ניתוח בריאטרי - Bariatric surgery

בעשור האחרון נצפתה עליה חדה מאוד במספר הניתוחים המבוצעים לטיפול בהשמנת יתר חולנית בארץ ובעולם. ההבנה כי האמצעים שאינם ניתוחיים (דיאטה, שינוי התנהגותי, טיפול תרופתי או שילוב שלהם) אינם בהכרח מביאים לירידה מספקת וקבועה במשקל בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית (BMI>40 או BMI>35 בשילוב עם תחלואה הנלווית להשמנה) הביאה ליצירת הגדרות ברורות של המועמדים לניתוח בריאטרי.

אפידמיולוגיה

בשנת 1997 הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמגיפה, וכאחת מבעיות בריאות הציבור הגדולות ביותר [1]. היות והחברה המערבית הינה חברת השפע, בה המזון זמין בכל מקום ובכל עת, היכולת לאגור שומן מעודפי המזון הפכה לאבן נגף.

בהתכנסות מומחים של המכון הלאומי למחלות לב, ריאה ומחלות דם בארה"ב (National Heart, Lung, and Blood institute) נקבע כי השמנה היא מחלה כרונית המושפעת מגורמים תורשתיים וסביבתיים [2]. בשנים האחרונות נצפתה עליה חדה בשיעור האוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר חולנית בארץ ובעולם.

השמנת יתר מוגדרת על פי מדד מסת הגוף (BMI-Body Mass Index), המחושב על ידי חלוקת המשקל (בק"ג) בגובה (במטרים בריבוע). על פי מדד זה, עודף משקל מוגדר בתור BMI מעל 25. לפי הגדרה זו, כ-65% מהאוכלוסייה בארץ ובעולם המערבי סובלת מעודף משקל בדרגה כלשהי. כמו כן, כ-25-30% סובלים מהשמנה, המוגדרת כ-BMI>30, וכ-3-4% מכלל האוכלוסייה עונים להגדרה של השמנת יתר חולנית, המוגדרת כ-BMI>35.

כיום ידוע כי השמנה גורמת לעלייה בשיעור של תחלואות רבות, כגון סוכרת, יתר לחץ דם, הפרעה בשומני הדם, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן שונים - ובכך מגדילה את הסיכון לתמותה מוקדמת פי 12-6 [3]. כמו כן, נמצא קשר בין השמנה חולנית לירידה באיכות החיים ולעלייה בשיעור של דיכאון, חרדה, הפרעות אכילה, דימוי עצמי נמוך ובעיות חברתיות [4].

קיימות גישות שונות לטיפול בהשמנה, החל מטיפול תזונתי או טיפול פסיכולוגי התנהגותי, דרך טיפול תרופתי וכלה בטיפול ניתוחי. בחירת הטיפול תלויה בדרגת ההשמנה, במידת התחלואה הנלווית, בתוצאות הנסיונות הקודמים לירידה במשקל ובגורמים שונים נוספים הספציפיים לכל מטופל [5].

מספר מחקרים שבחנו את יעילותם של הטיפולים שאינם ניתוחיים בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית הראו כי טיפולים מסוג זה מביאים לירידה קטנה וזמנית בלבד במשקל. לאחר 5 שנים, 95% מהמטופלים חוזרים למשקלם הקודם ואף עוברים אותו [6]. לאור תוצאותיו המאכזבות של הטיפול השמרני בקרב הסובלים מהשמנה חולנית, החלו הניתוחים הבריאטריים לצבור תאוצה [7].

מחקר ה- SOS (Swedish Obese Subject) היה המחקר הפרוספקטיבי הראשון שבחן את ההבדלים בתוצאותיו של טיפול שמרני לעומת טיפול ניתוחי לאורך זמן בקרב הסובלים מהשמנת יתר חולנית. במחקר, שפורסם ב-NEJM ב-2004, הודגם הבדל משמעותי במידת הירידה במשקל ובהיעלמות המחלות הנלוות, לטובת הטיפול הניתוחי. כמו כן, הודגמה ירידה משמעותית בשיעור התמותה בקרב קבוצת המנותחים לעומת קבוצות הביקורת לאחר מעקב של עשר שנים [8, 9].

בשנת 2004 פורסמה מטה-אנליזה שבוצעה על ידי בוכוולד וחבריו [10]. המטה-אנליזה כללה 136 מחקרים ולמעלה מ-22,000 מנותחים. במטה-אנליזה הודגמה ירידה ממוצעת של 61.2% מעודף המשקל (EWL=excess weight loss, שהוא הפער בין המשקל האידאלי למשקל שהושג) בכל הניתוחים יחד. אחוז הירידה הממוצעת מהמשקל ההתחלתי היה 32.64%. בקרב 76.8% מהמנותחים הסוכרתיים, הסוכרת נעלמה לחלוטין. כמו כן, בקרב 70% מהמנותחים חל שיפור ברמות השומנים בדם, 78.5% מהם חוו היעלמות או שיפור של יתר לחץ דם, ובקרב 85.7% מהחולים נפתרה בעיה של דום נשימה.

מטה-אנליזה נוספת [11] הדגימה כי טיפול כירורגי בהשמנת יתר יעיל יותר לירידה במשקל ולשמירה על המשקל לעומת טיפול שמרני (הכולל דיאטה ו/או טיפול תרופתי). בסופו של דבר, מחקרים אלו ואחרים הובילו למסקנה כי הטיפול הניתוחי הוא הטיפול היחידי היעיל לטווח-ארוך בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית [12].

בחירת המועמדים לניתוח בריאטרי

ב-1979, הגדיר ארגון הבריאות העולמי (WHO) את ההשמנה כמחלה ב-ICD. קוד המחלה, כפי שרשום במהדורה 9 העדכנית, הוא 278.00 ו-278.01. ההבנה כי הטיפול הניתוחי הוא היעיל ביותר בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית הביאה להגדרת התוויות ברורות למועמדות לניתוח. ההנחיות וההמלצות לביצוע ניתוחים בריאטריים [12] פורסמו בכינוס של ה-NIH בשנת 1991. הנחיות אלו נכתבו על ידי רופאים כירורגים, גסטרואנטרולוגים, אנדוקרינולוגים, פסיכיאטרים, תזונאים ומומחים מתחום בריאות הציבור. על סמך הנחיות אלו, נכלל הטיפול הניתוחי בארץ בסל הבריאות.

המועמדים לניתוח בריאטרי על פי הנחיות ה-NIH: - חולים עם BMI גבוה מ-40 - חולים עם BMI גבוה מ-35 המלווה בתחלואה הקשורה להשמנה

מועמדים אלו מתאימים לניתוח בריאטרי רק לאחר כשלון כל הדרכים המקובלות לירידה במשקל ולשמירה על המשקל, ורק במידה ויש להם מוטיבציה חזקה לירידה במשקל והם מודעים לסיכונים הכרוכים בניתוח.

סוגי הניתוחים השונים ומנגנוני הפעולה שלהם

הניתוחים הבריאטריים השונים נבדלים ביניהם במידת הרסטריקציה (הגבלת נפח האוכל) שהם יוצרים ובדרך השפעתם על יכולת הספיגה ועל ההפרשה האנדוקרינית של מערכת העיכול [13].

נהוג לחלק את הניתוחים על פי מנגנון פעולתם: 1. ניתוחים רסטריקטיביים (restrictive procedures) – ניתוחים היוצרים קיבה תפקודית חדשה קטנה, או המקטינים את קוטר מוצא הקיבה. מטרת הניתוחים הללו להקטין את כמות המזון הנצרכת. ניתוחים אלו נחשבים קלים יותר לביצוע [14] ובעלי סיכון ניתוחי נמוך יותר. לעומת זאת, יעילותם לטווח-ארוך ואיכות החיים של החולים לאחריהם (בעיקר בהתייחס להרגלי אכילה) נמוכה יותר לעומת ניתוחי תת ספיגה.

