נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

סיכומי מיילדות שלב ב'
שם המחבר	דר' מאור ממן
שם הפרק	נפח מי השפיר במהלך ההיריון - Amniotic fluid volume during pregnancy
מועד הוצאה	2010

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מעקב היריון ובדיקות סקר טרום היריון

למי השפיר 3 תפקידים עיקריים:

1. יוצרים נפח המאפשר התפתחות תקינה של הגפיים.
2. מגרים התפתחות תקינה של הריאות.
3. מונעים לחץ על חבל הטבור.

נפח מי שפיר עולה עד 1,000 מ"ל בשבוע 34. בהמשך יורדים ל- 200 מ"ל בשבוע 42. בעבודה של Magann משנת 2000, מי השפיר מגיעים לשיא בשבוע 32:

מדידת כמות המים:

1. AFI: מדידת השק המקסימלי בכל רביע של הבטן. ריבוי מים מוגדר מעל 24 ס"מ.
2. Single Deepest Pocket מעל 2 ס"מ (וברוחב מינימלי של 1 ס"מ).

כמעט ואין הבדל בין אוסמולריות הדם האימהי והעוברי, אבל למי השפיר אוסמולריות נמוכה יותר מזאת של דם העובר, ולכן מים נספגים ע"י העובר - דרך כלי הדם העובריים השטחיים בשליה הטבולים במי השפיר. מצב ההידרציה של האם קשור ביחס ישיר לכמות המים. בזמן דהידרציה, האוסמולריות בדם האם עולה, מה שמביא למעבר נוזלים מהעובר לאם, וכתוצאה מכך מעבר נוזלים ממי השפיר לעובר. מתן ADH גרם להיפו-אוסמולריות בדם האם שהביאה לעליה AFIs תוך 8 שעות מ-4 ס"מ ל-8 ס"מ. מגורים בגובה מעלים AFI .

במחצית הראשונה של ההיריון, המקור העיקרי למי השפיר הוא הקרומים. בהמשך: שיווי המשקל במי השפיר:

1. שתן: המקור העיקרי. העובר משתין כליטר ביום.

2.ריאות: מפרישות כ-170 מ"ל ביום. 3.בליעה: העובר בולע כ-750 מ"ל ביום.

1. ספיגה intramembranous: כ-420 מ"ל ביום.

ריבוי מי שפיר

פוליהידרמניון - 1% מהלידות.

מוגדר AFI>24-25 cm בהתאם לאחוזון 95-97.5%. לפי AFI - Magann של 16 ס"מ או single pocket של 6 ס"מ.

גורמים עובריים

• חסימה במערכת העיכול:
  • Esophageal atresia
  • הרניה דיאפרגמטית.
  • גויטר.
• מומי CNS.
• מומי לב
• Non immune Hydrops.
• אנמיה או FMH.
• sacrococcygeal teratoma.
• Cystic hygroma.
• Aneuploidy.
• TTTS.
• כוריואנגיומה בשליה.
• זיהום.
• Muscular dystrophy syndromes

גורמים אימהיים: סכרת לא מאוזנת

מחצית המקרים אידיופטיים.

הסיבות העיקריות: מומי CNS ומומי GI. נראה ריבוי מי שפיר ב- 50% ממקרי אננצפלוס ואטרזיה של האזופגוס.

פוליהידרמניון קשור ליותר מומים, יותר תמותה עוברית, יותר ניתוחים קיסריים ויותר סכרת אימהית. כאשר יש ריבוי מי שפיר ומומים אנטומים הסיכוי לאנאפלואידיות הוא 10% לעומת 1% כאשר אין מומים אנטומיים.

באננצפלוס- טרנסודציה של נוזלים מהמנינגים החשופים, הפרעה מרכזית בבליעה וחוסר ב- ADH.

בסכרת: היפרגליקמיה אמהית ---> היפרגליקמיה עוברית והשתנה אוסמוטית. (גם לשון גדולה). לנשים המטופלות באינסולין יש סיכוי גבוה פי 5 לריבוי מי שפיר.

סימפטומים אימהיים: קושי בנשימה, בצקת בגפיים בוולבה ובקיר הבטן, אוליגוריה מחסימת אורטר.

Mirror syndrome- המצב האימהי מחקה את ההידרופס העוברי. היא תפתח בצקות, פרוטאינוריה ופרה-אקלמפסיה.

