ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה - Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

ניטור דופק עוברי לפני ובמהלך הלידה
Antepartum and intrapartum fetal heart rate assessment
יוצר הערך	מאת: פרופ' ארנון סמואלוב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיוכר בכללים הבםיםיים להבנת ניטור הדופק העוברי שלא בלידה. פרופ׳ סמואלוב סוקר את המשתנים להערכת מצב העובר טרום הלידה ומםכם את הגדרות תבניות הניטור העוברי.

במחצית השנייה של המאה ה-20 חלו שינויים רבים בתחום הרפואה הפרינטלית (perinatology) ששיפרו את תוצאות ההיריון מבחינת האם והיילוד. השיפור התבטא בירידה משמעותית של התמותה הפרינטלית מ-28.6 אחוז ל-7.4 אחוזים בין השנים 1960 ל-1996, בארצות הברית. גם תמותת האמהות באותה תקופה ירדה מ‑37.1 ל‑7.6 ל‑100,000 לידות. בישראל מתרחשות יותר מ-140 אלף לידות בשנה, כאשר התמותה הפרינטלית היא 4-5/1,000 ותמותת האמהות נעה סביב 6 ל‑100,000 לידות בשנת 2005. יש לציין שלאחר השינוי הדרמטי הזה התייצבו הנתונים ברוב המדינות המפותחות בעשורים האחרונים, אך במקביל חלה עלייה ניכרת בניתוחים הקיסריים. עלייה בשיעור הלידות הניתוחיות חלה אחרי תחילת השיפור בתוצאות הפרינטליות וממשיכה גם לאחר התייצבותן. לניטור העוברי במהלך יש חלק נכבד במגמות המתוארות, למרות שתחילת השימוש השגרתי בו איחרה גם לאחר השיפור הפרינטלי. הניטור העוברי הפך לחלק בלתי נפרד מההליך הרפואי, הכולל את כל המשמעויות הרפואיות והמשפטיות. יש לציין כי למרות השימוש הנרחב בניטור עוברי בהיריון בסיכון ושלא בסיכון, לא חלה ירידה משמעותית במקרי שיתוק המוחין ושיעור מחלה זו התייצב והוא דומה במדינות מפותחות שבהן הניטור העוברי בשימוש רחב לזה הקיים במדינות מתפתחות.

כדי לדון בהערכת מצב העובר בלידה, כאשר הכלי המקובל ביותר כיום הוא הניטור האלקטרוני הרציף של דופק הלב, יש קודם כל להיזכר בכללים הבסיסיים להבנת ניטור הדופק העובת שלא בלידה.

רישומ אלקטרוני רציף של קצב לב העובר

הבסיס הפיזיולוגי לתרשימים של קצב לב העובר מקורו בתצפיות במהלך הלידה, שלאחר מכן עברו בדיקה במודלים מעבדתיים עם בעלי חיים (כמו למשל מחקרים הקושרים בין האטות מסוג מאוחר לבין חמצת עוברית, איבוד ההשתנות ואספיקסיה ועוד) ויישומם בתרשימים במהלך ההיריון. על מנת להשיג תרשים תקין, חייב העובר להיות בעל יכולת מלאה של התכווצות שריר הלב, מערכת ההולכה, ותקשורת תקינה של הפיקוח הסימפתטי, הפארא-סימפתטי והנוירו-הורמונלי, כולל הקולטנים התואמים , .

הערכת העובד מבחינת ניטור טרום לידה (Antepartum)

רישום רציף של קצב לב העובר ללא נוכחות צירים NST‏ (Non stress test) - המכשור הוא חיצוני ומבוסס על אות (signal) דופלר מתמשך (continuous wave Doppler) שנקלט מקצב לב העובר לרישום הדופק, וטוקודינמומטר מגלה שינוי לחץ על פני דופן הבטן ומייצג פעילות רחמית. כל גורם המעוות את פני דופן בטן, כגון השמנת יתר, יכול להקשות במידה משמעותית על קבלת השום מהימן. הרישום מחייב לפחות 20 דקות, ללא נוכחות של פעילות רחמית ובשכיבה עם הטיה לצד שמאל.

פירוש התרשים NST מתייחס לארבעה משתנים (תרשים 1):

1. קצב לב בסיס
2. השתנות העובר
3. האצות דופק העובר
4. שינויים מסוג ההאטות בדופק העובר

תרשים 1: NST תקין

קצב לב בסיס

קצב לב תקין בעובר הוא בין 120 ל-160 פעימות בדקה ומייצג את המאזן שבין השפעת מערכת העצבים הסימפתטית לזו של המערכת הפארא-סימפתטית של העובר על תאי קצב הלב העוברי, בתוספת תגובות רפלקס על הכימורצפטורים והברורצפטורים בעורקים. ככל שגיל העובר מתקדם -המערכת הפארא-סימפתטית מבשילה, ולכן דופק הבסיס הולך ויורד. דופק הבסיס יורד בממוצע בפעימה לדקה כל שבוע. תהליך זה נמשך גם לאחר הלידה. קצב לב בסיס העובר מושפע גם ממצבים שונים של האם.

