מכאן שהרפואה המשולבת, זו המנסה לעשות שימוש בשני העולמות, הקונבנציונלי והאלטרנטיבי, מתמקדת באדם לא פחות מאשר במחלה. ...
מתוך הערך: המדריך לטיפול בסוכרת

ניוון מקולרי גילי - טיפול באפליברסט - Age-related macular degeneration - treatment with Aflibercet

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־07:08, 5 ביוני 2014 מאת Motyk (שיחה | תרומות)
(הבדל) → הגרסה הקודמת | הגרסה האחרונה (הבדל) | הגרסה הבאה ← (הבדל)

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה,
וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



ניוון מקולרי גילי - טיפול באפליברסט
Age-related macular degeneration - treatment with Aflibercet
Human eye cross-sectional view grayscale.png
שמות נוספים טיפול תרופתי חדש לניוון מקולרי מגיל
יוצר הערך ד"ר יוסף פרנץ
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושיםניוון כתמי


AMD - Age related Macular Degeneration - ניוון מקולרי מגיל, או בכינויו העברי נמ"ג (ניוון מרכז ראייה גילי), היא המחלה השכיחה ביותר בעולם המערבי הגורמת לאיבוד ראייה בגיל המבוגר ושכיחותה עולה על הגיל. אם בגיל 55 סובלים מהמחלה 1.2% מהאוכלוסיה, הרי אחוז החולים במחלה זו עולה ל-25% בגיל 65 ול-33% בגיל 75. בשנת 2012 מספר החולים בעולם שסבלו מ-AMD היה כ-31.9 מיליון. עם העלייה בתוחלת החיים, מספר החולים הולך ועולה בקצב גבוה וההערכה היא שבשנת 2020 מספר חולי ה-AMD בארצות הברית שיאבדו את ראייתם יגיע לכ-7.5 מיליון.

ניוון המקולה מגיל מתחיל בצורה המכונה יבשה, שבה אפשר לזהות שינויים פיגמנטיים במקולה. במצב זה חדות הראייה היא בדרך כלל טובה, ואם המחלה נשארת בצורתה זו, הידרדרות הדרגתית בחדות הראייה עלולה להתרחש כעבור שנים רבות. הסיבה לאיבוד הראייה במקרים אלה היא נזק לפוטורצפטורים הנגרם מהיעלמות תאי הפיגמנט באזור המקולה. בחלק מהעיניים הצורה היבשה הופכת לרטובה. מצב זה מתאפיין בצמיחת כלי דם חדשים מאחורי הרשתית. לכלי דם אלה יש מספר תכונות רעות - הן דולפות ועל ידי כך גורמות להצטברות נוזלים באזור המקולה. נוזלים אלה גורמים לטשטוש ראייה וגם לעיוות הראייה, וללא טיפול מיידי יגרמו בסופו של דבר לעיוורון. התכונה השנייה היא הנטייה לדמם. ברגע הדימום יש איבוד ראייה פתאומי, שלעתים דורש ניתוח דחוף כדי להחזיר לפחות חלקית את הראייה. לעתים כלי דם הופכים לצלקתיים, ורקמת הצלקת היא גורם נוסף לאיבוד הראייה.

הצורה היבשה מהווה בין 85% ל-90% מכל מקרי ה-AMD אבל אחראית רק לכ–10% ממקרי העיוורון. לעומת זאת, הצורה הרטובה, שמהווה רק כ-10% ממקרי ה-AMD, אחראית על כ-90% מסך הכל החולים שמאבדים באופן קשה את הראייה. זוהי הסיבה שרוב המחקרים בעולם מתמקדים בפיתוח אמצעים לטיפול ב-AMD הרטוב או בניסיון להפחית את המעבר בין הצורה היבשה לרטובה. בשנים האחרונות נעשים מחקרים שמכוונים למציאת פתרון גם לצורה היבשה.

Eylea – Aflibercept ‏(VEGF Trap-Eye)

Eylea הוא רצפטור (קולטן) מלכודת שמסונתז מחלבון אנושי בשיטה המכונה fusion protein. המונח Fusion protein מבטא חלבון המיוצר בעזרת גנים המקודדים לייצור חלבונים שונים שעל ידי החיבור ביניהם נוצר פוליפפטיד יחיד המכיל את התכונות של כל אחד מחלבונים אלה. בהתייחסות ל-Eylea, זהו חלבון המיוצר מחיבור של VEFF-Receptor 1 ו-VEGF-Receptor 2 לפרגמנט (Fc) שלאימונוגלובולין אנושי G-1. הוא מתחבר אל כל האיזופורמים של VEGFו(A, B, C) באפיניות של פי עשרה מאשר הלוסנטיס, וכמו כן הוא מתחבר גם ל-PIGF ‏(Placental Growth Factor). ה-VEGF-A הוא המפעיל העיקרי של האנג'יוגנזיס (ייצירת כלי דם) ב-AMD הרטוב, ואילו ה-PIGF מגביר את האפקט של ה- VEGF-A וכנראה שיש לו גם תכונות אנג'יוגנטיות עקיפות [1] , [2].

Age-related1.jpg

הזיקה (אפיניות) של ה- VEGF-A לרצפטורים של ה-Eylea היא הרבה יותר חזקה מאשר לרצפטורים של תאי האנדותל ולכן ה-VEGF-A מתקשר ל-Eylea וכך נמנעת הפעילות האנג'יוגנטית.

ה- Aflibercept מתחבר למולקולה של ה-VEGF בשני צידיו כמו מלכודת, כך שעל כל מולקולה של VEGF "מתבזבזת" רק מולקולה אחת של Eylea, זאת בניגוד ללוסנטיס (רניביזומב) ששם אל כל מולקולה של VEGF יכולות להתחבר שתי מולקולות של לוסנטיס.

Age-related2.jpg

במודל מתמטי נמצא שהפעילות הביולוגית של 0.5 מ"ג רניביזומב (לוסנטיס) 30 יום אחרי הזרקה לזגוגית זהה לפעילות הביולוגית של 1.15 מ"ג Aflibercept כעבור 79 יום. מסיבה זו, לפחות מבחינה תיאורטית, המרווח בין ההזרקות של ה-Eylea אמור להיות ארוך יותר מאשר זה של הלוסנטיס, מה שיכול להפחית את מספר ההזרקות השנתיות של החולים ובכך להקל עליהם ועל בני המשפחה המלווים שלהם באופן משמעותי.

בעקבות היידע התיאורטי, נעשו שני מחקרים זהים גדולים שהשוו את הטיפול של הזרקות לזגוגית בין ארבע קבוצות: 2 מ"ג Eylea בהזרקה כל ארבעה שבועות; 2 מ"ג eylea כל שמונה שבועות; 0.5 מ"ג eylea כל ארבעה שבועות ו- 0.5 מ"ג לוסנטיס כל ארבעה שבועות. מחקר אחד בשם View 1 נעשה בארצות הברית ובקנדה וכלל 1,217 חולים והמחקר השני, שכונה View 2, נעשה באירופה, באמריקה הדרומית ובמזרח אסיה, עם השתתפות של מספר מרכזים בישראל, וכלל 1,240 חולים [3]. במעקב של 52 שבועות נמצא שתוצאות הראייתיות של כל ארבע הקבוצות היו זהות. המסקנה ממחקר גדול זה היא שטיפול עם הזרקות תוך עיניות של eylea 2 מ"ג הניתנות אחת לחודשיים, וזאת לאחר שלוש הזרקות חודשיות בתחילת הטיפול, לא היו פחות יעילות מאשר הזרקות של לוסנטיס 0.5 מ"ג במרווחים של חודש אחד.

Age-related3.jpg

במשך 52 שבועות מעקב הזריקו לעיניים בשלוש קבוצות המחקר של הזרקות אחת לחודש, 12.3 זריקות בממוצע, לעומת 7.5 זריקות בממוצע בקבוצה שבה הזריקו אחת לחודשיים. החברה המייצרת את התרופה פרסמה בדצמבר 2011 את תוצאות הטיפול של השנה השנייה. נמצא שבכל ארבע הקבוצות נשמרה חדות הראייה גם בהמשך המעקב, בשבוע ה-96. חדות הראייה השתפרה בשבוע ה-96 ב-7.6 אותיות לעומת 8.4 אותיות בשבוע ה-52 בקבוצת ה-Eylea הדו חודשית, וזאת בעקבות ממוצע של 11.2 הזרקות במשך שנתיים, ו-4.2 הזרקות במשך השנה השנייה. בקבוצת הלוסנטיס שקיבלו זריקה פעם בחודש, השיפור בחדות הראייה היה ב-7.9 אותיות בשבוע ה-96 לעומת 8.7 אותיות בשבוע ה-52, וזאת בעקבות 16.5 זריקות במשך שנתיים ו-4.7 זריקות במשך השנה השנייה. בכל הקבוצות, מעל 90% מהחולים איבדו בחדות הראייה פחות מ-15 אותיות.

Age-related4.jpg

במחקר זה נמצא גם שלא היה הבדל משמעותי בתופעות הלוואי או בסיבוכים הקשים בין מוזרקי הלוסנטיס לבין מוזרקי ה-Eylea. תוצאה זו תומכת בהנחה התיאורטית שמשך הפעילות של ה-Eylea ארוך יותר מאשר זה של הלוסנטיס ולכן אפשר להסתפק בפחות הזרקות. אמנם נמצא שבחלק מהמקרים היה נוזל בבדיקת ה-OCT בחודש שבו לא ניתנה זריקה, אבל זה לא השפיע על התוצאה הסופית של חדות הראייה. מחברי המאמר סוברים שאחרי 52 שבועות, ייתכן שאפשר יהיה לעבור להזרקות קבועות של ארבע פעמים בשנה (זריקה אחת לשלושה חודשים) מבלי ההכרח לעקוב כל חודש אחרי החולים. אם כך יהיה המצב, זה יוכל להפחית במידה משמעותית את הלחץ האדיר שבו נמצאות מחלקות העיניים שמזמינות כעת את חולי ה-AMD הרטוב לבדיקה עם ביצוע OCT כל חודש שבו לא ניתנת זריקה.

מחקרי ה-VIEW לא בדקו האם הגדלת מרווחי ההזרקה של לוסנטיס מחודש אחד לחודשיים תשנה את חדות הראייה הסופית כעבור שנה או שנתיים. עבודת מחקר רטרוספקטיבית קטנה שהתפרסמה בשנת 2014, בדקה מתן של לוסנטיס פעם בחודשיים אצל 27 חולי AMD רטוב. במחקר זה נמצאו במעקב של 52 שבועות תוצאות ויזואליות דומות למתן חודשי של לוסנטיס, כפי שפורסם במחקרי CATT ו-VIEW1, אבל חלק מהחולים נזדקקו לטיפול נוסף במהלך החודשיים ולחולים אלה חדות הראייה הסופית היתה פחות טובה מאשר ליתר הקבוצה [4]. כיוון שמספר המשתתפים במחקר זה הוא קטן, וגם לא היתה קבוצת ביקורת המשווה מתן דו חדשי של לוסנטיס לעומת Eylea, אי אפשר להסיק מסקנות סופיות ממחקר זה.

ה-Eylea יכולה להוות פתרון לחולים שאינם מגיבים לטיפול באבסטין או בלוסנטיס. פורסמו ארבעה מחקרים רטרוספקטיביים ( מספר החולים נע בין 33 ל-102) שבהם מתוארים חולים שלא הגיבו לטיפול באבסטין או בלוסנטיס אבל הגיבו גם מבחינה אנטומית וגם מבחינה פונקציונלית (חדות הראייה) להזרקות של Eylea. תוצאות דומות הוצגו בארבעה פוסטרים בכנס הרשתית ASRS בשנת 2013. במחקר פרוספקטיבי, 49 חולים ב-AMD רטוב שלא הגיבו לטיפול של לפחות ארבע זריקות חודשיות של לוסנטיס הועברו לטיפול בשלוש זריקות חודשיות של Eylea ולאחר מכן לעוד שתי זריקות במרווחים של שמונה שבועות. לאחר 24 שבועות מחקר חדות הראייה השתפרה באופן משמעותי מבחינה סטטיסטית ועובי המקולה ירד גם הוא באופן משמעותי {הערה|שם=הערה5| Chang AA et al. Intravitreal Aflibercept for Treatment-Resistant Neovascular Age-related Macular Degeneration Ophthalmology 2014;121:188-192.}}. מחקרים אלה מוכיחים את היעילות של Eylea במקרי כשלון הטיפול באבסטין או בלוסנטיס.

כיוון שהתוצאות הראייתיות בעקבות הטיפול ב-Eylea ובלוסנטיס היו זהות על פי מסקנות מחקרי ה- VIEW, ומכיוון שקיימים מחקרים שמתארים חולים שלא מגיבים ללוסנטיס אבל כן מגיבים ל-Eylea, אפשר להסיק שיש גם חולים שלא מגיבים או הפסיקו להגיב ל-Eylea אבל יגיבו לאבסטין או ללוסנטיס.

סיכום

Eylea היא תרופה חדשה לטיפול ב-AMD רטוב שאושרה ונרשמה לטיפול בבמשרד הבריאות בישראל. בשלב זה אפשר להשיג אותה או דרך חברות הביטוח או באופן פרטי. ה-Eylea נותנת אפשרות טיפול לחולים שאינם מגיבים באופן משביע רצון ללוסנטיס, ויתרון פוטנציאלי נוסף הוא משך זמן הפעילות הארוך יותר שלה המאפשר הרחבת המרווחים בין ההזרקות בעיקר בשנה הראשונה של הטיפול. ה-Eylea מהווה נדבך נוסף לטיפול ב-AMD הרטוב ומשפרת את יכולת הטיפול של הרופאים באוכלוסיה הגדולה של חולים הסובלים מ-AMD הרטוב.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. Rudge JS et al. In: Angiogenesis: An Integrative Approach From Science to Medicine. 2008:415-420.
  2. Cao Y. Sci Signal. 2009;2(59):1-11.
  3. Heier JS, Brown DM, Chong V, Korobelnik JF, Kaiser PK, Nguyen QD, Kirchhof B, Ho A, Ogura Y, Yancopoulos GD, Stahl N, Vitti R, Berliner AJ, Soo Y, Anderesi M, Groetzbach G, Sommerauer B, Sandbrink R, Simader C, Schmidt-Erfurth U, VIEW 1 and VIEW 2 Study Groups: Intravitreal aflibercept (VEGF Trap-Eye) in wet age-related macular degeneration. Ophthalmology 2012; 119: 2537– 2548.
  4. Cohen SY et al. Bimonthly Ranibizumab for Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmologica 2014;231:80–85

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר יוסף פרנץ - מנהל יחידת הרשתית והזגוגית, מחלקת עיניים, המרכז הרפואי מאיר, כפר סבא (יוצר\י הערך)


פורסם בEye Digital: מגזין דיגיטלי לרופאים בנושא עיניים, מאי 2014, גיליון מס' 2, מדיק