הצגת המקור של הדף "סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים"

{{ערך בבדיקה}}

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים
|שם לועזי=
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אסנת סטון{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|תת-תזונה בקשישים}}
'''אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסיכון לתת תזונה ורופא המשפחה מהווה קו ראשון לאיתור קשישים אלה כמו גם אוטוריטה רפואית עבור החולה הקשיש. איתור מוקדם של קשישים בתת תזונה על ידי שימוש בשיטות מקובלות ומתאימות והתערבות תזונתית באמצעות מזון ומזון רפואי יכולים לשמור על בריאותו, תפקודו ואיכות חייו.'''

 
בסוף שנת 2009 התגוררו במדינת ישראל 741,500 קשישים (גילאי 65 ומעלה) - 9.8 אחוזים מהאוכלוסיה, מתוכם 97 אחוז התגוררי בקהילה {{הערה|שם=הערה8|קשישים בישראל שנתון סטטיסטי 2010. עורכים ניני בתדסקי, יצחק שנור, שמואל באר. מאיירס-ג'וינט מכון ברוקדייל, ירושלים.}}. אוכלוסיה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה, כאשר לפי סקר מב"ת (מצב בריאות ותזונה) זהב הלאומי שנערך בקרב 1,852 קשישים בישראל בשנים 2006-2005 נמצא כי 28.2 אחוז מהנשים הקשישות ו-16.2 אחוז מהגברים הקשישים היו בסיכון תזונתי. הסיכון לתת תזונה עלה עם הגיל והגיע ל-37.5 אחוז בקרב גברים ול-30.4 אחוז בקרב נשים גילאי 85 ומעלה {{הערה|שם=הערה9|סקר מצב בריאות ותזונה לאומי לבני 65 ומעלה 2006-2005 חלק א' ממצאים כלליים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות מכון גרטנר, תל השומר.}}.

==תת תזונה, היקף התופעה והשלכותיה==
אנשים בסיכון תזונתי עלולים לפתח מצב של תת תזונה (Malnutrition). זהו מצב של עודף או של מחסור (או חוסר איזון) באנרגיה, בחלבון וברכיבי תזונה אחרים. מצב זה גורם להשפעות שליליות על הרקמות, מבנה הגוף, התפקוד והמצב הקליני{{הערה|שם=הערה1|Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease related malnutrition: an evidence based approach to treatment. Oxford: CABI; 2003}}. מקרה פרטי של תת תזונה הוא under nutrition-n המתייחס למצב של מחסור באנרגיה או בחלבון בשל צריכה נמוכה ו/או בעיות ספיגה. מצב זה מתואר לעתים כמו PEM {{כ}} (Protein Energy Malnutrition){{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines in enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006;25:180-6.}}.

מחקרים מהעולם מצביעים על שיעור ממוצע של תת תזונה בקרב קשישים של כעשרה אחוזים בקהילה וכ-50 אחוז במוסדות {{הערה|שם=הערה3|Stratton RJ, Elia M. A review of the reviews: a new look at the evidence for oral nutritional supplements in clinical practice. Clin Nutr Suppl 2007; 2:5-23.}}. מחקרים במדינות מפותחות מדברים על עד 15 אחוז מקרים של תת תזונה בקרב קשישים עצמאיים ומרותקי בית בקהילה, 62-23 אחוז בקרב מאושפזים ועד 85 אחוז בקרב דיירים בבתי אבות{{הערה|שם=הערה4|Ahmed T, Haboubi N. Assessment and management of nutrition in older people and its importance to health. Clin Interv Aging 2010;5:207-16}}.

'''מהן ההשלכות?''' תת תזונה בקרב קשישים קשורה בירידה תפקודית, פגיעה בתפקוד השריר, ירידה במסת העצם, הפרעה בתפקוד מערכת החיסון, אנמיה, ירידה קוגניטיבית, עיכוב בהחלמת פצעים, עיכוב בהחלמה מניתוחים, שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים גבוה יותר ותמותה מוגברת{{הערה|שם=הערה4}}{{הערה|שם=הערה5|Bauer JM, Kaiser MJ, Sieber CC. Evaluation of nutritional status in older persons: nutritional screening and assessment. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13(1):8-13}}.

שיעור האשפוזים בקרב קשישים בתת תזונה גבוה פי שניים מזה של קשישים במצב תזונתי תקין. כמו כן, משך האשפוז שלהם ארוך ב-30 אחוז ועלות האשפוז שלהם גבוהה פי 5-2 {{כ}}{{הערה|שם=הערה6|Russell CA, Elia M. Malnutrition in the UK: where does it begin? Proc Nutr Soc 2010;69(4):465-9}}. קשישים בתת תזונה מבקרים את רופא המשפחה בתדירות גבוהה יותר ומקבלים יותר מרשמים{{הערה|שם=הערה6}}. לפי אומדן שנערך בבריטניה, תת תזונה הקשורה במחלות גורות עלייה בשימוש משאבי בריאות בסדר גודל של 13 מליון ליש"ט בשנה {{הערה|שם=הערה7|Stratton RJ, Elia M. Encouraging appropriate, evidence-based use of oral nutritional supplements. Proc Nutr Soc 2010;69(4):477-87}}.

==הסיבות לתת תזונה בקשישים==

תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים ושיעוריה צפויים לעלות בשנים הבאות עקב הזדקנות האוכליסיה {{הערה|שם=הערה4}}. ניתן לחלק את הסיבות לכך למספר תחומים:
#סיבות פיזיולוגיות. 
#סיבות חברתיות. 
#סיבות נפשיות/ פסיכיליגיות. 
#סיבות רפואיות. 

===סיבות פיזיולוגיות===

עם העלייה בגיל יש ירידה פיזיולוגית בתיאבון המתבטאת בירידה בצריכה האנרגטית - תופעה שזכתה לכינוי "אנורקסיה של הזיקנה" {{הערה|שם=הערה4}}. הירידה הפיזיולוגית בתיאבון נגרמת על רקע מספר שינויים, בהם: ירידה בחוש הריח והטעם הפוגעת בהנאה מהמזון, עלייה בזמן ריקון הקיבה הגורם לתחושת מלאות מתמשכת, שינויים בהורמונים המשפיעים על תחושת הרעב והשובע, במיוחד על הורמון השובע choiecystokinin) CCK) שרמתו והרגישות אליו בקרב קשישים עולה {{הערה|שם=הערה4}}.

כל זמן שהירידה בצריכת מזון תואמת את הירידה בהוצאה האנרגטית עקב השינויים בהרכב הגוף (ירידה במסת שריר ועלייה במסת שומן), האיזון האנרגטי נשמר. יחד עם זאת, אצל קשישים רבים איזון זה מופר{{הערה|שם=הערה4}} . לעתים קרובות הפגיעה בצריכה האנרגטית חמורה מהירידה בדרישה האנרגטית והקשיש מידרדר לתת תזונה. 

===סיבות חברתיות לתת תזונה ===

בין הסיבות החברתיות לסיכון תזונתי בקרב קשישים ניתן לציין את נושא העוני, הבדידות והקושי בביצוע קניות ובהכנת ארוחות. כל אלה נמצאו במחקרים קשורים בסימן מוגבר לתת תזונה {{הערה|שם=הערה4}}

מתוך השנתון הסטטיסטי עולה כי 19.1 אחוז מהקשישים בישראל מדווחים על תחושת בדידות לעתים קרובות. תחולת העוני בקרב קשישים בישראל עומדת על 20.3 אחוז {{הערה|שם=הערה8}}. בסקר מב"ת זהב דיווחו 5.5 אחוזים מהקשישים על אכילה בכמות פחותה מלל מחסור בכסף{{הערה|שם=הערה9}}.

===סיבות פסיכולוגיות/ נפשיות ===

תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מצבים כמו דיכאון וחרדה, מצבים שכיחים בזיקנה {{הערה|שם=הערה4}}. שכיחות של דיכאון בקרב קשישים בקהילה יכולה להגיע לעשרה אחוזים ואחד הביטויים השכיחים לכך הוא אובדן תיאבון וירידה במשקל המעלים את הסיכון לתת תזונה{{הערה|שם=הערה4}}. 

בסקר מב"ת זהב נמצא כי 21.3 אחוז מהמדגם היו עם הפרעה ניכרת במצב הרוח לפי מדד ה-GHQ{{כ}} (General Health Questionnaire). במחקר שנערך בישראל בקרב 195 קשישים שהתקבלו לאשפוז, נמצא קשר מובהק בין דיכאון לפי שאלון ה- GDS{{כ}} (Geriatric Depression Scale) לבין סיכון לתת תזונה {{הערה|שם=הערה10|German L, Feldblum I, Bilenko N, Castel H, Harman-Boehm I, Shahar DR. Depressive symptoms and riskfor malnutrition among hospitalized elderly people. J Nutr Health Aging 2008;12(5):313-8.}}.

===סיבות רפואיות ===

תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מחלות כרוניות דוגמת אי ספיקת לב, מחלות נשימה (COPD), מחלות של מערכת העיכול, מחלות נוירולוגיות ([[פרקינסון]], [[דמנציה]]), מחלות ממאירות ועוד{{הערה|שם=הערה4}}.

תת תזונה שכיחה בקרב קשישים גם על רקע בעיות בבריאות הפה והשיניים. במחקר אקראי שנערך בקרב 470 בני 60 ומעלה בברזיל נמצא קשר בין מצב בריאות הפה והשיניים לבין סיכון תזונתי{{הערה|שם=הערה11|De Marchi RJ, Hugo FN, Hilgert JB, Padilha DM. Association between oral health status and nutritional status in south Brazilian independent-living older people. Nutrition 2008;24(6):546-53}}.

יותר מ-50 אחוז מהמבוגרים מעל גיל 75-70 הם בעלי תותבות נשלפות חלקיות או שלמות שלעתים קרובות הן לקויות, ישנות ולא מותאמות לרקמות חלל הפה{{הערה|שם=הערה12|Kushnir D, Zusman SP, Robinson PG. Validation of a Hebrew version of the Oral Health Impact Profile 14. J Public Health Dent 2004;64(2):71-5.}}. בריאות שיניים לקויה ותותבות בלתי מתאימות עלולות לפגוע ביכולת הלעיסה. קושי בלעיסה גורר אכילה סלקטיבית ופחות מגוונת של מזון ומעלה את הסיכון לתת תזונה בקרב קשישים {{הערה|שם=הערה13|Sampson G. Weight loss and malnutrition in the elderly-the shared role of GPs and APDs. Aust Fam Physician 2009;38(7):507-10.}} , {{הערה|שם=הערה14|Samnieng P, Ueno M, Shinada K, Zaitsu T, Wright FA, Kawaguchi y. Oral health status and chewing ability is related to mini-nutritional assessment results in an older adult population in Thailand. J Nutr Gerontol Geriatr 2011;30(3):291-304}}.

דיאטה מגוונת חשובה לשמירה על מצב תזונתי תקין{{הערה|שם=הערה13}}. במחקר שבדק את מצבם התזונתי של קשישים בישראל אשר הגיעו לאשפוז אקוטי, בעיות לעיסה היו קשורות במצב תזונתי בריאותי ותפקודי ירוד{{הערה|שם=הערה15|Feldblum I, German L, Castel H, Harman-Boehm I, Bilenko N, Eisinger M, Fraser D, Shahar DR. Characteristics of undernourished older medical patients and the identification of predictors for undernutrition status. Nutr J 2007;6:37.}}.

ריבוי תרופות (Poiy pharmacy) גם כן ידוע לגורם סימן לתת תזונה{{הערה|שם=הערה4}}. טיפול תרופתי יכול לתרום להתפתחות של תת תזונה דרך השפעה על אובדן תיאבון, גרימת טעם מתכתי בפה, תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות דוגמת בחילות, והשפעות נוספות על תפקוד הגוף הגורמית לפגיעה ו/או לשינוי בצריכת המזון{{הערה|שם=הערה16|Heuberger RA, Caudell K. Polypharmacy and nutritional status in older adults: a cross-sectional study. Drugs Aging 2011;28(4):315-23}} , {{הערה|שם=הערה17|Jyrkka J, Mursu J, Enlund H, Lonnroos E. Polypharmacy and nutritional status in elderly people. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2012;15(1):1-6}}.

עוד עולה ממחקרים כי ריבוי תרופות פוגע בצריכה של רכיבי תזונה ספציפיים {{הערה|שם=הערה16}} , {{הערה|שם=הערה17}}. במחקר שעקב אחרי 294 קשישים בפינלנד במשך שלוש שנים, נמצא קשר בין ריבוי תרופות לבין מצב תזונתי, תפקודי וקוגניטיבי{{הערה|שם=הערה18|Jyrkka J, Enlund H, Lavikainen P, Sulkava R, Hartikainen S. Association of polypharmacy with nutritional status, functional ability and cognitive capacity over a three-year period in an elderly population. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011;20(5):514-22}}. אינטראקציות בין תרופות לרכיבי תזונה גם כן שכיחות. דוגמה נפוצה היא חסר בויטמין B12 על רקע שימוש בתרופה [[מטפורמין]] (METFORMIN) לטיפול בסוכרת{{הערה|שם=הערה13}}.

גורם רפואי נוסף לסיכון תזונתי בקרב קשישים הוא דיאטות רפואיות. דיאטות מגבילות (Restrictive diets) עלולות לפגוע במוטיבציה לאכילה כמו גם בצריכת המזון ולתרום להתפתחות חסרים תזונתיים, תת תזונה, ירידה בתפקוד, תחלואה ותמותה בקרב קשישים{{הערה|שם=הערה19|Darmon P, Kaiser MJ, Bauer JM, Sieber CC, Pichard C. Restrictive diets in the elderly: never say never again? Clin Nutr 2010;29(2):170-4}}.

==איתור קשישים בסיכון תזונתי==

באופן כללי ניתן לחלק את השיטות לאיתור סיכון תזונתי לשלוש קבוצות: 
#כלי סיקור תזונתיים 
#מדדים אנתרופימטריים 
#בדיקות ביוכימיות.
 
להלן סקירה קצרה של השיטות השונות.

===כלי סיקור תזונתיים ===

אליה וסטרטון {{הערה|שם=הערה20|Elia M, Stratton RJ. Considerations for screening tool selection and role of predictive and concurrent validity. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2011;14(5):425-33.}} מציעים מסגרת עבודה כיצד לבחור כלי סיקור תזונתי מבין עשרות הכלים הקיימים. תהליך הבחירה מתייחס לשלושה נושאים: מטרות הסיקור (לדוגמה, האם המטרה היא לקבוע את מצבו התזונתי של הקשיש או לנבא שימוש בשירותי בריאות?), המסגרת שבה רוצים להעביר את הכלי (קשישים מאושפזים בבית חולים או קשישים עצמאיים בקהילה?) ושיקולים הקשורים בתהליך העברתו(מי יעביר את הכלי? כמה זמן יידרש? מה תהיה מידת ההיענות למילויו?). 

מספר כלי סיקור שהשימוש בהם לאיתור סימן תזונתי בקרב קשישים הוא נפוץ:
*[[Mini Nutritional Assessment) MNA)]]
:כלי לסיקור ולהערכה תזונתית בקשישים (גיל 65 ומעלה) בעל מהימנות ותוקף גבוהים {{הערה|שם=הערה21|Guigoz y. The Mini Nutritional Assessment (MNA) review of the literature-What does it tell us? J Nutr Health Aging 2006;10(6):466-85; discussion 485-7.}}. לכלי זה שתי גירסאות: הקצרה (שש שאלות, שלוש דקות להעברה) משמשת לסיקור תזונתי, בעוד הארוכה (18 שאלות, 15 דקות להעברה) משמשת להערכה תזונתית ולקביעת מצבו התזונתי של הקשיש. הניקוד המקסימלי בגירסה הקצרה הוא 14 נקודות, כאשר ציון של 11 ומטה מעיד על סימון תזונתי. קשיש שנמצא בסיכון מומלץ להעביר את הכלי הארוך, כאשר ציון מעל 24 מעיד על מצב תזונתי תקין, ציון בין 17 ל-24 מעיד על סימן תזונתי וציון נמוך מ-17 מעיד על מצב של תת תזונה. הכלי מתאים לשימוש במגוןן אוכלוסיות של קשישים כולל: עצמאיים בקהילה, טיפולי בית, בתי חולים, בתי אבות ועוד {{הערה|שם=הערה21}}. הכלי מומלץ לשימוש על ידי ה-ESPEN{{כ}} {{הערה|שם=הערה22|Kondrup J, Allison SP, Eiia M et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-21.}}  ויש הרואים בו כ-Gold standard לסיקור תזונתי בקשישים {{הערה|שם=הערה23|Salva A, Coll-Planas L, Bruce S, et al. Nutritional assessment of residents in long-term care facilities (LTCFs): recommendations of the taskforce on nutrition and ageing of the IAGG European region and the IANA. J Nutr Health Aging 2009;13(6)1475-83}}.

:עדכון שיצא בשנים האחרונות מראה כי יש אפשרות להשתמש בגירסה הקצרה לקביעת המצב התזונתי. הציון המתקבל נחלק לשלוש קטגוריות:
:14-12 תקין,
:11-8 סימן תזונתי 
:ציון של 7-0 תת תזונה. 

:יתרון נוסף של עדכון זה הוא שמאפשר שימוש בהיקף שוק cc {{כ}}(calf circumference) במקרים שבהם קיים קושי לקבוע את ה-BMM {{כ}}(Body Mass Index) של הקשיש {{הערה|שם=הערה24|Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging 2009,13(9):782-8}}.

*MUST {{כ}}(Malnutrition Universal Screening Tool)
:כלי שפותח לאיתור תזונה לקויה (תת תזונה והשמנה) במבוגרים בקהילה. מתאים גם לשימוש במגוון אוכלוסיות של קשישים באשפוז ובמוסדות. הכלי מנבא משך אשפוז ותמותה בבתי חולים. כמו כן, הכלי מנבא ירידה במצב התפקודי והנפשי בקהילה. הכלי פשוט ומהיר למילוי (שלוש עד חמש דקות) וניתן להעברה על ידי מגוון אנשי מקצוע{{הערה|שם=הערה23}} , {{הערה|שם=הערה25|Stratton RJ, King CL, Stroud MA, Jackson AA, Eiia M. 'Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and length of hospital stay in acutely ill elderly. Br J Nutr 2006;95(2):325-30}}.

:כלי זה גם מציע דרך חלופית במידה שלא ניתן למדוד את ה- BMI של הנבדק, על ידי שימוש בהיקף אמצע זרוע MUAC {{כ}}(Mid upper Arm  circumference). הכלי מומלץ לשימוש על ידי ה- ESPEN{{כ}}{{הערה|שם=הערה22}}.

*DETERMINE
:כלי שכולל עשרה פריטים בתחומים שראשי התיבות מרכיבים את שם הכלי
:*Disease
:*Eating poorly
:*Tooth loss/mouth pain
:*Economic hardship
:*Reduced social contact
:*Multiple medicines
:*Involuntary weight loss gain
:*Needs assistance in self-care
:*Elders years above age 80 

:תשובה חיובית עבור פריט מזכה בניקוד. הציון הכולל שמתקבל מתחלק למספר קטגוריות:
:* 2-0 מצב תזונתי טוב,
:* 5-3 סימן תזונתי בינוני,
:* 6 ומעלה סימן תזונתי גבוה {{הערה|שם=הערה26|White JV, Dwyer JT, Posner BM, Ham RJ, Lipschitz DA, Wellman NS. Nutrition screening initiative: development and implementation of the public awareness checklist and screening tools. J Am Diet Assoc 1992;92(2):163-7}}

:הכלי מומלץ לשימוש על ידי מספר איגודים, בהם ה- American Academy of Family Physicians.

*[[SNAQ]]{{כ}} ([[The Simplified Nutritional Appetite Questionnaire]]) 
:כלי שפותח להערכה של אובדן תיאבון במבוגרים בקהילה ובאשפוז ארוך טווח{{הערה|שם=הערה27|Wilson MM, Thomas DR, Rubenstein LZ, Chibnall JT, Anderson S, Baxi A, Diebold MR, Morley JE. Appetite assessment: simple appetite questionnaire predicts weight loss in community-dwelling adults and nursing home residents. Am J Clin Nutr 2005;82(5):1074-81.}}. הכלי כולל ארבע שאלות לגבי תיאבון, שובע, טעימות המזון ומספר ארוחות ביום. ציון כולל השווה או קטן מ-14 מנבא ירידה במשקל, שהיא מצב שמעורר דאגה בקשישים. לכלי יתרון מעשי ברור בכך שאינו מחייב מדידות וניתן לתשאול לא רק פנים אל פנים, אלא גם טלפונית{{הערה|שם=הערה28|Rolland y, Perrin A, Gardette V, Filhol N, Vellas B. Screening older people at risk of malnutrition or malnourished using the Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ): a comparison with the Mini-Nutritional Assessment (MNA) tool. J Am Med Dir Assoc 2012;13(1):31-4.}}.

===מדדים אנתרופומטריים ===

תת תזונה גוררת שינויים בהרכב הגוף, במיוחד במסת השריר ובמסת השומן. שינויים אלה ניתנים למדידה באמצעות מדדים אנתרופומטריים. השימוש במדדים אלה בזיקנה שנוי במחלוקת, בין השאר בשל העדר ערכי ייחוס מתאימים{{הערה|שם=הערה29|Chernoff R. 2006. Geriatric Nutrition. The health professional's handbook. Third edition. Jones and Bartlett Publishers, Sunbary}}. בין המדדים האנתרופומטתים המקובלים לביצוע הערכה תזונתית בקשישים ניתן להזכיר את ה- BMI, היקף אמצע זרוע, היקף שוק וקפלי עור - מדדים שנמצאו בקורלציה עם הערכה תזונתית לפי שאלון ה-MNA{{כ}} {{הערה|שם=הערה30|Kuzuya M, Kanda S, Koike T, Suzuki y, Iguchi A. Lack of correlation between total lymphocyte count and nutritional status in the elderly. Clin Nutr 2005;24(3):427-32}}

חשוב לזכור כי ערכי הייחוס של מדד ה-BMI שונים בקרב קשישים וכי ערך קטן מ-22 נחשב לתת משקל, וערך קטן מ-20 נחשב לסימן גבוה לתת תזונה {{הערה|שם=הערה13}}. יתרה מכך, ירידה במשקל בזיקנה, אפילו במצבים של משקל יתר, עלולה להיות מסוכנת ולגרום לדלדול במסת השריר והעצם{{הערה|שם=הערה31|Miller SL, Wolfe RR. The danger of weight loss in the elderly. J Nutr Health Aging 2008;12(7):487-91.}}. ירידה בלתי רצונית במשקל בזיקנה היא מדד רגיש ביותר המנבא תלות, צורך במעבר למוסד ותמותה גם בקהילה וגם במוסדות גריאטריים{{הערה|שם=הערה32|Woods JL, luliano-BurnsS, Walker KZ. Weight loss in elderly women in low-level care and its association with transfer to high-level care and mortality. Clin Interv Aging 2011;6:311-7}}.

===מדדים ביוכימיים ===

בדיקות דם חריגות בקשישים יכולות לנבא ירידה תפקודית, קוגניטיבית, מוגבלות,
תחלואה ותמותה {{הערה|שם=הערה33|Bourdel-Marchasson I, Laksir H, Puget E. Interpreting routine biochemistry in those aged over 65 years: a time for change. Maturitas 2010;66(1):39-45.}}. יש מגוון בדיקות מעבדה שיכולות לשמש כסמן לתת תזונה{{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה30}}. היות שהאמינות של בדיקות הדם במצבים חריפים פוחתת, מקובל כאשר קובעים סיכון תזונתי על סמך בדיקות ביוכימיות לא להסתמך על מדד בודד, אלא לבדוק שילוב של מספר מדדים.

;סקירה קצרה של כמה מהמדדים השכיחים בשימוש לקביעת סימן תזונתי:
*'''אלבומין''' (Albumin) - חלבונים בסרום המסונתזים על ידי הכבד נמצאים בשימוש נרחב במדדים למצב תזונתי. אלבומין הוא הנפוץ שבהם היות שהוא יכול לנבא תמותה בקשישים{{הערה|שם=הערה4}}. נקודת החיתוך המקובלת היא < 3.5 גרם/ד"ל כמדד לתת תזונה. יחד עם זאת, אלבומין מושפע לא רק מהמצב התזונתי אלא גם ממצבים כמו זיהום ודלקת ולכן השימוש בו במצבים אקוטיים מוגבל{{הערה|שם=הערה4}}. קוזויה ועמיתיו {{הערה|שם=הערה30}} מצאו הבדל מובהק בצין MNA של קשישים עם אלבומין נמוך למן אלה עם אלבומין תקין. עם זאת, קבוצת חוקרים זו מצאה כי השימוש באלבומין כסמן תזונתי בקשישים המוגבלים בפעילות היומיומית ADL{{כ}} (Activity of Daily Living) היא מוגבלת {{הערה|שם=הערה34|Kuzuya M, Izawa S, Enoki H, Okada K, Iguchi A. Is serum albumin a good marker for malnutrition in the physically impaired elderly? Clin Nutr 2007;26(1):84-90.}}.

*'''ספירת לימפוציטים''' (Total Lymphocyte count) - תת תזונה גורמת להפרעה בתגובה החיסונית ומפחיתה את הפתליפרציה של הלימפוציטים {{הערה|שם=הערה4}}. נקודת החיתוך המקובלת כסמן לסימן תזונתי היא ערך נמוך מ-1,500 cells/mm3{{כ}}{{הערה|שם=הערה35|O'Daly BJ, Walsh JC, Quinlan JF, Falk GA, Stapleton R, Quinlan WR, O'Rourke SK. Serum albumin and total lymphocyte count as predictors of outcome in hip fractures. Clin Nutr 2010;29(1):89-93}}.

*'''כולסטרול''' (Total cholesterol) - רמת הכולסטרול הכללי יכולה לשמש כסמן לתת תזונה בקרב קשישים {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה36|Hrnciarikova D, Hyspler R, Vyroubal P, Klemera P, Hronek M, ZadakZ. Serum lipids and neopterin in urine as new biomarkers of malnutrition and inflammation in the elderly. Nutrition 2009;25(3):303-8.}}. בקשישים-קשישים (שאינם נוטלים סטטינים) רמת כולסטרול נמוכה מנבאת תמותה{{הערה|שם=הערה37|Spada RS, Toscano G, Cosentino Fl, lero I, Lanuzza B, Tripodi M, Ferri R. Low total cholesterol predicts mortality in the nondemented oldest old. Arch Gerontol Geriatr 2007;44 Suppl 1:381-4.}}. רמת חיתוך מקובלת היא ערך הנמוך מ-160 מ"ג/דל.
*'''CRP''' {{כ}}(C Reactive Protein)  - מדד לדלקת ולתת תזונה שנמצא כמנבא תמותה בקשישים {{הערה|שם=הערה38|Donini LM, De Felice MR, Savina C, Coletti C, Paolini M, Laviano A, Scavone L, Neri B, Cannella C. Predicting the outcome of long-term care by clinical and functional indices: the role of nutritional status. J Nutr Health Aging 2011;15(7):586-92.}} , {{הערה|שם=הערה39|Carriere I, Dupuy AM, Lacroux A, Cristol JP, Delcourt C; Pathologies Oculaires Liees a I'Age Study Group. Biomarkers of inflammation and malnutrition associated with early death in healthy elderly people. J Am Geriatr Soc 2008;56(5):840-6.}} , {{הערה|שם=הערה40|Forasassi C, Golmard JL, Pautas E, Piette F, Myara I, Raynaud-Simon A. Inflammation and disability as riskfactors for mortality in elderly acute care patients. Arch Gerontol Geriatr 2009;48(3):406-10.}}. השימוש ב-CRP כמדד לניבוי תחלואה ותפקוד בזיקנה נמצא בעלייה, כאשר נקודת החיתוך המקובלת היא ערך גבוה מ-3 מ"ג/ליטר{{הערה|שם=הערה41|Hamer M, Molloy GJ. Association of C-reactive protein and muscle strength in the English Longitudinal Study of Ageing. Age (Dordr) 2009:31 (3):171-7.}}.