2. ניתוחים הגורמים לתת ספיגה (malabsorptive procedures) – ניתוחים המובילים לירידה גדולה יותר במשקל לעומת הניתוחים הרסטריקטיביים, אך מלווים בתופעות לוואי מטבוליות משמעותיות יותר – כגון תת ספיגה של ויטמינים ומינרלים.

3. ניתוחים המשלבים בין שני המנגנונים – אלו ניתוחי מעקף קיבה ותריסריון. ניתוחים אלו גדולים יותר ומלווים בסיכון ניתוחי מיידי גבוה יותר לעומת הניתוחים האחרים. לעומת זאת, ניתוחים אלו בעלי תועלת מירבית – הן מבחינת הירידה במשקל לטווח ארוך, והן מבחינת איכות החיים של החולים והמגבלות התזונתיות שלהם [7, 10, 15, 16].

בנוסף למנגנונים שצוינו לעיל, התברר לאחרונה כי ישנם שינויים נוירו-אנדוקריניים החלים לאחר הניתוח ומשפיעים על תוצאות הניתוח במידה משתנה, בהתאם לסוג הניתוח [17]. השינויים הללו משחקים תפקיד מפתח בתהליך הירידה במשקל.

מתווכי מערכת העיכול המשפיעים על משקל הגוף נחלקים לגורמים המעודדים שימור אנרגיה – כגון גרלין, גאלנין, בומבזין, גלוקגון,ו-Gastric Inhibitory Peptide, ולגורמים המעודדים הוצאת אנרגיה, כגון אוקסינטומודולין, אורוקורטין, Glucagon-like Peptide 1 ועוד [17]. גרלין נחשב לגורם מרכזי במערכת ויסות התיאבון ומשקל הגוף [18]. מספר עבודות הדגימו ירידה ברמות גרלין לאחר ניתוחי מעקף קיבה, אשר ככל הנראה תורמת לירידה במשקל לאחר הניתוח. כמו כן, ניתוח מעקף קיבה משרה שינויים פיזיולוגיים המשפיעים על תחושת הרעב והתיאבון, ומבטלים את תאוות והעדפות המזון לאחר הניתוח [17].

המונח "קיצור קיבה" מעורר בקרב הציבור ובקרב אנשי המקצוע אסוציאציות שליליות, אולם בשנים האחרונות חלה התפתחות רבה בתחום - ומרבית הניתוחים הנעשים מבוצעים בשיטה לפרוסקופית (זעיר-פולשנית, ללא פתיחת בטן) המפחיתה את הסיכון הניתוחי ומקלה על תהליך ההחלמה. כיום מבוצעים בארץ חמישה סוגי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית.

ניתוח טבעת מתכווננת - Adjustable Gastric Banding (AGB)

[איור A1]

בניתוח זה מוחדרת טבעת מתכווננת העשויה מסיליקון, כך שהיא חובקת את הקיבה. מנגנון הפעולה של ניתוח הטבעת הוא רסטריקטיבי בלבד, על ידי חלוקת הקיבה לשני חללים נפרדים: הכיס העליון ושאר הקיבה. הקטנת הנפח של הקיבה הפרוקסימלית (הכיס העליון), מגבילה את נפח המזון שהקיבה יכולה להכיל בעת ובעונה אחת, והמעבר הצר בין שני החללים מהווה חסימה חלקית למעבר ומעכב את התרוקנות הכיס העליון.

יתרונה המובהק של השיטה הוא היכולת לכוון את קוטר המעבר בין הכיס העליון לקיבה. השליטה בקוטר מעבר המזון מתאפשרת הודות לכך שהטבעת בעלת חלל פנימי, המתחבר בעזרת צינור החוצה את דופן הבטן להתקן ניפוח (port). התקן הניפוח מושתל בתת-עור של דופן הבטן.

ניתוח זה אינו פוגע בשלמות מערכת העיכול. הוא מהווה את אחד הניתוחים הנפוצים בארץ ובארה"ב.

חולים שאינם מתאימים לניתוח

לא ניתן לבצע ניתוח טבעת בחולים הסובלים מבקע סרעפתי גדול ובחולים הנוטלים מספר רב של תרופות. על המועמדים לניתוח מסוג זה להיות בעלי משמעת עצמית גבוהה. כמו כן, הניתוח אינו מתאים לאנשים שצורכים מזון מתוק, היות והוא אינו מגביל את מעבר המזון הממותק במידה משמעותית.

ישנם מספר מחקרים שהראו כי ניסיון מועט של דיאטות בעבר, חולים "מנשנשים" (אוכלים הרבה ארוחות קטנות או חטיפים מספר רב של פעמים ביום), Binge eating ו/או עודף משקל המתבטא ב-BMI מעל 50 מהווים גורמי ניבוי שליליים להצלחת ניתוח טבעת [6-8] .

תוצאות הניתוח

קצב הירידה במשקל לאחר ניתוח טבעת תלוי בתכיפות ניפוחי הטבעת (band adjustments). לעיתים נדרשים ניפוחים תדירים על מנת לשמור על מידת הרסטריקציה הנכונה. הניפוח יכול להתבצע בהסתמך על הקליניקה בלבד, או בהנחיית שיקוף (תוך בליעת חומר ניגוד) לאישור קוטר הטבעת והמעבר התקין דרכה. יש לבצע ניפוח רק לאחר בחינת הרגלי האכילה של המנותח, קצב הירידה במשקל ותלונותיו. הקאות, צרבת, החזר ושטי ואכילה תכופה של מזון רך ונוזלי (משום שמזון מוצק אינו עובר) מצביעים על כך שהטבעת הדוקה מדי. לעומתם, אובדן מהיר של תחושת השובע, עליה בגודל וכמות המזון הנצרכת, עליה בעוצמת חוש הרעב והאטה בירידה במשקל מעידים על הצורך בניפוח.

בשנה הראשונה לאחר הניתוח, תכיפות המעקב צריכה להיות גבוהה - מדי 4-6 שבועות. ישנן עבודות המעידות על כך שמעקבים תכופים יותר תורמים לירידה גדולה יותר במשקל [19]. בטווח של עשר שנות מעקב ומעלה, תוצאות הירידה במשקל הן 40-50% מעודף המשקל [20].

כמו כן, ניתוח טבעת מביא לשיפור או להיעלמות הדרגתית של מחלות הנלוות להשמנה, במקביל לירידה במשקל. מטה-אנליזה שפורסמה ע"י בוכוולד וחבריו הדגימה שיעור היעלמות של סוכרת של 50% לאחר הניתוח [3].

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: מבין כל הניתוחים המבוצעים היום לטיפול בהשמנה, שיעור התמותה ושיעור הסיבוכים מסכני-החיים של ניתוח AGB המבוצע בגישה לפרוסקופית הוא הנמוך ביותר. בסקירה מאוסטרליה שכללה מטה-אנליזה [21] הודגמו שיעורי תחלואה ותמותה של 11.3% ו-0.05% בהתאמה לאחר מעקב קצר.

הסיבוכים המיידיים הקשים של הניתוח כוללים: התנקבויות באזור המעבר ושט-קיבה - בשיעור הופעה של 0.1-0.4%, ותסחיף ריאתי - בשיעור הופעה של 0.2%. ישנם סיבוכים קשים נוספים שהם נדירים יותר [22,23]. סיבוך מיידי נוסף הוא חסימה חריפה במעבר ושט-קיבה, בשיעור הופעה סביב 1%, הדורש ניתוח חוזר [21-23].

סיבוכים לטווח-ארוך: הסיבוכים המאוחרים השכיחים של הניתוח כוללים החלקה של הטבעת (Band Slippage)- בשיעור הופעה של 4-10%, סיבוכים הקשורים בהתקן ההזרקה או בהתקן הניפוח (Portsite complications) – בשיעור הופעה של 2-8%, וחדירת הטבעת לתוך דופן הקיבה (Band Erosion) – בשיעור הופעה של כ-1%.

מדיווחים בשנים האחרונות עולה כי כ- 30% ממנותחי הטבעת יצטרכו לעבור ניתוח נוסף בטווח של 5 שנים עקב סיבוכים, וכי ישנה שונות גדולה ביכולת האכילה בקרב מנותחי הטבעת [24]. במעקב שנעשה למשך 12 שנה ומעלה, דווח על כך ש-50% ממנותחי הטבעת נאלצו לעבור ניתוח להוצאת הטבעת, ו-30% מתוכם נותחו עקב ארוזיה [20].

ניתן להסביר את השונות הגדולה בשיעור הסיבוכים על ידי ההבדלים בבחירת החולים, הטכניקה הניתוחית, קפדנות ותדירות המעקב. סיבוכים אלו אינם מסכני חיים, ועלולים להתרחש גם שנים רבות לאחר הניתוח. במרבית המקרים הם דורשים התערבות ניתוחית לטיפול בבעיה.

ניתוח שרוול קיבה - Sleeve Gastrectomy

[איור B1]

בניתוח זה מתבצעת כריתה אורכית של הקיבה, הכוללת כריתה של רוב העקומה הגדולה של הקיבה, כך שנותרת קיבה קטנה בצורת שרוול (המכיל בעיקר את העקומה הקטנה). ניתוח זה הינו למעשה חלקו הראשון של ניתוח ה- BPD-DS (שיפורט בהמשך). נפח הקיבה החדשה (השרוול) נע בין 50-200 סמ"ק, ומוגדר על ידי שני משתנים: 1. מרחק נקודת תחילת הכריתה משוער הקיבה (בד"כ כ- 2-6 ס"מ פרוקסימלית לשוער)

2. קוטר צינור הקיבה הנותר, הנקבע על ידי קוטר ה-bougie (משתנה בין 32 ל-60 פרנץ').

ניתוח זה נחשב לניתוח "פיזיולוגי" יחסית, היות והוא משמר את העצבוב הוגאלי ואת עצבוב שוער הקיבה, וכמו כן את ההמשכיות האנטומית של מערכת העיכול [25]. הניתוח פועל להורדה במשקל במנגנון רסטרקטיבי ובמנגנון הורמונלי (כריתת הפונדוס, בו מופרש גרלין) הגורם לדיכוי התיאבון.

ניתוח השרוול החל להתבצע כניתוח עצמאי רק בשנים האחרונות. כיום מסתמן כי יכולת האכילה אצל מרבית המנותחים היא טובה, וכי ההגבלה העיקרית היא על כמות המזון ולא על סוג המזון. חשוב לציין שאין היום טכניקה ניתוחית אחידה, וקיים שוני רב בביצוע הניתוח בין המנתחים השונים.

היתרונות העיקריים של הניתוח כוללים היעדר התערבות ניתוחית במעי, והיעדר השפעה על יכולת הספיגה – המאפשר בין השאר ליטול תרופות רבות, כולל NSAIDS.

תוצאות הניתוח

בשנים האחרונות דווח כי ניתוח שרוול קיבה הוא ניתוח יעיל, המוביל לאיבוד ממוצע של 60-70% מן המשקל העודף תוך שנה. לאחרונה פורסמו [20] נתוני מעקב על 41 מנותחים למשך שלוש ושש שנים לאחר ניתוח שרוול, שהדגימו EWL של 78% ו- 53% בהתאמה. 13 (31%) מהמנותחים עברו ניתוח חוזר במהלך תקופת המעקב (11 עברו ניתוח תת ספיגה ו-2 עברו ניתוח שרוול חוזר בשל כישלון בירידה במשקל).

החיסרון המובהק של ניתוח השרוול הוא זמן המעקב הקצר יחסית הקיים היום, והתבססות על מחקרים המתארים את תוצאות הניתוח המכילים מספר קטן מדי של מנותחים.

מהמידע המועט הקיים כיום, נראה כי השפעת הניתוח על היעלמות של סוכרת דומה לניתוח מעקף קיבה [14]. לא קיים מידע על מחלות אחרות הנלוות להשמנה. ההשערה הרווחת היא כי השיפור יחול באופן הדרגתי ובמקביל לתהליך הירידה במשקל.

סיבוכי הניתוח

סיבוכים סב-ניתוחיים: הסיבוכים האפשריים של הניתוח כוללים דלף מקו הסיכות והיצרות בשרוול. שיעורם עומד על 1%-5% [26, 27] . כמו כן, אחוז קטן מהמנותחים עלולים לפתח צרבות והחזר ושטי קשים, עד לכדי צורך בהפיכה לניתוח מעקף קיבה כטיפול בהחזר הושטי [28]. היות וכמות החולים בסדרות המדווחות אינה מספקת להסקת מסקנות, עדיין לא ניתן לדון בשיעורי התמותה של הניתוח. המגמה המסתמנת היא של שיעורי סיבוכים ותמותה הדומים לניתוח מעקף קיבה.

סיבוכים לטווח-ארוך: תקופת המעקב המתוארת בדיווחים בספרות קצרה מדי, ועל כן קיים מידע מועט ולא מבוסס על הסיבוכים התזונתיים ועל היעדר ירידה במשקל.

ביבליוגרפיה

1. WHO, Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser, 2000. 894: p. i-xii, 1-253.

2. Santry, H.P., D.L. Gillen, and D.S. Lauderdale, Trends in bariatric surgical procedures. JAMA, 2005. 294(15): p. 1909-17.

3. Stocker, D.J., Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol Metab Clin North Am, 2003. 32(2): p. 437-57.

4. van Hout, G.C., S.K. Verschure, and G.L. van Heck, Psychosocial predictors of success following bariatric surgery. Obes Surg, 2005. 15(4): p. 552-60.

5. Lawlor, D.A. and N. Chaturvedi, Treatment and prevention of obesity--are there critical periods for intervention? Int J Epidemiol, 2006. 35(1): p. 3-9.

6. Buchwald, H., Bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. J Am Coll Surg, 2005. 200(4): p. 593-604.

7. Korenkov, M., S. Sauerland, and T. Junginger, Surgery for obesity. Curr Opin Gastroenterol, 2005. 21(6): p. 679-83.

8. Sjostrom, L., et al., Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med, 2004. 351(26): p. 2683-93.

9. Sjostrom, L., et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med, 2007. 357(8): p. 741-52.

10. Buchwald, H., et al., Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Jama, 2004. 292(14): p. 1724-37.

11. Maggard, M.A., et al., Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med, 2005. 142(7): p. 547-59.

12. NIH, NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus Development Conference Panel. Ann Intern Med, 1991. 115(12): p. 956-61.

13. DeMaria, E.J., Bariatric surgery for morbid obesity. N Engl J Med, 2007. 356(21): p. 2176-83.

14. Mun, E.C., G.L. Blackburn, and J.B. Matthews, Current status of medical and surgical therapy for obesity. Gastroenterology, 2001. 120(3): p. 669-81.

15. Baltasar, A., Hand-sewn laparoscopic duodenal switch. Surg Obes Relat Dis, 2007. 3(1): p. 94-6.

16. Prachand, V.N., R.T. Davee, and J.C. Alverdy, Duodenal switch provides superior weight loss in the super-obese (BMI > or =50 kg/m2) compared with gastric bypass. Ann Surg, 2006. 244(4): p. 611-9.

17. Blackburn, G.L. and E.C. Mun, Therapy insight: weight-loss surgery and major cardiovascular risk factors. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2005. 2(11): p. 585-91.

18. Park, A.J. and S.R. Bloom, Neuroendocrine control of food intake. Curr Opin Gastroenterol, 2005. 21(2): p. 228-33.

19. Shen, R., et al., Impact of patient follow-up on weight loss after bariatric surgery. Obes Surg, 2004. 14(4): p. 514-9.

20. Himpens, J., J. Dobbeleir, and G. Peeters, Long-term results of laparoscopic sleeve gastrectomy for obesity. Ann Surg, 2010. 252(2): p. 319-24.

21. Chapman, A.E., et al., Laparoscopic adjustable gastric banding in the treatment of obesity: a systematic literature review. Surgery, 2004. 135(3): p. 326-51.

22. Chevallier, J.M., et al., Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity: experience with 1,000 patients over 7 years. Obes Surg, 2004. 14(3): p. 407-14.

23. Weiner, R., et al., Outcome after laparoscopic adjustable gastric banding - 8 years experience. Obes Surg, 2003. 13(3): p. 427-34.

24. Suter, M., et al., A 10-year experience with laparoscopic gastric banding for morbid obesity: high long-term complication and failure rates. Obes Surg, 2006. 16(7): p. 829-35.

25. Baltasar, A., et al., Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multi-purpose bariatric operation. Obes Surg, 2005. 15(8): p. 1124-8.

26. Cottam, D., et al., Laparoscopic sleeve gastrectomy as an initial weight-loss procedure for high-risk patients with morbid obesity. Surg Endosc, 2006. 20(6): p. 859-63.

27. Lacy, A., et al., Revisional surgery after sleeve gastrectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 20(5): p. 351-6.

28. Keidar, A., et al., Dilated upper sleeve can be associated with severe postoperative gastroesophageal dysmotility and reflux. Obes Surg. 20(2): p. 140-7.

29. Schauer, P.R., et al., Outcomes after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg, 2000. 232(4): p. 515-29.

30. Rosenthal, R.J., et al., Laparoscopic surgery for morbid obesity: 1,001 consecutive bariatric operations performed at The Bariatric Institute, Cleveland Clinic Florida. Obes Surg, 2006. 16(2): p. 119-24.

31. Schweitzer, M.A., A. Lidor, and T.H. Magnuson, A zero leak rate in 251 consecutive laparoscopic gastric bypass operations using a two-layer gastrojejunostomy technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2006. 16(2): p. 83-7.

32. Pories, W.J., et al., Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg, 1995. 222(3): p. 339-50; discussion 350-2.

33. Podnos, Y.D., et al., Complications after laparoscopic gastric bypass: a review of 3464 cases. Arch Surg, 2003. 138(9): p. 957-61.

34. McCarty, T.M., et al., Optimizing outcomes in bariatric surgery: outpatient laparoscopic gastric bypass. Ann Surg, 2005. 242(4): p. 494-8; discussion 498-501.

35. Scopinaro, N., et al., Biliopancreatic diversion for obesity at eighteen years. Surgery, 1996. 119(3): p. 261-8.

36. Hess, D.S. and D.W. Hess, Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg, 1998. 8(3): p. 267-82.

37. Marceau, P., et al., Biliopancreatic Diversion with a New Type of Gastrectomy. Obes Surg, 1993. 3(1): p. 29-35.

38. Hess, D.S., D.W. Hess, and R.S. Oakley, The biliopancreatic diversion with the duodenal switch: results beyond 10 years. Obes Surg, 2005. 15(3): p. 408-16.

39. Crookes, P.F., Surgical treatment of morbid obesity. Annu Rev Med, 2006. 57: p. 243-64.

40. Lanyon, R.I. and B.M. Maxwell, Predictors of outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg, 2007. 17(3): p. 321-8.

41. Lanyon, R.I., B.M. Maxwell, and A.J. Kraft, Prediction of long-term outcome after gastric bypass surgery. Obes Surg, 2009. 19(4): p. 439-45.