הבדלים בין גרסאות בדף "ניצולי השואה - תחלואה אורגנית מאוחרת - Holocaust survivors - late morbidity"

ניצולי השואה - תחלואה אורגנית מאוחרת
'

גרסה מ־13:42, 20 בפברואר 2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

החיים בגטאות ובמחנות הריכוז וההשמדה התאפיינו ברעב מתמשך, בצפיפות קשה ובתנאים סניטרים וסביבתיים קשים, בתחלואה רבה שגרמה לנכות זמנית או קבועה, בתשישות, בדחק ובאיום גופני ונפשי מתמשך. ניצולי השואה סובלים משכיחות גבוהה של בעיות נפשיות ומנטליות.

הניסיון מראה שהשפעות שליליות של טראומה בגיל צעיר עלולות לתת את אותותיהן בהמשך גם בגיל מבוגר, אך לא ברור עד מתי השפעה זו תורגש.

בספרות הרפואית קיימים ממצאים המעידים על כך שהגורמים הללו עלולים להביא לתחלואה פיזית מאוחרת בקרב אסירים, עקורים, פדויי שבי וניצולי עינויים, גם עשרות שנים לאחר ההיארעות ^[1],^[2].

רבות נכתב בספרות על התופעות הנפשיות המאוחרות של השואה. כקבוצה, ניצולי שואה קשישים מציגים שכיחות גבוהה של PTSD – תסמונת בתר-טראומתית ^[3], ^[4] - אמביוולנטיות בביטוי רגשות^[5] , יותר סומטיזציה^[6] ושכיחות יתר שלדיכאון.

אולם, נשאלת השאלה: האם הניצולים לוקים גם בתופעות גופניות, במחלות אורגניות מאוחרות, בהזדקנות מוקדמת ובתמותה יותר מהאחרים?

ובכן, מספר המחקרים שבהם נבדקה שאלה זו אינו רב ובכל זאת, דווקא בשנים האחרונות יש חדשות מפתיעות ומעניינות!

מטרת הסקירה היא לבחון את השכיחות של תופעות גופניות, תחלואה ותמותה בקרב ניצולי שואה קשישים; להגדיר את המושג "בריאות פגיעה" ((Health Vulnerability; להתייחס למחקרים על תופעות גופניות, מדדים ספציפיים והערכה כללית של מצב בריאותי בקרב ניצולי השואה; לתוצאות לא אחידות של שכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ניצולי השואה, להתייחס לשכיחות יתר של אוסטאופורוזיס אצל ניצולי השואה ולסיבה לכך, להתייחס למחקרים על היארעות מחלת הסרטן בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ובקרב ניצולי שואה בארץ. לבסוף, אנו נדרשים לשאלה: האם השפעת טראומת השואה מוגבלת בזמן?

הגורמים האפשריים לבריאות פגיעה בקרב ניצולי השואה

סקירת הספרות מצביעה על כך שניצולי השואה פגיעים יותר עקב טראומה גופנית, רעב, מחלות וטראומה פסיכולוגית אשר חוו.

רוב הניצולים עברו מסכת חיים שכללה והתאפיינה ברצף של אירועים טראומטיים, ועברה גירוש, עקירה והרס משפחות וכליאה בגטאות ובמחנות ריכוז והשמדה. רוב השורדים היגרו לצפון אמריקה או עלו לישראל עם כל הקשיים המתלווים למעבר מסוג כזה. כמו כן, נכתב רבות על "הטראומה השנייה" (Secondary Victimization), כשהסביבה הקולטת התקשה להתמודד עם המטען הרגשי העצום שאותו נשאו עמם. לפי חוקרים, השפעות סינרגיסטיות של טראומה מחריפות את הירידה המנטלית והפיזית בגיל המבוגר^[4], אך באילו מנגנונים ועד מתי טראומה קולוסלית כזו משפיעה על בריאות הניצולים? לדוגמה, Golier & Yehuda ‏^[7] טוענים שהזדקנות מלווה אטרופיה של ההיפוקמפוס, ודחק מחיש תהליך זה, וכתוצאה ממנו נצפה ירידה בזיכרון אצל ניצולי השואה.

מחקרים על השפעות של טראומה קיצונית על קבוצות שונות ומגוונות, לרבות חיילים קרביים, שבויי מלחמה, קרבנות התעללות פיזית או מינית ואסונות טבע או מעשי אדם, קישרו טראומה פיזית ונפשית לסבל שנחווה בעת החשיפה להתפתחותה של לקות נפשית מאוחרת. לאחרונה, גרסו קווי מחקר רבים כי תסמונת דחק פוסט-טראומטית לכשעצמה היא הגורם הראשוני והמתווך העיקרי שדרכו גורמי דחק טראומטיים מהעבר באים לידי ביטוי בהווה. ההשערה כי טראומה קשורה לבריאות לקויה ואולי אף מעוררת אותה, לא רק נפשית אלא גם פיזית, הציגה את ה-PTSD (הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית) כגורם המעורר כ-Trigger פיזיולוגי. הבריאות הפיזית הלקויה שתועדה בקרב נפגעי טראומה (אם כי צעירים יותר), עשויה לנבוע מהפעלה מתמשכת של צירי מערכת העצבים הסימפתטית - בלוטת יותרת הכליה המדולרית וציר ההיפותלמוס - בלוטת יותרת המוח - בלוטת יותרת הכליה^[8], שכן הראיות מצביעות על הפעלה של קשת גורמים מתווכים שונים, לרבות נוירו-אנדוקריניים וסמנים דלקתיים אימונולוגיים^[9].

בתאוריה זו תומכים ממצאים של נזק ספציפי לאברי מטרה, כגון: שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר ממחלות לב וכלי דם^[10] ושכיחות גבוהה יותר של מחלות כרוניות מתווכות על ידי המערכת האימונית (Chronic Immunological Mediated Diseases)‏^[11]. אף על פי כן, מסגרת הזמן ומשך השינויים הללו אינם ידועים.

המסרים הנלמדים מהמאמר

שכיחות יתר של תופעות גופניות ו"בריאות פגיעה" בקרב ניצולי השואה.
תוצאות לא אחידות על שכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב נפגעי רעב באירופה במלחמת העולם השנייה ובקרב ניצולי שואה.
בשתי מחלות מסתמן עודף תחלואה בקרב ניצולי שואה: אוסטאופורוזיס ומחלות ממאירות. דרושות עבודות נוספות לביסוס השערה זו (בהקשר של מחלת הסרטן).
לא נמצאה שכיחות יתר של מחלות אורגניות אחרות בקרב ניצולי השואה.

במאמרי הקודם: "מדוע הם שתקו שוב?" סקרתי את מצב בריאותם הנפשי של ניצולי השואה ואת התייחסות החברה והמטפלים אליהם. במאמר זה אנסה להצביע על הבעיות של בריאות פיזית בקרב הניצולים.

בריאות פגיעה (Health vulnerability)

בריאות פגיעה מצביעה על סיכון להרעה או להידרדרות במצב הבריאותי באופנים שונים. בגיל המבוגר מצב הבריאות הופך לרגיש ולפגיע יותר בגלל עלייה בשכיחות מחלות כרוניות הנלוות לגיל, אי כושר ומוגבלויות שונות, תופעות גופניות תדירות יותר בד-בבד עם הידרדרות תפקודית. כל אלה יוצרים תלות המצריכה גם עלייה בניצול השירותים הרפואיים. לבסוף, פגיעות זו מגדילה גם את הסיכון לתמותה^[12].

באופן מסורתי, מצב הבריאות של אנשים זקנים נבדק משתי זוויות ראייה: מנקודת מבט רפואית, עם דגש על נוכחות או היעדר מחלות, ומפרספקטיבה תפקודית אשר מתמקדת ביכולות של הזקן לתפקד בצורה יעילה. חוקרים אחדים^[13] דנים ב"בריאות פגיעה" לא רק במונחים של שכיחות מחלות, אי כושר, ליקויים ומוגבלויות תפקודיות, אלא לוקחים בחשבון גם גורמים המשפיעים על מצב בריאותו של המבוגר. כך, בריאות פגיעה הופכת למושג רב ממדי ודינמי. בראייה כזו, קל יותר להבין שבריאותם של אנשים מסוימים פגיעה יותר מאשר של אחרים, מרכיבי בריאות מסוימים חשופים יותר לקלקולים, ומצב זה יכול להשתנות במשך הזמן. מצב הבריאות (Health status) בכל זמן נתון הוא השתקפות תהליכים מורכבים התלויים בגיל ובזמן, ויכול להעיד על שינויים נורמליים או פתולוגיים^[14].

ההיארעות של תופעות גופניות ומחלות עולה בגיל המבוגר, אך קיימים הבדלים ניכרים בין-אישיים, וקשישים רבים נמצאים במצב בריאותי מצוין. התופעות הללו לרוב מרובות, כרוניות, וחלקן הפיכות^[15].

במחקר של כהנא וחב'^[13], השוו החוקרים קבוצת ניצולי שואה לקבוצת מהגרים אחרים בארה"ב, ובמקביל נערכה השוואה בין קבוצת ניצולי שואה לקבוצת עולים אחרים בישראל. החוקרים השתמשו בשאלון שכלל 26 סימפטומים (לדוגמה: בעיות בדרכי העיכול, בעיות בדרכי השתן, בעיות גרמיות), מקבצי אבחנות (כמו מחלות כבד, כליות, מפרקים ואלרגיות) וליקויים תחושתיים (כמו ליקויים בראייה או בשמיעה) לפי ה-OARS Physical Health Inventory‏^[13]). מצוטט מחקר המוכיח שדירוג עצמי של מדדי בריאות ספציפיים משקף די טוב ממצאים רפואיים אובייקטיביים^[16]. נוסף על מדדי בריאות ספציפיים, אפשרית הערכה כוללנית-גלובלית של מצב בריאותו של המבוגר בהערכה עצמית, על ידי הסובבים (רופאים, אחיות, משפחה) או בהערכה השוואתית למצב בריאותם של אחרים באותה קבוצת גיל, או למצבו הבריאותי בעבר.

ניצולי השואה בארה"ב וגם בישראל דירגו את מצב בריאותם הגלובלי כירוד, ובהשוואה למהגרים אחרים, כפחות טוב^[13]. הערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית אצל ניצולי השואה דווחה גם במחקרים אחרים^[17],^[8],^[4]. לפי אחדים^[18],^[19], ממצא זה מהווה גורם מנבא תמותה בעל משמעות סטטיסטית.

במחקר של כהנא וחב'^[13], בדירוג חומרת מחלתם, ניצולי השואה העריכו כי מחלתם חמורה יותר בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב וגם בישראל (p<0.01). עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במספר הביקורים אצל רופא, אף על פי שבארה"ב הניצולים דיווחו על יותר ימי מחלה בששת החודשים האחרונים שקדמו למחקר.

עוד נמצא במחקר זה שכ-50 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, בקרב ניצולי השואה יש יותר תופעות גופניות וליקויי בריאות בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב ובישראל. כך לדוגמה, סימפטומים של הפרעות כרוניות-פונקציונליות בדרכי העיכול נמצאו בשכיחות יתר בקרב ניצולי שואה בהשוואה למהגרים אחרים בישראל (p<.05) ובארה"ב (p<.01). תוצאות דומות הוצגו בעבודה אחרת^[20]. לעומת זאת, עדיפות זו לא הוכחה בעבודת האורך הירושלמית^[8].

בישראל^[13] הפרעות בתחושה וליקויי ריאה היו שכיחים יותר בין ניצולי השואה בהשוואה לאחרים (p<.01). בארה"ב סוכרת וכיבים בגפיים היו שכיחים יותר בקרב הניצולים, לא כך בישראל.

בין המשיבים בארה"ב נמצא הבדל משמעותי בין ניצולי שואה לבין מהגרים אחרים לטובת האחרונים בשכיחות בעיות גרמיות (p<.01) וכאבי מפרקים (p<.05). בישראל, ההבדלים בסעיף זה היו קטנים יותר. במחקר אחר^[21] היה כאב כרוני שכיח יותר בקרב ניצולי שואה, אך לא דווח על יכולת תפקודית נמוכה יותר עקב כך, להפך הנשאלים ציינו שתפקודם במדדים שונים (כמו: מספר שעות הליכה ביום) היה טוב יותר בהשוואה לאחרים. פרדוכס זה יכול לנבוע ממאמציהם לשמור על אורח חיים פעיל ואולי גם ניסיון החיים אשר לימד אותם שלהיות פעיל, פירושו לשרוד.

לעומת זאת, שטסמן וחב'^[8] מדווחים שניצולי השואה היו פחות פעילים (p<.03) ודיווחו על קושי גדול יותר בביצוע ADL בסיסי בהשוואה לקבוצת הביקורת. לפי מחברים אלה^[8], מדדי בריאות פיזיים, דפוסי ההידרדרות במצב הבריאותי ושיעור התמותה הכולל במשך 7 שנות מעקב, היו זהים בשתי הקבוצות.

במחקר של כהנא וחב'^[13] לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשכיחות מחלות כליה, הגדלת ערמונית, מחלות כבד, אלרגיות, לויקמיות, פרקינסון ואלצהיימר. כמו כן, נמצאה שכיחות דומה ונמוכה של גנחת סימפונות (אסתמה), נפחת (אמפיזמה) ושחפת.

בעבודה של שמוטקין ובר אילן^[22] תת-קבוצה של ניצולים, המסווגת כחווה יותר את הזיכרונות הטראומטיים מהעבר (Holocaust-as-Present), מאופיינת בפגיעות יתר בבריאות הפיזית וביותר תחלואה אורגנית ונפשית.

במחקר אחר^[4] נלקחו בחשבון שלושה מדדים להערכת הבריאות הפיזית: כושר גופני, תחלואה אורגנית ודירוג עצמי של מצב בריאות כללית. נמצא שנשים ניצולות שואה היו שונות מקבוצת הביקורת בשלושת המדדים: הן הציגו יותר תחלואה, יכולת גופנית פחותה והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאותן בהשוואה לקבוצת הביקורת (בקרב גברים ניצולים לא נמצאו הבדלים אלה, אך נמצאה שכיחות יתר של PTSD פי 8 בהשוואה לקבוצת הביקורת).

מחלות לב

מספר חוקרים דיווחו על תחלואה לבבית מוגברת בקרב חולי PTSD ‏^[23],^[10]‏. Boscarino טוען שלחץ נפשי יכול להגדיל סיכון למחלת לב איסכמית. לפי חוקר זה, PTSD נלווה להיארעות יתר של הפרעות הולכה פרוזדורי-חדרי ואוטם שריר הלב, לעומת מצב דיכאוני הנלווה יותר להפרעות קצב.

במחקר של Sparen וחב'^[24] על השפעות הרעב בלנינגרד (ב-9.1941 נמנעה אספקת מזון לעיר למשך 900 ימי מצור, שהביאה להרעבה של כשלושה מיליון תושבים) נמצא, כי 30-60 שנה לאחר המצור והרעב בלנינגרד היה לחץ הדם של בני האדם, שהיו אז בגילים 9-15 שנה, גבוה יותר ובשכיחות גבוהה יותר של תמותה ממחלת לב איסכמית (סיכון יחסי 1.39) ומאירוע מוחי (סיכון יחסי 1.67). החוקרים מסכמים כי לרעב בגיל ההתבגרות (עם גורמים אחרים, כמו דחק וטראומה) השפעה אפשרית על התהוות יתר לחץ דם ומחלות כלי דם בגילאים מאוחרים יותר. רעב בגיל ההתבגרות נושא, אפוא, סיכונים בריאותיים מאוחרים, ומביא לתחלואה ולתמותה מוגברת עשרות שנים מאוחר יותר.

לעומת זאת, במחקר שנערך בישראל^[25] לא עלה הבדל משמעותי בשכיחות יתר לחץ דם בקרב ניצולי שואה בהשוואה ליוצאי אירופה שהגיעו לישראל לפני שנת 1939. בסקר מחלות לב בישראל^[26], שבו נערך מעקב אחר יותר מ-10,000 גברים יהודים, עובדי מדינה ורשויות מקומיות, בשנים 1963-1986, לא נמצא הבדל בתחלואת לב וכלי דם ותמותה בקרב ניצולי השואה לעומת אלה שלא עברו את השואה. התמותה הייתה אפילו נמוכה יותר בקבוצת הניצולים^[17], אם כי לא באופן מובהק. גם בעבודת האורך הירושלמית^[8] לא נמצא הבדל בין שכיחות יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית בקרב ניצולים לעומת קבוצת הביקורת.

בעבודה אחרת^[13] נמצא שניצולי השואה דיווחו על יותר בעיות לב וכלי דם, אך לא נמצאה אצלם שכיחות מוגברת של מחלות לב, לחץ דם גבוה ושבץ מוחי, בהשוואה לעולים אחרים.

הגרסה שלפיה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בכל קבוצות הגיל גבוהים יותר בקרב ניצולי השואה מאשר באוכלוסייה הכללית, לא אומתה עד כה במחקרים בארץ. נראה שיש מקום למחקרים נוספים ובהיקף רחב לבירור סוגיה זו.

נוכח הפער בין התוצאות השונות נראה שאין עדיין מסקנות אחידות באשר לשכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב ניצולי השואה.

אוסטאופורוזיס

יש הסבר תאורטי ומבוסס ריאיות לשכיחות יתר של אוסטאופורוזיס וסיבוכיה בקרב ניצולי השואה^[27],^[28]. יש גם שינוי בגישה המשפטית: משרד האוצר ("שיקום הנכים") הסכים להכיר בכך שאצל חלק מהניצולים מחלת האוסטאופורוזיס נגרמה בחלקה (כשליש) על רקע השואה, ולהעניק אחוזי נכות עקב כך^[29]. גם בית המשפט הגרמני דן בתביעה מחדש על סמך חוות דעת רפואיות עדכניות, אך טרם פורסמה החלטתו.

במכון ברוקדייל^[27], בשנות ה-90, בוצע מחקר מקיף על האוכלוסייה הקשישה בישראל. נבדקה שכיחות מחלת האוסטאופורוזיס אצל ניצולי שואה בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מרדיפות הנאצים. תוצאות הסקר היו מפתיעות: ניצולי השואה סבלו מאוסטאופורוזיס ודיווחו על שברים באגן פי כמה וכמה מאוכלוסיית הביקורת^[27], והסובלים עוד יותר מאחרים היו אלה ששהו במחנות המוות.

בעבודה אחרת שבוצעה על ידי מנצזל וחב'^[28] הודגם כי כ-60 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, שכיחות האוסטאופורוזיס בקרב ניצולי השואה גבוה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת: בקרב הקבוצה של ניצולות השואה, שכיחות האוסטאופורוזיס הייתה 54% ובין אלו שהיו מתחת לגיל 17 בזמן מלחמת העולם השנייה הגיעה ל-58%, זאת בהשוואה לקבוצה שלא חוותה את אירועי השואה, שבה ההיארעות הייתה רק 25%. לעומת זאת, צפיפות עצם תקינה נמצאה אצל 20% מהנשים שלא היו ניצולות שואה ורק 5.5% בקבוצת הניצולות.

הסיבה שניצולי שואה סובלים מאוסטאופורוזיס יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה - מורכבת. עד לסוף שנות העשרים של האדם, יש לו חלון הזדמנויות לבנות את מסת העצם שלו. כדי להגיע לשיא מסת העצם הפוטנציאלית שלו, הוא חייב לקבל תזונה טובה המכילה אספקת חלבון, סידן וויטמין D. ניצולי שואה סבלו מחרפת רעב במשך שנים קריטיות אלה, ולכן לא הגיעו לשיא מסת עצם תקינה. הליקוי ההורמונלי ואל-וסת אצל נשים צעירות מורעבות הוא גורם נוסף לאי השגת מסת עצם אופטימלית בסיום ההתבגרות. הירידה הטבעית של מסת העצם המתרחשת בגיל המבוגר התחילה אצלן מנקודת התחלה נמוכה יותר, ולכן הן סובלות מאוסטאופורוזיס בגיל צעיר יותר ובחומרה קשה יותר.

מחלות ממאירות

השפעת החשיפה לרעב על תחלואה מאוחרת בסרטן נבדקה במספר מחקרים, בעיקר לנוכח הצטברות ידע לגבי ההגנה שמעניקה הגבלה קלורית בחיות מעבדה מפני התהוותן של שאתות ממאירות^[30]. חוקרים של "חורף הרעב בהולנד" (1944-1945) העירו שיש להבדיל בין חשיפה ממושכת וארוכת טווח לרעב, כדין המקרה של חיות מעבדה המוגבלות קלורית כל ימי חייהן, ולפיכך אולי מוגנות מפני התהוות סרטן, לבין חשיפה לרעב למשך פרק זמן קצר, תוך הפסקה חדה של חשיפה זו^[31]. לדעתם, חשיפה הפיכה וקצרת טווח כגון זו שנצפתה ב"חורף הרעב", עשויה הייתה לשבש את כושר ההסתגלות של מערכות אנדוקריניות שונות ואת המאזן ההורמונלי, דבר שעלול להגדיל את הסיכון להיארעות סרטן בטווח הרחוק. אותה קבוצת חוקרים מצאה תימוכין לסברה זו במחקר שבו השוו רמות של IGF1 ‏(Insulin like growth factor 1), גורם גדילה הנקשר לתחלואה בסוגי סרטן מסוימים, בקרב נשים שהיו חשופות לחורף הרעב בהולנד, לעומת כאלה שלא נחשפו לכך^[32]. התוצאות העידו על קשר ישר בין חשיפה לחורף הרעב ההולנדי,לבין רמות IGF1 בנסיוב. דהיינו, מי שהיו חשופות לרעב כבד יותר, היו גם בעלות רמות גבוהות יותר של IGF1 שנים רבות לאחר החשיפה^[32].

במחקר מעקב הראו אליאס וחב'^[31] קשר בין מידת החשיפה וחומרת החשיפה לרעב לבין סיכון לחלות בסרטן השד, וקשר זה היה חזק יותר בקרב קבוצת הנשים שנחשפו לרעב בגילים 2-9 שנים, בהשוואה למי שנחשפו בגילים מבוגרים יותר^[31]. בעבודה אחרת בהולנד, לא הוכח קשר כזה^[33].

במחקר סקנדינבי שבו נבדק הקשר בין הגבלה קלורית במהלך מלחמת העולם השנייה לבין היארעות סרטן הכרכשת (Rectal cancer), נמצא סיכון למחלה בקרב גברים ונשים באסטוניה, בנורווגיה ובפינלנד, אך לא בדנמרק, בשוודיה ובאיסלנד שבהן הרעב היה קל יותר^[34]. במחקר נורווגי נמצא שהגבלה קלורית במלחמת העולם השנייה עשויה דווקא להיקשר להגנה מפני סרטן השד^[35].

במחקר שהושלם לפני כשנתיים במסגרת בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה^[36] בשיתוף המרכז הלאומי לרישום סרטן במשרד הבריאות, נדונו מאפייני ההיארעות של מחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה בישראל ומאפייני ההישרדות שלהם. זה מחקר עוקבה פרוספקטיבי שבו נערכה השוואה בין יהודים ילידי אירופה בשנים 1920-1945 שעלו ארצה לאחר מלחמת העולם השנייה, לבין יהודים ילידי אותן מדינות אירופיות בשנים 1920-1939, שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. הממצאים העלו כי ניצולי השואה שעלו לארץ אחרי מלחמת העולם השנייה הציגו שיעורים גבוהים במובהק של היארעות סרטן לעומת בני גילם שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. היארעות מתוקננת יחסית של סרטן (SIR) בכלל האתרים עמדה על 3.42 (רווח בר סמך 95%: 3.23 ;3.61) בקרב גברים ניצולי שואה ועל 2.32 (רווח בר סמך 95%: 2.22;2.41) בקרב נשים ניצולות השואה. ממצאים דומים נצפו לגבי סרטן הכרכשת, סרטן השד וסרקומה ע"ש קאפושי. כמו כן, נצפתה מגמת עלייה בסיכון להיארעות סרטן עם ירידת גיל החשיפה בקרב הניצולים. נוסף על כך, העלו ממצאי המחקר^[36], כי הישרדותם הכללית של ניצולי השואה אשר חלו בסרטן נמוכה מעט (ב-5-13%) מזו של בני גילם שעלו לארץ לפני מלחמת העולם השנייה. אחד ההסברים האפשריים לכך הוא העובדה שניצולי שואה מאובחנים בשלבי מחלה מתקדמים יותר יחסית לקבוצת הביקורת, ייתכן שעקב חוסר רצון של חלקם להיבדק ולעבור בירור רפואי.

עבודות אחרות^[37] הצביעו על כך שיכולת ההתמודדות של ניצולות השואה עם סרטן השד נמוכה יותר, והמדדים למצבי רוח כלליים היו נמוכים יותר לעומת קבוצת הביקורת.

במחקר חשוב של בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה^[36], מצטייר רושם ברור של עודף תחלואה במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה. יכולה להיות ביקורת מדעית על עבודה זו, אך היקפה מכסה על חלק מהחסרונות. אומנם הנתונים אינם מספקים, אולם לפנינו עבודה מקיפה המציגה שכיחות יתר של כל סוגי הסרטן בקרב הניצולים, המגובה בממצאים מהספרות הרפואית. כמו כן, אצל אלה שחלו, ההישרדות הכללית נמוכה יותר^[36] וגם יכולת ההתמודדות נמוכה יותר^[37].

לפי ד"ר מ' ברחנא, מעורכי המחקר, המגבלה הקלורית החמורה של 600 קלוריות, ואף פחות מכך, וחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים במהלך שנות המלחמה הם, כנראה, הגורם לממצאים הקשים. עם זאת, אין לשכוח שבעבודות אחרות, בהיקף קטן יותר, לא נמצא עודף תחלואה בסרטן בקרב הניצולים^[13], ^[8] בהשוואה לקבוצת הביקורת.

נטייה מוגברת לתחלואה ותמותה

אף ששיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר תועדו בקרב חיילים קרביים, שבויי מלחמה וניצולי שואה, ההשפעות השליליות עשויות להיות מוגבלות בזמן^[8]. שיעור תמותה גבוה יותר ב-18% בקרב ניצולי מחנות הריכוז בשואה תועד 20 שנה לאחר תום מלחמת העולם השנייה^[38] .

בדומה לכך, במחקר אורך על ילדים, שכלל את תקופת מלחמת העולם השנייה, התגלה כי חשיפה לקרבות היא גורם ניבוי לבריאות לקויה ותמותה גבוהים יותר, לאחר בקרה ונטרול של משתנים רבים. ממצא מעניין היה שחשיפה לקרבות לא ניבאה דפוס של הידרדרות במהלך תוחלת החיים; השפעותיה היו מוגבלות ל-15 שנים לאחר המלחמה^[39]. המחקר בקשישים הידוע כ-Normative aging study‏^[40], התייחס ספציפית להשפעות מאוחרות של טראומה על הבריאות הפיזית, וגילה כי החוויה של טראומת הקרב לבדה לא התקשרה לדירוגי תסמינים גבוהים יותר על הבריאות הפיזית. בדומה לכך, שיעורי התמותה כעבור 50 שנה בקבוצת גיל הטרוגנית של ניצולי שואה בירושלים^[17] היו דומים לשיעורי התמותה של קבוצת הביקורת. הממצאים של שטסמן וחב'^[8] מחזקים את אותה השערה, לפיה 50 שנה לאחר החשיפה לשואה דפוסי בריאות, תחלואה ותמותה כללית דומים לאוכלוסייה הכללית, ואינם מושפעים עוד מהעבר. ניתן לסייג מסקנות אלו בכך שבאותה עבודה עצמה נמצאו, בכל זאת, ניצולי השואה כפחות פעילים ומתקשים יותר בביצוע פעילות יומיומית בסיסית (ADL) בהשוואה לקבוצת הביקורת. לא ניתן הסבר אפשרי להבדלים אלה. אין אחידות דעים לגבי שכיחות מחלות לב וכלי דם אחרי חשיפה לרעב ממושך^[8], ^[24],^[26].

בעבודות שונות מודגש שניצולי שואה סובלים יותר מתופעות גופניות ופגיעות בבריאות הפיזית^[4],^[13],^[20],^[21],^[22] והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית^[4],^[17],^[8] בהשוואה לקבוצות הביקורת, מצב בריאותם הפיזי מעסיק אותם יותר והם נוטים להשתמש יותר בשירותים רפואיים^[3] , ^[4],^[21]. בניגוד להנחה הנועזת שצוינה לעיל, יש לציין שתי מחלות שבהן מסתמנת שכיחות גבוהה יותר בקרב ניצולי השואה באופן מובהק - אוסטיאופורוזיס וממאירויות. חשוב לציין שבשני המצבים הקליניים הללו מודגש שכאשר החשיפה לטראומה היא בגיל צעיר יותר (ילדות רכה), השפעותיה המאוחרות חמורות יותר.

בתחום הבריאות הפיזית ראוי לציין שניצולי השואה שעודם מתפקדים וחיים עצמאית בקהילה הם האנשים הקשוחים יותר ובעלי תוחלת החיים הגבוהה יותר מבין קורבנות השואה. למרות בעיות גופניות ומצב חברתי-תפקודי והערכה עצמית נמוכה של מצבם הבריאותי, ניצולי השואה שחיים בינינו כיום, הם קבוצה ייחודית בעלת גמישות (Resilience) ויכולת התאוששות מרשימה ששרדה לא רק למרות השואה אלא גם למרות נזקי הזמן שהתווספו להיותם ניצולי שואה במשך יובל שנים.

תודות

לפרופ' שלמה וינקר, יו"ר איגוד רופאי משפחה וראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב, לפרופ' אלי קיטאי, מנהל מחלקת רפואת המשפחה בקופ"ח לאומית, לפרופ' אבי עורי, מנהל אגף רפואה שיקומית במרכז "רעות" ת"א - על ההערות וההארות.

חלקים מהמאמר הוצגו ע”י המחבר בכנס הבינלאומי של הר”י - מפעל חברות חוץ, הילטון ת”א, אפריל 2009; בכנס “רפואה ושואה”, בית החולים לגליל המערבי, נהריה, מאי 2008.

במסגרת סקירה כוללת על מצב ניצולי השואה יפורסם המאמר: Health Status of Holocaust Survivors. Is there Increased Organic Morbidity?

ביבליוגרפיה

↑ Wilson J, Harel Z, Kahana B. Human adaptation and coping: From Holocaust to Vietnam. 1988, New York: Plenum

↑ Bascarino JA. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implication of clinical research and medical care. Psychosomat Med 1997;59:605-614

↑ ^3.0 ^3.1 Trappler B, Braunstein JV, Moskowitz G, et al. Holocaust survivors in a primary care setting: Fifty years latter. Psycho Re 2002;91:545-552

↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2 ^4.3 ^4.4 ^4.5 ^4.6 Landau R, Litwin H. The effects of extreme early stress in very old age. J Trauma Stress 2000;13:473-487

↑ Ben- Zur H, Zimmerman M. Aging Holocaust survivors` well-being and adjustment: Associations with ambivalence over emotional expression. Psycho Aging 2005; 20:710-713

↑ Amir M, Lev-Wiesel R. Time does not hill all wounds: Quality of life and psychological distress of people who survived the holocaust as children 55 years later. J Trauma Stress 2003;16:295-299

↑ Golier J, Yehuda R, Harvey P, et al. Memory performance in holocaust survivor's posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatr 2002;159:1682-688

↑ ^8.00 ^8.01 ^8.02 ^8.03 ^8.04 ^8.05 ^8.06 ^8.07 ^8.08 ^8.09 ^8.10 Stessman J, Cohen A, Hammerman-Rozenberg R. Holocaust survivors in old age: The Jerusalem longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):470-477

↑ Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary- adrenal axis and immune mediated inflammation. NEJM 1995;332:1351-362

↑ ^10.0 ^10.1 Schnurr PP, Spiro A, Paris A. Physician diagnosed medical disorders in relationship to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol‏ 2000;19:91-97

↑ Boscarino JA. Pot traumatic stress disorder and physical illness: Results from clinical and epidemiological studies. Ann NY Acad Sci 2004;1032:141-153

↑ ownsend A, Harel Z. Health vulnerability and service need among the aged. In: Harel Z, Erlich P& Hubbard R (Eds). The Vulnerable Aged. New York: Springer 2000

↑ ^13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 ^13.5 ^13.6 ^13.7 ^13.8 ^13.9 Kahana B, Harel Z, Kahana E. Physical Health of Holocaust survivors and immigrants in the US and Israel. In: Holocaust survivors and immigrants. Springer US 2005;83-93

↑ Brody E. Mental and physical health practices of older persons: A guide for health professionals, New York, Springer 1985

↑ Longino C, Soldo B. The graying of America: Implications of life expectation on the quality of life. In: Ward R & Tobin S (Eds), Health in aging: Sociological issues and policy directions. New York, Springer 1987

↑ Ford A, Follmar S, Salmon R, et al. Health and function in the old and very old. J American Geriatr Soc 1988;36:187-197

↑ ^17.0 ^17.1 ^17.2 ^17.3 Collins C, Burazeri G, Gofin J, et al. Health status and mortality in holocaust survivors living in Jerusalem 40-50 years later. J Trauma Stress 2004;17:403-411

↑ Kark JD, Selhub J, Adler B, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-330

↑ Idler EL, Angel RJ. Self rated health and mortality in the NHANES-I Epidemiological follow up study. Am J Public Health 1990;8:446-452

↑ ^20.0 ^20.1 Stermer E, Bar H, Levy N. Chronic functional gastrointestinal symptoms in holocaust survivors. Am J Gastroenterol 1991;86:417-422

↑ ^21.0 ^21.1 ^21.2 Yaari A, Eisenberg E, Adler R. Chronic pain in Holocaust survivors. J pain Symptom Manage 1999;17:181-187

↑ ^22.0 ^22.1 Shmotkin D, Barilan YM. Expressions of Holocaust experience and their relationship to mental symptoms and physical morbidity among Holocaust survivor patients. J Beha Med 2002;25 (2):115-134

↑ Boscarino J A, Chang J. Electrocardiogram abnormalities among men with stress related psychiatric disorders: Implication of coronary heart disease and clinical research. Ann Behav Med 1999;21:227-234

↑ ^24.0 ^24.1 Sparen P, Vagero D, Shestov DB, et al. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study. BMJ 2004;328:11-14

↑ Aviram A, Silverberg DS, Carel RS. Hypertension in European immigrants to Israel –the possible effect of the Holocaust. Isr J Med Sci 1987;23:257-263

↑ ^26.0 ^26.1 Williams RL, Medalie H, Zyzansky SJ, et al. Long term mortality of Nazi concentration camp survivors. J Clin Epidemiol 1993;46:573-575

↑ ^27.0 ^27.1 ^27.2 Foldes AJ, Brodsky J, Bentur N. Increase prevalence of Hip fractures among survivors of the Holocaust. JDC- Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem 2000

↑ ^28.0 ^28.1 Marcus EL, Menczel J. Higher prevalence of osteoporosis among female Holocaust survivors. Osteoporosis Int 2007;1501-1506

↑ Halperin Y. Osteoporosis among Holocaust survivors. 4/2006. ילדות עשוקה

↑ Dirx MJM, Zeegrs MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice : a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770

↑ ^31.0 ^31.1 ^31.2 Elias SG, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Breast cancer risk after caloric restriction during the 1944-1945 Dutch Famine. J Natl Cancer Inst 2004;96:539-546

↑ ^32.0 ^32.1 Elias SG, Keinan-Boker L, Peeters PHM, et al. Long term consequences of the 1944-1945 Dutch Famine on the insulin-like Growth factor axis. Int J Cancer 2004;108:628-630

↑ Dirx MJM, van den Brandt PA, Goldbohm AR, et al. Diet in adolescence and risk of breast cancer: results of the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1999;10:189-199

↑ Svensson E, Moller B, Tretli S, et al. Early life events and later risk Of colorectal cancer: age-period-cohort modeling in the Nordik Countries and Estonia. Cancer Causes Control 2005;16:215-223

↑ Robsahm TE, Tretli S, et al. Breast cancer incidence in food producing areas in Norway; possible beneficial effects of World War II. Br J Cancer 2002;86:362-366

↑ ^36.0 ^36.1 ^36.2 ^36.3 וין-רביב נ', ברחנא מ', שי לין. מאפייני היערות והישרדות של חולים במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה שעלו לישראל. עבודת גמר מחקרית לתואר "מוסמך בבריאות הציבור", ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה 2006

↑ ^37.0 ^37.1 Baider L, Sarrel M. Coping with cancer among Holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 1984;10:121

↑ Eitinger L. A follow up of Norwegian concentration camp survivors` mortality and morbidity. Isr Ann Psychiatr Discip 1973;11:199-209

↑ Elder GH, Shanahan MJ, Clipp EC. Linking combat and physical health: The legacy of World War II in men's lives. Am J psychiatry 1997;154:330-336

↑ Schnurr PP, Spiro A, Aldwin CM, et al. Physical symptoms trajectories following trauma exposure: Longitudinal findings from the normative aging study. J Nerv Ment Dis 1998;186:522-528

קישורים חיצוניים

על מצבם הבריאותי של ניצולי השואה: האם קיימת תחלואה אורגנית מאוחרת?, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שמואל טומי שטייר - החוג לרפואת המשפחה, ביה"ס לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב; מכבי שירותי בריאות, רמת גן

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2009, גיליון מס' 150, מדיקל מדיה

[1] Wilson J, Harel Z, Kahana B. Human adaptation and coping: From Holocaust to Vietnam. 1988, New York: Plenum

[2] Bascarino JA. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implication of clinical research and medical care. Psychosomat Med 1997;59:605-614

[Trapp-3] 3.0 ^3.1 Trappler B, Braunstein JV, Moskowitz G, et al. Holocaust survivors in a primary care setting: Fifty years latter. Psycho Re 2002;91:545-552

[Landau-4] 4.0 ^4.1 ^4.2 ^4.3 ^4.4 ^4.5 ^4.6 Landau R, Litwin H. The effects of extreme early stress in very old age. J Trauma Stress 2000;13:473-487

[5] Ben- Zur H, Zimmerman M. Aging Holocaust survivors` well-being and adjustment: Associations with ambivalence over emotional expression. Psycho Aging 2005; 20:710-713

[6] Amir M, Lev-Wiesel R. Time does not hill all wounds: Quality of life and psychological distress of people who survived the holocaust as children 55 years later. J Trauma Stress 2003;16:295-299

[7] Golier J, Yehuda R, Harvey P, et al. Memory performance in holocaust survivor's posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatr 2002;159:1682-688

[Stessman-8] 8.00 ^8.01 ^8.02 ^8.03 ^8.04 ^8.05 ^8.06 ^8.07 ^8.08 ^8.09 ^8.10 Stessman J, Cohen A, Hammerman-Rozenberg R. Holocaust survivors in old age: The Jerusalem longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):470-477

[9] Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary- adrenal axis and immune mediated inflammation. NEJM 1995;332:1351-362

[Schnurr-10] 10.0 ^10.1 Schnurr PP, Spiro A, Paris A. Physician diagnosed medical disorders in relationship to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol‏ 2000;19:91-97

[11] Boscarino JA. Pot traumatic stress disorder and physical illness: Results from clinical and epidemiological studies. Ann NY Acad Sci 2004;1032:141-153

[12] wnsend A, Harel Z. Health vulnerability and service need among the aged. In: Harel Z, Erlich P& Hubbard R (Eds). The Vulnerable Aged. New York: Springer 2000

[Kahana-13] 13.0 ^13.1 ^13.2 ^13.3 ^13.4 ^13.5 ^13.6 ^13.7 ^13.8 ^13.9 Kahana B, Harel Z, Kahana E. Physical Health of Holocaust survivors and immigrants in the US and Israel. In: Holocaust survivors and immigrants. Springer US 2005;83-93

[14] Brody E. Mental and physical health practices of older persons: A guide for health professionals, New York, Springer 1985

[15] Longino C, Soldo B. The graying of America: Implications of life expectation on the quality of life. In: Ward R & Tobin S (Eds), Health in aging: Sociological issues and policy directions. New York, Springer 1987

[16] Ford A, Follmar S, Salmon R, et al. Health and function in the old and very old. J American Geriatr Soc 1988;36:187-197

[Burazeri-17] 17.0 ^17.1 ^17.2 ^17.3 Collins C, Burazeri G, Gofin J, et al. Health status and mortality in holocaust survivors living in Jerusalem 40-50 years later. J Trauma Stress 2004;17:403-411

[18] Kark JD, Selhub J, Adler B, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-330

[19] Idler EL, Angel RJ. Self rated health and mortality in the NHANES-I Epidemiological follow up study. Am J Public Health 1990;8:446-452

[Stermer-20] 20.0 ^20.1 Stermer E, Bar H, Levy N. Chronic functional gastrointestinal symptoms in holocaust survivors. Am J Gastroenterol 1991;86:417-422

[Yaari-21] 21.0 ^21.1 ^21.2 Yaari A, Eisenberg E, Adler R. Chronic pain in Holocaust survivors. J pain Symptom Manage 1999;17:181-187

[Shmotki-22] 22.0 ^22.1 Shmotkin D, Barilan YM. Expressions of Holocaust experience and their relationship to mental symptoms and physical morbidity among Holocaust survivor patients. J Beha Med 2002;25 (2):115-134

[23] Boscarino J A, Chang J. Electrocardiogram abnormalities among men with stress related psychiatric disorders: Implication of coronary heart disease and clinical research. Ann Behav Med 1999;21:227-234

[paren-24] 24.0 ^24.1 Sparen P, Vagero D, Shestov DB, et al. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study. BMJ 2004;328:11-14

[25] Aviram A, Silverberg DS, Carel RS. Hypertension in European immigrants to Israel –the possible effect of the Holocaust. Isr J Med Sci 1987;23:257-263

[Williams-26] 26.0 ^26.1 Williams RL, Medalie H, Zyzansky SJ, et al. Long term mortality of Nazi concentration camp survivors. J Clin Epidemiol 1993;46:573-575

[Brodsky-27] 27.0 ^27.1 ^27.2 Foldes AJ, Brodsky J, Bentur N. Increase prevalence of Hip fractures among survivors of the Holocaust. JDC- Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem 2000

[Marcus-28] 28.0 ^28.1 Marcus EL, Menczel J. Higher prevalence of osteoporosis among female Holocaust survivors. Osteoporosis Int 2007;1501-1506

[29] Halperin Y. Osteoporosis among Holocaust survivors. 4/2006. ילדות עשוקה

[30] Dirx MJM, Zeegrs MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice : a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770

[Elias-31] 31.0 ^31.1 ^31.2 Elias SG, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Breast cancer risk after caloric restriction during the 1944-1945 Dutch Famine. J Natl Cancer Inst 2004;96:539-546

[Peeters-32] 32.0 ^32.1 Elias SG, Keinan-Boker L, Peeters PHM, et al. Long term consequences of the 1944-1945 Dutch Famine on the insulin-like Growth factor axis. Int J Cancer 2004;108:628-630

[33] Dirx MJM, van den Brandt PA, Goldbohm AR, et al. Diet in adolescence and risk of breast cancer: results of the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1999;10:189-199

[34] Svensson E, Moller B, Tretli S, et al. Early life events and later risk Of colorectal cancer: age-period-cohort modeling in the Nordik Countries and Estonia. Cancer Causes Control 2005;16:215-223

[35] Robsahm TE, Tretli S, et al. Breast cancer incidence in food producing areas in Norway; possible beneficial effects of World War II. Br J Cancer 2002;86:362-366

[raviv-36] 36.0 ^36.1 ^36.2 ^36.3 וין-רביב נ', ברחנא מ', שי לין. מאפייני היערות והישרדות של חולים במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה שעלו לישראל. עבודת גמר מחקרית לתואר "מוסמך בבריאות הציבור", ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה 2006

[Baider-37] 37.0 ^37.1 Baider L, Sarrel M. Coping with cancer among Holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 1984;10:121

[38] Eitinger L. A follow up of Norwegian concentration camp survivors` mortality and morbidity. Isr Ann Psychiatr Discip 1973;11:199-209

[39] Elder GH, Shanahan MJ, Clipp EC. Linking combat and physical health: The legacy of World War II in men's lives. Am J psychiatry 1997;154:330-336

[40] Schnurr PP, Spiro A, Aldwin CM, et al. Physical symptoms trajectories following trauma exposure: Longitudinal findings from the normative aging study. J Nerv Ment Dis 1998;186:522-528

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

@@ שורה 14: / שורה 14: @@
 }}
-ניצולי השואה סובלים משכיחות גבוהה של בעיות נפשיות ומנטליות. מטרת הסקירה היא לבחון את השכיחות של תופעות גופניות, תחלואה ותמותה בקרב ניצולי שואה קשישים; להגדיר את המושג "בריאות פגיעה" ((Health Vulnerability; להתייחס למחקרים על תופעות גופניות, מדדים ספציפיים והערכה כללית של מצב בריאותי בקרב ניצולי השואה; לתוצאות לא אחידות של שכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ניצולי השואה, להתייחס לשכיחות יתר של [[אוסטאופורוזיס]] אצל ניצולי השואה ולסיבה לכך, להתייחס למחקרים על היארעות [[מחלת הסרטן]] בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ובקרב ניצולי שואה בארץ. לבסוף, אנו נדרשים לשאלה: האם השפעת טראומת השואה מוגבלת בזמן?
+החיים בגטאות ובמחנות הריכוז וההשמדה התאפיינו ברעב מתמשך, בצפיפות קשה ובתנאים סניטרים וסביבתיים קשים, בתחלואה רבה שגרמה לנכות זמנית או קבועה, בתשישות, בדחק ובאיום גופני ונפשי מתמשך. ניצולי השואה סובלים משכיחות גבוהה של בעיות נפשיות ומנטליות.
+הניסיון מראה שהשפעות שליליות של טראומה בגיל צעיר עלולות לתת את אותותיהן בהמשך גם בגיל מבוגר, אך לא ברור עד מתי השפעה זו תורגש.
+בספרות הרפואית קיימים ממצאים המעידים על כך שהגורמים הללו עלולים להביא לתחלואה פיזית מאוחרת בקרב אסירים, עקורים, פדויי שבי וניצולי עינויים, גם עשרות שנים לאחר ההיארעות  <ref>Wilson J, Harel Z, Kahana B. Human adaptation and coping: From Holocaust to Vietnam. 1988, New York: Plenum</ref>,<ref>Bascarino JA. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implication of clinical research and medical care. Psychosomat Med 1997;59:605-614</ref>.
+רבות נכתב בספרות על התופעות הנפשיות המאוחרות של השואה. כקבוצה, ניצולי שואה קשישים מציגים שכיחות גבוהה של PTSD – [[תסמונת בתר-טראומתית]] <ref name="Trapp"> Trappler B, Braunstein JV, Moskowitz G, et al. Holocaust survivors in a primary care setting: Fifty years latter. Psycho Re 2002;91:545-552</ref>, <ref name="Landau"> Landau R, Litwin H. The effects of extreme early stress in very old age. J Trauma Stress 2000;13:473-487</ref>  - אמביוולנטיות בביטוי רגשות<ref> Ben- Zur H, Zimmerman M. Aging Holocaust survivors` well-being and adjustment: Associations with ambivalence over emotional expression. Psycho Aging 2005; 20:710-713 </ref> , יותר סומטיזציה<ref> Amir M, Lev-Wiesel R. Time does not hill all wounds: Quality of life and psychological distress of people who survived the holocaust as children 55 years later. J Trauma Stress 2003;16:295-299 </ref>  ושכיחות יתר של[[ דיכאון]].
+אולם, נשאלת השאלה: האם הניצולים לוקים גם בתופעות גופניות, במחלות אורגניות מאוחרות, בהזדקנות מוקדמת ובתמותה יותר מהאחרים?
+ובכן, מספר המחקרים שבהם נבדקה שאלה זו אינו רב ובכל זאת, דווקא בשנים האחרונות יש חדשות מפתיעות ומעניינות!
+מטרת הסקירה היא לבחון את השכיחות של תופעות גופניות, תחלואה ותמותה בקרב ניצולי שואה קשישים; להגדיר את המושג "בריאות פגיעה" ((Health Vulnerability; להתייחס למחקרים על תופעות גופניות, מדדים ספציפיים והערכה כללית של מצב בריאותי בקרב ניצולי השואה; לתוצאות לא אחידות של שכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ניצולי השואה, להתייחס לשכיחות יתר של [[אוסטאופורוזיס]] אצל ניצולי השואה ולסיבה לכך, להתייחס למחקרים על היארעות [[מחלת הסרטן]] בקרב נפגעי רעב ממושך באירופה ובקרב ניצולי שואה בארץ. לבסוף, אנו נדרשים לשאלה: האם השפעת טראומת השואה מוגבלת בזמן?
+==הגורמים האפשריים לבריאות פגיעה בקרב ניצולי השואה==
+סקירת הספרות מצביעה על כך שניצולי השואה פגיעים יותר עקב טראומה גופנית, רעב, מחלות וטראומה פסיכולוגית אשר חוו.
+רוב הניצולים עברו מסכת חיים שכללה והתאפיינה ברצף של אירועים טראומטיים, ועברה גירוש, עקירה והרס משפחות וכליאה בגטאות ובמחנות ריכוז והשמדה. רוב השורדים היגרו לצפון אמריקה או עלו לישראל עם כל הקשיים המתלווים למעבר מסוג כזה. כמו כן, נכתב רבות על "הטראומה השנייה" (Secondary Victimization), כשהסביבה הקולטת התקשה להתמודד עם המטען הרגשי העצום שאותו נשאו עמם. לפי חוקרים, השפעות סינרגיסטיות של טראומה מחריפות את הירידה המנטלית והפיזית בגיל המבוגר<ref name="Landau" />, אך באילו מנגנונים ועד מתי טראומה קולוסלית כזו משפיעה על בריאות הניצולים?
+לדוגמה, Golier & Yehuda {{כ}}<ref>Golier J, Yehuda R, Harvey P, et al. Memory performance in holocaust survivor's posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatr 2002;159:1682-688</ref> טוענים שהזדקנות מלווה אטרופיה של ההיפוקמפוס, ודחק מחיש תהליך זה, וכתוצאה ממנו נצפה ירידה בזיכרון אצל ניצולי השואה.
+מחקרים על השפעות של טראומה קיצונית על קבוצות שונות ומגוונות, לרבות חיילים קרביים, שבויי מלחמה, קרבנות התעללות פיזית או מינית ואסונות טבע או מעשי אדם, קישרו טראומה פיזית ונפשית לסבל שנחווה בעת החשיפה להתפתחותה של לקות נפשית מאוחרת. לאחרונה, גרסו קווי מחקר רבים כי תסמונת דחק פוסט-טראומטית לכשעצמה היא הגורם הראשוני והמתווך העיקרי שדרכו גורמי דחק טראומטיים מהעבר באים לידי ביטוי בהווה. ההשערה כי טראומה קשורה לבריאות לקויה ואולי אף מעוררת אותה, לא רק נפשית אלא גם פיזית, הציגה את ה-PTSD (הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית) כגורם המעורר כ-Trigger פיזיולוגי. הבריאות הפיזית הלקויה שתועדה בקרב נפגעי טראומה (אם כי צעירים יותר), עשויה לנבוע מהפעלה מתמשכת של צירי מערכת העצבים הסימפתטית - בלוטת יותרת הכליה המדולרית וציר ההיפותלמוס - בלוטת יותרת המוח - בלוטת יותרת הכליה<ref name=" Stessman " />, שכן הראיות מצביעות על הפעלה של קשת גורמים מתווכים שונים, לרבות נוירו-אנדוקריניים וסמנים דלקתיים אימונולוגיים<ref>Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary- adrenal axis and immune mediated inflammation. NEJM 1995;332:1351-362</ref>.
+בתאוריה זו תומכים ממצאים של נזק ספציפי לאברי מטרה, כגון: שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר ממחלות לב וכלי דם<ref name="Schnurr" /> ושכיחות גבוהה יותר של מחלות כרוניות מתווכות על ידי המערכת האימונית (Chronic Immunological Mediated Diseases){{כ}}<ref>Boscarino JA. Pot traumatic stress disorder and physical illness: Results from clinical and epidemiological studies. Ann NY Acad Sci 2004;1032:141-153</ref>. אף על פי כן, מסגרת הזמן ומשך השינויים הללו אינם ידועים.
 ==המסרים הנלמדים מהמאמר==
@@ שורה 25: / שורה 53: @@
 במאמרי הקודם: "מדוע הם שתקו שוב?" סקרתי את מצב בריאותם הנפשי של ניצולי השואה ואת התייחסות החברה והמטפלים אליהם. במאמר זה אנסה להצביע על הבעיות של בריאות פיזית בקרב הניצולים.
-החיים בגטאות ובמחנות הריכוז וההשמדה התאפיינו ברעב מתמשך, בצפיפות קשה ובתנאים סניטרים וסביבתיים קשים, בתחלואה רבה שגרמה לנכות זמנית או קבועה, בתשישות, בדחק ובאיום גופני ונפשי מתמשך.
-הניסיון מראה שהשפעות שליליות של טראומה בגיל צעיר עלולות לתת את אותותיהן בהמשך גם בגיל מבוגר, אך לא ברור עד מתי השפעה זו תורגש.
-בספרות הרפואית קיימים ממצאים המעידים על כך שהגורמים הללו עלולים להביא לתחלואה פיזית מאוחרת בקרב אסירים, עקורים, פדויי שבי וניצולי עינויים, גם עשרות שנים לאחר ההיארעות  <ref>Wilson J, Harel Z, Kahana B. Human adaptation and coping: From Holocaust to Vietnam. 1988, New York: Plenum</ref>, <ref>Bascarino JA. Diseases among men 20 years after exposure to severe stress: Implication of clinical research and medical care. Psychosomat Med 1997;59:605-614</ref>.
+== בריאות פגיעה (Health vulnerability)==
-רבות נכתב בספרות על התופעות הנפשיות המאוחרות של השואה. כקבוצה, ניצולי שואה קשישים מציגים שכיחות גבוהה של PTSD – [[תסמונת בתר-טראומתית]] <ref name="Trapp"> Trappler B, Braunstein JV, Moskowitz G, et al. Holocaust survivors in a primary care setting: Fifty years latter. Psycho Re 2002;91:545-552</ref>, <ref name="Landau"> Landau R, Litwin H. The effects of extreme early stress in very old age. J Trauma Stress 2000;13:473-487</ref>  - אמביוולנטיות בביטוי רגשות<ref> Ben- Zur H, Zimmerman M. Aging Holocaust survivors` well-being and adjustment: Associations with ambivalence over emotional expression. Psycho Aging 2005; 20:710-713 </ref> , יותר סומטיזציה<ref> Amir M, Lev-Wiesel R. Time does not hill all wounds: Quality of life and psychological distress of people who survived the holocaust as children 55 years later. J Trauma Stress 2003;16:295-299 </ref>  ושכיחות יתר של[[ דיכאון]].
-אולם, נשאלת השאלה: האם הניצולים לוקים גם בתופעות גופניות, במחלות אורגניות מאוחרות, בהזדקנות מוקדמת ובתמותה יותר מהאחרים?
+בריאות פגיעה מצביעה על סיכון להרעה או להידרדרות במצב הבריאותי באופנים שונים. בגיל המבוגר מצב הבריאות הופך לרגיש ולפגיע יותר בגלל עלייה בשכיחות מחלות כרוניות הנלוות לגיל, אי כושר ומוגבלויות שונות, תופעות גופניות תדירות יותר בד-בבד עם הידרדרות תפקודית. כל אלה יוצרים תלות המצריכה גם עלייה בניצול השירותים הרפואיים. לבסוף, פגיעות זו מגדילה גם את הסיכון לתמותה<ref> ownsend A, Harel Z. Health vulnerability and service need among the aged. In: Harel Z, Erlich P& Hubbard R (Eds). The Vulnerable Aged. New York: Springer 2000 </ref>.
-ובכן, מספר המחקרים שבהם נבדקה שאלה זו אינו רב ובכל זאת, דווקא בשנים האחרונות יש חדשות מפתיעות ומעניינות!
+באופן מסורתי, מצב הבריאות של אנשים זקנים נבדק משתי זוויות ראייה: מנקודת מבט רפואית, עם דגש על נוכחות או היעדר מחלות, ומפרספקטיבה תפקודית אשר מתמקדת ביכולות של הזקן לתפקד בצורה יעילה. חוקרים אחדים<ref name=" Kahana "> Kahana B, Harel Z, Kahana E. Physical Health of Holocaust survivors and immigrants in the US and Israel. In: Holocaust survivors and immigrants. Springer US 2005;83-93 </ref> דנים ב"בריאות פגיעה" לא רק במונחים של שכיחות מחלות, אי כושר, ליקויים ומוגבלויות תפקודיות, אלא לוקחים בחשבון גם גורמים המשפיעים על מצב בריאותו של המבוגר. כך, בריאות פגיעה הופכת למושג רב ממדי ודינמי. בראייה כזו, קל יותר להבין שבריאותם של אנשים מסוימים פגיעה יותר מאשר של אחרים, מרכיבי בריאות מסוימים חשופים יותר לקלקולים, ומצב זה יכול להשתנות במשך הזמן. מצב הבריאות (Health status) בכל זמן נתון הוא השתקפות תהליכים מורכבים התלויים בגיל ובזמן, ויכול להעיד על שינויים נורמליים או פתולוגיים<ref>Brody E. Mental and physical health practices of older persons: A guide for health professionals, New York, Springer 1985</ref>.
-== בריאות פגיעה (Health Vulnerability)==
-בריאות פגיעה מצביעה על סיכון להרעה או להידרדרות במצב הבריאותי באופנים שונים. בגיל המבוגר מצב הבריאות הופך לרגיש ולפגיע יותר בגלל עלייה בשכיחות מחלות כרוניות הנלוות לגיל, אי כושר ומוגבלויות שונות, תופעות גופניות תדירות יותר בד-בבד עם הידרדרות תפקודית. כל אלה יוצרים תלות המצריכה גם עלייה בניצול השירותים הרפואיים. לבסוף, פגיעות זו מגדילה גם את הסיכון לתמותה<ref> ownsend A, Harel Z. Health vulnerability and service need among the aged. In: Harel Z, Erlich P& Hubbard R (Eds). The Vulnerable Aged. New York: Springer 2000 </ref> .
-באופן מסורתי, מצב הבריאות של אנשים זקנים נבדק משתי זוויות ראייה: מנקודת מבט רפואית, עם דגש על נוכחות או היעדר מחלות, ומפרספקטיבה תפקודית אשר מתמקדת ביכולות של הזקן לתפקד בצורה יעילה. חוקרים אחדים <ref name=" Kahana "> Kahana B, Harel Z, Kahana E. Physical Health of Holocaust survivors and immigrants in the US and Israel. In: Holocaust survivors and immigrants. Springer US 2005;83-93 </ref>  דנים ב"בריאות פגיעה" לא רק במונחים של שכיחות מחלות, אי כושר, ליקויים ומוגבלויות תפקודיות אלא לוקחים בחשבון גם גורמים המשפיעים על מצב בריאותו של המבוגר. כך בריאות פגיעה הופכת למושג רב ממדי ודינמי. בראייה כזו, קל יותר להבין שבריאותם של אנשים מסוימים פגיעה יותר מאשר של אחרים, מרכיבי בריאות מסוימים חשופים יותר לקלקולים, ומצב זה יכול להשתנות במשך הזמן. מצב הבריאות (Health Status) בכל זמן נתון הוא השתקפות תהליכים מורכבים התלויים בגיל ובזמן, ויכול להעיד על שינויים נורמליים או פתולוגיים <ref>Brody E. Mental and physical health practices of older persons: A guide for health professionals, New York, Springer 1985</ref> .
+ההיארעות של תופעות גופניות ומחלות עולה בגיל המבוגר, אך קיימים הבדלים ניכרים בין-אישיים, וקשישים רבים נמצאים במצב בריאותי מצוין. התופעות הללו לרוב מרובות, כרוניות, וחלקן הפיכות<ref>Longino C, Soldo B. The graying of America: Implications of life expectation on the quality of life. In: Ward R & Tobin S (Eds), Health in aging: Sociological issues and policy directions. New York, Springer 1987</ref>.
-ההיארעות של תופעות גופניות ומחלות עולה בגיל המבוגר, אך קיימים הבדלים ניכרים בין-אישיים, וקשישים רבים נמצאים במצב בריאותי מצוין. התופעות הללו לרוב מרובות, כרוניות, וחלקן הפיכות <ref>Longino C, Soldo B. The graying of America: Implications of life expectation on the quality of life. In: Ward R & Tobin S (Eds), Health in aging: Sociological issues and policy directions. New York, Springer 1987</ref> .
+במחקר של כהנא וחב'<ref name=" Kahana " />, השוו החוקרים קבוצת ניצולי שואה לקבוצת מהגרים אחרים בארה"ב, ובמקביל נערכה השוואה בין קבוצת ניצולי שואה לקבוצת עולים אחרים בישראל. החוקרים השתמשו בשאלון שכלל 26 סימפטומים (לדוגמה: בעיות בדרכי העיכול, בעיות בדרכי השתן, בעיות גרמיות), מקבצי אבחנות (כמו מחלות כבד, כליות, מפרקים ו[[אלרגיות]]) וליקויים תחושתיים (כמו ליקויים בראייה או בשמיעה) לפי ה-OARS Physical Health Inventory{{כ}}<ref name=" Kahana " />). מצוטט מחקר המוכיח שדירוג עצמי של מדדי בריאות ספציפיים משקף די טוב ממצאים רפואיים אובייקטיביים<ref>Ford A, Follmar S, Salmon R, et al. Health and function in the old and very old. J American Geriatr Soc 1988;36:187-197</ref>. נוסף על מדדי בריאות ספציפיים, אפשרית הערכה כוללנית-גלובלית של מצב בריאותו של המבוגר בהערכה עצמית, על ידי הסובבים (רופאים, אחיות, משפחה) או בהערכה השוואתית למצב בריאותם של אחרים באותה קבוצת גיל, או למצבו הבריאותי בעבר.
-במחקר של כהנא וחב' <ref name=" Kahana " /> , השוו החוקרים קבוצת ניצולי שואה לקבוצת מהגרים אחרים בארה"ב, ובמקביל נערכה השוואה בין קבוצת ניצולי שואה לקבוצת עולים אחרים בישראל. החוקרים השתמשו בשאלון שכלל 26 סימפטומים (לדוגמה: בעיות בדרכי העיכול, בעיות אורינריות, בעיות גרמיות), מקבצי אבחנות (כמו מחלות: כבד, כליות, מפרקים ואלרגיות) וליקויים תחושתיים (כמו ליקויים בראייה או בשמיעה) לפי ה-OARS Physical Health Inventory{{כ}}<ref name=" Kahana " />). מצוטט מחקר המוכיח שדירוג עצמי של מדדי בריאות ספציפיים משקף די טוב ממצאים רפואיים אובייקטיביים<ref>Ford A, Follmar S, Salmon R, et al. Health and function in the old and very old. J American Geriatr Soc 1988;36:187-197</ref> . נוסף על מדדי בריאות ספציפיים, אפשרית הערכה כוללנית-גלובלית של מצב בריאותו של המבוגר בהערכה עצמית, על ידי הסובבים (רופאים, אחיות, משפחה) או בהערכה השוואתית למצב בריאותם של אחרים באותה קבוצת גיל, או למצבו הבריאותי בעבר.
-ניצולי השואה בארה"ב וגם בישראל דירגו את מצב בריאותם הגלובלי כירוד, ובהשוואה למהגרים אחרים, כפחות טוב  <ref name=" Kahana " />. הערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית אצל ניצולי השואה דווחה גם במחקרים אחרים <ref name=" Burazeri"> Collins C, Burazeri G, Gofin J, et al. Health status and mortality in holocaust survivors living in Jerusalem 40-50 years later. J Trauma Stress 2004;17:403-411</ref> , <ref name=" Stessman "> Stessman J, Cohen A, Hammerman-Rozenberg R. Holocaust survivors in old age: The Jerusalem longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):470-477 </ref>, <ref name="Landau" /> .
+ניצולי השואה בארה"ב וגם בישראל דירגו את מצב בריאותם הגלובלי כירוד, ובהשוואה למהגרים אחרים, כפחות טוב<ref name=" Kahana " />. הערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית אצל ניצולי השואה דווחה גם במחקרים אחרים<ref name=" Burazeri"> Collins C, Burazeri G, Gofin J, et al. Health status and mortality in holocaust survivors living in Jerusalem 40-50 years later. J Trauma Stress 2004;17:403-411</ref>,<ref name=" Stessman "> Stessman J, Cohen A, Hammerman-Rozenberg R. Holocaust survivors in old age: The Jerusalem longitudinal study. J Am Geriatr Soc 2008;56(3):470-477 </ref>,<ref name="Landau" />. לפי אחדים<ref>Kark JD, Selhub J, Adler B, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-330</ref>,<ref>Idler EL, Angel RJ. Self rated health and mortality in the NHANES-I Epidemiological follow up study. Am J Public Health 1990;8:446-452</ref>, ממצא זה מהווה גורם מנבא תמותה בעל משמעות סטטיסטית.
-לפי אחדים <ref>Kark JD, Selhub J, Adler B, et al. Nonfasting plasma total homocysteine level and mortality in middle aged and elderly men and women in Jerusalem. Ann Intern Med 1999;131:321-330</ref> , <ref>Idler EL, Angel RJ. Self rated health and mortality in the NHANES-I Epidemiological follow up study. Am J Public Health 1990;8:446-452</ref> , ממצא זה מהווה גורם מנבא תמותה בעל משמעות סטטיסטית.
+במחקר של כהנא וחב'<ref name=" Kahana " />, בדירוג חומרת מחלתם, ניצולי השואה העריכו כי מחלתם חמורה יותר בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב וגם בישראל (p<0.01). עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במספר הביקורים אצל רופא, אף על פי שבארה"ב הניצולים דיווחו על יותר ימי מחלה בששת החודשים האחרונים שקדמו למחקר.
-במחקר של כהנא וחב' <ref name=" Kahana " /> , בדירוג חומרת מחלתם, ניצולי השואה העריכו כי מחלתם חמורה יותר בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב וגם בישראל p<.01)). עם זאת, לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במספר הביקורים אצל רופא, אף על פי שבארה"ב הניצולים דיווחו על יותר ימי מחלה בששת החודשים האחרונים שקדמו למחקר.
+עוד נמצא במחקר זה שכ-50 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, בקרב ניצולי השואה יש יותר תופעות גופניות וליקויי בריאות בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב ובישראל. כך לדוגמה, '''סימפטומים של הפרעות כרוניות-פונקציונליות בדרכי העיכול''' נמצאו בשכיחות יתר בקרב ניצולי שואה בהשוואה למהגרים אחרים בישראל (p<.05) ובארה"ב (p<.01). תוצאות דומות הוצגו בעבודה אחרת<ref name=" Stermer "> Stermer E, Bar H, Levy N. Chronic functional gastrointestinal symptoms in holocaust survivors. Am J Gastroenterol 1991;86:417-422</ref>. לעומת זאת, עדיפות זו לא הוכחה בעבודת האורך הירושלמית<ref name=" Stessman " />.
-עוד נמצא במחקר זה שכ-50 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, בקרב ניצולי השואה יש יותר תופעות גופניות וליקויי בריאות בהשוואה למהגרים אחרים בארה"ב ובישראל. כך לדוגמה, '''סימפטומים של הפרעות כרוניות-פונקציונליות בדרכי העיכול''' נמצאו בשכיחות יתר בקרב ניצולי שואה בהשוואה למהגרים אחרים בישראל (p<.05) ובארה"ב (p<.01). תוצאות דומות הוצגו בעבודה אחרת <ref name=" Stermer "> Stermer E, Bar H, Levy N. Chronic functional gastrointestinal symptoms in holocaust survivors. Am J Gastroenterol 1991;86:417-422</ref> . לעומת זאת, עדיפות זו לא הוכחה בעבודת האורך הירושלמית <ref name=" Stessman " />.
+בישראל<ref name=" Kahana " /> '''הפרעות בתחושה וליקויי ריאה''' היו שכיחים יותר בין ניצולי השואה בהשוואה לאחרים (p<.01). בארה"ב סוכרת וכיבים בגפיים היו שכיחים יותר בקרב הניצולים, לא כך בישראל.
-בישראל<ref name=" Kahana " />  '''הפרעות בתחושה וליקויי ריאה''' היו שכיחים יותר בין ניצולי השואה בהשוואה לאחרים (p<.01). בארה"ב סוכרת וכיבים בגפיים היו שכיחים יותר בקרב הניצולים, לא כך בישראל.
 בין המשיבים בארה"ב נמצא הבדל משמעותי בין ניצולי שואה לבין מהגרים אחרים לטובת האחרונים בשכיחות''' בעיות גרמיות'''  (p<.01) ו'''כאבי מפרקים''' (p<.05). בישראל, ההבדלים בסעיף זה היו קטנים יותר. במחקר אחר<ref name=" Yaari "> Yaari A, Eisenberg E, Adler R. Chronic pain in Holocaust survivors. J pain Symptom Manage 1999;17:181-187 </ref>  היה כאב כרוני שכיח יותר בקרב ניצולי שואה, אך לא דווח על יכולת תפקודית נמוכה יותר עקב כך, להפך הנשאלים ציינו שתפקודם במדדים שונים (כמו: מספר שעות הליכה ביום) היה טוב יותר בהשוואה לאחרים. פרדוכס זה יכול לנבוע ממאמציהם לשמור על אורח חיים פעיל ואולי גם ניסיון החיים אשר לימד אותם שלהיות פעיל, פירושו לשרוד.
-לעומת זאת, שטסמן וחב' <ref name=" Stessman " />  מדווחים שניצולי השואה היו פחות פעילים (p<.03) ודיווחו על קושי גדול יותר בביצוע [[ADL]] בסיסי בהשוואה לקבוצת הביקורת. לפי מחברים אלה <ref name=" Stessman " /> , מדדי בריאות פיזיים, דפוסי ההידרדרות במצב הבריאותי ושיעור התמותה הכולל במשך 7 שנות מעקב, היו זהים בשתי הקבוצות.
+לעומת זאת, שטסמן וחב'<ref name=" Stessman " /> מדווחים שניצולי השואה היו פחות פעילים (p<.03) ודיווחו על קושי גדול יותר בביצוע [[ADL]] בסיסי בהשוואה לקבוצת הביקורת. לפי מחברים אלה<ref name=" Stessman " />, מדדי בריאות פיזיים, דפוסי ההידרדרות במצב הבריאותי ושיעור התמותה הכולל במשך 7 שנות מעקב, היו זהים בשתי הקבוצות.
-במחקר של כהנא וחב' <ref name=" Kahana " />  לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשכיחות מחלות: כליה, [[פרוסטטיזם]], כבד, [[אלרגיה|אלרגיות]], [[לויקמיה|לויקמיות]], [[פרקינסון]] ו[[אלצהיימר]]. כמו כן, נמצאה שכיחות דומה ונמוכה של [[אסתמה]], [[אמפיזמה]] ו[[שחפת]].
+במחקר של כהנא וחב'<ref name=" Kahana " /> לא נמצאו הבדלים משמעותיים בשכיחות מחלות כליה, [[הגדלת ערמונית]], מחלות כבד, [[אלרגיה|אלרגיות]], [[לויקמיה|לויקמיות]], [[פרקינסון]] ו[[אלצהיימר]]. כמו כן, נמצאה שכיחות דומה ונמוכה של [[גנחת סימפונות]] (אסתמה), [[נפחת]] (אמפיזמה) ו[[שחפת]].
-בעבודה של שמוטקין ובר אילן<ref name="Shmotki"> Shmotkin D, Barilan YM. Expressions of Holocaust experience and their relationship to mental symptoms and physical morbidity among Holocaust survivor patients. J Beha Med 2002;25 (2):115-134 </ref>  תת-קבוצה של ניצולים, המסווגת כחווה יותר את הזיכרונות הטראומטיים מהעבר (Holocaust-as-Present), מאופיינת בפגיעות יתר בבריאות הפיזית וביותר תחלואה אורגנית ונפשית.
+בעבודה של שמוטקין ובר אילן<ref name="Shmotki"> Shmotkin D, Barilan YM. Expressions of Holocaust experience and their relationship to mental symptoms and physical morbidity among Holocaust survivor patients. J Beha Med 2002;25 (2):115-134 </ref> תת-קבוצה של ניצולים, המסווגת כחווה יותר את הזיכרונות הטראומטיים מהעבר (Holocaust-as-Present), מאופיינת בפגיעות יתר בבריאות הפיזית וביותר תחלואה אורגנית ונפשית.
-במחקר אחר <ref name="Landau" /> נלקחו בחשבון שלושה מדדים להערכת הבריאות הפיזית: כושר גופני, תחלואה אורגנית ודירוג עצמי של מצב בריאות כללית. נמצא שנשים ניצולות שואה היו שונות מקבוצת הביקורת בשלושת המדדים: הן הציגו יותר תחלואה, יכולת גופנית פחותה והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאותן בהשוואה לקבוצת הביקורת (בקרב גברים ניצולים לא נמצאו הבדלים אלה, אך נמצאה שכיחות יתר של PTSD פי 8 בהשוואה לקבוצת הביקורת).
+במחקר אחר<ref name="Landau" /> נלקחו בחשבון שלושה מדדים להערכת הבריאות הפיזית: כושר גופני, תחלואה אורגנית ודירוג עצמי של מצב בריאות כללית. נמצא שנשים ניצולות שואה היו שונות מקבוצת הביקורת בשלושת המדדים: הן הציגו יותר תחלואה, יכולת גופנית פחותה והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאותן בהשוואה לקבוצת הביקורת (בקרב גברים ניצולים לא נמצאו הבדלים אלה, אך נמצאה שכיחות יתר של PTSD פי 8 בהשוואה לקבוצת הביקורת).
 == מחלות לב==
-מספר חוקרים דיווחו על תחלואה קרדיו-וסקולרית מוגברת בקרב חולי PTSD {{כ}}<ref>Boscarino J A, Chang J. Electrocardiogram abnormalities among men with stress related psychiatric disorders: Implication of coronary heart disease and clinical research. Ann Behav Med 1999;21:227-234</ref>,  <ref name="Schnurr"> Schnurr PP, Spiro A, Paris A. Physician diagnosed medical disorders in relationship to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol 2000;19:91-97</ref> , . Boscarino טוען שלחץ נפשי יכול להגדיל סיכון למחלת לב איסכמית. לפי חוקר זה, PTSD נלווה להיארעות יתר של הפרעות הולכה פרוזדורי-חדרי ואוטם שריר הלב, לעומת מצב דיכאוני הנלווה יותר להפרעות קצב.
+מספר חוקרים דיווחו על תחלואה לבבית מוגברת בקרב חולי PTSD {{כ}}<ref>Boscarino J A, Chang J. Electrocardiogram abnormalities among men with stress related psychiatric disorders: Implication of coronary heart disease and clinical research. Ann Behav Med 1999;21:227-234</ref>,<ref name="Schnurr"> Schnurr PP, Spiro A, Paris A. Physician diagnosed medical disorders in relationship to PTSD symptoms in older male military veterans. Health Psychol{{כ}} 2000;19:91-97</ref>{{כ}}. Boscarino טוען שלחץ נפשי יכול להגדיל סיכון למחלת לב איסכמית. לפי חוקר זה, PTSD נלווה להיארעות יתר של הפרעות הולכה פרוזדורי-חדרי ואוטם שריר הלב, לעומת מצב דיכאוני הנלווה יותר להפרעות קצב.
-במחקר של Sparen וחב' <ref name=" paren"> Sparen P, Vagero D, Shestov DB, et al. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study. BMJ 2004;328:11-14</ref>  על השפעות הרעב בלנינגרד (ב-9.1941 נמנעה אספקת מזון לעיר למשך 900 ימי מצור, שהביאה להרעבה של כשלושה מיליון תושבים) נמצא, כי 60-30 שנה לאחר המצור והרעב בלנינגרד היה לחץ הדם של בני האדם, שהיו אז בגילים 15-9 שנה, גבוה יותר ובשכיחות גבוהה יותר של תמותה ממחלת לב איסכמית (סיכון יחסי 1.39) ומאירוע מוחי (סיכון יחסי 1.67). החוקרים מסכמים כי לרעב בגיל ההתבגרות (עם גורמים אחרים, כמו דחק וטראומה) השפעה אפשרית על התהוות יתר לחץ דם ומחלות כלי דם בגילאים מאוחרים יותר. רעב בגיל ההתבגרות נושא, אפוא, סיכונים בריאותיים מאוחרים, ומביא לתחלואה ולתמותה מוגברת עשרות שנים מאוחר יותר.
+במחקר של Sparen וחב'<ref name=" paren"> Sparen P, Vagero D, Shestov DB, et al. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study. BMJ 2004;328:11-14</ref> על השפעות הרעב בלנינגרד (ב-9.1941 נמנעה אספקת מזון לעיר למשך 900 ימי מצור, שהביאה להרעבה של כשלושה מיליון תושבים) נמצא, כי 30-60 שנה לאחר המצור והרעב בלנינגרד היה לחץ הדם של בני האדם, שהיו אז בגילים 9-15 שנה, גבוה יותר ובשכיחות גבוהה יותר של תמותה ממחלת לב איסכמית (סיכון יחסי 1.39) ומאירוע מוחי (סיכון יחסי 1.67). החוקרים מסכמים כי לרעב בגיל ההתבגרות (עם גורמים אחרים, כמו דחק וטראומה) השפעה אפשרית על התהוות יתר לחץ דם ומחלות כלי דם בגילאים מאוחרים יותר. רעב בגיל ההתבגרות נושא, אפוא, סיכונים בריאותיים מאוחרים, ומביא לתחלואה ולתמותה מוגברת עשרות שנים מאוחר יותר.
-לעומת זאת, במחקר שנערך בישראל <ref>Aviram A, Silverberg DS, Carel RS. Hypertension in European immigrants to Israel –the possible effect of the Holocaust. Isr J Med Sci 1987;23:257-263</ref>  לא עלה הבדל משמעותי בשכיחות [[יתר לחץ דם]] בקרב ניצולי שואה בהשוואה ליוצאי אירופה שהגיעו לישראל לפני שנת 1939. בסקר [[מחלות לב]] בישראל <ref name=" Williams "> Williams RL, Medalie H, Zyzansky SJ, et al. Long term mortality of Nazi concentration camp survivors. J Clin Epidemiol 1993;46:573-575</ref> , שבו נערך מעקב אחר יותר מ-10,000 גברים יהודים, עובדי מדינה ורשויות מקומיות, בשנים 1963-1986, לא נמצא הבדל בתחלואה קרדיו-וסקולרית ותמותה בקרב ניצולי השואה לעומת אלה שלא עברו את השואה. התמותה הייתה אפילו נמוכה יותר בקבוצת הניצולים  <ref name=" Burazeri " />, אם כי לא באופן מובהק. גם בעבודת האורך הירושלמית  <ref name=" Stessman " /> לא נמצא הבדל בין שכיחות יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית בקרב ניצולים לעומת קבוצת הביקורת.
+לעומת זאת, במחקר שנערך בישראל<ref>Aviram A, Silverberg DS, Carel RS. Hypertension in European immigrants to Israel –the possible effect of the Holocaust. Isr J Med Sci 1987;23:257-263</ref> לא עלה הבדל משמעותי בשכיחות יתר לחץ דם בקרב ניצולי שואה בהשוואה ליוצאי אירופה שהגיעו לישראל לפני שנת 1939. בסקר מחלות לב בישראל<ref name=" Williams "> Williams RL, Medalie H, Zyzansky SJ, et al. Long term mortality of Nazi concentration camp survivors. J Clin Epidemiol 1993;46:573-575</ref>, שבו נערך מעקב אחר יותר מ-10,000 גברים יהודים, עובדי מדינה ורשויות מקומיות, בשנים 1963-1986, לא נמצא הבדל בתחלואת לב וכלי דם ותמותה בקרב ניצולי השואה לעומת אלה שלא עברו את השואה. התמותה הייתה אפילו נמוכה יותר בקבוצת הניצולים<ref name=" Burazeri " />, אם כי לא באופן מובהק. גם בעבודת האורך הירושלמית<ref name=" Stessman " /> לא נמצא הבדל בין שכיחות יתר לחץ דם ומחלת לב איסכמית בקרב ניצולים לעומת קבוצת הביקורת.
-בעבודה אחרת <ref name=" Kahana " />  נמצא שניצולי השואה דיווחו על יותר בעיות לב וכלי דם, אך לא נמצאה אצלם שכיחות מוגברת של מחלות לב, לחץ דם גבוה ושבץ מוחי, בהשוואה לעולים אחרים.
+בעבודה אחרת<ref name=" Kahana " /> נמצא שניצולי השואה דיווחו על יותר בעיות לב וכלי דם, אך לא נמצאה אצלם שכיחות מוגברת של מחלות לב, לחץ דם גבוה ושבץ מוחי, בהשוואה לעולים אחרים.
+הגרסה שלפיה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם בכל קבוצות הגיל גבוהים יותר בקרב ניצולי השואה מאשר באוכלוסייה הכללית, לא אומתה עד כה במחקרים בארץ. נראה שיש מקום למחקרים נוספים ובהיקף רחב לבירור סוגיה זו.
 נוכח הפער בין התוצאות השונות נראה שאין עדיין מסקנות אחידות באשר לשכיחות תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בקרב ניצולי השואה.
@@ שורה 78: / שורה 99: @@
 ==אוסטאופורוזיס==
-במכון ברוקדייל <ref name=" Brodsky "> Foldes AJ, Brodsky J, Bentur N. Increase prevalence of Hip fractures among survivors of the Holocaust. JDC- Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem 2000</ref> , בשנות ה-90, בוצע מחקר מקיף על האוכלוסייה הקשישה בישראל. נבדקה שכיחות מחלת האוסטאופורוזיס אצל ניצולי שואה בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מרדיפות הנאצים. תוצאות הסקר היו מפתיעות: ניצולי השואה סבלו מאוסטאופורוזיס ודיווחו על שברים באגן פי כמה וכמה מאוכלוסיית הביקורת <ref name=" Brodsky " />, והסובלים עוד יותר מאחרים היו אלה ששהו במחנות המוות.
+יש הסבר תאורטי ומבוסס ריאיות לשכיחות יתר של אוסטאופורוזיס וסיבוכיה בקרב ניצולי השואה<ref name=" Brodsky " />,<ref name=" Marcus " />. יש גם שינוי בגישה המשפטית: משרד האוצר ("שיקום הנכים") הסכים להכיר בכך שאצל חלק מהניצולים מחלת האוסטאופורוזיס נגרמה בחלקה (כשליש) על רקע השואה, ולהעניק אחוזי נכות עקב כך<ref>Halperin Y. Osteoporosis among Holocaust survivors. 4/2006. [http://www.holocaustchildren.com/cms/?PageID=23 ילדות עשוקה]</ref>. גם בית המשפט הגרמני דן בתביעה מחדש על סמך חוות דעת רפואיות עדכניות, אך טרם פורסמה החלטתו.
-בעבודה אחרת שבוצעה על ידי מנצ"ל וחב' <ref name=" Marcus "> Marcus EL, Menczel J. Higher prevalence of osteoporosis among female Holocaust survivors. Osteoporosis Int 2007;1501-1506</ref>  הודגם כי כ-60 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, שכיחות האוסטאופורוזיס בקרב ניצולי השואה גבוה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת: בקרב הקבוצה של ניצולות השואה, שכיחות האוסטאופורוזיס הייתה 54% ובין אלו שהיו מתחת לגיל 17 בזמן מלחמת העולם השנייה הגיעה ל-58%, זאת בהשוואה לקבוצה שלא חוותה שואה, שבה ההיארעות הייתה רק 25%. לעומת זאת, צפיפות עצם תקינה נמצאה אצל 20% מהנשים שלא היו ניצולות שואה ורק 5.5% בקבוצת הניצולות.
-הסיבה שניצולי שואה סובלים מאוסטאופורוזיס יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה - מורכבת. עד לסוף שנות העשרים של האדם, יש לו חלון הזדמנויות לבנות את מסת העצם שלו. כדי להגיע לשיא מסת העצם הפוטנציאלית שלו, הוא חייב לקבל תזונה טובה המכילה אספקת חלבון, סידן וויטמין D. ניצולי שואה סבלו מחרפת רעב במשך שנים קריטיות אלה, ולכן לא הגיעו לשיא מסת עצם תקינה. הליקוי ההורמונלי ואל-וסת אצל נשים צעירות מורעבות הוא גורם נוסף לאי השגת מסת עצם (BMD) אופטימלית בסיום ההתבגרות. הירידה הטבעית של מסת העצם המתרחשת בגיל המבוגר התחילה אצלן מנקודת התחלה נמוכה יותר, ולכן הן סובלות מאוסטאופורוזיס בגיל צעיר יותר ובחומרה קשה יותר!
+במכון ברוקדייל<ref name=" Brodsky "> Foldes AJ, Brodsky J, Bentur N. Increase prevalence of Hip fractures among survivors of the Holocaust. JDC- Brookdale Institute of Gerontology and Human Development, Jerusalem 2000</ref>, בשנות ה-90, בוצע מחקר מקיף על האוכלוסייה הקשישה בישראל. נבדקה שכיחות מחלת האוסטאופורוזיס אצל ניצולי שואה בהשוואה לקבוצת ביקורת שלא סבלה מרדיפות הנאצים. תוצאות הסקר היו מפתיעות: ניצולי השואה סבלו מאוסטאופורוזיס ודיווחו על שברים באגן פי כמה וכמה מאוכלוסיית הביקורת<ref name=" Brodsky " />, והסובלים עוד יותר מאחרים היו אלה ששהו במחנות המוות.
-==מחלות ממאירות==
+בעבודה אחרת שבוצעה על ידי מנצזל וחב'<ref name=" Marcus "> Marcus EL, Menczel J. Higher prevalence of osteoporosis among female Holocaust survivors. Osteoporosis Int 2007;1501-1506</ref> הודגם כי כ-60 שנה לאחר מלחמת העולם השנייה, שכיחות האוסטאופורוזיס בקרב ניצולי השואה גבוה משמעותית בהשוואה לקבוצת הביקורת: בקרב הקבוצה של ניצולות השואה, שכיחות האוסטאופורוזיס הייתה 54% ובין אלו שהיו מתחת לגיל 17 בזמן מלחמת העולם השנייה הגיעה ל-58%, זאת בהשוואה לקבוצה שלא חוותה את אירועי השואה, שבה ההיארעות הייתה רק 25%. לעומת זאת, צפיפות עצם תקינה נמצאה אצל 20% מהנשים שלא היו ניצולות שואה ורק 5.5% בקבוצת הניצולות.
-השפעת החשיפה לרעב על תחלואה מאוחרת בסרטן נבדקה במספר מחקרים, בעיקר לנוכח הצטברות ידע לגבי ההגנה שמעניקה הגבלה קלורית בחיות מעבדה מפני התהוותן של שאתות ממאירות <ref>Dirx MJM, Zeegrs MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice : a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770</ref> . חוקרים של "חורף הרעב בהולנד" (1945-1944) העירו שיש להבדיל בין חשיפה ממושכת וארוכת טווח לרעב, כדין המקרה של חיות מעבדה המוגבלות קלורית כל ימי חייהן, ולפיכך אולי מוגנות מפני התהוות סרטן, לבין חשיפה לרעב למשך פרק זמן קצר, תוך הפסקה חדה של חשיפה זו <ref name=" Elias "> Elias SG, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Breast cancer risk after caloric restriction during the 1944-1945 Dutch Famine. J Natl Cancer Inst 2004;96:539-546</ref> . לדעתם, חשיפה הפיכה וקצרת טווח כגון זו שנצפתה ב"חורף הרעב", עשויה הייתה לשבש את כושר ההסתגלות של מערכות אנדוקריניות שונות ואת המאזן ההורמונלי, דבר שעלול להגדיל את הסיכון להיארעות סרטן בטווח הרחוק. אותה קבוצת חוקרים מצאה תימוכין לסברה זו במחקר שבו השוו רמות של IGF1 (Insulin Like Growth Factor 1), גורם גדילה הנקשר לתחלואה בסוגי סרטן מסוימים, בקרב נשים שהיו חשופות לחורף הרעב בהולנד, לעומת כאלה שלא נחשפו לכך <ref name="Peeters"> Elias SG, Keinan-Boker L, Peeters PHM, et al. Long term consequences of the 1944-1945 Dutch Famine on the insulin-like Growth factor axis. Int J Cancer 2004;108:628-630</ref> . התוצאות העידו על קשר ישר בין חשיפה לחורף הרעב ההולנדי,לבין רמות IGF1 בנסיוב. דהיינו, מי שהיו חשופות לרעב כבד יותר, היו גם בעלות רמות גבוהות יותר של IGF1 שנים רבות לאחר החשיפה <ref name="Peeters" />.
+הסיבה שניצולי שואה סובלים מאוסטאופורוזיס יותר מאשר האוכלוסייה הרגילה - מורכבת. עד לסוף שנות העשרים של האדם, יש לו חלון הזדמנויות לבנות את מסת העצם שלו. כדי להגיע לשיא מסת העצם הפוטנציאלית שלו, הוא חייב לקבל תזונה טובה המכילה אספקת חלבון, סידן וויטמין D. ניצולי שואה סבלו מחרפת רעב במשך שנים קריטיות אלה, ולכן לא הגיעו לשיא מסת עצם תקינה. הליקוי ההורמונלי ואל-וסת אצל נשים צעירות מורעבות הוא גורם נוסף לאי השגת מסת עצם אופטימלית בסיום ההתבגרות. הירידה הטבעית של מסת העצם המתרחשת בגיל המבוגר התחילה אצלן מנקודת התחלה נמוכה יותר, ולכן הן סובלות מאוסטאופורוזיס בגיל צעיר יותר ובחומרה קשה יותר.
-במחקר מעקב הראו אליאס וחב' <ref name=" Elias " /> קשר בין מידת החשיפה וחומרת החשיפה לרעב לבין סיכון לחלות בסרטן השד, וקשר זה היה חזק יותר בקרב קבוצת הנשים שנחשפו לרעב בגילים 9-2 שנים, בהשוואה למי שנחשפו בגילים מבוגרים יותר  <ref name=" Elias " />. בעבודה אחרת בהולנד, לא הוכח קשר כזה <ref>Dirx MJM, van den Brandt PA, Goldbohm AR, et al. Diet in adolescence and risk of breast cancer: results of the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1999;10:189-199</ref>.
+==מחלות ממאירות==
-במחקר סקנדינבי שבו נבדק הקשר בין הגבלה קלורית במהלך מלחמת העולם השנייה לבין היארעות סרטן הכרכשת, נמצא סיכון למחלה בקרב גברים ונשים באסטוניה, בנורווגיה ובפינלנד, אך לא בדנמרק, בשוודיה ובאיסלנד שבהן הרעב היה קל יותר <ref>Svensson E, Moller B, Tretli S, et al. Early life events and later risk Of colorectal cancer: age-period-cohort modeling in the Nordik Countries and Estonia. Cancer Causes Control 2005;16:215-223</ref>. במחקר נורווגי נמצא שהגבלה קלורית במלחמת העולם השנייה עשויה דווקא להיקשר להגנה מפני [[סרטן השד]] <ref>Robsahm TE, Tretli S, et al. Breast cancer incidence in food producing areas in Norway; possible beneficial effects of World War II. Br J Cancer 2002;86:362-366</ref>.
-במחקר שהושלם לפני כשנתיים במסגרת בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה <ref name="raviv"> וין-רביב נ', ברחנא מ', שי לין. מאפייני היערות והישרדות של חולים במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה שעלו לישראל. עבודת גמר מחקרית לתואר "מוסמך בבריאות הציבור", ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה 2006</ref>  בשיתוף המרכז הלאומי לרישום סרטן במשרד הבריאות, נדונו מאפייני ההיארעות של מחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה בישראל ומאפייני ההישרדות שלהם. זה מחקר עוקבה פרוספקטיבי שבו נערכה השוואה בין יהודים ילידי אירופה בשנים 1945-1920 שעלו ארצה לאחר מלחמת העולם השנייה, לבין יהודים ילידי אותן מדינות אירופיות בשנים 1939-1920, שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. הממצאים העלו כי ניצולי השואה שעלו לארץ אחרי מלחמת העולם השנייה הציגו שיעורים גבוהים במובהק של היארעות סרטן לעומת בני גילם שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. היארעות מתוקננת יחסית של סרטן (SIR) בכלל האתרים עמדה על 3.42 (רווח בר סמך 95%: 3.23 ;3.61) בקרב גברים ניצולי שואה ועל 2.32 (רווח בר סמך 95%: 2.22;2.41) בקרב נשים ניצולות השואה. ממצאים דומים נצפו לגבי סרטן הכרכשת, סרטן השד וסרקומה ע"ש קאפושי. כמו כן, נצפתה מגמת עלייה בסיכון להיארעות סרטן עם ירידת גיל החשיפה בקרב הניצולים. נוסף על כך, העלו ממצאי המחקר <ref name=" raviv" />, כי הישרדותם הכללית של ניצולי השואה אשר חלו בסרטן נמוכה מעט (ב-13%-5%) מזו של בני גילם שעלו לארץ לפני מלחמת העולם השנייה. אחד ההסברים האפשריים לכך הוא העובדה שניצולי שואה מאובחנים בשלבי מחלה מתקדמים יותר יחסית לקבוצת הביקורת, ייתכן שעקב חוסר רצון של חלקם להיבדק ולעבור בירור רפואי!
+השפעת החשיפה לרעב על תחלואה מאוחרת בסרטן נבדקה במספר מחקרים, בעיקר לנוכח הצטברות ידע לגבי ההגנה שמעניקה הגבלה קלורית בחיות מעבדה מפני התהוותן של שאתות ממאירות<ref>Dirx MJM, Zeegrs MP, Dagnelie PC, et al. Energy restriction and the risk of spontaneous mammary tumors in mice : a meta-analysis. Int J Cancer 2003;106:766-770</ref>. חוקרים של "חורף הרעב בהולנד" (1944-1945) העירו שיש להבדיל בין חשיפה ממושכת וארוכת טווח לרעב, כדין המקרה של חיות מעבדה המוגבלות קלורית כל ימי חייהן, ולפיכך אולי מוגנות מפני התהוות סרטן, לבין חשיפה לרעב למשך פרק זמן קצר, תוך הפסקה חדה של חשיפה זו<ref name=" Elias "> Elias SG, Peeters PHM, Grobbee DE, et al. Breast cancer risk after caloric restriction during the 1944-1945 Dutch Famine. J Natl Cancer Inst 2004;96:539-546</ref>. לדעתם, חשיפה הפיכה וקצרת טווח כגון זו שנצפתה ב"חורף הרעב", עשויה הייתה לשבש את כושר ההסתגלות של מערכות אנדוקריניות שונות ואת המאזן ההורמונלי, דבר שעלול להגדיל את הסיכון להיארעות סרטן בטווח הרחוק. אותה קבוצת חוקרים מצאה תימוכין לסברה זו במחקר שבו השוו רמות של IGF1 {{כ}}(Insulin like growth factor 1), גורם גדילה הנקשר לתחלואה בסוגי סרטן מסוימים, בקרב נשים שהיו חשופות לחורף הרעב בהולנד, לעומת כאלה שלא נחשפו לכך<ref name="Peeters"> Elias SG, Keinan-Boker L, Peeters PHM, et al. Long term consequences of the 1944-1945 Dutch Famine on the insulin-like Growth factor axis. Int J Cancer 2004;108:628-630</ref>. התוצאות העידו על קשר ישר בין חשיפה לחורף הרעב ההולנדי,לבין רמות IGF1 בנסיוב. דהיינו, מי שהיו חשופות לרעב כבד יותר, היו גם בעלות רמות גבוהות יותר של IGF1 שנים רבות לאחר החשיפה<ref name="Peeters" />.
-עבודות אחרות <ref name=" Baider "> Baider L, Sarrel M. Coping with cancer among Holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 1984;10:121</ref>  הצביעו על כך שיכולת ההתמודדות של ניצולות השואה עם סרטן השד נמוכה יותר, והמדדים למצבי רוח כלליים היו נמוכים יותר לעומת קבוצת הביקורת.
+במחקר מעקב הראו אליאס וחב'<ref name=" Elias " /> קשר בין מידת החשיפה וחומרת החשיפה לרעב לבין סיכון לחלות ב[[סרטן השד]], וקשר זה היה חזק יותר בקרב קבוצת הנשים שנחשפו לרעב בגילים 2-9 שנים, בהשוואה למי שנחשפו בגילים מבוגרים יותר<ref name=" Elias " />. בעבודה אחרת בהולנד, לא הוכח קשר כזה<ref>Dirx MJM, van den Brandt PA, Goldbohm AR, et al. Diet in adolescence and risk of breast cancer: results of the Netherlands Cohort Study. Cancer Causes Control 1999;10:189-199</ref>.
-==דיון==
+במחקר סקנדינבי שבו נבדק הקשר בין הגבלה קלורית במהלך מלחמת העולם השנייה לבין היארעות [[סרטן הכרכשת]] (Rectal cancer), נמצא סיכון למחלה בקרב גברים ונשים באסטוניה, בנורווגיה ובפינלנד, אך לא בדנמרק, בשוודיה ובאיסלנד שבהן הרעב היה קל יותר<ref>Svensson E, Moller B, Tretli S, et al. Early life events and later risk Of colorectal cancer: age-period-cohort modeling in the Nordik Countries and Estonia. Cancer Causes Control 2005;16:215-223</ref>. במחקר נורווגי נמצא שהגבלה קלורית במלחמת העולם השנייה עשויה דווקא להיקשר להגנה מפני סרטן השד<ref>Robsahm TE, Tretli S, et al. Breast cancer incidence in food producing areas in Norway; possible beneficial effects of World War II. Br J Cancer 2002;86:362-366</ref>.
-סקירת הספרות מצביעה על כך שניצולי השואה פגיעים יותר עקב טראומה גופנית, רעב, מחלות וטראומה פסיכולוגית אשר חוו.
+במחקר שהושלם לפני כשנתיים במסגרת בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה<ref name="raviv"> וין-רביב נ', ברחנא מ', שי לין. מאפייני היערות והישרדות של חולים במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה שעלו לישראל. עבודת גמר מחקרית לתואר "מוסמך בבריאות הציבור", ביה"ס לבריאות הציבור, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה 2006</ref> בשיתוף המרכז הלאומי לרישום סרטן במשרד הבריאות, נדונו מאפייני ההיארעות של מחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה בישראל ומאפייני ההישרדות שלהם. זה מחקר עוקבה פרוספקטיבי שבו נערכה השוואה בין יהודים ילידי אירופה בשנים 1920-1945 שעלו ארצה לאחר מלחמת העולם השנייה, לבין יהודים ילידי אותן מדינות אירופיות בשנים 1920-1939, שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. הממצאים העלו כי ניצולי השואה שעלו לארץ אחרי מלחמת העולם השנייה הציגו שיעורים גבוהים במובהק של היארעות סרטן לעומת בני גילם שעלו ארצה לפני מלחמת העולם השנייה. היארעות מתוקננת יחסית של סרטן (SIR) בכלל האתרים עמדה על 3.42 (רווח בר סמך 95%: 3.23 ;3.61) בקרב גברים ניצולי שואה ועל 2.32 (רווח בר סמך 95%: 2.22;2.41) בקרב נשים ניצולות השואה. ממצאים דומים נצפו לגבי סרטן הכרכשת, סרטן השד ו[[סרקומה ע"ש קאפושי]]. כמו כן, נצפתה מגמת עלייה בסיכון להיארעות סרטן עם ירידת גיל החשיפה בקרב הניצולים. נוסף על כך, העלו ממצאי המחקר<ref name=" raviv" />, כי הישרדותם הכללית של ניצולי השואה אשר חלו בסרטן נמוכה מעט (ב-5-13%) מזו של בני גילם שעלו לארץ לפני מלחמת העולם השנייה. אחד ההסברים האפשריים לכך הוא העובדה שניצולי שואה מאובחנים בשלבי מחלה מתקדמים יותר יחסית לקבוצת הביקורת, ייתכן שעקב חוסר רצון של חלקם להיבדק ולעבור בירור רפואי.
-רוב הניצולים עברו מסכת חיים שכללה והתאפיינה ברצף של אירועים טראומטיים, ועברה גירוש, עקירה והרס משפחות וכליאה בגטאות ובמחנות ריכוז והשמדה. רוב השורדים היגרו לצפון אמריקה או עלו לישראל עם כל הקשיים המתלווים למעבר מסוג כזה. כמו כן, נכתב רבות על "הטראומה השנייה" (Secondary Victimization), כשהסביבה הקולטת התקשה להתמודד עם המטען הרגשי העצום שאותו נשאו עמם. לפי חוקרים, השפעות סינרגיסטיות של טראומה מחריפות את הירידה המנטלית והפיזית בגיל המבוגר <ref name="Landau" />, אך באילו מנגנונים ועד מתי טראומה קולוסלית כזו משפיעה על בריאות הניצולים?
+עבודות אחרות<ref name=" Baider "> Baider L, Sarrel M. Coping with cancer among Holocaust survivors in Israel: an exploratory study. J Human Stress 1984;10:121</ref> הצביעו על כך שיכולת ההתמודדות של ניצולות השואה עם סרטן השד נמוכה יותר, והמדדים למצבי רוח כלליים היו נמוכים יותר לעומת קבוצת הביקורת.
-לדוגמה, Golier & Yehuda {{כ}}<ref>Golier J, Yehuda R, Harvey P, et al. Memory performance in holocaust survivor's posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatr 2002;159:1682-688</ref> ( טוענים שהזדקנות מלווה אטרופיה של ההיפוקמפוס, ודחק מחיש תהליך זה, וכתוצאה ממנו נצפה ירידה בזיכרון אצל ניצולי השואה.
-מחקרים על השפעות של טראומה קיצונית על קבוצות שונות ומגוונות, לרבות חיילים קרביים, שבויי מלחמה, קרבנות התעללות פיזית או מינית ואסונות טבע או מעשי אדם, קישרו טראומה פיזית ונפשית לסבל שנחווה בעת החשיפה להתפתחותה של לקות נפשית מאוחרת. לאחרונה, גרסו קווי מחקר רבים כי תסמונת דחק פוסט-טראומטית לכשעצמה היא הגורם הראשוני והמתווך העיקרי שדרכו גורמי דחק טראומטיים מהעבר באים לידי ביטוי בהווה. ההשערה כי טראומה קשורה לבריאות לקויה ואולי אף מעוררת אותה, לא רק נפשית אלא גם פיזית, הציגה את ה-PTSD (הפרעת הדחק הפוסט-טראומטית) כגורם המעורר כ-Trigger פיזיולוגי. הבריאות הפיזית הלקויה שתועדה בקרב נפגעי טראומה (אם כי צעירים יותר), עשויה לנבוע מהפעלה מתמשכת <ref name=" Stessman " />  של צירי מערכת העצבים הסימפתטית - בלוטת יותרת הכליה המדולרית וציר ההיפותלמוס - בלוטת יותרת המוח - בלוטת יותרת הכליה, שכן הראיות מצביעות על הפעלה של קשת גורמים מתווכים שונים, לרבות נוירו-אנדוקריניים וסמנים דלקתיים (Markers) אימונולוגיים<ref>Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary- adrenal axis and immune mediated inflammation. NEJM 1995;332:1351-362</ref> . בתאוריה זו תומכים ממצאים של נזק ספציפי לאברי מטרה, כגון: שיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר ממחלות לב וכלי דם <ref name="Schnurr" />  ושכיחות גבוהה יותר של מחלות כרוניות מתווכות על ידי המערכת האימונית (Chronic Mediated Immunological Diseases) {{כ}}  <ref>Boscarino JA. Pot traumatic stress disorder and physical illness: Results from clinical and epidemiological studies. Ann NY Acad Sci 2004;1032:141-153</ref>.
+במחקר חשוב של בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה<ref name=" raviv" />, מצטייר רושם ברור של עודף תחלואה במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה. יכולה להיות ביקורת מדעית על עבודה זו, אך היקפה מכסה על חלק מהחסרונות. אומנם הנתונים אינם מספקים, אולם לפנינו עבודה מקיפה המציגה שכיחות יתר של כל סוגי הסרטן בקרב הניצולים, המגובה בממצאים מהספרות הרפואית. כמו כן, אצל אלה שחלו, ההישרדות הכללית נמוכה יותר<ref name=" raviv" /> וגם יכולת ההתמודדות נמוכה יותר<ref name=" Baider " />.
-אף על פי כן, מסגרת הזמן ומשך השינויים הללו אינם ידועים. אף ששיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר תועדו בקרב חיילים קרביים, שבויי מלחמה וניצולי שואה, ההשפעות השליליות עשויות להיות מוגבלות בזמן <ref name=" Stessman " /> . שיעור תמותה גבוה יותר ב-18% בקרב ניצולי מחנות הריכוז בשואה תועד 20 שנה לאחר תום מלחמת העולם השנייה <ref>Eitinger L. A follow up of Norwegian concentration camp survivors` mortality and morbidity. Isr Ann Psychiatr Discip 1973;11:199-209</ref> .
+לפי ד"ר מ' ברחנא, מעורכי המחקר, המגבלה הקלורית החמורה של 600 קלוריות, ואף פחות מכך, וחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים במהלך שנות המלחמה הם, כנראה, הגורם לממצאים הקשים. עם זאת, אין לשכוח שבעבודות אחרות, בהיקף קטן יותר, לא נמצא עודף תחלואה בסרטן בקרב הניצולים<ref name=" Kahana " />, <ref name=" Stessman " /> בהשוואה לקבוצת הביקורת.
-בדומה לכך, במחקר אורך על ילדים, שכלל את תקופת מלחמת העולם השנייה, התגלה כי חשיפה לקרבות היא גורם ניבוי לבריאות לקויה ותמותה גבוהים יותר, לאחר בקרה ונטרול של משתנים רבים. ממצא מעניין היה שחשיפה לקרבות לא ניבאה דפוס של הידרדרות במהלך תוחלת החיים; השפעותיה היו מוגבלות ל-15 שנים לאחר המלחמה <ref>Elder GH, Shanahan MJ, Clipp EC. Linking combat and physical health: The legacy of World War II in men's lives. Am J psychiatry 1997;154:330-336</ref> . המחקר בקשישים הידוע כ-Normative Aging Study  {{כ}} <ref>Schnurr PP, Spiro A, Aldwin CM, et al. Physical symptoms trajectories following trauma exposure: Longitudinal findings from the normative aging study. J Nerv Ment Dis 1998;186:522-528</ref>, התייחס ספציפית להשפעות מאוחרות של טראומה על הבריאות הפיזית, וגילה כי החוויה של טראומת הקרב לבדה לא התקשרה לדירוגי תסמינים גבוהים יותר על הבריאות הפיזית. בדומה לכך, שיעורי התמותה כעבור 50 שנה בקבוצת גיל הטרוגנית של ניצולי שואה בירושלים  <ref name=" Burazeri " />  היו דומים לשיעורי התמותה של קבוצת הביקורת. הממצאים של שטסמן וחב'  <ref name=" Stessman " /> מחזקים את אותה השערה, לפיה 50 שנה לאחר החשיפה לשואה דפוסי בריאות, תחלואה ותמותה כללית דומים לאוכלוסייה הכללית, ואינם מושפעים עוד מהעבר. ניתן לסייג מסקנות אלו בכך שבאותה עבודה עצמה נמצאו, בכל זאת, ניצולי השואה כפחות פעילים ומתקשים יותר בביצוע ADL בסיסי בהשוואה לקבוצת הביקורת. לא ניתן הסבר אפשרי להבדלים אלה. אין אחידות דעים לגבי שכיחות מחלות קרדיו-וסקולריות אחרי חשיפה לרעב ממושך  <ref name=" Stessman " />, <ref name=" paren" />, <ref name=" Williams " />.
+==נטייה מוגברת לתחלואה ותמותה==
-הגרסה שלפיה תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולרית בכל קבוצות הגיל גבוהים יותר בקרב ניצולי השואה מאשר באוכלוסייה הכללית, לא אומתה עד כה במחקרים בארץ. נראה שיש מקום למחקרים נוספים ובהיקף רחב לבירור סוגיה זו.
+אף ששיעורי תחלואה ותמותה גבוהים יותר תועדו בקרב חיילים קרביים, שבויי מלחמה וניצולי שואה, ההשפעות השליליות עשויות להיות מוגבלות בזמן<ref name=" Stessman " />. שיעור תמותה גבוה יותר ב-18% בקרב ניצולי מחנות הריכוז בשואה תועד 20 שנה לאחר תום מלחמת העולם השנייה<ref>Eitinger L. A follow up of Norwegian concentration camp survivors` mortality and morbidity. Isr Ann Psychiatr Discip 1973;11:199-209</ref> .
-בעבודות אחרות מודגש שניצולי שואה סובלים יותר מתופעות גופניות ופגיעות בבריאות הפיזית <ref name=" Landau" /> , <ref name=" Kahana " /> , <ref name=" Stermer " /> , <ref name=" Yaari " /> , <ref name="Shmotki" />  והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית  <ref name=" Landau " />, <ref name=" Burazeri " />, <ref name=" Stessman " />בהשוואה לקבוצות הביקורת, מצב בריאותם הפיזי מעסיק אותם יותר והם נוטים להשתמש יותר בשירותים רפואיים <ref name="Trapp" /> , <ref name=" Landau" /> , <ref name=" Yaari " /> . בניגוד להנחה הנועזת שצוינה לעיל, יש לציין שתי מחלות שבהן מסתמנת שכיחות גבוהה יותר בקרב ניצולי השואה באופן מובהק. יש הסבר תאורטי ומבוסס ריאיות לשכיחות יתר של אוסטאופורוזיס וסיבוכיה בקרב ניצולי השואה <ref name=" Brodsky " /> , <ref name=" Marcus " />. יש גם שינוי בגישה המשפטית: משרד האוצר ("שיקום הנכים") הסכים להכיר בכך שאצל חלק מהניצולים מחלת האוסטאופורוזיס נגרמה בחלקה (כשליש) על רקע השואה, ולהעניק אחוזי נכות עקב כך<ref>Halperin Y. Osteoporosis among Holocaust survivors. 4/2006. [http://www.holocaustchildren.com/cms/?PageID=23  ילדות עשוקה]</ref> . גם בית המשפט הגרמני דן בתביעה מחדש על סמך חוות דעת רפואיות עדכניות, אך טרם פורסמה החלטתו.
+בדומה לכך, במחקר אורך על ילדים, שכלל את תקופת מלחמת העולם השנייה, התגלה כי חשיפה לקרבות היא גורם ניבוי לבריאות לקויה ותמותה גבוהים יותר, לאחר בקרה ונטרול של משתנים רבים. ממצא מעניין היה שחשיפה לקרבות לא ניבאה דפוס של הידרדרות במהלך תוחלת החיים; השפעותיה היו מוגבלות ל-15 שנים לאחר המלחמה<ref>Elder GH, Shanahan MJ, Clipp EC. Linking combat and physical health: The legacy of World War II in men's lives. Am J psychiatry 1997;154:330-336</ref>. המחקר בקשישים הידוע כ-Normative aging study{{כ}}<ref>Schnurr PP, Spiro A, Aldwin CM, et al. Physical symptoms trajectories following trauma exposure: Longitudinal findings from the normative aging study. J Nerv Ment Dis 1998;186:522-528</ref>, התייחס ספציפית להשפעות מאוחרות של טראומה על הבריאות הפיזית, וגילה כי החוויה של טראומת הקרב לבדה לא התקשרה לדירוגי תסמינים גבוהים יותר על הבריאות הפיזית. בדומה לכך, שיעורי התמותה כעבור 50 שנה בקבוצת גיל הטרוגנית של ניצולי שואה בירושלים<ref name=" Burazeri " /> היו דומים לשיעורי התמותה של קבוצת הביקורת. הממצאים של שטסמן וחב'<ref name=" Stessman " /> מחזקים את אותה השערה, לפיה 50 שנה לאחר החשיפה לשואה דפוסי בריאות, תחלואה ותמותה כללית דומים לאוכלוסייה הכללית, ואינם מושפעים עוד מהעבר. ניתן לסייג מסקנות אלו בכך שבאותה עבודה עצמה נמצאו, בכל זאת, ניצולי השואה כפחות פעילים ומתקשים יותר בביצוע פעילות יומיומית בסיסית (ADL) בהשוואה לקבוצת הביקורת. לא ניתן הסבר אפשרי להבדלים אלה. אין אחידות דעים לגבי שכיחות מחלות לב וכלי דם אחרי חשיפה לרעב ממושך<ref name=" Stessman " />, <ref name=" paren" />,<ref name=" Williams " />.
-באשר למחקר החשוב של בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת חיפה <ref name=" raviv" />, מצטייר רושם ברור של עודף תחלואה במחלות ממאירות בקרב ניצולי שואה. יכולה להיות ביקורת מדעית על עבודה זו, אך היקפה מכסה על חלק מהחסרונות. אומנם הנתונים אינם מספקים, אולם לפנינו עבודה מקיפה המציגה שכיחות יתר של כל סוגי הסרטן בקרב הניצולים, המגובה בממצאים מהספרות הרפואית. כמו כן, אצל אלה שחלו, ההישרדות הכללית נמוכה יותר <ref name=" raviv" /> וגם יכולת ההתמודדות נמוכה יותר <ref name=" Baider " />.
-לפי ד"ר מ' ברחנא, מעורכי המחקר, המגבלה הקלורית החמורה של 600 קלוריות, ואף פחות מכך, וחסר במרכיבים תזונתיים חיוניים במהלך שנות המלחמה הם, כנראה, הגורם לממצאים הקשים. עם זאת, אין לשכוח שבעבודות אחרות, בהיקף קטן יותר, לא נמצא עודף תחלואה בסרטן בקרב הניצולים <ref name=" Kahana " />, <ref name=" Stessman " />  בהשוואה לקבוצת הביקורת.
-חשוב לציין שבשני המצבים הקליניים האחרונים שהוזכרו מודגש שכאשר החשיפה לטראומה היא בגיל צעיר יותר (ילדות רכה), השפעותיה המאוחרות חמורות יותר.
+בעבודות שונות מודגש שניצולי שואה סובלים יותר מתופעות גופניות ופגיעות בבריאות הפיזית<ref name=" Landau" />,<ref name=" Kahana " />,<ref name=" Stermer " />,<ref name=" Yaari " />,<ref name="Shmotki" />  והערכה עצמית נמוכה של מצב בריאות כללית<ref name=" Landau " />,<ref name=" Burazeri " />,<ref name=" Stessman " /> בהשוואה לקבוצות הביקורת, מצב בריאותם הפיזי מעסיק אותם יותר והם נוטים להשתמש יותר בשירותים רפואיים<ref name="Trapp" /> , <ref name=" Landau" />,<ref name=" Yaari " />. בניגוד להנחה הנועזת שצוינה לעיל, יש לציין שתי מחלות שבהן מסתמנת שכיחות גבוהה יותר בקרב ניצולי השואה באופן מובהק - אוסטיאופורוזיס וממאירויות. חשוב לציין שבשני המצבים הקליניים הללו מודגש שכאשר החשיפה לטראומה היא בגיל צעיר יותר (ילדות רכה), השפעותיה המאוחרות חמורות יותר.
 בתחום הבריאות הפיזית ראוי לציין שניצולי השואה שעודם מתפקדים וחיים עצמאית בקהילה הם האנשים הקשוחים יותר ובעלי תוחלת החיים הגבוהה יותר מבין קורבנות השואה. למרות בעיות גופניות ומצב חברתי-תפקודי והערכה עצמית נמוכה של מצבם הבריאותי, ניצולי השואה שחיים בינינו כיום, הם קבוצה ייחודית בעלת גמישות (Resilience) ויכולת התאוששות מרשימה ששרדה לא רק למרות השואה אלא גם למרות נזקי הזמן שהתווספו להיותם ניצולי שואה במשך יובל שנים.