הבדלים בין גרסאות בדף "נפרוניה - Acute lobar nephronia"

נפרוניה
Acute lobar nephronia

גרסה אחרונה מ־14:49, 25 באוגוסט 2017

נפרוניה (ALN - Acute lobar nephronia) מייצגת פגיעה ברקמת הכליה בעת זיהום בדרכי השתן העליונות.

נפרוניה מהווה מצב ביניים בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה (Acute pyelonephritis‏ - APN) לבין מורסה כלייתית (Renal abscess) מבחינת ההתייצגות הקלינית של החולים, הדימות (Imaging) הכלייתי, התגובה לטיפול תרופתי והפרוגנוזה העתידית להצטלקות כלייתית.

נפרוניה היא מחלה קשה יותר וממושכת יותר מאשר דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה. היא מלווה בחום ממושך יותר, במדדי דלקת מוחשים יותר ובתגובה איטית יותר לטיפול אנטיביוטי.

אפידמיולוגיה

זיהומים בדרכי השתן הם שכיחים בילדים, בתלות בגיל ובמין הילד, ויש להם השלכות עתידיות.

שכיחות זיהומים בדרכי השתן בפגים היא 2.9%, וביילודים שנולדו במועד - 0.7%.

עד גיל שלושה חודשים השכיחות בבנים גבוהה פי 5-8 מהשכיחות בבנות. מגיל שנה ועד חמש שנים השכיחות בבנות היא 1-3%, ובגילאי בית ספר השכיחות יורדת ל-0.7-2.3% בבנות ול-0.03% בבנים^[1].

אטיולוגיה

מספר מחקרים בדקו את הקשר בין הופעת נפרוניה לבין גורמי סיכון כאלה ואחרים.

בחיפוש אחר מחוללים שהובילו לדלקת חדה של הכליה ואגן הכליה ומחוללים שהובילו לנפרוניה, לא נמצא הבדל במחוללים או בעמידויות שלהם לטיפול אנטיביוטי.

בסקירתם של Chi-Hui Cheng ושות', 90.4% ממקרי הנפרוניה נגרמו על ידי אשריכיה קולי (E.coli) ולא על ידי מחוללים אלימים יותר או בעלי עמידות נרחבת לאנטיביוטיקה. בסקירה אחרת מדווח כי 96.6-100% ממקרי הנפרוניה נגרמו על ידי E. coli, בעוד רק 85.7% מהמורסות הכלייתות נגרמו על ידי מחולל זה^[2].

בבדיקת חיידקי E. coli, שהם הפתוגנים (Pathogens) השכיחים ביותר בזיהומים בדרכי השתן, נמצא כי קיימים 25 גנים גורמי אלימות (Virulence genes)‏ היוצרים אדהזינים וסידרופורים (Adhesins and siderophores), ומשפיעים על ההיצמדות, החדירות והרס רקמת האפיתל (Epithelium).

זיהומים בדרכי השתן על ידי חיידקי E. coli הנושאים מספר רב יותר של גנים גורמי אלימות אלו יובילו לאלח דם (Sepsis), אך לא לשכיחות גבוהה יותר של דלקת הכליה ואגן הכליה (Pyelonephritis) או נפרוניה^[3].

שכיחות זרם שתן חוזר (Vesicoureteral reflux) בילדים עם נפרוניה נבדקה אף היא. במחקר השוואתי נמצא כי זרם שתן חוזר הופיע ב-34.6% ממקרי דלקת הכליה ואגן הכליה וב-41.9% ממקרי הנפרוניה, הבדל אשר לא הייתה בו מובהקות סטטיסטית. במחקר השוואתי אחר נמצא כי שכיחות זרם השתן החוזר גבוהה משמעותית במקרי המורסה הכלייתית (50%) לעומת מקרי דלקת הכליה ואגן הכליה (21.1%)^[4].

הגורם העיקרי להתהוות נפרוניה הוא משך חום ארוך טרם התחלת טיפול, ולא נוכחות זרם שתן חוזר או נוכחות של מחולל אלים יותר. על כן, חשיבות מכרעת בילדים עם חום ללא מקור לבצע בדיקת שתן כללית כדי לאבחן מוקדם ככל האפשר זיהומים בדרכי השתן העליונות, ולטפל בהם בהקדם.

קליניקה

נפרוניה היא תהליך דלקתי חיידקי לא מתנזל (Nonliquefied infection) הממוקם ברקמת הכליה, ומהווה שלב ביניים בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לבין מורסה כלייתית; מכאן הגדרתה כדלקת זיהומית מורכבת של הכליה העלולה להפוך למורסה.

נפרוניה, ככל דלקת של הכליה ואגן הכליה, מתייצגת קלינית באופן משתנה ורבגוני בהתאם לגיל הילד.

קטגורית, כל זיהום בדרכי השתן העליונות מלווה בחום, על אחת כמה וכמה נפרוניה. ההתייצגות השכיחה ביילודים היא חום ואי שקט, ובילדים גדולים יותר – חום, כאב בהשתנה (Dysuria) וכאב מותני.

הצטלקות כלייתית מודגמת במיפוי DMSA ‏(Dimercaptosuccinic acid scan - ‏DMSA scan) בכ-40% מהילדים לאחר דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, והיא עלולה להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, חלבון בשתן (Proteinuria) והפרעה קבועה בתפקוד הכלייתי.

סיווג זיהומים בדרכי השתן

ערך מורחב – אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית

חלוקה אנטומית (Anatomic)

זיהומים בדרכי השתן התחתונות - שלפוחית ושופכה (Urethra). זיהומים אלה מתבטאים בדחיפות (Frequent urination) ובתכיפות מתן שתן (Urinary urgency) ו/או באי שליטה במתן שתן (Urinary incontinence), בכל המקרים בהיעדר חום.
זיהומים בדרכי השתן העליונות - כליה, אגן הכליה (Renal pelvis) ושופכנים (Ureters)‏. ככלל, דלקות בדרכי השתן העליונות מלוות בחום, עם צמרמורת או ללא צמרמורת, וכן עם כאב מותני או ללא כאב מותני. עקב הקושי להבדיל בין השניים בילדים, כל זיהום בדרכי השתן המלווה בחום, נחשב לזיהום בדרכי השתן העליונות. עם התפתחות אמצעי הדימות – על-קול (Ultrasound‏ - US) וטומוגרפיה ממוחשבת (Computed tomography - ‏CT) - עולים בשכיחותם המקרים המאובחנים כנפרוניה, טרם התנזלותם והפיכתם למורסה, וטיפול אנטיביוטי מהיר ויעיל יכול למנוע את התפתחות המורסה הכלייתית.

חלוקה תפקודית (Functional)

דלקת פשוטה (Uncomplicated) בדרכי השתן – בהיעדר מחלת רקע במערכת השתן.
דלקת מורכבת (Complicated) בדרכי השתן – בנוכחות מחלת רקע שעלולה להפריע לריפוי התהליך הדלקתי. מחלה כזו יכולה להיות בעיה מבנית במערכת השתן או בעיה תפקודית בניקוז השתן, ובכללן: זרם שתן חוזר, נוכחות גוף זר במערכת השתן (אבנים בדרכי השתן, צנתר (קתטר), או אחר) או זיהום על ידי מחולל עמיד.

נפרוניה מול דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה

בנפרוניה, לעומת דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, ההתבטאות הקלינית, הן בהתייצגות והן במהלך המחלה, חמורה יותר במספר מדדים (טבלה 1)^[4]:

משך החום המערכתי (סיסטמי) לפני התחלת טיפול הוא ארוך יותר בילדים עם נפרוניה מאשר בילדים עם דלקת של הכליה ואגן הכליה.
מדדי הדלקת בעת הקבלה מוחשים יותר בילדים עם נפרוניה. זאת הן מבחינת ריבוי התאים הלבנים (Leukocytosis) והן מבחינת עליית חלבון מגיב C‏ (C-reactive protein‏ - CRP).
משך החום המערכתי לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי הוא ארוך יותר בילדים עם נפרוניה.

מנתונים אלו, ניכר כי נפרוניה היא מחלה קשה יותר וממושכת יותר מאשר דלקת של הכליה ואגן הכליה: היא מלווה בחום ממושך יותר, במדדי דלקת מוחשים יותר ובתגובה איטית יותר לטיפול אנטיביוטי.

כמתואר בטבלה 1, ייתכן כי איחור באבחנת דלקת בדרכי השתן, ובמקביל התחלת טיפול אנטיביוטי מאוחר יותר, מובילים להתהוות נפרוניה.

אבחנה

יש חשיבות משמעותית לאבחון תת-הקבוצה עם החשד להתפתחות נפרוניה מבין הילדים המגיעים עם דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה. בהינתן החשד, יש לבצע דימות כלייתי, ובהתאם לבנות משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר; זאת בשאיפה להקטין במידת האפשר את ההצטלקות הכלייתית בילדים אלו.

דימות

על-קול

בעל-קול ניתן לראות הגדלה של הכליה, וברקמת הכליה תהליך מעובה דמוי גוש שגבולותיו אינם ברורים, ובתוכו היעלמות המבנים האנטומיים התקינים. בתחילת המהלך הנגע הוא היפראקוגני (Hyperechogenic) ובהמשך הופך היפואקוגני (Hypoechogenic) לעומת שאר רקמת הכליה. גבולות הנגע בעל-קול אינם מאורגנים, ועל כן הממצא אינו מוגדר כמורסה כלייתית.

טומוגרפיה ממוחשבת

בטומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד נראה בכליה אזור בצורת יתד (Wedge shaped) שגבולותיו מטושטשים וצפיפותו נמוכה מצפיפות רקמת הכליה. נפרוניה פשוטה מדגימה מרקם בצפיפות אחידה לאורך כל הנגע, ונפרוניה מורכבת יכולה להדגים מרקמים בצפיפויות שונות לאורך הנגע.

מורסה כלייתית, לעומת זאת, היא אזור מוגדר ברקמת הכליה בעל גבולות ברורים, בצפיפות נמוכה, שנצפה בטומוגרפיה עוד לפני מתן חומר ניגודי, ואינו עובר האדרה לאחר מתן חומר ניגודי.

טיפול

אבחון וטיפול מוקדמים של זיהומים בדרכי השתן העליונות, שיובילו להקטנת היקף הזיהום הכלייתי, הם קריטיים במניעת הצטלקות כלייתית, בשימור התפקוד הכלייתי ובמניעת יתר לחץ דם עתידי.

כאמור, נפרוניה מהווה שלב ביניים בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לבין מורסה כלייתית.

הטיפול האנטיביוטי בדלקות בדרכי השתן העליונות, כמו דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, מכוון למחולל. טיפול פרנטרלי (Parenteral) ניתן עד יממה לאחר חלוף החום, לאחריו יש להשלים עשרה ימי טיפול אנטיביוטי במתן פומי.

הטיפול במורסה כלייתית, לעומת זאת, הוא טיפול משולב וממושך יותר:

טיפול אנטיביוטי למשך 14 עד 28 ימים, בהתאם לאופיים של מחלת החום, מדדי הדלקת וממצאי הדימות. משך הטיפול הפרנטרלי טרם ההשלמה בטיפול פומי תלויים גם הם בממצאים הקליניים.
ניקוז המורסה מתבצע במורסות הגדולות מ-5 ס"מ, או במורסות הקטנות מ-5 ס"מ אשר אינן משתפרות לאחר טיפול שמרני אנטיביוטי בלבד.
במקרי קיצון ייתכן כי החולה יזדקק לכריתת כליה.

כדי להעריך את משך הטיפול בנפרוניה, בוצעו מחקרים פרוספקטיביים אשר השוו בין משכי טיפול אנטיביוטי שונים, ונמצא כי אין הבדל בין טיפול אנטיביוטי הנמשך שבועיים לבין טיפול אנטיביוטי הנמשך שלושה שבועות, הן מבחינת השליטה בזיהום החריף (Acute) והן מבחינת שכיחות ההצטלקות הכלייתית.

ההמלצה בספרות במקרים של נפרוניה היא להאריך את משך הטיפול האנטיביוטי הכולל לכדי 14 יום, אשר מתוכו משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי יהיה ממושך יותר ויופסק לפחות יממה לאחר חלוף החום, בתלות בממצאים המעבדתיים ובממצאי הדימות‏^[4].

בילדים עם זיהומים בדרכי השתן העליונות, מדדי דלקת מוחשים וחום הנמשך מעבר ל-3 ימים של טיפול אנטיביוטי מתאים – יש לבצע בדיקת על-קול של הכליות ולחפש קיום נפרוניה. כמו כן, בילדים אלו מומלץ על משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר, הנמשך 14 יום לפחות. מעבר מטיפול פרנטרלי לטיפול פומי ייעשה על פי ערכי מדדי הדלקת ונתוני העל-קול.

בנפרוניה מדווח על משך חום ארוך יותר לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, ומכאן משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי הנדרש הארוך יותר. עם זאת, אין מקום לניקוז כירורגי, כיוון שאין התנזלות ברקמת הכליה^[5].

יש לעקוב אחר הספרות הרפואית לגבי הטיפול המיטבי בנפרוניה, שכן הנתונים בנושא זה הולכים ומצטברים.

פרוגנוזה

ידוע כי דלקות בדרכי השתן עלולות להוביל להצטלקות כלייתית, לנזק כלייתי קבוע וליתר לחץ דם. מחקרים ופרוטוקולים טיפוליים רבים (ביניהם טיפול אנטיביוטי מונע ממושך) מנסים להביא לידי מניעה של הצטלקויות עתידיות.

האופן היעיל ביותר להדגים צלקות כלייתיות הוא במיפוי DMSA, הנעשה לפחות 4-6 חודשים לאחר חלוף האירוע הדלקתי. שכיחות הצלקות הכלייתיות בדלקת של הכליה ואגן הכליה, כמדווח בספרות, הוא כ-40% על סמך מיפוי ה - DMSA‏^[1].

המנגנון להתפתחות הצלקת הכלייתית אינו ברור דיו, אך נצפו גורמי סיכון המגבירים את הסיכויים להתפתחות צלקת בילדים:

זרם שתן חוזר: זרימה חוזרת של השתן מהשלפוחית לשופכן בדרגה משמעותית.
בעיה מבנית או תפקודית במערכת השתן המובילה לחסימת מוצא השתן.
איחור בהתחלת טיפול אנטיביוטי.
עלייה בהיקף הזיהום הכלייתי.
נוכחות אנטיגנים (Antigens) על אפיתל מערכת השתן של המאכסן (Host) המסייעים להיצמדות החיידק, כגון: אנטיגנים של קבוצות דם ABO, ‏P‏, לואיס‏ (Lewis) ונוכחות הגן המפריש (Secretor gene), או פולימורפיזם (Polymorphism) של גנים מעודדי לייפת (Profibrotic genes) במאכסן, כמו: TGF-β‏ (Transforming growth factor beta) ו-‏ACE‏ (Angiotensin converting enzyme).

במחקר השוואתי ^[4] שבדק הופעת הצטלקות כלייתית במיפוי DMSA שנה לאחר האירוע החריף, נמצא כי מתוך 109 מקרי דלקת של הכליה ואגן הכליה, ב-34.9% הופיעה הצטלקות כלייתית. במקביל, הופיעה הצטלקות כלייתית ב-89% מתוך 109 מקרי נפרוניה - שיעורים עצומים ופער מובהק סטטיסטית עם p<0.001.

בנתונים נוספים ממחקר זה, נראה כי משך החום טרם התחלת טיפול אנטיביוטי משפיע באופן מובהק על הופעת הצטלקות כלייתית: ב-51% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי ב-48 השעות הראשונות למחלת החום, לא הופיעה הצטלקות כלייתית, בעוד ב-82.14% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי אחרי היממה החמישית למחלת החום, הופיעה הצטלקות כלייתית. ההבדל מובהק סטטיסטית בערך p=0.008 ‏^[4].

באותו מחקר נבדקה גם השפעת זרם שתן חוזר על ההצטלקות, ונמצא כי הצטלקות כלייתית הופיעה ב-57.36% מהמקרים גם בהיעדר זרם שתן חוזר, לעומת הצטלקות כלייתית ב-71.25% מהמקרים בנוכחות זרם שתן חוזר. ההבדל בעל משמעות סטטיסטית נמוכה יותר משאר המשתנים עם p=0.044 ‏^[4].

כמו כן, נמצא כי מין הילד וגיל הילד אינם משפיעים על הופעת הצטלקות כלייתית.

בניתוח סטטיסטי כולל, המדד החשוב ביותר להיווצרות צלקת כלייתית טמון בהבדל בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לעומת נוכחות נפרוניה^[4].

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

↑ ^1.0 ^1.1 Schlager TA. Urinary Tract Infections in Infant and Children. Infect Dis Clin N Am 2003;353-365

↑ Cheng CH, et al. Is Acute Lobar Nephronia the Midpoint in the spectrum of Upper Urinary Tract Infections between Acute Pyelonephritis and Renal Abscess? J Pediatr 2010;156(1):82-86

↑ Cheng CH, et al. Comparison of Extende Virulence Genotypes for Bacteria Isolated From pediatric patients with Urosepsis, Acute Pyelonephritis, and Acute Lobar Nephronia. The Pediatric Infectious Dis J 2010;29(8):736-740

↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2 ^4.3 ^4.4 ^4.5 ^4.6 Cheng CH, et al. Acute Lobar Nephronia is associated with a high incidence of renal scarring in childhood urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2010;(7) 624-628

↑ Lee BE, et al. Recent Clinical Overview of Renal and Perirenal Abscesses in 56 Consequative cases. The Korean Journal of internal Medicine 2008;23:140-148

קישורים חיצוניים

נפרוניה והצטלקות כלייתית בילדים: משמעות טיפולית, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי, מחלקת ילדים א, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, מדיקל מדיה

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] 1.0 ^1.1 Schlager TA. Urinary Tract Infections in Infant and Children. Infect Dis Clin N Am 2003;353-365

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-2] Cheng CH, et al. Is Acute Lobar Nephronia the Midpoint in the spectrum of Upper Urinary Tract Infections between Acute Pyelonephritis and Renal Abscess? J Pediatr 2010;156(1):82-86

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-3] Cheng CH, et al. Comparison of Extende Virulence Genotypes for Bacteria Isolated From pediatric patients with Urosepsis, Acute Pyelonephritis, and Acute Lobar Nephronia. The Pediatric Infectious Dis J 2010;29(8):736-740

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-4] 4.0 ^4.1 ^4.2 ^4.3 ^4.4 ^4.5 ^4.6 Cheng CH, et al. Acute Lobar Nephronia is associated with a high incidence of renal scarring in childhood urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2010;(7) 624-628

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] Lee BE, et al. Recent Clinical Overview of Renal and Perirenal Abscesses in 56 Consequative cases. The Korean Journal of internal Medicine 2008;23:140-148

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

@@ שורה 1: / שורה 1: @@
-{{ערך בבדיקה}}
 {{מחלה
 |תמונה=
 |כיתוב תמונה=
-|שם עברי=  נפרוניה
+|שם עברי=נפרוניה
-|שם לועזי= Acute lobar nephronia
+|שם לועזי=Acute lobar nephronia
 |שמות נוספים=
 |ICD-10=
 |ICD-9=
 |MeSH=
-|יוצר הערך= ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי {{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
+|יוצר הערך=ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי{{ש}}[[קובץ:TopLogoR.jpg|80px]]
 |אחראי הערך=
 }}
-== זיהומים בדרכי השתן ==
+'''נפרוניה''' (ALN - Acute lobar nephronia) מייצגת פגיעה ברקמת הכליה בעת [[זיהום בדרכי השתן]] העליונות.
+נפרוניה מהווה מצב ביניים בין [[דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה]] ([[Acute pyelonephritis]]{{כ}} - APN) לבין [[מורסה כלייתית]] ([[Renal abscess]]) מבחינת ההתייצגות הקלינית של החולים, הדימות (Imaging) הכלייתי, התגובה לטיפול תרופתי והפרוגנוזה העתידית להצטלקות כלייתית.
+נפרוניה היא מחלה קשה יותר וממושכת יותר מאשר דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה. היא מלווה ב[[חום]] ממושך יותר, ב[[מדדי דלקת]] מוחשים יותר ובתגובה איטית יותר לטיפול אנטיביוטי.
+==אפידמיולוגיה==
+זיהומים בדרכי השתן הם שכיחים בילדים, בתלות בגיל ובמין הילד, ויש להם השלכות עתידיות.
+שכיחות זיהומים בדרכי השתן ב[[פגות|פגים]] היא 2.9%, וביילודים שנולדו במועד - 0.7%.
+עד גיל שלושה חודשים השכיחות בבנים גבוהה פי 5-8 מהשכיחות בבנות. מגיל שנה ועד חמש שנים השכיחות בבנות היא 1-3%, ובגילאי בית ספר השכיחות יורדת ל-0.7-2.3% בבנות ול-0.03% בבנים{{הערה|שם=הערה1|Schlager TA. Urinary Tract Infections in Infant and Children. Infect Dis Clin N Am 2003;353-365}}.
+==אטיולוגיה==
+מספר מחקרים בדקו את הקשר בין הופעת נפרוניה לבין גורמי סיכון כאלה ואחרים.
+בחיפוש אחר מחוללים שהובילו לדלקת חדה של הכליה ואגן הכליה ומחוללים שהובילו לנפרוניה, לא נמצא הבדל במחוללים או בעמידויות שלהם לטיפול אנטיביוטי.
+בסקירתם של Chi-Hui Cheng ושות', 90.4% ממקרי הנפרוניה נגרמו על ידי אשריכיה קולי (E.coli) ולא על ידי מחוללים אלימים יותר או בעלי עמידות נרחבת לאנטיביוטיקה. בסקירה אחרת מדווח כי 96.6-100% ממקרי הנפרוניה נגרמו על ידי E. coli, בעוד רק 85.7% מהמורסות הכלייתות נגרמו על ידי מחולל זה{{הערה|שם=הערה3| Cheng CH, et al. Is Acute Lobar Nephronia the Midpoint in the spectrum of Upper Urinary Tract Infections between Acute Pyelonephritis and Renal Abscess? J Pediatr 2010;156(1):82-86}}.
-{{הפניה לערך מורחב| זיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית}}
+בבדיקת חיידקי E. coli, שהם הפתוגנים (Pathogens) השכיחים ביותר בזיהומים בדרכי השתן, נמצא כי קיימים 25 גנים גורמי אלימות (Virulence genes){{כ}} היוצרים אדהזינים וסידרופורים (Adhesins and siderophores), ומשפיעים על ההיצמדות, החדירות והרס רקמת האפיתל (Epithelium).
-זיהומים בדרכי השתן הם שכיחים בילדים, בתלות בגיל ובמין הילד, ויש להם השלכות עתידיות. ביילודים פגים השכיחות היא 2.9% ו-0.7% ביילודים שנולדו במועד. עד גיל שלושה חודשים השכיחות בבנים גבוהה פי 8-5 מהשכיחות בבנות. מגיל שנה ועד חמש שנים השכיחות בבנות היא 3%-1%, ובגילאי בית ספר השכיחות יורדת ל-2.3%-0.7% בבנות ול-0.03% בבנים {{הערה|שם=הערה1| Schlager TA. Urinary Tract Infections in Infant and Children. Infect Dis Clin N Am 2003;353-365}}
+זיהומים בדרכי השתן על ידי חיידקי E. coli הנושאים מספר רב יותר של גנים גורמי אלימות אלו יובילו ל[[אלח דם]] ([[Sepsis]]), אך לא לשכיחות גבוהה יותר של [[דלקת הכליה ואגן הכליה]] ([[Pyelonephritis]]) או נפרוניה{{הערה|שם=הערה4|Cheng CH, et al. Comparison of Extende Virulence Genotypes for Bacteria Isolated From pediatric patients with Urosepsis, Acute Pyelonephritis, and Acute Lobar Nephronia. The Pediatric Infectious Dis J 2010;29(8):736-740}}.
-.
-===קלסיפיקציה ===
-;שני אופנים לחלוקת זיהומים בדרכי השתן
-# חלוקה אנטומית
-## זיהומים בדרכי השתן התחתונות - שלפוחית ושופכה - שמתבטאות בדחיפות ובתכיפות מתן שתן ו/או בבריחת שתן, בכל המקרים בהיעדר חום.
-## זיהומים בדרכי השתן העליונות - כליה ([[פיילונפריטיס]] – APN{{כ}}  Acute Pyelonephritis), אגן הכליה ושופכנים. ככלל, דלקות אלו מלוות בחום עם צמרמורת או ללא צמרמורת וכן עם כאב מותני או ללא כאב מותני. עקב הקושי להבדיל בין השניים בילדים, כל זיהום בדרכי השתן המלווה בחום, נחשב לזיהום בדרכי השתן העליונות.
-#חלוקה תפקודית
-## דלקת פשוטה בדרכי השתן – בהיעדר מחלת רקע במערכת השתן.
-## דלקת מורכבת בדרכי השתן – בנוכחות מחלת רקע שעלולה להפריע לריפוי התהליך הדלקתי, כגון: בעיה מבנית במערכת השתן, בעיה אורולוגית תפקודית בניקוז השתן ובכללן חזרת שתן מכיס השתן לשופכן (VUR), נוכחות גוף זר במערכת השתן (אבנים, צנתר או אחר) או זיהום ע"י מחולל עמיד.
-;משמעות הזיהום בדרכי השתן
+שכיחות [[זרם שתן חוזר]] ([[Vesicoureteral reflux]]) בילדים עם נפרוניה נבדקה אף היא. במחקר השוואתי נמצא כי זרם שתן חוזר הופיע ב-34.6% ממקרי דלקת הכליה ואגן הכליה וב-41.9% ממקרי הנפרוניה, הבדל אשר לא הייתה בו מובהקות סטטיסטית. במחקר השוואתי אחר נמצא כי שכיחות זרם השתן החוזר גבוהה משמעותית במקרי המורסה הכלייתית (50%) לעומת מקרי דלקת הכליה ואגן הכליה (21.1%){{הערה|שם=הערה2}}.
-הצטלקות כלייתית מופיעה במיפוי DMSA בכ-40% מהילדים לאחר פיילונפריטיס חדה (APN), והיא עלולה להוביל בהמשך ליתר לחץ דם, פרוטאינוריה והפרעה קבועה בתפקוד הכלייתי.
