הבדלים בין גרסאות בדף "סוכרת - טיפול בתערובות אינסולין מוכנות מראש - Diabetes - treatment with premixed insulins"

סוכרת – טיפול באינסולין – השימוש בתערובות מוכנות מראש
'

גרסה מ־13:02, 20 בינואר 2012

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הטיפול הקונבנציונלי באינסולין נחשב לעמוד התווך של הטיפול בסוכרת מאז גילויו של ההורמון בשנת 1921 על ידי Banting ו-Best. חלה התפתחות עצומה בהפקת האינסולין: בתחילה מוצה מבלוטת הלבלב, בעיקר של חזיר, ומאז עברה פורמולציית האינסולין המשווק שינויים רבים שתחילתם, כאמור, במיצוי ההורמון מאיברי בעלי חיים, דרך העברתו תהליכים אנזימטיים ביוכימיים כדי לקבל מולקולת אינסולין אנושית, וכלה בקבלת הורמון אנושי או אנלוגי בשיטות ביוטכנולוגיות באמצעות DNA רקומביננטי.

רוב השינויים באינסולין המשווק נעשו כדי להשיג פעילות וטווח פעילות הורמונלית מתאימים ומדויקים שמטרתם לחקות את פעולת האינסולין האנדוגני במצבים הפיזיולוגיים השונים. במקביל למאמץ זה, נלקח גורם נוסף לשיקולי ייצור ההורמון הניתן בהזרקה בלבד, והוא הניסיון לצמצם את מספרן היומי של ההזרקות כדי לשפר את איכות חיי החולה הסוכרתי. היסטורית, תערובות אינסולין מוכנות (Premixed) תוכננו כדי לאפשר מינימום הזרקות ורמת סוכר בדם (mg%002) המשתקפת על ידי עקבות סוכר בבדיקת השתן. מאוחר יותר הועבר הניטור מהשתן לדם עם הדרישה לרמות סוכר בדם (BG) קרובות לערכי הנורמה. למטרה זו נדרש החולה הסוכרתי לנטר את הסוכר בדם על ידי מספר גדול יותר של בדיקות ותיקון רמות אלה על ידי מספר מינימלי של הזרקות אינסולין, המתאפשר בשימוש בתערובת אינסולין מוכנה. תערובות האינסולין ההתחלתיות הנמצאות גם כיום בשימוש הנפוץ ביותר, הן אלה המכילות 30%-25% אינסולין בעל טווח פעולה מהיר המשולב עם 75%-705% של אינסולין בעל טווח פעולה בינוני. מאוחר יותר ניתן היה גם להשתמש בתערובות אינסולין בעלות ריכוזים שונים של אינסולין מהיר פעולה, כגון: 40%, 50% ועוד.

השימוש בתערובות אינסולין מוכנות

תערובות האינסולין המוכנות נמצאות בשימוש נרחב על ידי חולי סוכרת, והן מוזרקות בדרך כלל בבקרים כדי לספק את צריכת האינסולין בארוחת הבוקר (אינסולין מהיר), כמו גם את צריכת האינסולין של ארוחת הצהריים (אינסולין בעל טווח פעולה בינוני). הזרקת תערובת אינסולין במקרים רבים ניתנת פעם נוספת בארוחת הערב כדי לספק אינסולין לארוחת הערב (אינסולין מהיר) וכיסוי הפעילות הבסיסית של האינסולין בזמן השינה בלילה (אינסולין בעל טווח פעולה בינוני). הכניסה ההדרגתית של מכשירים למדידת רמת הסוכר בדם לשוק - ה-Glucometers - עודדה הן את השימוש במכשירים אלה מספר פעמים ביום וגם את תיקון רמות הסוכר בדם על ידי הזרקות חוזרות של אינסולין מהיר פעולה לפני הארוחות, בעיקר בחולי סוכרת מסוג 1 (T1DM). השימוש בתערובות אינסולין מוכנות, בעיקר 30% (אינסולין מהיר), הומלץ לסוכרתיים מבוגרים עם סוכרת מסוג 2 (T2DM) המטופלים באינסולין לאחר כשל משני בטיפול על ידי תכשירים פומיים.