תרשים 2. קצב לב טאכיקרדי של עובר

טאכיקרדיה עוברית (Fetal tachycardia) (תרשים 2) מוגדרת בדופק בסיס מעל 160 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: חום של האם, פעילות-יתר של בלוטת התריס של האם, תרופות (כמו אטרופין, בטא-אגוניסטים) וכן היפוקסיה עוברית, טאכיאריתמיה עוברית, אנמיה עוברית, כוריואמניוניטיס.

תרשים 3. קצב לב ברדיקרדי של עובר

ברדיקרדיה עוברית (Fetal bradycardia) (תרשים 3) מוגדרת בדופק בסיס מתחת ל-120 פעימות בדקה, או שינוי קצב בסיס למשך שלוש דקות לפחות מתחת ל-60 פעימות בדקה. הגורמים לכך יכולים להיות: תרופות, היפותרמיה, ברדיאריתמיה עוברית, אספיקסיה (בשילוב תבניות דופק שונות) ולפעמים ללא סיבה ידועה(idiopathic).

השתנות הדופק (Variability)

קצב הלב העוברי משתנה בכל רגע בשל ההשפעה של המערכת הסימפתטית והפארא-סימפתטית. השתנות זו מוגדרת כהשתנות הבסיס (Baseline Variability). השתנות הבסיס היא בעלת שני מרכיבים:

1. short term variability - השתנות קצב הלב בין פעימה לפעימה (מגל R אחד לשני);
2. Long term variability - התנודות (oscillations) בקצב לב העובר במשך דקה, הנותנות ברישום את הצורה הגלית של הדופק הבסיסי. באופן נורמלי יש שלוש עד חמש תנודות בדקה. כל מרכיבי ההשתנות נרשמים כיום בניטור החיצוני. ירידה בהשתנות יכולה להתלוות למספר מצבים בעובר, כגון היפוקסיה וחמצת, מומים מולדים, טאכיאריתמיה עוברית, זיהום תוך רחמי או תגובתיות לתרופות (כמו פטידין). יש מצבים שבהם ירידה בהשתנות היא ממצא תקין, כמו למשל פגות ומחזורי השינה של העובר. לכן, הפירוש של ממצא זה תלוי במסגרת תבנית הניטור העוברי שבה הוא מופיע.

תרשים 4: תבניות השתנות דופק לב

דרגות ההשתנות הבסיסית של דופק העובר וקצב לב סינוסואידאלי הוגדרו לפי הקתטריונים הבאים(תרשים 4):

• חוסר השתנות בסיסית
• השתנות בסיסית מינימלית ≤ 5 פעימות/דקה השתנות בסיסית נורמלית 6-25 פעימות/דקה השתנות בסיסית גבוהה ≥ 25 פעימות/דקה קצב סינוסואידאלי.

האצות בדופק העובר(Accelerations)

האצה בדופק מוגדרת כעלייה של 15 פעימות לפחות מעל קצב הבסיס הנמשכות מעל 15 שניות. בעובר בשל מקובל לצפות בניטור NST לשתי האצות במשך 20 דקות, במקביל לתנועות העובר, והן עדות למצב תקץ של העובר.

האטות בדופק העובר (Periodic Deceleration)

האטות הקשורות לצירים אינן מסווגות בתבנית ה-NST. הופעת האטות ספונטניות חוזרות ללא צירים מחייבות המשך בירור בהתאם לתבנית המסגרת. האטה אחת בודדת (Single sporadic deceleration) בעובר במועד בהתון בסיכון נמוך אינה בחזקת ניבוי לבעייתיות עוברית.

NST מוגדר כתקין לפי נוכחות כל הקריטריונים הבאים: דופק בסיס של 160-120 פעימות לדקה, הופעת שתי האצות לפחות במהלך 20 דקות ניטור מלוות בתחושת תנועות העובר, השתנות בסיסית תקינה, ללא האטות.

NST בלתי תקין מוגדר כאשר באחד או יותר מהקריטריונים התוצאה אינה תקינה, או שהקריטריון אינו מתקיים, או שיש מופע של האטות חוזרות או אריתמיה עוברית.