-המנגנון להתפתחות הצלקת הכלייתית אינו ברור דיו, אך נצפו גורמי סיכון המגבירים את הסיכויים להתפתחות צלקת בילדים:
-* רפלוקס - זרימה חוזרת של השתן מהשלפוחית לשופכן (VUR) בדרגה משמעותית.
-* בעיה מבנית או תפקודית במערכת השתן המובילה לחסימת מוצא השתן.
-* איחור בהתחלת טיפול אנטיביוטי.
-* עלייה בהיקף הזיהום הכלייתי.
-* נוכחות אנטיגנים על אפיתל מערכת השתן של המאכסן ((Host המסייעים להיצמדות החיידק, כגון: אנטיגנים של קבוצות דם ABO, P, Lewis ו-Secretor ופולימורפיזם של גנים פרופיברוטים במאכסן, כגון: TGF-β ,ACE.
-אבחון וטיפול מוקדמים של זיהומים בדרכי השתן העליונות, שיובילו להקטנת היקף הזיהום הכלייתי, הם קריטיים במניעת הצטלקות כלייתית, בשימור התפקוד הכלייתי ובמניעת יתר לחץ דם עתידי.
+הגורם העיקרי להתהוות נפרוניה הוא משך חום ארוך טרם התחלת טיפול, ולא נוכחות זרם שתן חוזר או נוכחות של מחולל אלים יותר. על כן, חשיבות מכרעת בילדים עם חום ללא מקור לבצע [[בדיקת שתן כללית]] כדי לאבחן מוקדם ככל האפשר זיהומים בדרכי השתן העליונות, ולטפל בהם בהקדם.
-==נפרוניה ((ALN==
+==קליניקה==
-נפרוניה (Acute Lobar Nephronia) היא תהליך דלקתי חיידקי לא מתנזל הממוקם ברקמת הכליה, ומהווה שלב ביניים בין דלקת זיהומית של הכליה (APN) לבין מורסה כלייתית, ומכאן הגדרתה כדלקת זיהומית מורכבת של הכליה העלולה להפוך למורסה.
+נפרוניה היא תהליך דלקתי חיידקי לא מתנזל (Nonliquefied infection) הממוקם ברקמת הכליה, ומהווה שלב ביניים בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לבין מורסה כלייתית; מכאן הגדרתה כדלקת זיהומית מורכבת של הכליה העלולה להפוך למורסה.
-עם התפתחות אמצעי הדימות – על-קול (US) וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) - עולים בשכיחותם המקרים המאובחנים כנפרוניה, טרם התנזלותם והפיכתם למורסה, וטיפול אנטיביוטי מהיר ויעיל יכול למנוע את התפתחות המורסה הכלייתית.
+נפרוניה, ככל דלקת של הכליה ואגן הכליה, מתייצגת קלינית באופן משתנה ורבגוני בהתאם לגיל הילד.
+קטגורית, כל זיהום בדרכי השתן העליונות מלווה בחום, על אחת כמה וכמה נפרוניה. ההתייצגות השכיחה ביילודים היא חום ו[[אי שקט]], ובילדים גדולים יותר – חום, [[כאב בהשתנה]] ([[Dysuria]]) ו[[כאב מותני]].
-==הסתמנות קלינית ==
+הצטלקות כלייתית מודגמת ב[[מיפוי כליות בילדים - הנחיה קלינית|מיפוי DMSA]] {{כ}}(Dimercaptosuccinic acid scan - {{כ}}DMSA scan) בכ-40% מהילדים לאחר דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, והיא עלולה להוביל בהמשך ל[[יתר לחץ דם]], [[חלבון בשתן]] (Proteinuria) והפרעה קבועה בתפקוד הכלייתי.
-נפרוניה (ALN), ככל פיילונפריטיס (APN), מתייצגת קלינית באופן משתנה ורבגוני בהתאם לגיל הילד. קטגורית, כל זיהום בדרכי השתן העליונות מלווה בחום, ועל אחת כמה וכמה נפרוניה. ההתייצגות השכיחה ביילודים היא חום ואי שקט, ובילדים גדולים יותר – חום, דיסאוריה וכאב מותני.
+===סיווג זיהומים בדרכי השתן===
-ב-ALN לעומת APN ההתבטאות הקלינית, הן בהתייצגות והן במהלך המחלה, חמורים יותר במספר מדדים (טבלה 1) {{הערה|שם=הערה2|Cheng CH, et al. Acute Lobar Nephronia is associated with a high incidence of renal scarring in childhood urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2010;(7) 624-628}}:
+{{הפניה לערך מורחב|אבחנה וטיפול בזיהום ראשון בדרכי השתן בילדים - הנחיה קלינית}}
-# משך החום הסיסטמי של ילדים עם ALN לפני התחלת טיפול הוא ארוך יותר מאשר בילדים עם APN.
-# בילדים עם ALN מדדי הדלקת בקבלתם הם מוחשים יותר לעומת ילדים עם APN – הן מבחינת לויקוציטוזיס והן מבחינת עליית ה-CRP.
-# משך החום הסיסטמי לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי הוא ארוך יותר בילדים עם ALN לעומת ילדים עם APN.
-[[קובץ: Nephroniakid5.JPG|500px|center|]]
+;חלוקה אנטומית (Anatomic)
+* '''זיהומים בדרכי השתן התחתונות''' - שלפוחית ושופכה (Urethra). זיהומים אלה מתבטאים ב[[דחיפות מתן שתן|דחיפות]] ([[Frequent urination]]) וב[[תכיפות מתן שתן]] ([[Urinary urgency]]) ו/או ב[[אי שליטה במתן שתן]] ([[Urinary incontinence]]), בכל המקרים בהיעדר חום.
+* '''זיהומים בדרכי השתן העליונות''' - כליה, אגן הכליה (Renal pelvis) ושופכנים (Ureters){{כ}}. ככלל, דלקות בדרכי השתן העליונות מלוות בחום, עם [[צמרמורת]] או ללא צמרמורת, וכן עם כאב מותני או ללא כאב מותני. עקב הקושי להבדיל בין השניים בילדים, כל זיהום בדרכי השתן המלווה בחום, נחשב לזיהום בדרכי השתן העליונות. עם התפתחות אמצעי הדימות – [[על-קול]] ([[Ultrasound]]{{כ}} - US) ו[[טומוגרפיה ממוחשבת]] (Computed tomography - {{כ}}[[CT]]) - עולים בשכיחותם המקרים המאובחנים כנפרוניה, טרם התנזלותם והפיכתם למורסה, וטיפול אנטיביוטי מהיר ויעיל יכול למנוע את התפתחות המורסה הכלייתית.
-מנתונים אלו ניכר כי נפרוניה היא מחלה קשה יותר וממושכת יותר מאשר פיילונפריטיס, היא מלווה בחום ממושך יותר, במדדי דלקת מוחשים יותר ובתגובה איטית יותר לטיפול אנטיביוטי.
+;חלוקה תפקודית (Functional)
+* '''דלקת פשוטה (Uncomplicated) בדרכי השתן''' – בהיעדר מחלת רקע במערכת השתן.
+* '''דלקת מורכבת (Complicated) בדרכי השתן''' – בנוכחות מחלת רקע שעלולה להפריע לריפוי התהליך הדלקתי. מחלה כזו יכולה להיות בעיה מבנית במערכת השתן או בעיה תפקודית בניקוז השתן, ובכללן: זרם שתן חוזר, נוכחות גוף זר במערכת השתן ([[אבנים בדרכי השתן]], צנתר (קתטר), או אחר) או זיהום על ידי מחולל עמיד.
-ייתכן כי איחור באבחון הדלקת בדרכי השתן ובמקביל התחלת טיפול אנטיביוטי מאוחר יותר, מובילים להתהוות נפרוניה.
+===נפרוניה מול דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה===
-==דימות ==
+בנפרוניה, לעומת דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, ההתבטאות הקלינית, הן בהתייצגות והן במהלך המחלה, חמורה יותר במספר מדדים (טבלה 1){{הערה|שם=הערה2|Cheng CH, et al. Acute Lobar Nephronia is associated with a high incidence of renal scarring in childhood urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2010;(7) 624-628}}:
+# '''משך החום המערכתי (סיסטמי) לפני התחלת טיפול''' הוא ארוך יותר בילדים עם נפרוניה מאשר בילדים עם דלקת של הכליה ואגן הכליה.
+# '''מדדי הדלקת''' בעת הקבלה מוחשים יותר בילדים עם נפרוניה. זאת הן מבחינת [[ריבוי תאים לבנים|ריבוי התאים הלבנים]] ([[Leukocytosis]]) והן מבחינת עליית [[חלבון מגיב C]]{{כ}} (C-reactive protein{{כ}} - CRP).
+# '''משך החום המערכתי לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי''' הוא ארוך יותר בילדים עם נפרוניה.
-===על-קול (US)===
-בעל-קול ניתן לראות הגדלה של הכליה, וברקמת הכליה תהליך מעובה דמוי גוש שגבולותיו אינם ברורים ובתוכו היעלמות המבנים האנטומיים התקינים. בתחילת המהלך הנגע הוא היפראקוגני ובהמשך הופך היפואקוגני לעומת שאר רקמת הכלייה. גבולות הנגע בעל-קול אינם מאורגנים, ועל כן הממצא אינו מוגדר כמורסה כלייתית.
+[[קובץ:Nephroniakid5.JPG|500px|center|]]
-===טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ===
-בטומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגודי נראה בכליה אזור בצורת טריז (Wedge Shape) שגבולותיו מטושטשים וצפיפותו נמוכה מרקמת הכלייה. נפרוניה פשוטה מדגימה מרקם בצפיפות אחידה לאורך כל הנגע, ונפרוניה מורכבת יכולה להדגים מרקמים בצפיפויות שונות לאורך הנגע.
+מנתונים אלו, ניכר כי נפרוניה היא מחלה קשה יותר וממושכת יותר מאשר דלקת של הכליה ואגן הכליה: היא מלווה בחום ממושך יותר, במדדי דלקת מוחשים יותר ובתגובה איטית יותר לטיפול אנטיביוטי.
-מורסה כלייתית, לעומת זאת, היא אזור מוגדר ברקמת הכליה בעל גבולות ברורים, בצפיפות נמוכה שנצפה בטומוגרפיה עוד לפני מתן חומר ניגודי, ואינו עובר האדרה לאחר מתן חומר ניגודי.
+כמתואר בטבלה 1, ייתכן כי איחור באבחנת דלקת בדרכי השתן, ובמקביל התחלת טיפול אנטיביוטי מאוחר יותר, מובילים להתהוות נפרוניה.
-==פתופיזיולוגיה==
+==אבחנה==
+יש חשיבות משמעותית לאבחון תת-הקבוצה עם החשד להתפתחות נפרוניה מבין הילדים המגיעים עם דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה. בהינתן החשד, יש לבצע דימות כלייתי, ובהתאם לבנות משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר; זאת בשאיפה להקטין במידת האפשר את ההצטלקות הכלייתית בילדים אלו.
-מספר מחקרים בדקו את הקשר בין הופעת נפרוניה לבין גורמי סיכון כאלה או אחרים.
+===דימות===
-בחיפוש אחר מחוללים שהובילו ל-APN ומחוללים שהובילו ל-ALN, לא נמצא הבדל במחוללים או בעמידויות של המחוללים לטיפול אנטיביוטי: בסקירתם של Chi-Hui Cheng et al., 90.4% ממקרי הנפרוניה נגרמו ע"י E. coli ולא ע"י מחוללים אלימים יותר או בעלי עמידות נרחבת לאנטיביוטיקה. בסקירה אחרת מדווח כי 96.6%-100% ממקרי הנפרוניה נגרמו ע"י E. coli בעוד רק 85.7% מהמורסות הכלייתות נגרמו ע"י E. coli{{כ}}{{הערה|שם=הערה3| Cheng CH, et al. Is Acute Lobar Nephronia the Midpoint in the spectrum of Upper Urinary Tract Infections between Acute Pyelonephritis and Renal Abscess? J Pediatr 2010;156(1):82-86}}.
+====על-קול====
-בבדיקת חיידקי E. coli (הפתוגן השכיח ביותר בזיהומים בדרכי השתן), נמצא כי קיימים 25 גנים וירולנטיים (Adhesins and Siderophores) המשפיעים על היצמדות, חדירות והרס רקמת האפיתל. זיהומים בדרכי השתן על ידי חיידקי E. coli הנושאים מספר רב יותר של גנים וירולנטיים אלו, יובילו לאלח דם, אך לא לשכיחות גבוהה יותר של פיילונריטיס או נפרוניה {{הערה|שם=הערה4| Cheng CH, et al. Comparison of Extende Virulence Genotypes for Bacteria Isolated From pediatric patients with Urosepsis, Acute Pyelonephritis, and Acute Lobar Nephronia. The Pediatric Infectious Dis J 2010;29(8):736-740}}.
-שכיחות ה-VUR בילדים עם נפרוניה נבדקה אף היא, ובמחקר השוואתי נמצא כי VUR הופיע ב-34.6% ממקרי הפיילונפריטיס וב-41.9% ממקרי הנפרוניה, הבדל אשר לא הייתה בו מובהקות סטטיסטית. במחקר השוואתי אחר נמצא כי שכיחות ה-VUR גבוהה משמעותית במקרי המורסה הכלייתית (50%) לעומת מקרי הפיילונפריטיס (21.1%) {{הערה|שם=הערה2}}.
+בעל-קול ניתן לראות הגדלה של הכליה, וברקמת הכליה תהליך מעובה דמוי גוש שגבולותיו אינם ברורים, ובתוכו היעלמות המבנים האנטומיים התקינים. בתחילת המהלך הנגע הוא היפראקוגני (Hyperechogenic) ובהמשך הופך היפואקוגני (Hypoechogenic) לעומת שאר רקמת הכליה. גבולות הנגע בעל-קול אינם מאורגנים, ועל כן הממצא אינו מוגדר כמורסה כלייתית.
-כמתואר בטבלה 1, ייתכן כי איחור באבחון הדלקת בדרכי השתן ובמקביל התחלת טיפול אנטיביוטי מאוחרת יותר, מובילים להתהוות נפרוניה.
+====טומוגרפיה ממוחשבת====
+בטומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד נראה בכליה אזור בצורת יתד (Wedge shaped) שגבולותיו מטושטשים וצפיפותו נמוכה מצפיפות רקמת הכליה. נפרוניה פשוטה מדגימה מרקם בצפיפות אחידה לאורך כל הנגע, ונפרוניה מורכבת יכולה להדגים מרקמים בצפיפויות שונות לאורך הנגע.
+מורסה כלייתית, לעומת זאת, היא אזור מוגדר ברקמת הכליה בעל גבולות ברורים, בצפיפות נמוכה, שנצפה בטומוגרפיה עוד לפני מתן חומר ניגודי, ואינו עובר האדרה לאחר מתן חומר ניגודי.
 ==טיפול==
-הטיפול האנטיביוטי בדלקות בדרכי השתן העליונות מכוון לפתוגן, וניתן פרנטרלית (IV/IM) עד יממה לאחר חלוף החום, ולאחר מכן השלמת עשרה ימי טיפול אנטיביוטי במתן פומי.
+אבחון וטיפול מוקדמים של זיהומים בדרכי השתן העליונות, שיובילו להקטנת היקף הזיהום הכלייתי, הם קריטיים במניעת הצטלקות כלייתית, בשימור התפקוד הכלייתי ובמניעת יתר לחץ דם עתידי.
-;הטיפול במורסה כלייתית הוא טיפול משולב
+כאמור, נפרוניה מהווה שלב ביניים בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לבין מורסה כלייתית.
-# טיפול אנטיביוטי למשך 28-14 יום, בהתאם לדינמיקה של מחלת החום, מדדי הדלקת וממצאי הדימות. משך הטיפול הפרנטרלי לעומת הפומי תלויים גם הם בממצאים הקליניים.
-# ניקוז המורסה אשר מתבצע במורסות הגדולות מ-5 ס"מ או במורסות הקטנות מ-5 ס"מ אשר אינן משתפרות לאחר טיפול שמרני אנטיביוטי בלבד.
-# במקרי קיצון ייתכן כי החולה יזדקק לכריתת כליה.
-בנפרוניה מדווח על משך חום ארוך יותר לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, ומכאן משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי הנדרש הארוך יותר, אם כי אין מקום לניקוז כירורגי מכיוון שאין התנזלות ברקמת הכליה {{הערה|שם=הערה5| Lee BE, et al. Recent Clinical Overview of Renal and Perirenal Abscesses in 56 Consequative cases. The Korean Journal of internal Medicine 2008;23:140-148 }}.
+הטיפול האנטיביוטי בדלקות בדרכי השתן העליונות, כמו דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה, מכוון למחולל. טיפול פרנטרלי (Parenteral) ניתן עד יממה לאחר חלוף החום, לאחריו יש להשלים עשרה ימי טיפול אנטיביוטי במתן פומי.
-כדי להעריך את משך הטיפול בנפרוניה, בוצעו מחקרים פרוספקטיביים אשר השוו בין משכי טיפול אנטיביוטי שונים, ונמצא כי אין הבדל בין טיפול אנטיביוטי הנמשך שבועיים לבין טיפול אנטיביוטי הנמשך שלושה שבועות, הן מבחינת השליטה בזיהום האקוטי והן מבחינת שכיחות ההצטלקות הכלייתית.
+הטיפול במורסה כלייתית, לעומת זאת, הוא טיפול משולב וממושך יותר:
-לסיכום, ההמלצה בספרות במקרים של נפרוניה היא להאריך את משך הטיפול האנטיביוטי הכולל לכדי 14 יום, אשר מתוכו משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי יהיה ממושך יותר, יופסק לפחות יממה לאחר חלוף החום, בתלות בממצאים המעבדתיים (WBC ,CRP) ובממצאי הדימות (US){{הערה|שם=הערה2}}.
+* טיפול אנטיביוטי למשך 14 עד 28 ימים, בהתאם לאופיים של מחלת החום, מדדי הדלקת וממצאי הדימות. משך הטיפול הפרנטרלי טרם ההשלמה בטיפול פומי תלויים גם הם בממצאים הקליניים.
+* ניקוז המורסה מתבצע במורסות הגדולות מ-5 ס"מ, או במורסות הקטנות מ-5 ס"מ אשר אינן משתפרות לאחר טיפול שמרני אנטיביוטי בלבד.
+* במקרי קיצון ייתכן כי החולה יזדקק לכריתת כליה.
-יש לעקוב אחר הספרות הרפואית לגבי הטיפול המיטבי בנפרוניה, שכן הנתונים בנושא זה הולכים ומצטברים.
+כדי להעריך את משך הטיפול בנפרוניה, בוצעו מחקרים פרוספקטיביים אשר השוו בין משכי טיפול אנטיביוטי שונים, ונמצא כי אין הבדל בין טיפול אנטיביוטי הנמשך שבועיים לבין טיפול אנטיביוטי הנמשך שלושה שבועות, הן מבחינת השליטה בזיהום החריף (Acute) והן מבחינת שכיחות ההצטלקות הכלייתית.
-==הצטלקות כלייתית==
+ההמלצה בספרות במקרים של נפרוניה היא להאריך את משך הטיפול האנטיביוטי הכולל לכדי 14 יום, אשר מתוכו משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי יהיה ממושך יותר ויופסק לפחות יממה לאחר חלוף החום, בתלות בממצאים המעבדתיים ובממצאי הדימות{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
-ידוע כי דלקות בדרכי השתן עלולות להוביל להצטלקות כלייתית, לנזק כלייתי קבוע וליתר לחץ דם. מחקרים רבים ופרוטוקולים טיפוליים רבים (ביניהם טיפול אנטיביוטי מונע ממושך) מנסים להביא לידי מניעה של הצטלקויות עתידיות. האופן היעיל ביותר להדגים צלקות כלייתיות הוא במיפוי DMSA הנעשה לפחות 6-4 חודשים לאחר חלוף אירוע הפיילונפריטיס. שכיחות הצלקות הכלייתיות בפיילונפריטיס, כמדווח בספרות, הוא כ-40% על סמך מיפוי ה-DMSA{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}.
+בילדים עם זיהומים בדרכי השתן העליונות, מדדי דלקת מוחשים וחום הנמשך מעבר ל-3 ימים של טיפול אנטיביוטי מתאים – יש לבצע בדיקת על-קול של הכליות ולחפש קיום נפרוניה. כמו כן, בילדים אלו מומלץ על משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר, הנמשך 14 יום לפחות. מעבר מטיפול פרנטרלי לטיפול פומי ייעשה על פי ערכי מדדי הדלקת ונתוני העל-קול.
-במחקר השוואתי {{הערה|שם=הערה2}} שבדק הופעת הצטלקות כלייתית במיפוי DMSA שנה לאחר האירוע החריף, נמצא כי מתוך 109 מקרי פיילונפריטיס ב-34.9% הופיעה הצטלקות כלייתית, ובמקביל הופיעה הצטלקות כלייתית ב-89% מתוך 109 מקרי נפרוניה - שיעורים עצומים ופער מובהק סטטיסטית עם p<0.001.
+בנפרוניה מדווח על משך חום ארוך יותר לאחר התחלת טיפול אנטיביוטי, ומכאן משך הטיפול האנטיביוטי הפרנטרלי הנדרש הארוך יותר. עם זאת, אין מקום לניקוז כירורגי, כיוון שאין התנזלות ברקמת הכליה{{הערה|שם=הערה5| Lee BE, et al. Recent Clinical Overview of Renal and Perirenal Abscesses in 56 Consequative cases. The Korean Journal of internal Medicine 2008;23:140-148 }}.
-במקביל, נבדק אם פרמטרים נוספים משפיעים על התהוות צלקת כלייתית, ונמצא כי מין הילד וגיל הילד אינם משפיעים על הופעת הצטלקות כלייתית, אך משך החום טרם התחלת טיפול אנטיביוטי משפיע באופן מובהק על הופעת הצטלקות כלייתית. ב-51% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי ב-48 השעות הראשונות למחלת החום, לא הופיעה הצטלקות כלייתית, בעוד ב-82.14% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי אחרי היממה החמישית למחלת החום, הופיעה הצטלקות כלייתית, הבדל מובהק סטטיסטית בערך p=0.008  {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+יש לעקוב אחר הספרות הרפואית לגבי הטיפול המיטבי בנפרוניה, שכן הנתונים בנושא זה הולכים ומצטברים.
-נבדקה גם השפעת רפלוקס (VUR) על ההצטלקות, ונמצא כי הצטלקות כלייתית הופיעה ב-57.36% מהמקרים גם בהיעדר VUR לעומת הצטלקות כלייתית ב-71.25% מהמקרים בנוכחות VUR, הבדל בעל משמעות סטטיסטית נמוכה יותר משאר הפרמטרים עם p=0.044{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+==פרוגנוזה==
-בניתוח סטטיסטי כולל נמצא כי המדד החשוב ביותר להיווצרות צלקת כלייתית טמון בהבדל בין פיילונפריטיס חדה לעומת נוכחות נפרוניה {{הערה|שם=הערה2}}.
+ידוע כי דלקות בדרכי השתן עלולות להוביל להצטלקות כלייתית, לנזק כלייתי קבוע וליתר לחץ דם. מחקרים ופרוטוקולים טיפוליים רבים (ביניהם טיפול אנטיביוטי מונע ממושך) מנסים להביא לידי מניעה של הצטלקויות עתידיות.
-==סיכום==
+האופן היעיל ביותר להדגים צלקות כלייתיות הוא במיפוי DMSA, הנעשה לפחות 4-6 חודשים לאחר חלוף האירוע הדלקתי. שכיחות הצלקות הכלייתיות בדלקת של הכליה ואגן הכליה, כמדווח בספרות, הוא כ-40% על סמך מיפוי ה - DMSA{{כ}}{{הערה|שם=הערה1}}.
-נפרוניה מייצגת פגיעה ברקמת הכליה עצמה בעת זיהום בדרכי השתן העליונות, והיא מהווה מצב ביניים בין פיילונפריטיס חדה לבין מורסה כלייתית, מבחינת ההתייצגות הקלינית של החולים, הדימות הכלייתי, התגובה לטיפול תרופתי והפרוגנוזה העתידית להצטלקות כלייתית.
+המנגנון להתפתחות הצלקת הכלייתית אינו ברור דיו, אך נצפו גורמי סיכון המגבירים את הסיכויים להתפתחות צלקת בילדים:
+* זרם שתן חוזר: זרימה חוזרת של השתן מהשלפוחית לשופכן בדרגה משמעותית.
+* בעיה מבנית או תפקודית במערכת השתן המובילה לחסימת מוצא השתן.
+* איחור בהתחלת טיפול אנטיביוטי.
+* עלייה בהיקף הזיהום הכלייתי.
+* נוכחות אנטיגנים (Antigens) על אפיתל מערכת השתן של המאכסן (Host) המסייעים להיצמדות החיידק, כגון: אנטיגנים של קבוצות דם ABO, {{כ}}P{{כ}}, לואיס{{כ}} (Lewis) ונוכחות הגן המפריש (Secretor gene), או פולימורפיזם (Polymorphism) של גנים מעודדי [[לייפת]] (Profibrotic genes) במאכסן, כמו: TGF-β{{כ}} (Transforming growth factor beta) ו-{{כ}}ACE{{כ}} (Angiotensin converting enzyme).
-הגורם העיקרי להתהוות נפרוניה הוא משך חום ארוך טרם התחלת טיפול, ולא נוכחות VUR או הוכחות של פתוגן וירולנטי יותר. על כן, חשיבות מכרעת בילדים עם חום ללא מקור לבצע בדיקת שתן כללית כדי לאבחן מוקדם ככל האפשר זיהומים בדרכי השתן העליונות, ולטפל בהם מוקדם ככל האפשר.
+במחקר השוואתי {{הערה|שם=הערה2}} שבדק הופעת הצטלקות כלייתית במיפוי DMSA שנה לאחר האירוע החריף, נמצא כי מתוך 109 מקרי דלקת של הכליה ואגן הכליה, ב-34.9% הופיעה הצטלקות כלייתית. במקביל, הופיעה הצטלקות כלייתית ב-89% מתוך 109 מקרי נפרוניה - שיעורים עצומים ופער מובהק סטטיסטית עם p<0.001.
-כמו כן, יש חשיבות משמעותית לאבחן את תת-הקבוצה עם החשד להתפתחות נפרוניה, מבין הילדים המגיעים עם פיילונפריטיס חדה, לבצע דימות כלייתי ובהתאם לבנות משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר, בשאיפה להקטין במידת האפשר את ההצטלקות הכלייתית בילדים אלו.
+בנתונים נוספים ממחקר זה, נראה כי משך החום טרם התחלת טיפול אנטיביוטי משפיע באופן מובהק על הופעת הצטלקות כלייתית: ב-51% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי ב-48 השעות הראשונות למחלת החום, לא הופיעה הצטלקות כלייתית, בעוד ב-82.14% מהילדים שהחלו טיפול אנטיביוטי אחרי היממה החמישית למחלת החום, הופיעה הצטלקות כלייתית. ההבדל מובהק סטטיסטית בערך p=0.008 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
-אנו מציעים שבילדים עם זיהומים בדרכי השתן העליונות, מדדי דלקת מוחשים וחום הנמשך מעבר ל-3 ימים של טיפול אנטיביוטי מתאים – יש לבצע בדיקת על-קול של הכליות ולחפש קיום נפרוניה. כמו כן, בילדים אלו מומלץ על משך טיפול אנטיביוטי ארוך יותר, הנמשך 14 יום לפחות ומעבר מטיפול פרנטרלי לטיפול פומי בתלות במדדי הדלקת ודימות העל-קול.
+באותו מחקר נבדקה גם השפעת זרם שתן חוזר על ההצטלקות, ונמצא כי הצטלקות כלייתית הופיעה ב-57.36% מהמקרים גם בהיעדר זרם שתן חוזר, לעומת הצטלקות כלייתית ב-71.25% מהמקרים בנוכחות זרם שתן חוזר. ההבדל בעל משמעות סטטיסטית נמוכה יותר משאר המשתנים עם p=0.044 {{כ}}{{הערה|שם=הערה2}}.
+כמו כן, נמצא כי מין הילד וגיל הילד אינם משפיעים על הופעת הצטלקות כלייתית.
+בניתוח סטטיסטי כולל, המדד החשוב ביותר להיווצרות צלקת כלייתית טמון בהבדל בין דלקת חדה של הכליה ואגן הכליה לעומת נוכחות נפרוניה{{הערה|שם=הערה2}}.
+==דגלים אדומים==
 ==ביבליוגרפיה==
@@ שורה 136: / שורה 155: @@
 * [http://www.medicalmedia.co.il/publications/ArticleDetails.aspx?artid=3966&sheetid=234 נפרוניה והצטלקות כלייתית בילדים: משמעות טיפולית], מדיקל מדיה
-{{ייחוס| ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי מחלקת ילדים א, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה; הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב }}
+{{ייחוס|ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי, מחלקת ילדים א, מרכז שניידר לרפואת ילדים, פתח תקווה, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב}}
 <center>'''פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2010, גיליון מס' 74, מדיקל מדיה'''</center>
-[[קטגוריה: - ילדים]]
+[[קטגוריה:זיהומיות]]
-[[קטגוריה: נפרולגויה ויתר לחץ דם ]]
+[[קטגוריה:ילדים]]
-[[קטגוריה:מדיקל מדיה|*, נפרוניה]]
+[[קטגוריה:נפרולוגיה ויתר לחץ דם]]
+[[קטגוריה:מדיקל מדיה]]

נפרוניה
Acute lobar nephronia


יוצר הערך	ד"ר מיטל קידר-רונת, ד"ר גילת לבני, פרופ' שי אשכנזי