אינסולין אנלוגי

המלצת הוועדה להערכת סיבוכי סוכרת בחולים עם סוכרת מסוג 1, ה-DCCT, בשנת 1993 ^[1] הייתה להגיע לרמות סוכר בדם הקרובות לנורמה כדי למנוע הופעת סיבוכים והחמרתם. ועדה זאת האיצה פיתוח תכשירי אינסולין אנלוגיים חדשים שפרופיל פעולתם דומה יותר להשפעתו של ההורמון האנדוגני המופרש בלבלב בהשוואה לאינסולין הקלאסי המהיר (Actrapid ו-(Humulin R, בעיקר לצורכיהם של חולים עם T1DM, בעוד פיתוח אינסולינים אנלוגיים הדרושים לצריכה הבסיסית, הותאמו יותר לטיפול בחולים מבוגרים עם T2DM. אינסולין מהיר אנלוגי הוכנס מאוחר יותר לתערובות האינסולין המוכנות, ללא שיפור משמעותי באיזון הגליקמי:

Basal Insulin Analogues

Detemir
Glargine

Rapid-Acting Insulin Analogues

Aspart
Lispro
Glulisine

Premixed Insulin Combinations

Protaminated Aspart 30:70, 25:75, 50:50, 70:30
Protaminated Lispro 30:70, 25:75, 50:50

חסרונותיה של תערובת אינסולין מוכנה

תערובת אינסולין מוכנה בין שהיא מכילה אינסולין מהיר פעולה ובין שאינסולין אנלוגי מהיר, לוקה במספר חסרונות בעלי חשיבות קלינית: התחלת פעולה איטית של ההורמון בתערובת, חוסר אחידות בפעילות ההורמון במטופלים שונים וגם באותו חולה עצמו, אי התאמה בין פעילות השיא של האינסולין לרמת הסוכר בדם, האחראי לעתים קרובות לשינויים קיצונים ברמת הסוכר בדם המוגדרות כהיפרגליקמיה והיפוגליקמיה. החלפתו ההדרגתית של האינסולין המהיר באינסולינים אנלוגיים מהירים בתערובות אינסולין מוכנות לא הביאו לירידה משמעותית בחסרונות אלה, ככל הנראה בשל שימור החלוקה המסורתית בתערובת של 30% אינסולין מהיר ו-70% אינסולין בעל פעילות ביניים. כניסתו של האינסולין האנלוגי לשוק משקף את ההבנה ותגובת היצרנים לדרישה למוצרי אינסולין משופרים, אולם הבנה זו לא תורגמה במשך שנים רבות לפיתוח תערובות אינסולין משופרות ההולמות יותר את הפתופיזיולוגיה בסוכרת, המאופיינת בהיעלמות התגובה הראשונה של הפרשת האינסולין לגירוי או ארוחה כבר בשלב ההתחלתי של המחלה, אם כי באותו זמן משתמרת הפרשת האינסולין הבסיסית לתקופה ארוכה.

גם כיום, תערובת האינסולין המוכנה הנמצאת בשימוש הנפוץ והמומלץ ביותר על ידי הרופאים היא זו המשמרת את עליונות ריכוזו של האינסולין בעל פעולת ביניים למרות זמינותם של תערובות מוכנות המכילות הורמון אנלוגי בריכוז 50:50, כגון: Lispro Protaminated Protaminated Aspart, ולאחרונה Protaminated Aspart של 70:30. באלה האחרונים ריכוזי האינסולין מתאימים להחליף בצורה הולמת יותר את החסר בהפרשת ההורמון האנדוגנית. אכן, מרבית המחקרים המדווחים בספרות, משווים את השימוש בתערובות אינסולין מוכנות המכילות אינסולין מהיר מסורתי, לאינסולין מהיר אנלוגי עם או בלי אינסולין בסיסי, אולם ללא שינוי בריכוז המסורתי הבלתי מוצלח של 30% בהורמון בעל פעילות מהירה ^[2], ^[3].

השימוש בתערובת אינסולין מוכנה

ככלל, הטיפול באינסולין צריך להיות מותאם באופן אינדיבידואלי לחולה הסוכרתי כדי להגיע לרמות מטרה של סוכר בדם קרובות לנורמה, ובמקביל לנסות לשמור על אורח חיי החולה גם כאן קרוב לנורמה. כיום הזמינות של מוצרי אינסולין רבים בעלי התחלת פעולה וטווח פעולה שונים מאפשרים התאמת הטיפול לאורח חיי המטופל על ידי שימוש במספר תכשירים המאפשרים איזון גליקמי משביע רצון עם מספר מינימלי של אירועי Hypoglycemic ו-Hyperglycemic. נוסף על כך, התאמת התכשירים לצורכי המטופל מפחיתה את הצורך ואת ההמלצה המתמשכת והמוטעית להשתמש באוכל כאמצעי לאיזון גליקמי.

נתוני עבודה שלא פרסמנו עדיין מראים כי תערובת אינסולין מוכנה המכילה אינסולין מהיר אנלוגי ( Protaminated 50:50 (Humalogmix50% ,Novomix50%) ו-70:30 (Novomix70%) משפרת את איזון הגליקמיה במרבית חולי הסוכרת, הן מסוג 1 והן מסוג 2, מבלי להגדיל את תדירות אירועי Hypoglycemic וה-Hyperglycemic לאחר הארוחה. יתר על כן, ניסיוננו מצביע על ירידה באירועי היפוגליקמיה ללא צורך במינון מוגזם של האינסולין היומי.

השימוש בתערובת אינסולין מוכנה (50:50 או 70:30) במצבים שונים בחולים עם סוכרת מסוג 1

באופן כללי, את הריכוז הספציפי (50:50 או 70:30) בתערובת האינסולין המוכנה יש להתאים לרמת הגליקמיה הנדרשת בהתחשב בתפקוד שיירי תאי בטא ובתנגודת או ברגישות ההיקפית לפעולת האינסולין, ובעיקר לתגובתו האינדיווידואלית של המטופל לתערובת המוכנה. מניסיוננו, מרבית המטופלים זקוקים להזרקה נוספת של אינסולין אנלוגי בסיסי או אינסולין בעל פעילות ביניים בשעות הבוקר או בלילה כדי להגיע לרמות סוכר בדם קרובות לנורמה, ללא שימוש במנות גבוהות מדי של תערובת האינסולין המוכנה.

חולים חדשים וחולים בעת אבחנה של T1DM עם מחלה חדשה יכולים ליהנות מתערובות אינסולין מוכנות של 70:30 או 50:50 לפני הארוחה (או אחרי הארוחות אצל ילדים צעירים מאוד) עם או בלי תוספת אינסולין אנלוגי בסיסי או בעל פעילת ביניים, תלוי ברמת הגלוקוז בדם. התערובת ניתנה על ידינו כבר בעת האבחנה באשפוז עם תוצאות מוצלחות וללא עלייה בתכיפות אירועי היפוגליקמיה.
חולים עם היענות נמוכה להמלצות הטיפול וחולים עם אילוצים מגבילים, כוללים אוכלוסייה עם רמה סוציו-אקונומית נמוכה, פיגור שכלי, הפרעות רגשיות, אוכלוסייה המתקשה להזריק בביה“ס או במקומות עבודה וכו’. מניסיוננו אנו יודעים שהשימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) במקרים אלה מפחית את אירועי ההיפוגליקמיה, ומאפשר צמצום במספר ההזרקות היומיות. גם כאן, במרבית המקרים יש צורך בתוספת מינימלית של אינסולין אנלוגי בסיסי או באינסולין בעל פעילת ביניים.
חולים העוסקים בפעילות גופנית אינטנסיבית ייהנו גם הם משימוש בתערובות אינסולין מוכנות. במקרים אלה אנו נוהגים להמליץ על החלפת מנת האינסולין המהיר הניתן לארוחה המקדימה את הפעילות הגופנית המתוכננת, בתערובת אינסולין מוכנה. במרבית המקרים מומלצת תערובת 50:50. מינון וריכוז שונים יומלצו בהתחשב ברמות הסוכר המתקבלות לפני הפעילות ובסיומה.
חולי סוכרת מבוגרים עם T1DM או חולים עם T2DM התלויים במתן אינסולין לאחר כשל משני לטיפול פומי. מאחר שרבים מחולים אלה מתאפיינים בדלות רקמת שומן, ניתן לצפות לאירועי היפוגליקמיה בחומרה ובתכיפות גבוהות, בעיקר עקב ספיגה מהירה של ההורמון בזרם הדם. השימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) עשוי להקטין בצורה משמעותית את מספרם ואת חומרתם של התקפי ההיפוגליקמיה. גם כאן, לרוב יש צורך בתוספת מינימלית של אינסולין אנלוגי בסיסי כדי להפחית את הצורך במינונים גבוהים של התערובות המוכנות.
השימוש בתערובות אינסולין מוכנות (50:50 או 70:30) בחולים עם סוכרת מסוג 2 אינו שונה מזה הניתן לחולים עם T1DM. הריכוז והמינון המדויקים של התערובת והצורך באינסולין אנלוגי בסיסי או באינסולין בעל פעילות ביניים נקבעים בצורה אינדיווידואלית, בהתחשב בפרופיל הגליקמי הרצוי. מוצרי האינסולין השונים יכולים להינתן כתוספת לתרופות פומיות היפוגליקמיות. במקרים אלה יש צורך בפיקוח ובזהירות בשל חשש מהופעת אירועי היפוגליקמיה. ניסיוננו בשילוב תערובות אינסולין מוכנות עם אינסולין בסיסי יחד עם תרופות פומיות בחולי T2DM מראה שיש הפחתה משמעותית ומהירה של רמות HbA1c ללא הגדלה במספר אירועי היפוגליקמיה.

סיכום

הזמינות של מגוון מוצרי האינסולין כיום מאפשרת התאמה אישית של הטיפול במוצר אחד או יותר של ההורמון וקבלת איזון גליקמי משופר עם הפחתה בתכיפות הופעת רמות קיצוניות של רמות סוכר בדם (היפרגליקמיה או היפוגליקמיה). שילוב תערובות אינסולין (50:50 או 70:30) בתוכנית ההזרקות היא בטוחה יחסית ומשפרת את האיזון הגליקמי בצורה משמעותית.

ביבליוגרפיה

↑ The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 1993;329:977-986

↑ Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Janka HU Diabetes Care 2005;28(2):254-259

↑ Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, et al. A direct efficacy and safety comparison of insulin aspart, human soluble insulin, and human premix insulin (70/30) in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(5):1023-1027

קישורים חיצוניים

השימוש בתערובות אינסולין מוכנות (Premixed Insulins) בחולי סוכרת, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד“ר פנינה ורדי

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, יוני 2010, גיליון מס' 156, מדיקל מדיה

[1] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The Effect of Intensive Treatment of Diabetes on the Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. NEJM 1993;329:977-986

[2] Plewe G, Riddle MC, et al. Comparison of basal insulin added to oral agents versus twice-daily premixed insulin as initial insulin therapy for type 2 diabetes. Janka HU Diabetes Care 2005;28(2):254-259

[3] Bretzel RG, Arnolds S, Medding J, et al. A direct efficacy and safety comparison of insulin aspart, human soluble insulin, and human premix insulin (70/30) in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27(5):1023-1027

[1]

[2]

[3]

@@ שורה 48: / שורה 48: @@
 ככלל, הטיפול באינסולין צריך להיות מותאם באופן אינדיבידואלי לחולה הסוכרתי כדי להגיע לרמות מטרה של סוכר בדם קרובות לנורמה, ובמקביל לנסות לשמור על אורח חיי החולה גם כאן קרוב לנורמה. כיום הזמינות של מוצרי אינסולין רבים בעלי התחלת פעולה וטווח פעולה שונים מאפשרים התאמת הטיפול לאורח חיי המטופל על ידי שימוש במספר תכשירים המאפשרים איזון גליקמי משביע רצון עם מספר מינימלי של אירועי Hypoglycemic ו-Hyperglycemic. נוסף על כך, התאמת התכשירים לצורכי המטופל מפחיתה את הצורך ואת ההמלצה המתמשכת והמוטעית להשתמש באוכל כאמצעי לאיזון גליקמי.
-נתוני עבודה שלא פרסמנו עדיין מראים כי תערובת אינסולין מוכנה המכילה אינסולין מהיר אנלוגי Protaminated 50:50 (Humalogmix50% ,Novomix50%) ו-70:30 (Novomix70%) משפרת את איזון הגליקמיה במרבית חולי הסוכרת, הן מסוג 1 והן מסוג 2, מבלי להגדיל את תדירות אירועי Hypoglycemic וה-Hyperglycemic לאחר הארוחה. יתר על כן, ניסיוננו מצביע על ירידה באירועי היפוגליקמיה ללא צורך במינון מוגזם של האינסולין היומי.
+נתוני עבודה שלא פרסמנו עדיין מראים כי תערובת אינסולין מוכנה המכילה אינסולין מהיר אנלוגי ( Protaminated 50:50 (Humalogmix50% ,Novomix50%) ו-70:30 (Novomix70%) משפרת את איזון הגליקמיה במרבית חולי הסוכרת, הן מסוג 1 והן מסוג 2, מבלי להגדיל את תדירות אירועי Hypoglycemic וה-Hyperglycemic לאחר הארוחה. יתר על כן, ניסיוננו מצביע על ירידה באירועי היפוגליקמיה ללא צורך במינון מוגזם של האינסולין היומי.
 ==השימוש בתערובת אינסולין מוכנה (50:50 או 70:30) במצבים שונים בחולים עם סוכרת מסוג 1==