היתרון של ביצוע NST הוא בזמינות המכשור וביצוע הבדיקה. אין הוראות-נגד לגבי ביצוע הסדיקה, והיא מתאימה למעקב אחת היריון בסיכון. הבעיה היא בטווח הרחב לערכי הרגישות והסגוליות של הבדיקה, ומגוון התוצאות שמולן הדבר נבדק (למשל תמותה פרינטלית, מצוקת עובר בלידה, אפגר או הפרעה בבדיקת גדם בדם העוברי בלידה). מייחסים לה סגוליות גבוהה (סביב 90 אחוז) אבל רגישות של 55-45 אחוז. לכן, זהו מבחן שנועד יותר לשלול מאשר לאשר מצוקה עוברית תוך רחמית{{הערה{שם=הערה2}} , .

הערכת העובד בעת הלידה (intrapartum)

פעמים רבות משתמשים במושג ״מצוקת עובר״ (Fetal Distress) כסיבה לניתוח קיסת דחוף או לצורך בלדה מכשיתית. כאשר מדברים על מצוקת עובר, אין מתכוונים למצב קלעי אחד אלא למגוון רחב של מצבים העלולים לגרום נזק לעובר. חומרת המצוקה העוברית נקבעת על פי סוג החומר החסר(חמצן, חומצות אמינו, ויטמינים וכוי), מדת החסר(חסר מלא או חלקי), משך זמן החסר (שעות, ימים, שבועות), המהירות שבה נוצר החסר ויכולת הגוף להפעיל מנגנוני פיצוי. מצוקת עובר אינה בהכרח קשורה לאספיקסיה (birth asphyxia) - חוסר או ליקר בחילוף הגזים הרספירטותים. השימוש המדרק במונחים אלה חשוב לצורך הגדרת מצבי עובר רילוד, ללימוד היעילות של שיטות הניטור למיניהן וכן מבחינה משפטית. לאחרונה, ^ACOG הביא לדי הגדרת המצבים הנ״ל. השימוש במונח ״מצוקת עובר״ אינו מדרק ואיטי ספציפי, ובעל יכולת ניבוי חיובית נמוכה (הנמדדת לפי אפגר ראו בדיקת דם בעורק הטבור) אפילו אצל עוברים בסיכון. ההמלצות, כפי שנראה בהמשך, הן לכיוץ הגדרת תרשים שאינו מספק ולתיאור מדרק של תרשים לב העובר. הקתטתונים לקביעת איתעים תוך תהליך הלדה, אשר יכולים להיות מוגדרים כהיפוקסיה וקשורים להופעת שיתוק מוחץ בהמשך, הוגדת כלהלן4: קתטתונים בודדים הכרחיים (הכרחי קיום כל הארבעה): 1. עדות לחמצת מטבולית בדם טבורי בלידה .(pH < 7 and base deficit >12 mmol/1) 2. התחלה מוקדמת של תסמיני אנצפלופתיה נאונטלית בינונית או קשה בילוד שנולד אחת שבוע 34 של ההתון. 3. הופעת שיתוק מוחץ מסוג spastic quadriplegic or dyskinetic . 4. נשללו סיבות(אטיולוגיה) אחרות כגון טראומה, הפרעות קתשה, זיהומים או תסמונות גנטיות. קתטתונים משולבים שמרמזים על נזק סביב ובמהלך הלידה(48-0 שעות) אבל לא ספציפיים לנזק היפוקסי לעובר: אירוע היפוקסי ״מסמן״ - מד, לפני או במהלך לדה (sentinel signal). ברדיקרתה עוברית פתאומית וממושכת או העדר השתנות קצב לב העובר בנוכחות האטות חוזרות מסוג מאוחר או משתנה ובנוכחות אירוע היפוקסי ״מסמן״, אפילו אם הניטור הקודם היה תקין. ציון אפגר בין 0 ל-3 מעבר לחמש דקות. אבחון פגיעה רב מערכתית ביילוד בתוך 72 שעות מהלידה. בדיקת הדמיה מוקדמת שמראה עדות לפגיעה מוחית לא מוקדית חריפה (acute nonfocai cerebral abnormality). מטרתו של ניטור דופק העובר במהלך הלידה לאתר את מצבי האספיקסיה העוברית או השלבים המוקדמים של הקומפנסציה המטבולית, הבאים לידי ביטוי באופן מיידי בציון האפגר ובבדיקת הדם העוברי, ולהוריד את הביטוי לטווח אתך יותר של שיתוק מוחץ. לאורך השנים נלמדו מספר מנגנונים שבעזרתם יכול העובר להתגבר על חוסר חמצן ולשמור את חמצץ האיברים החיוניים. המחקתם הבסיסיים בוצעו במודל עם בעלי חיים בלבד, והמסקנות לגבי עובר אדם הן בחלקם מדר השערה. המנגנון הראשון הוא כיווץ של כלי דם המובילים דם לאיברים שאינם חיוניים ולשליה. במקביל מתרחשת הרחבת כלי דם לאיברים החיוניים (מוח, לב, בלוטת האדתל). מנגנון נוסף הוא הורדת סך כל תצתכת החמצן עד 50 אחוז. רמה נמוכה זו יכולה להימשך עד כ-45 דקות ללא נזק. במצב שבו האספיקסיה נמשכת ומחמירה, מנגנוני הפיצוי קורסים ונוצרת היצרות מסיבית של כלי דם לכל האיברים. כתוצאה מכך יותת רמת החמצון לכלל האיברים, כולל האיברים החיוניים, ומרמת פגיעה בלתי הפיכה לעובר. שלב זה מתבטא בברדיקרתה עוברית, יתדה בלחץ הדם ומוות בתוך זמן קצר. כאשר העובר סובל מאספיקסיה מתחיל המטבוליזם האנארובי, שבו מתפרק הסוכר באופן פחות יעיל בהרבה ונוצרת חומצת חלב(lactate) הנאגרת בשתתם. עלייה בחומצת החלב גורמת לירידה 2-pH ולחמצת מטבולית. הותת תצתכת החמצן נעשית בעיקר באיברי הגוף הפחות חיוניים, לשם מופחתת זתמת הדם ונוצרת נשימה אנאתבית. מנגנונים רבים אחראיים לשינויים המודינמיים אלה, כולל: רמות חמצן, מתח הפחמן הדו-חמצני, פעילות a ו-0 אדחדגית, מערכת הארגנץ-וזופרסץ, אופיאטים אנדוגניים, פרוסטגלנדינים ועוד. התגובה העוברית לחוסר בחמצן היא תגובה רב-מערכתית. כל עובר מגיב באופן שונה והתגובה תלדה, כמובן, גם בחומרת ובמשך המחסור בחמצן. לפני שנת 1970, מיילדות ורופאים השתמשו בפטוסקופים לשמיעה לסירוגין של דופק לב העובר במהלך לידה אצל נשים בסיכון נמוך וגבוה כאחד. ההחלטה על סיום מיידי של תהליך הלידה (ניתוח קיסת או לידה מכשיתית) היתה שמורה למקדם של ברדיקרדיה ממושכת או

1421

האטות חוזרות בעת צירים בליווי סימני מצוקה נוספים, כגון מי-שפיר מקוניאליים, דימום או יתר לחץ דם הריוני. השימוש בניטור אלקטרוני רציף (נא"0 (continuous electronic fetal heart rate monitoring) הפיח תקווה לדהר מצוקה עוברית סביב הלידה ולשיפור מבחינת תחלואה ותמותה סב לידתית, וכן גם מניעת תוצאות מאוחרות של תחלואה זו. עד שנת 2002, יותר מ-85 אחוז מהלידות של עובר חי בארצות הברית זכו לניטור אלקטרוני רציף בלדה. הניטור הרציף הפך לחלק מההליך המקובל במיילדות, ובהתאם, כל המשתמע מכך מבחינה רפואית ומשפטית. למחת השימוש הרחב, עדיין מתנהל ויכוח בקשר לפיחש תבניות חפק העובר ולהסקת מסקנות התערבותיזת. מספר סיבוכים כגון יל״ד, האטה בגדילה ולידה מוקדמת ידועים כמחמירים את התוצאות הפתנטליזת. למרות זאת, בעוברים שנולדו םמועד ונראה שסבלו מפגיעה של אספיקסיה - רק ל-63 אחוז היד גורמי סיכון ידועים. הניטור העוברי הרציף נועד לקבוע את מצב חמצון העובר במהלך הלידה. הניטור הרציף מתבצע בשתי שיטות: ניטור חיצוני (בעזרת מכשיר הדופלר וקליטה ועיבוד הסיגנל) וניטור פנימי על די אלקטרודה המוצמדת לקרקפת העובר(דרך זו מחייבת פקיעת הקרומים). בנוסף למשתנים שכבר תוארו, שהם קצב בסיס, השתנות והאצות בעת הלדה, מתוארים שינויים פריודיים (periodic changes) בצורת האטות. האטות מוגדתת לפי יחסן לפעילות הרחמית6,5,1. ההגדרה והבטיס הפתופיויולוני המשוער לפירוש ההץוטות השונות האטות מוקדמות בדופק העובר - מוגדרות בהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר, בדרך כלל ההאטה תהיה של כ-30-20 פעימות מדופק הבסיס. קיימת קורלציה בין עוצמת הציר לבין מידת ההאטה. האטות מוקדמות מתרחשות בדרך כלל במהלך לידה אקטיבית, בפתיחה של בין 5 ל-7 ס״מ. האטות מוקדמות אינן קשורות להיפוקסיה עוברית, חמצת או ציון אפגר נמוך. המנגנון שבו נגרמות האטות הוא, כנראה, בשל לחץ על ראש העובר הגורם להפעלה של העצב התועה(vagus) -> האטה בדופק העובר. האטות מאוחרות בדופק העובר (תרשים 5) - מוגדרות בהאטה הדרגתית וסימטרית בדופק העובר, המתחילה בשיא הציר או אחריו וחוזרת לדופק הבסיס רק לאחר סיום הציר. האטה זו לא תהיה בדרך כלל גדולה יותר מ-40-30 פעימות לדקה. הגורם להאטות מאוחרות הוא ירדה בחמצון הדם במערכת ^uteroplacental (יתדה בלחץ דם אימהי, פעילות רחמית מוגברת, אי ספיקה שלייתית). הירידה בשחלוף החמצן גורמת להפעלת כימורצפטורים שגורמים לתגובה דרך הרצפטורים a אדרנרגיים -> עלייה בלחץ-דם עוברי ושפעול ברורצפטורים -> תגובה פארא-סימפתטית -> האטה בדופק העובר. כמו כן קיים מנגנון ישיר לדיכוי פעילות המיוקרד בשל ירידה בחמצון שריר זה. תרשים 5. האטות מאוחרות בדופק העובר

האטות משתנות בדופק העובר(תרשים 6) - הסוג השכיח ביותר של האטות בדופק העובר בזמן לידה. האטות משתנות מוגדרות בהאטה וחזרה הדרגתית בדופק העובר במקביל לציר. האטה משתנה נגרמת, לרוב, בשל ירידה חדה בזרימת הדם בחבל הטבור בעקבות לחץ זמני, דבר הגורם לגירוי ברורצפטורים(עלייה afterf bad) וכימורצפטורים(ירידה בחמצון העורקי) המגיבים במהירות וגורמים להאטה בדופק העובר דרך רפלקס וגאלי(vagal reflex). תרשים 6. האטות משועות בדופק העובר

- TTfT JO-4—<׳׳o it i בשל שכיחותן, ובשל התצפית הקלינית, לפיה ברוב המקרים האטות אלו אינן קשורות למצוקת עובר, אחת הדילמות הקשות ביותר העומדות בפני המיילד היא להחליט האם האטה משתנה היא משמעותית או לא7,6,1. בשנת 1995 הגדיר הקולג׳ האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG) האטה משתנה משמעותית כהאטה אשר בה דופק העובר יורד מתחת ל-70 פעימות לדקה ואשר נמשכת יותר מ-60 שניות, ולק דורשת התייחסות והתערבות. זאת, למעט הופעתן בשלב השני של הלידה, ואז ההתייחסות יכולה להיות פרטנית. סיכום הגדרות לגבי תבניות הניטור העוברי על-פי ACOG מופיע בטבלה 31. בנוסף לכך, בשנת 2001 פרסם האיגוד האנגלי למיילדות וגניקולוגיה (8(RCOG הנחיות לפירוש הניטור העוברי. בהנחיות אלו מתייחסים לארבעת משתני המוניטור: קצב בסיס, ואריאביליות, האטות, האצות. לכל אחד מהמשתנים תחום של ניטור מספק (reassuring), ניטור בלתי מספק (non reassuring) וניטור שאינו תקין(abnormal) , כמתואר בטבלה 2. לפי הנחיות אלו: ניטור תקין: ניטור שבו כל ארבעת המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק. ניטור חשות ניטור שבו אחד מהמשתנים נופל לתחום של ניטור בלתי מספק ושאר המשתנים נמצאים בתחום הניטור המספק. ניטור פתולוגי: ניטור שבו שניים או יותר מהמשתנים נמצאים בתחום הניטור הבלתי מספק, או אחד או יותר מהמשתנים נמצא בתחום של הניטור הלא-נורמלי. אין מחקרים פרוספקטיביים המשווים בין יכולת הניבוי החיובית או השלילית של כל אחד מהמשתנים של הניטור. ניטור רציף לעומת ניטור למירונין רוב החוקרים מסכימים שניטור לב העובר חייב להתפרש לפי תבניות מחזוריות (periodic) ובהקשר הקליני, ולא לפי ממצאים רגעיים. גם הואריאביליות התקינה שנחשבה כמדד בודד הטוב ביותר למצב תקץ של העובר הוכחה כלא נכונה9. בנוסף, הניטור במהלך לידה מושפע ממתן תרופות (כגון מגנזיום סולפט, פטידין, קורטיקוסטרואידים) ומשימוש באלחוש אזורי (אפידורל או ספינל). כאשר התבנית אינה מספקת, מומלץ לנקוט במספר צעדים: הפסקת מתן תרופות לגרימת צירים, בדיקה נרתיקית (בדיקת אפשתת של צניחת חבל הטבור או פתיחה מרידה מהירה של הראש), הטיית האם לשכיבה על צד שמאל (כדי למנוע לחץ על החדיר הנבוב התחתון), מדידת לחץ דם של האם(בעיקר במקרים שבהם נעשה שימוש באפידורל, כשהטיפול הנפח הוא אפדרין) והערכת פעילות הרחם להיפרסטימולציה (שישה או יותר צירים בעשר דקות) או היפרטונוס (התכווצות הנמשכת יותר משתי דקות). בהתאם, יש הממליצים על טיפול אפשרי בטוקוליטים תוך הלידה במקרי היפרסטימולציה או היפרטונוס, או הזלפת נוזלים לתוך הרחם אם נצפות האטות חוזרות ונשנות. ההתערבויות האלו הפחיתו את שיעור הניתוחים הקיסריים הדחופים, אבל לא השפיעו על שיפור במצב היילוד. יש לפרש את התבנית מחדש כל 30 דקות בשלב הראשון של הלידה וכל 15 דקות בשלב השני, כאשר בהיריון בסיכון תדירות ההערכה עולה לכל

טבלה 1. םיכום הרדרות הניטור העוברי הרציח על-פי 2005) ACOG)

Pattern

Definition

Baseline • The mean fHR rounded to increments of 5 beats per min during a 10 min segment, excluding: — Periodic or episodic changes —Periods 0( marxed FHR variability — Segments of baseline that differ by more than 25 beats per mfn Baseline variability » The baseline must be for a minimum of 2 min in any 10-min segment • Fluctuations in the FHR of two cycles per min or greater

• Variability is visually quantitaied as the amplitude of peak-to-trough in beats per min —Absent—amplitude range undetectable —Minimal—amplitude range detectable but 5 beats per min or fewer —Moderate (normal)- amplitude range 625 ־ beals per min —Marked—amplitude range greater than 25 oeats per min Acceleration » A visually apparent increase (onset to peak in less than 30 sec) in the FHR from the most recently calculated oaseline » The duration of an acceleration is defined as the time from the initial change in FHR from the baseline to the return of the FHR to the baseline • At 32 weeks of gestation and beyond, an arceleration has an acme of 15 beats per min or more above baseJine, with a duration of ?5 sec or more but less than 2 min • Before 32 weeks of gestar'on, an acceleratkn has an acme of 10 beats per min or more above baseline, with a duration of 10 sec or more but tess than 2 min Bradycardia Early deceleration • "rolonged acceleration lasts 2 min or more but less than 10 min • If an acceleration lasts 10 min or longer, it is a baseline change » Baseline FHR iess than 110 beats per min Late deceleration • In association with a uterine contraction, a visually aoparent, gradual (onset to nadir 30 sec or mors) decrease in FHR with return to baseline • Nadir of the deceleration occurs at the same tine as the peak of the contraction • In association with a uterine contraction, a visually apparwi, gradual (onset to nadir 30 sec or more) decrease in FHR with return to baseline • Onset, nadir, and recovery of the deceleration occur aller the beginning, peak, and end of the Tachycardia Variable deceleration Prolonged deceleration contraction, respectively • Baseline FHR greater than 160 beats per riiin • An abrupt (onset to nadir less than 30 sec), visuaily apparent decrease in the FHR below the baseline • The decrease in FHR is 5 ו beats per mfn or more, with a duramen of 15 sec or more but less than 2 min • Visually apparent decease in the FHR beluw the baseline ■ Deceleration is 15 beats per min or more, lasting 2 min or more but iess than 1 0 min from onset to return to baseline Abbreviation: FHR, ietal heart rate. Reported from Am J Obstef Gynecol, Vol 177, Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation, Nationaf Institute 01 Child Health and Hunw Development Research Planning Workshop, Pa^ei Copyright 1997, v.1׳׳n permission from clsever.

15 וחמש דקות בהתאם. למתת הקתטתונים המדויקים לכאורה, עתץ קיים הבדל גדול בין מפרשים מיומנים, בעיקר אם נתוני תוצאות הלידה מבחינת הילוד כבר קיימים בידם. שיעור ההסכמה הנמוך יכול להגיע עד כדי 29 אחוז בלבד. כמו ק, אותו מפרש יכול לחזור על החלטתו שלו לאחר פרק זמן(חודשים) רק ב-21 אחוז מהתשומים. יעילות הניטור האלקטרוני הרציף(נא״ח, לעומת השיטה המסורתית של שמיעת הדופק לסיתגץ במהלך לדה, נמדדת בירידה כפרכוסים של היילוד אחת הלידה, ובמקת שיתוק המוחץ או מוות עוברי במהלך הלידה, ללא עלייה מוגזמת בהתערבויות המכשיתיות והניתוחיות(אין מחקתם המשווים להעדר ניטור כלל): הנא״ר העלה את השיעור הכולל של ניתוחים קיסתים (,1.53 OR 95% ci 1.17-2.01) בכלל ואת שיעור הניתוחים בשל חשד למצוקת עובר בפרט(2.25,95% OR 1.81-3.53 ci). כמו ק, היו יותר לידות באמצעות שולפן תק(1.02-1.49 OR 1.23,95% ci) ומלקחיים (1.97-3.18 0R2.43,95%CI) .לעומת זאת,לא חלה כל יתדה בשיעור התמותה הפתנטלית הכוללת (0.57-1.33 OR 0.87,95% ci), למרות שנצפתה יתדה יחסית באבחון היפוקסיה כסיבה לתמותה4. המחקרים שנכללו במטא-אנליזות הם מצומצמים והאיתעים החתנים עוד יותר, לק כל תוספת מקרה יכולה להחליש את המסקנות. ניתוח ההשפעה של הנא״ר על שיעור מקת שיתוק מוחין(cerebral palsy) הוא בעייתי עוד יותר. יכולת הניבוי החיובית של תבנית בלתי מספקת, במקרה של התון יחיד, במועד, במשקל לדה מעל 2,500 גרם, היא 0.14 אחוז בלבד(מתוך 1,000 עוברים עם תבנית תשום בלתי מספקת, רק אחד או שניים יפתחו שיתוק מוחק) והניכוי המוטעה (false positive rate) גבוה עד כדי 99 אחוז. יתר על ק, נמצא מ שיעור המקדם של שיתוק מוחץ

קולוגיו

הוא קפוע לאורך השנים וללא הפדל פין הארצות המפותחות(שימוש רפ מא״ח לעומת המתפתחות (שימוש מצומצם פנא״ר). ייתק שהסיפה לפך מקורה פדיזוחים לפיהם יותר מ-70 אחוז ממקד שיתוק המוחץ חלים פאירועים תוך רחמיים לפני הלידה, ורק פארפעה אחוזים מהאנצפלופתיות מיוחסות לאירועים פמהלך הלידה. לאור הנתונים הקיימים, פהדץ פסיפון נמוך אין יתתן לניטור הרציף לעומת הניטור לסיתגץ ושתי השיטות נמצאו נאותות לשימוש. אין מחקדם השוואתיים לגפי לידות פסיפץ, לדות פטרם מועד או הדץ מרופה עופרים. פמקדם אלה קיימת המלצה של שימוש פניטור רציף. שיטות נוםפות להערכת מצב העובד בלידה פשל false positive rate גפוה של הנא״ר הוצעו לאורך השנים מספר שיטות נוספות להעדפת מצפ העופר פלדה, מהפשוטות פיותר (גירד העופר פלדה) ועד המתוחפמות פיותר (אוקסימטדה רצופה ורישום אק״ג רציף). השיטות של גיתי עופר פלדה מללוות אלקטרדה עופרית לדשום, דגום דם קרקפת העופר, גירד דני או על די AIHS clamp וגיתי ויפרואקוסטי (VAS). פפל אחת מהשיטות האלו ניתן לשלול חמצת, אם אחד הגיתי מופיעה האצה. הפעיה מתעוררת פאשר התרשים הפלתי מספק ממשיך לאחר הגיתי (ללא החמרה פתרשים). פמקרה זה מומלץ לשקול תגום דם קרקפת העופר. פשנים האחתנות השימוש פשיטה זו ית עד פדי אי הימצאות הציד הדתש פחלק גדול מפתי החולים. הסיבה לכך נעוצה ברגישות ובערך הניבוי החיובי הנמוך(50 אחוז ושלושה אחוזים, בהתאמה) לגבי אנצפלופתיה היפוקסית-איסכמית אצל היילד. כמו ק, ערכי הרגישות וערך ניבוי חיובי היד נמוכים (36 אחוז ותשעה אחוזים, בהתאמה) אפילו במקרים בהם ערך pH נמוך מ-7.21(אחוזון 75 לעובר במועד, תקין בין 7.25 עד 7.35). כמו p דווחו פגיעות בעובר עקב הצורך בחזרות מרובות על הדיגום במהלך הלידה. העדר פתיחה מספקת של צוואר הרחם, לחץ על הקרקפת וסטזיס של הדם, ומצב מקביל של חמצת אימהית, גרמו לעיוות בתוצאות ולקושי בפירושן. במקדם של חשד לזיהום מסוג כוריואמניוניטיס, נחשבת שיטה זו לפסולה. בדיקת רמת החומצה הלקטית בדגימת קרקפת דורשת פחות חזרות במהלך הלדה והיא תלדה פחות בפתיחת צוואר הרחם, אבל יכולת הניבוי החיובית לא עלתה על זו של pH-n. Fetal Pulse Oximetry - מדדה של אוקסיהמוגלובין דה-אוקסיהמוגלובץ בדם העובר על די שיטות ספקטרופוטומטדות נחשבה לבעלת פוטנציאל למדדת מצב החמצץ בעובר. השיטה היא חישוב היחס בין אוקסיהמוגלובין לבץ סכום האוקסיהמוגלובין והדה-אוקסיהמוגלובין, ובהמשך חישוב חזיון החמצן(Sp02). ערך Sp02 פחות מ-30 אחוז במשך עשר דקות לפחות במהלך לידה נמצא ביחס לערך11ק של הקרקפת מתחת ל-7.2. בהמשך, מחקדם פתספקטיביים רחבים הראו שיש הערכת יתר(overestimation) בתחום הנמוך של ערכי תרץ החמצן ותת הערכה בתחום הגבוה. השימוש בשיטה זו אינו מקובל בשגרה, כיוון שהמכשור מסורבל ובשימוש מחקד רב¬מרבד אקראי הוא לא הדגים שיפור ביכולת הניבוי למצבי היפוקסיה עובריים, מצב העובר בלידה או ירידה בשיעור הניתוחים הקיסריים10,1. אק״ג רציף וניתוח סגמנט ST segment automated analysis - STAN) ST) - לאחרונה פותח מכשור לרישום אק״ג עוברי במהלך הלידה בנוסף לרישום המסורתי הרציף. תוספת ניטור זו נבדקה לניבוי חמצת מטבולית בלידה (הוגדרה לפי בדיקת דם עורקי טבורי בלדה של pH פחות מ-7.15 ^BE פחות מ-12 ממול/ליטר). השימוש בשיטה זו דורש מכשור מיוחד והכשרת צוות לפירוש התוצאות. המכשור נבדק בלדות יחד במועד. נמצאו רגישות של 43 אחוז, סגוליות של 74 אחוז, ערך ניבוי חיובי של שמונה אחוזים, אבל כמו בשאר השיטות, ערך ניבוי שלילי גבוה של 96 אחוז1׳11. לסיכום, כיום משערים ששיעור מקרי אספיקסיה משמעותית בזמן הלידה הוא כ-20 ל-1,000 לידות. אספיקסיה בינונית וקשה מביאות לידי שיעור של תחלואה ניאונטלית סביב 4-3 ל-1,000 לידות, בעוד שהשיעור של מקרי שיתוק המוחין הוא 2-1 ל-1,000 לידות ורק כעשירית קשור לאירוע במהלך לידה. השיטות שתיארנו לניטור העובר במהלך הלידה הן מוגבלות לגילוי אספיקסיה עוברית, בעלות יכולת ניבוי חיובית נמוכה ^false positive גבוה (יש הטוענים 9 מתוך 10). השיקול האתי בשימוש בשיטת זיהוי מצוקת עובר שאינה מהימנה מספיק ובעלת פוטנציאל מזיק (לידה מכשירנית וניתוחים קיסריים) מבוסס בעיקר על יכולת הניבוי השלילית הגבוהה של שיטות אלו והמשמעות המעודדת לגבי האם והצוות המטפל. אולי שימוש משולב של ניטור רציף, אוקסימטריה ואק״ג, בעזרת פיתוח מכשירים אמינים, יביאו בכל זאת ליכולת ניבוי חיובית גבוהה של מצבי מצוקת עובר אמיתיים תוך לדה ולירידה בהתערבויות מכשירניות וניתוחיות שאינן הכרחיות.

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Inappropiate use of the terms fetal distress and birth asphyxia Committee Opinion No. 326, December 2005 5. Alflrevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. 6. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop: Electronic fetal heart rate monitoring: Research guidelines for integration. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177: p 1385 7. Ball RH, Parer JT. The physiologic mechanisms of variable deceleration. Am J Obstet Gynecol., 1992; 166: p 1683 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: The Use of Electronic Fetal Monitoring, Evidence-based Clinical Guideline Number 8, May 2001 9. Samueloff A, Langer O, Berkus M, et al: Is fetal heart rate variability a good predictor of fetal outcome? Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: p 39

10. Luttkus AK, Callsen TA, Stupin JH Dudenhausen JW. Pulse Oximetry during labor - does it give rise to hope? Value of saturation monitoring in comparison to fetal blood gas 11. status. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 22 (110)S:132-138,2003 12. Dervaitis KL, Poole M, Schmidt G, Penava D, Natale R, Gagnon R. ST segment analysis of the fetal electrocardiogram plu selectronic heart rate monitoring in labor and its relationship to umbilical cord arterial blood gases. Am J Obstet Gynecol 191( 3): 879-884,2004

קישורים חיצוניים

• מה מצב העובר?, TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ ארנון סמואלוב, מנהל מחלקת יולדות והריון בסיכון, חטיבת נשים ויולדות, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים. מסונף לאוניברסיטה העברית בירושלים

פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL