הצגת המקור של הדף "ניתוחים בריאטריים וסוכרת - Bariatric surgery and diabetes"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= ניתוחים בריאטריים וסוכרת
|שם לועזי= Bariatric surgery and diabetes
|שמות נוספים=Diabetectomy? על השמנה, סוכרת וניתוחים בריאטריים
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רוברט סטרן ו[[משתמש:פסח שורצמן|פרופ' פסח שורצמן]] {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|ערכים=[[סוכרת]] , [[ניתוח בריאטרי]]}}
==השמנה==

בשנת 1995 קיבל ארגון הבריאות העולמי (WHO) את מדד [[BMI]] {{כ}}( Body Mass index)  כשיטה להערכה של תת־משקל ועודף משקל. הגבולות של 25-18.5 ק"ג/מ2 נקבעו על פי נתוני תחלואה מעל ומתחת גבולות אלו.{{הערה|שם=הערה1|}} רק בשנת 1997 הכיר פאנל המומחים של ה-WHO בהשלכות הבריאותיות של [[השמנת יתר]] והיותה בעיה כלל־עולמית,{{הערה|שם=הערה2|}} הן במדינות מפותחות, וכן ובעיה שנמצאת בעלייה במדינות מתפתחות.{{הערה|שם=הערה3|}}

35.7% מתושבי ארצות הברית נמצאו סובלים מהשמנה בשנת 2010, 17% בקרב ילדים ונוער ומעל גיל 60 שיעור החולים מגיע ל־40%. 78 מיליון מבוגרים ו-12.5 מיליון ילדים ונערים!{{הערה|שם=הערה4|}} על פי נתונים מתוך הסקר החברתי ישראל 2010 בנושא בריאות ואורח חיים משקל, דיאטה ותזונה, 49% מהאוכלוסייה נמצאים במצב של עודף משקל, יותר ממחציתם סובלים מהשמנה או מהשמנת יתר.

השמנת יתר נמצאה קשורה לעלייה בתחלואה בסוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם, [[דיסליפידמיה]],{{הערה|שם=הערה5|}} גורמי סיכון לתחלואה ותמותה ממחלות קרדיו־וסקולריות, מחלת לב איסכמית ושבץ איסכמי. {{הערה|שם=הערה7|}}

==סוכרת==

במקביל לעלייה בשכיחות השמנת היתר, אנו עדים לעלייה בשכיחות למחלת הסוכרת, מ־6 מיליון אמריקאים בשנת 1981, לכמעס 20 מיליון בשנת 2009.{{כ}{{הערה|שם=הערה4|}} כ־35% מהאמריקאים מעל גיל 20 היו טרום סוכרתיים, 50% מאלו שמעל גיל 65, סך הכול כ־79 מיליון אנשים. גם במדינות מתפתחות אנו עדים לעלייה בהיארעות לסוכרת, עלייה של 31% בסין, 20% בהודו, 17% בדרום אמריקה. לפי המגמה הנוכחית אנו צפויים עד שנת 2030 לעלייה כלל עולמית של 213% בשיעורי הסוכרת (72% בצפון אמריקה, 248% בדרום אמריקה, 204% בסין ו־250% בהודו).{{הערה|שם=הערה6|}} שיעור הימצאות הסוכרת בישראל הוא 6.4% מעל גיל 18 שנים, ו־21.6% בגילי 65־74 {{כ}}.{{הערה|שם=הערה7|}} נמצאה קורלציה ישירה בין העלייה בשיעורי השמנת היתר לעלייה בשיעורי הסוכרת, ונמצא קשר ברור בין עלייה במשקל בבוגרים, לסיכון גובר לפתח סוכרת מסוג 2, פי 1.8 בעלייה של 5 ק"ג, פי 6 בעלייה של 15 ק"ג.{{הערה|שם=הערה8|}} 

==על הפתו־פיזיולוגיה של השמנה וסוכרת==

;מה הקשר בין השמנה וסוכרת?

כאשר בודקים מאפיינים מטבוליים בקרב הסובלים מהשמנת יתר, לעומת משקל תקין או עודף משקל, אזי שיעור התנגודת לאינסולין עולה מ־30% בקרב אלו עם משקל תקין, ל־70% בקרב אלו עם השמנת יתר.{{הערה|שם=הערה9|}}

כשנשווה בין שמנים עם תסמונת מטבולית לכאלה ללא תסמונת זו, המשקל וה-BMI יהיו דומים, אבל באלו עם תנגודת גבוהה לאינסולין, רמת השומן הוויסצרלי (Visceral Fat) גבוהה יותר, כמות השומן והטריגליצרידים בשריר ובכבד גבוהה גם כן לעומת אלו עם תנגודת אינסולין תקינה.{{הערה|שם=הערה10|}}  איור 1 ממחיש היסב את ההבדל.
 
[[קובץ:שומן וויסצרלי.png|ממוזער|מרכז|520px|איור 1: פיזור שומן ויסצרלי באלה עם תנגודת גבוהה לאינסולין לעומת תנגודת נורמלית]]

==אדיפוקינים, דלקת ותנגודת לאינסולין==

אדיפוקינים הם חלבונים המופרשים על ידי רקמת השומן.{{הערה|שם=הערה10|}} מחקרים מראים כי הפרשת אדיפוקינים משובשת בהשמנת יתר ובסוכרת. השחקנים העיקריים הם לפטין (Leptin), {{כ}} TNFα, {{כ}}IL-6 ואדיפונקטין (Adiponectin).

'''לפטין''': מווסת צריכת אנרגיה והומאוסטזיס, מיוצר אך ורק על ידי אדיפוציטים, תאי שומן לבן בוגרים (White Adipose Tissue){{כ}}. {{הערה|שם=הערה11}} לפטין הוא בעל השפעה מרכזית, הוא מווסת צריכת אנרגיה וצריכת מזון, אך יש לו גם השפעה פרו־אינפלמטורית עקב דמיון מבני לציטוקינים, ומגביר את ייצור ה-TNFα ואת האקטיבציה שלו באמצעות מאקרופאגים.{{הערה|שם=הערה12|}} , {{הערה|שם=הערה13|}}

'''TNFα''': ציטוקין פרו־אינפלמטורי, מיוצר בעיקר על ידי לימפוציטים ומאקרופאגים. ל-TNFα תפקיד חשוב בהתפתחות תנגודת לאינסולין, על ידי השפעה על רצפטור האינסולין. הוא מיוצר בתאי רקמת השומן מזערי ומקורו ככל הנראה סיסטמי ונובע מהפעלה פרו־אינפלמטורית על ידי לפטין ואדיפוקינים נוספים. {{הערה|שם=הערה14|}} , {{הערה|שם=הערה15|}}

'''IL-6''': אינטרלאוקין־6 מיוצר על ידי תאים רבים במערכת החיסון (מונוציטים, פיברובלסטים ותאי אנדוטל), וגם תאי שומן ויסצרלי בעיקר. השפעתו מגוונת, אך קיים קשר ברור בין השמנה ויסצרלית מרכזית, תנגודת מוגברת לאינסולין, ייצור מוגבר של C-Reactive Protein בכבד לעלייה ברמות IL-6.{{כ}} {{הערה|שם=הערה16|}} הוא משחק תפקיד חשוב גם בקשר של השמנה, דלקת ומחלת לב כלילית.

'''אדיפונקטין''': מיוצר על ידי רקמת שומן בעיקר, יותר בשומן התת־עורי ופחות בשומן הוויסצרלי. קיים קשר חזק בין רמת אדיפונקטין גבוהה לרגישות לאינסולין, והוא ככל הנראה בעל תפקיד מגן מפני תנגודת לאינסולין וטרשת עורקים. רמתו נמוכה יותר בהשמנת יתר, בסוכרת ובמחלת לב כלילית.{{הערה|שם=הערה17|}}

איורים 2 ו־3 מתארים את האינטראקציה בין פקטורים אלו. 

[[קובץ:Adiponectin.png|ממוזער|מרכז|520px|איור 2: מטבוליזם ללא השמנה, אדיפונקטין גבוה, פקטורים פרו-אינפלמטוריים ברמה נמוכה, רגישות נורמלית לאינסולין]]

[[קובץ:לפטין.png|ממוזער|מרכז|520px|איור 3: מטבוליזם בהשטנה, אדיפונקטין נמוך, פקטורים פרו-אינפלמטוריים ברמה גבוהה, תנגודת גבוהה לאינסולין]]

בהשמנת יתר ויסצרלית חלה עלייה ברמות לפטין וירידה ברמות אדיפונקטין, חל שפעול פרו־אינפלמטורי ברמה נמוכה ועלייה ברמת הציטוקינים IL-6 ו-TNFα  ועלייה בתנגודת לאינסולין

התהליכים הללו מובילים לבסוף להתפתחות התסמונת המטבולית המוכרת לכולנו, המתאפיינת ב:
*היפראינסולינמיה
*עלייה בתנגודת לאינסולין וירידה ביכולת הניצול והפינוי של גלוקוז
*השמנת יתר מרכזית
*היפרטריגליצרידמיה וירידה ברמות HDL Cholesterol
*עלייה ב־LDL, בייחוד LDL נמוך בעל צפיפות גבוהה
*יתר לחץ דם
*הפרעה בתפקוד האנדותל
*דלקת
*מיקרואלבומינוריה
*כבד שומני לא אלכוהולי
*שחלות פוליציסטיות

קיימים קריטריונים המוכרים לכולנו להגדרה של התסמונת המטבולית (ATP III, WHO) אך עלינו לזכור כי מדובר בתהליך רציף, מתמשך ומתקדם גם כאשר המטופל אינו עונה בדיוק לכל הקריטריונים.

תנגודת גבוהה לאינסולין נמצאה כגורם סיכון עצמאי לתחלואה קרדיו־וסקולרית מוגברת, וכאשר משווים סיכון זה לאורך תקופה של 3 שנים, מטופלים עם משקל תקין ותנגודת גבוהה לאינסולין נמצאים בסיכון מוגבר ב־25% בהשוואה לשמנים עם רגישות נורמלית לאינסולין, וב־10% יותר משמנים עם תנגודת מוגברת לאינסולין.{{הערה|שם=הערה18|}}

==ניתוחים בריאטריים והסינדרום המטבולי==

האינדיקציות לניתוח בריאטרי כיום הן BMI> Kg/m240 או BMI> Kg/m235 עם תחלואה נלווית, בייחוד כאשר הטיפולים המקובלים כשלו והסיכון גבוה. {{הערה|שם=הערה19|}} התוצאות מראות שיפור ניכר במטופלים עם השמנה חולנית. ירידה משמעותית במשקל ושיפור בתחלואה נלווית ־ סוכרת, דיסליפידמיה ויתר לחץ דם. 10 שנים לאחר הניתוח, היארעות סוכרת יורדת ב־75%, ויש פי 4-3 סיכויי החלמה או שיפור במדדי סוכרת בהשוואה לטיפולים הקונבנציונליים.{{הערה|שם=הערה20|}} ניתוחי מעקף קיבה הביאו לשיפור משמעותי יותר מניתוחים רסטריקטיביים כגון טבעת.{{הערה|שם=הערה21|}}

בקבוצת מטופלים עם השמנת יתר חולנית (BMI50kg/m2) וסוכרת מסוג 2 אשר עברו ניתוח בריאטרי מסוג Roux-en-Y gastric bypass, נצפתה ירידה של 60% במשקל, ונורמליזציה של ערכי הסוכר ומדדים מטבוליים ב־83% מהמטופלים עד 4 שנים לאחר הניתוח. שימוש בתכשירים היפוגליקמיים פומיים ירד מ־100% ל־13%, ובאלו שטופלו באינסולין מ־100% ל־21%, השינויים הופיעו כמה ימים לאחר הניתוח, עוד טרם נצפתה ירידה משמעותית במשקל.{{הערה|שם=הערה22|}}

לפני כמה חודשים פרסמו כהן ועמיתיו תוצאות מחקר אשר בדק טיפול ניתוחי בריאטרי מסוג Roux-en-Y gastric bypass בקבוצה של 66 מטופלים עם השמנת יתר קלה (-30 BMI 35 Kg/m2) וסוכרת ממושכת של 7.4±12.5 שנים וערכי HbA1c 9.7±1.5% שהצריכו נטילת אינסולין ו/או תכשירים פומיים. כל המטופלים נשארו במעקב 6 שנים לאחר הטיפול. נצפתה ירידה משמעותית בערכי HbA1c מ־9.7±1.5% ל־5.9±0.1% (איור 4), למרות הפסקת טיפול תרופתי. רמות c-Peptide בתגובה לגלוקוז עלו, דבר המעיד על התאוששות תאי בטא בלבלב. הסוכרת נכנסה לרמיסיה ב־88% מהמטופלים (איור 5), והשתפרה משמעותית ב־11%. כמו כן נצפו ירידות משמעותיות בערכי ל"ד, סך כולסטרול, LDL כולסטרול, טריגליצרידים ועלייה בערכי HDL. לא דווחה כל תמותה או תחלואה משמעותית בעקבות הניתוח.{{הערה|שם=הערה23|}}

[[קובץ:Hba1c.png|ממוזער|מרכז|520 פיקסלים|איור 4: שיפור HbA1c לאחר הניתוח]]

[[קובץ:רמיסיה.png|ממוזער|מרכז|520px|איור 5: אחוז שיפור מדדי הסוכרת לאחר 4 שנות מעקב פוסט-ניתוחי]]

==אז מה למדנו?==

*בעשור האחרון יש עלייה משמעותית בשיעורי השמנת יתר, סוכרת ותחלואה ותמותה נלווית.
*קיים קשר משמעותי בין עלייה במשקל, בעיקר השמנה מרכזית לבין הסינדרום המטבולי.
*מדובר בתהליך פתופיזיולוגי מתמשך ומתקדם, הקשור בעלייה בשפעול פרו־אינפלמטורי, התפתחות תנגודת לאינסולין, מחלת כלי דם טרשתית ולבסוף תחלואה ותמותה קרדיו־וסקולרית מוגברת.
*מחקרים מראים תוצאות מבטיחות בשינוי והיפוך תהליכים פתופיזיולוגיים אלו, הן על ידי ירידה במשקל אך גם באמצעות מנגנונים אחרים.
*Diabetectomy היא אפשרות טיפולית בטוחה עם תוצאות מרשימות, אם כי המחקר והמעקב עדיין מוגבלים.
*ללא ספק יש צורך במחקר נוסף אשר בוודאי ישפוך אור על כיוון טיפול מבטיח זה

==דגלים אדומים==

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

{{הערות שוליים}}

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוס|ד"ר רוברט סטרן ו[[משתמש:פסח שורצמן|פרופ׳ פסח שורצמן]] - המחלקה לרפואת המשפחה, הפקולטה למדעי הבריאות, אוניברסיטת בן גוריון}}

<center>'''פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, ספטמבר 2012, גיליון מס' 171, מדיקל מדיה'''</center>

[[קטגוריה: אנדוקרינולוגיה וסוכרת]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]