פוליהידרמניון אקוטי מתפתח לרוב בשבועות מוקדמים של ההיריון בשבועות 16-20. מוביל ללידה לפני שבוע 28 ספונטנית או התערבותית בגלל סימפטומים.

הסיבוכים השכיחים

• לידה מוקדמת.
• הפרדות שליה.
• PPH -.uterine dysfunction
• מצגים פתולוגים.
• Cord Prolapse

ככל שריבוי המים גדול יותר, שיעור הסיבוכים גדול יותר.

(Magann (2007 מצא שריבוי מים אידיופתי קשור למקרוזומיה ופי 2-5 יותר perinatal mortality. פוליהידרמניון במידטרימסטר שני 14-27 שבועות: 75% חלף ספונטנית ללא השפעה על תוצאות עובריות. בשאר הפוליהידרמניון נמשך וב-20% נמצאה אנפלואידיות. טיפול בדיאטה, דלת מלח, הגבלת נוזלים, משתנים ומנוחה אינם משפרים את כמות המים ! יש המטפלים באינדומד.

אמניוצנטזיס: לביצוע amnioreduction - בשימוש בעיקר ב-TTTS. סיבוכים אפשריים: ירידת מים, לידה מוקדמת והיפרדות שליה.

יש להקפיד על קצב של 500 מ"ל בשעה. לרוב מספיק להוציא 1,500-2,000 מ"ל.

Indomed: מגביר את התנגודת הכלייתית של העובר ואת יצור השתן. סיבוך נפוץ: סגירת הדוקטוס. לרוב נטפל למשך 72 שעות.

פעולות האינדומד

• מפחית יצור מים בריאות.
• מגביר ספיגת מים בריאות.
• מפחית יצור שתן עוברי.
• מגביר מעבר נוזלים דרך הממברנות.

סיכום הבירור - עפ״י הנחיות קליניות מחלקתיות

1. אנמנזה מפורטת, הכוללת היסטוריה ומיילדותית מלאה, עם דגש על:
   • מחלות אימהיות.
   • מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון:
     • דיקור מי שפיר.
     • חלבון עוברי.
     • סקירות מערכות.
     • הערכות משקל קודמות.
     • העמסת סוכר.
2. בדיקה פיזיקלית מלאה.
3. NST - דגש על פעילות רחם, קצב לב העובר והפרעות קצב.
4. TAS/TVS - הערכה סונוגרפית הכוללת:
   • הערכת משקל.
   • סקירה אנטומית מכוונת - מיקום הקיבה, סימנים להידרופס ?
   • שלפוחית שתן, כליות וקיבה.
   • אקו לב.
5. בדיקות מעבדה:
   • ספירת דם, תפקודי קרישה, כימיה מלאה (כולל גלוקוז, תפקודי כבד)
   • קומבס בלתי ישיר.
   • TORCH
   • ״עוץ גנטי.
   • ברור סכרת.

להנחות את היולדת לגבי:

• מנח ומצג שיכולים להשתנות.
• פנייה מוקדמת לחדר לידה במקרה של צירים וירידת מים.

מיעוט מי שפיר

הגדרה: AFI קטן מ-5 ס"מ. שכיח יותר מעבר לשבוע 40.‏ 12% בשבוע 41. מעבר לשבוע 41- ירידה של 25% בנפח מי השפיר בכל שבוע.

מיעוט מוקדם: קשור ל-renal agenesis, דלף כרוני. 15-25% מהמקרים קשורים למומים.

גורמים למיעוט מי שפיר

1. גורמים עובריים:
   • הפרעה כרומוזומלית (טריזומיה 18, טריפלואידיות, טרנר).
   • מומים מולדים (amniotic band, מומי לב כמו VSD- fallot, מומי renal agenesis ,CNS, Posterior urethral valve, כליות פוליציסטיות, חסימה ב- UP junction, היפוטיירואיד, VACTREL ,cystic hygroma, TRAP וכו').
   • IUGR.
   • מות עובר.
   • Post-term
   • ירידת מים.
2. גורמים שילייתיים:
   • היפרדות שליה.
   • TTTS
3. גורמים אימהיים:
   • Uteroplacental insufficiency
   • יתר לחץ דם.
   • פרהאקלמפסיה.
   • סכרת.
4. תרופות:
   • מעכבי יצור NSAIDS) PG).
   • ACE-Inhibitors.
5. אידיופתי.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה פחות טובה כאשר מיעוט המים החל מוקדם. הידבקויות של קרום האמניון יכולות לגרום ל- amniotic band syndrome עד כדי אמפוטציה. בהעדר מים, העובר נתון ללחצים מקירות הרחם, מה שיכול לגרום לדפורמציות בשלד ובעיקר בגפיים, כמו clubfoot.

עוברים בגודל תקין עם מיעוט מים לפני שבוע 37, פי 3 סיכון ללידה מוקדמת אך לא להאטה בגדילה או תמותה עוברית. .1.1-1.4/1000 :Pulmonary hypoplasia השכיחות גבוהה יותר במיעוט מים מוקדם. הגורמים:

• העדר נוזל בריאה פוגע בהתפתחות הריאה.
• העדר תנועות נשימה מפחית זרימה של נוזל בריאות.
• לחץ על בית החזה מונע התרחבות הריאות.

מיעוט מים בשבוע 34 היה קשור בשיעור גבוה יותר משמעותית של: ניתוח קיסרי, stillbirth, מקוניום, IUGR, מלפורמציות NRFHH. מיעוט מים מאוחר: באופן פיזיולוגי כמות המים יורדת אחרי שבוע 35. מיעוט לפני שבוע 36 ועובר תקין אנטומית ניתן להמשיך מעקב שמרני. לגבי משמעות מיעוט מי שפיר במועד, הדעות חלוקות. יש מי שהראה ש- 5>AFI קשור לפי 2.2 סיכון לניתוח קיסרי בשל מצוקה עוברית ופי 5.2 סיכוי לאפגר ב-5 דקות קטן מ-7. עבודות אחרות לא הראו הבדל משמעותי בתחלואה העוברית. אין צורך amnioinfusions רוטיני. עבודה של Fraser מ-2005 הראתה ^amnioinfusion במהלך לידה במועד עם מקוניום לא הפחיתה את שיעור ה-meconium aspiration, הניתוחים הקיסריים או התחלואה האימהית והעוברית. מטהאנליזה של 2009) Xu) של 12 עבודות RCT שהשוו תוצאות עם או בלי amnioinfusion הראה תוצאות דומות. ACOGs המליץ שאין לבצע amnioinfusion רוטיני בשל מקוניום, אבל, ניתן לבצע amnioinfusion אם יש האטות משתנות ללא קשר לנוכחות מקוניום.

סיכום הבירור - עפ״י הנחיות קליניות מחלקתיות:

1. אנמנזה מפורטת, הכוללת הסטוריה רפואית ומיילדותית מלאה, עם דגש על:

• מחלות אימהיות (יתר ל.ד, סכרת, SLE...).
• שימוש בתרופות.
• מהלך ההיריון עד עתה, ובדיקות שנעשו עד כה במהלך ההיריון: דיקור מי שפיר, חלבון עוברי, סקירות מערכות, הערכות משקל קודמות, העמסת סוכר.

2. בדיקה פיזיקלית מלאה, עם דגש לשלילת ירידת מים. 3. NST. 4. TAS/TVS - הערכה סונוגרפית הכוללת:

• הערכת משקל.
• סקירה אנטומית מכוונת - שלפוחית שתן, כליות וקיבה.
• דופלר לתנגודת בעורק הטבורי.

5. בדיקות מעבדה: ספירת דם, תפקודי קרישה וכימיה מלאה.

ברור נוסף הנדרש רק לפני 34 שבועות היריון מלאים:

• ״עוץ גנטי.
• אקו לב עובר.
• דיקור מי שפיר: כשיש חשד קליני לירידת מים, להזרקת אינדיגו-קרמין, או על פי המלצות ייעוץ גנטי, לברור קריוטיפ.

.LAC, APLA * .TORCH *

ביבליוגרפיה

• Williams 23rd 490, Amniotic Fluid Dynamics- OBGYN 09-2010

ראו גם

• לנושא הקודם: בדיקת דופלר במהלך ההיריון - Doppler test during pregnancy
• לנושא הבא: [[]]

• לתוכן העניינים של החוברת

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון