ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
ניהול מעקב אישה הרה בהיריון בסיכון נמוך
תחום	מיילדות
האיגוד המפרסם	האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה
קישור	באתר האיגוד
תאריך פרסום	נובמבר 2008 , מחליף נייר עמדה קודם מ-1999
יוצר הערך	פרופ' איל סיון
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

במקום שהוא קיים, דירוג ה- EBM יופיע בצבע ירוק

דברי הסבר מעקב הריון באישה ההרה מתבצע בישראל במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי. נייר עמדה זה מסכם את הנוהל המקובל כיום במדינת ישראל. יש לציין שרוב המדינות המפותחות נוהגות בשלב זה ע"פ הסכמת מומחים. [1-3] Level III.

הגדרת מעקב הריון בסיכון נמוך (טרום לידתי) : הריון הינו בחזקת סיכון נמוך בהעדר מידע מוקדם לגבי סיכון לבריאות האם והעובר ו/או אם לא חל במשך ההריון שינוי מהמהלך התקין. [2]Level III

מטרת המעקב הטרום לידתי : § לודא התפתחות תקינה של ההיריון מבחינת בריאות האם והעובר

 [8, 9]  Level III

§ איתור גורמי סיכון לאם ו/או לעובר וטיפול בהם [1]

תכנון עיתוי הפגישות עם הרופא: פגישה 1 - בשליש הראשון פגישה 2 - בשבוע 17-24 פגישה 3 - בשבוע 24-30 פגישה 4 - בשבוע 30-36 פגישה 5- לקראת מועד הלידה

[1,7] III- level II, [8]  level III

פגישה ראשונה:

עיתוי הפגישה: הפגישה הראשונה בהיריון תתבצע בשבועות הראשונים לאחר הוכחת היריון בתבחין מקובל בדם או שתן או עד שבוע 10. במסגרת הפגישה האישה תתקבש להשלים בדיקות אליהם הופנתה במסגרת ייעוץ טרום הריוני ( ראה נייר עמדה מס' 21), ינתן הסבר על מעקב ההריון ויימסר דף מידע על הבדיקות השונות לפי שבוע ההריון (ראה נספח א).

תוכן הפגישה:

א. זיהוי גורמים אנמנסטיים: [2]Level III יש לקבל מהאישה ההרה היסטוריה רפואית כללית הכוללת הרגלים ורגישויות שונות, הסטוריה רפואית משפחתית, הסטוריה של מומים, קרבה משפחתית בין בני הזוג ודרגת הקרבה, והיסטוריה מיילדותית עדכנית. כמו כן יש לברר גורמי סיכון תעסוקתיים והקשר אפשרי לסיבוכי הריון (חשיפה לחומרים טרטוגנים, גורמים מזהמים וכדומה). ברשות האשה יהיו מסמכי מעקב הריון מעודכנים, ויש להנחותה להביא עמה את מסמכי ההריון לכל פניה לבדיקה או טיפול רפואי. ב. בדיקה גופנית ראשונה תכלול: [2, 5] § ל"ד, דופק, גובה ומשקל

§ בדיקה גופנית

§ בדיקה מיילדותית

ג. מעבדה : [5, 10] Level III (ראה נספח א) § הערה לגבי ספירת דם: יש להפנות לבדיקת המוגלובין אלקטרופוריזה בנשים עם MCV<78 או MCH < 27 לשלילת תלסמיה.

ד. דימות בדיקות על-שמע (אולטראסאונד) תבוצענה בהתאם לנייר עמדה 8 המיועד לנושא זה.

בדיקות שגרה בכל פגישה:

א. מעקב סימנים בהריון יכללו: משקל, לחץ דם, בדיקת שתן לגילוי חלבון (סימנים יכולים להתבצע גם ע"י אחות). ב. על הרופא לבדוק את גודל הרחם ואת דופק לב העובר. מומלץ במידת האפשר לציין מנח/מצג עובר ובעיקר לקראת המועד. ג. על הרופא לעבור על תוצאות הבדיקות השונות שהאישה ההרה ביצעה.

תרופות:

יש להמליץ על תוספי חומצה פולית (לפחות 400 מיקרוגרם/ יום) בשליש הראשון. תוספת תכשירי ברזל תעשה לפי שיקול רפואי.

פגישה טרום לידה: יש להנחות את ההרה לגבי הלידה בהתאם לנתונים, כולל הנחיות למעקב הריון עודף במידת הצורך.

צוות הכנת נייר העמדה ד"ר סורינה גריסרו-גרנובסקי- מנהלת היחידה לרפואת האם והעובר , מרכז רפואי שערי צדק, ירושלים

פרופ' קובי בר- יו"ר החברה לרפואת האם והעובר, מנהל היחידה לרפואת האם והעובר מרכז רפואי וולפסון, חולון.

מקורות

1. Bernloehr A, Smith P, Vydelingum V. Antenatal care in the European Union: a survey on guidelines in all 25 member states of the Community. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005 Sep 1;122(1):22-32.

2. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth. 2001 Sep;28(3):202-7.

3. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. Important components of antenatal care: midwives' and obstetricians views. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Nov;36(4):411-6.

4. Fink A, Yano EM, Goya D. Prenatal programs: what the literature reveals. Obstet Gynecol. 1992 Nov;80(5):867-72.

5. Haertsch M, Campbell E, Sanson-Fisher R. What is recommended for healthy women during pregnancy? A comparison of seven prenatal clinical practice guideline documents. Birth. 1999 Mar;26(1):24-30.

6. Sheldon TA, Cullum N, Dawson D, Lankshear A, Lowson K, Watt I, et al. What's the evidence that NICE guidance has been implemented? Results from a national evaluation using time series analysis, audit of patients' notes, and interviews. Bmj. 2004 Oct 30;329(7473):999.

7. Liston R, Sawchuck D, Young D. Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2007 Sep;29(9Suppl 4):S3-56.

8. Villar J, Ba'aqeel H, Piaggio G, Lumbiganon P, Miguel Belizan J, Farnot U, et al. WHO antenatal care randomised trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. Lancet. 2001 May 19;357(9268):1551-64.

9. Wilkinson SA, Miller YD, Watson B. The effects of a woman-focused, woman-held resource on preventive health behaviors during pregnancy: the pregnancy pocketbook. Women Health. Jun;50(4):342-58.

10. Siddique J, Lantos JD, Vanderweele TJ, Lauderdale DS. Screening Tests during Prenatal Care: Does Practice Follow the Evidence? Matern Child Health J. Nov 28.

11. Lauderdale DS, Vanderweele TJ, Siddique J, Lantos JD. Prenatal care utilization in excess of recommended levels: trends from 1985 to 2004. Med Care Res Rev. Oct;67(5):609-22.

12. Harkness M, Freer Y, Prescott RJ, Warner P. Implementation of NICE recommendation for a policy of routine antenatal anti-D prophylaxis: a survey of UK maternity units. Transfus Med. 2008 Oct;18(5):292-5.

נספח 1 דף מידע לגבי רשימת בדיקות מוצעות לידיעת נשים הרות במסגרת מעקב הריון אוקטובר 2011 מגוון הבדיקות שיש ואו ניתן לבצע בהריון רחב ביותר ויש להביאו לידיעת הנשים ההרות- רצוי כבר בתחילת ההיריון. הרשימה כוללת: א. בדיקות מומלצות (רובן ממומן במסגרת "סל הבריאות" או ע"י משרד הבריאות).

                       ב. בדיקות המבוצעות על פי שיקול קליני וממומנות בהתוויה רפואית.
                       ג. בדיקות רשות שיש ליידע על האפשרות לבצען (לא ממומנות)*.

שלב בהריון בדיקה מטרת הבדיקה הערות ביקור 1 מעבדה שגרה (סוג דם+גורם RH, ספירת דם, סקר נוגדנים (קומבס לא ישיר), שתן כללית ותרבית, סוכר בצום, סרולוגיה לסיפיליס) מצב רפואי של האישה מומלצת וממומנת סרולוגיה (אדמת, צהבת B,HIV , CMV, Toxoplasma, Varicella, Parvo virus) זיהוי הדבקה בהריון והגדרת מצב חיסוני ממומנת בהתוויה רפואית TSH תפקוד בלוטת תריס ממומנת בהתוויה רפואית סקר גנטי (ע"פ ייעוץ) זיהוי נשאות הורים של מחלות גנטיות מומלצת וממומנת במחלות נבחרות בדיקת אולטרסאונד - שליש I מיקום, חיות, תיארוך, מס' עוברים מומלצת וממומנת ייעוץ גנטי (ביקור 1 ובהמשך לפי צורך) ברור סיכון למומים ומחלות גנטיות (סיפור משפחתי, בני דודים דרגה I, מומיםממצאים חריגים במהלך ההיריון) ממומנת בהתוויה רפואית 10-13 שב' בדיקת אולטרסאונד - שקיפות עורפית (מבוצע בין 11-13+6שב') הערכת סיכון לתסמונת דאון (ת"ד) ממומנת וממומנת בהריון מרובה עוברים מומלצת ולא ממומנת בהריון יחיד סקר שליש I(בדיקת מעבדה הנוספת לשקיפות עורפית) שיפור הערכת סיכון לת"ד מומלצת ולא ממומנת סיסי שליה (מבוצע בין 10-13 שב') אבחון מוקדם של ליקויים כרומוזומליים ותסמונות גנטיות שונות (פרטים בייעוץ גנטי) המאפשר סיום מוקדם של ההיריון. ממומנת בהתוויה רפואית (בנות +35 בתחילת ההיריון, המלצת יועץ גנטי על בסיס אנמנזה, סיכון מוגבר בבדיקת סקר מוכרת וממצאים המתפתחים בהריון) 14-20 שב' תבחין משולשמרובע (חלבון עוברי) (מבוצע בן 16-20 שב') הערכת סיכון לתסמונת דאון ומומים פתוחים במערכת העצבים מומלצת וממומנת (או בתשלום סמלי לפי הקופה) ניתן לשלב עם סקר שליש I בדיקת אולטרסאונד - סקירת מערכות מוקדמת (מבוצע בין 14-16 שב') אבחון מומים לא ממומנת דיקור מי שפיר (מבוצע בין 16-22 שב') אבחון ליקויים כרומוזומליים ותסמונות גנטיות שונות (פרטים בייעוץ גנטי) ממומנת בהתוויה רפואית (בנות +35 בתחילת ההיריון, המלצת יועץ גנטי על בסיס אנמנזה, סיכון מוגבר בבדיקת סקר מוכרת וממצאים המתפתחים בהריון) 20-26 שב' בדיקת אולטרסאונד- סקירת מערכות (מבוצע בין 19-24 שב') אבחון מומים מומלצת וממומנת בדיקת אולטרסאונד - ממוקדת (כגון: בדיקה מכוונת של איבר בסיכון למום, מיקום שליה, כמות מי שפיר, אורך צוואר הרחם, זרימות דם) אבחון רפואי במצבים חריגים ממומנת בהתוויה רפואית אקו-לב עובר (ניתן לבצע גם בשליש III) אבחון מומי לב במקרים בסיכון או ע"פ ממצא חשוד בסקירת מערכות ממומנת בהתוויה רפואית מעבדה (ספירת דם, העמסת סוכר 50 גר', שתן תרבית, סקר נוגדנים (לפני מתן Anti D) מצב רפואי של האישה מומלצת וממומנת 27 שב' עד הלידה בדיקת אולטרסאונד - שליש III הערכת גדילה בשליש שלישי מומלצת וממומנת מוניטור הערכת מצב העובר וקיום צירים ממומנת בהתוויה רפואית בדיקת אולטרסאונד ממוקדת (כגון: בדיקה מכוונת של איבר בסיכון למום, ציון ביופיזיקלי, מיקום שליה, כמות מי שפיר, אורך צוואר הרחם, זרימות דם) אבחון רפואי במצבים חריגים ממומנת בהתוויה רפואית משטח לדני ל- GBS מתן טיפול אנטיביוטי מונע בלידה ממומנת בהתוויה רפואית בדיקת MRI אבחון מומים (בעיקר מוח) ממומנת בהתוויה רפואית