks of Gestation	Number of Deaths	Percentage of Deaths
21	12	100
22	56	79
23	216	70
24	301	50
25	379	25
26	436	20
27	519	10
28	569	8
29	535	5
30	472	3
31	362	5
32	225	7
33	185	5
34-42	156	5

Data from Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network,

January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001;107:E1.

Table 2. Newborn Deaths by Birth Weight

Birth Weight (g)	Number of Deaths	Percentage of Deaths
401-500	195	89
501-600	317	71
601-700	449	38
701-800	439	25
801-900	419	12
901-1,000	462	10
1,001-1,100	398	8
1,101-1,200	430	5
1,201-1,300	465	5
1,301-1,400	488	3
1,401-1,500	571	3

Data from Lemons JA, Bauer CR, Oh W, Korones SB, Papile LA, Stoll BJ, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1995 through December 1996. NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics 2001;107:E1.

נספח 2 : תרשים זרימה בנושא ניהול הריון בגבול החיות- הגישה בארה"ב

Decision-Making at the Threshold of lnfant Viability

Published in Journal of Perinatology (2008) 28, S4-S8; oi:10.1038/jp.2008.42

I Seri - Center for Fetal and Neonatal Medicine and the USC Division of Neonatal Medicine, Department of Pediatrics, Childrens Hospital Los Angeles and Women's and Children's Hospital of the LAC+USC Medical Center, Keck School of Medicine, University of California, Los Angeles, CA, USA

and

J Evans - Division of Neonatology, Department of Medicine, The Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

נספח 3: נתוני תמותה ותחלואה ארציים

ע"פ דו"ח מסכם-שנת 2008, היחידה לחקר הבריאות האישה והילד

נספח 4: קביעת מוות בלידה בגבול החיות

1. יש לקחת בחשבון שבמצבי היפותרמיה יתכן דופק איטי ביותר העשוי להתגבר במקרה של חימום הוולד.
2. יש לוודא חוסר דופק (בהאזנה עם סטטוסקופ), תנועות נשימה, תנועות גוף במשך דקה לפחות.
3. לאחר שהתקיים האמור בסעיף 2 יש לאשר את המוות באמצעות מכשיר לניטור חשמלי של פעימות הלב למשך דקה לפחות ולחזור על כך לאחר חצי שעה לפחות.
4. יש לתעד את הבדיקות בתיק הרפואי

צוות הכנת נייר העמדה

• פרופ' אריה הרמן - האיגוד הישראלי במיילדות וגינקולוגיה
• פרופ' שאול דולברג - האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
• פרופ' יעקב קוינט - האיגוד הישראלי לניאונטולוגיה
• פרופ' יעקב בר - החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
• פרופ' יוסי עזרא - החברה הישראלית לרפואת האם והעובר
• פרופ' מתי ברקוביץ - האיגוד הישראלי לרפואת ילדים

העידכון לנייר העמדה בוצע ע"י ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

• פרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי וולפסון, חולון ושאר חברי הועד:
• פרופ' יריב יוגב-מנהל חדרי לידה, מרכז רפואי רבין, פתח תקווה
• ד"ר אלי גוטרמן- מנהל שירות מחוזי להריון בסיכון גבוה, מחוז חיפה ,בית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית
• ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי- אחראית אגף מיילדותי, מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים
• ד"ר יורי פרליץ- מנהל היחידה לרפואת האם והעובר, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה
• ד"ר מיכל קובו- מנהלת מחלקת יולדות, מרכז רפואי אדית וולפסון, חולון
• פרופ' אייל ענתבי- מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי צוות הכנת נייר העמדה