*'''HB''' {{כ}}(Hemoglobin) - אנמיה בזיקנה מעלה את הסיכון לתחלואה, לשמיריות (Frailty) ולתמותה{{הערה|שם=הערה42|Kheir F, Haddad R. Anemia in the elderly. Dis Mon 2010;56(8):456-67.}} , {{הערה|שם=הערה43|Vanasse GJ, Berliner N. Anemia in elderly patients: an emerging problem for the 21st century. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2010;2010:271-5.}}. אנמיה בזיקנה משפיעה גם על הידרדרות תפקודית וקוגניטיבית{{הערה|שם=הערה44|Denny SD, Kuchibhatla MN, Cohen HJ. Impact of anemia on mortality, cognition, and function in community-dwelling elderly. Am J Med 2006;119(4):327-34.}}. תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים עם אנמיה{{הערה|שם=הערה45|Ramel A, Jonsson PV, Bjornsson S, Thorsdottir I. Anemia, nutritional status, and inflammation in hospitalized elderly. Nutrition 2008;24(11-12):1116-22.}} ואנמיה בזיקנה נמצאת בקורלציה עם מדדים תזונתיים נוספים ויכולה לשמש כמדד לסיכון תזונתי{{הערה|שם=הערה46|Mitrache C, Passweg JR, Libura J, Petrikkos L, Seiler WO, Gratwohl A, Stahelin HB, Tichelli A. Anemia: an indicator for malnutrition in the elderly. Ann Hematol 2001;80(5):295-8.}}. ערכי חיתוך מקובלים מבדים לפי ארגון הבריאות העולמי (world Health organization) עם ערך נמוך מ-12 וערך נמוך מ-13 בנשים.

==טיפול בתת תזונה==

הטיפול במצבים של תת תזונה שם דגש על העשרה של קלוריות וחלבון בתפריט הקשיש. לעתים יש בנוסף צורך בהעשרה של ויטמינים ומינרלים על ידי שימוש בתוספי תזונה (מולטי ויטמין ומינרל, סידן, ויטמין B12  וויטמין  D.

קביעת כמות הקלוריות והחלבון בתפריט תלויה בין השאר במצבו הרפואי-תזונתי של הקשיש, רמת הפעילות היומית שלו (עצמאי/ סיעודי), נוכחות של מצב חריף כמו דלקת, התפקוד הכלייתי ועוד. עם זאת, ניתן לדבר באופן כללי על 35-30 קק"ל/ ק"ג ו-1-1.5 גרם חלבון/ ק"ג. כדי להשיג יעדים אלה יש לרכז את המזון של הקשיש (להלן כמה דוגמאות), ובמקביל יש צורך לעתים בשילוב של מזון רפואי נוזלי ו/או באבקות העשרה.

==המלצות לריכוז המזון של הקשיש==

היות שגרם שומן מכיל 9 קק"ל (בהשוואה ל-4 קק"ל בגרם חלבון או פחמימה), יש יתרון בולט להגברת כמות השומן בדיאטה. כמובן, נעדיף לתגבר ככל הניתן בשומן חד בלתי רווי (שמן קנולה, שמן זית, טחינה, אבוקדו, אגוזים ושקדים טחונים) שאין לו השפעה רעה על רמת שומני הדם, אך ללא ספק תת תזונה דוחה עקרונות כמו דל שומן רווי וכולסטרול, וניתן בהחלט גם להעלות את אחוז השומן במוצרי החלב, להוסיף חמאה ועוד. 

בקשיש שאינו סובל מסוכרת או מהפרעות משמעותיות ברמות הסוכר, ניתן להוסיף לאוכל סוכר, דבש וסילאן. לאור הירידה ברגישות למתוק עם הגיל, ניתן בדרך זו להשיג העשרה יפה. יש גם אבקות סוכר שטעמן פחות מתוק ומאפשרות תוספת קלוריות מפחמימות מבלי לגרום למתיקות יתר של המזון.

סדר אכילה גם הוא דבר חשוב. כאמור, הקשיש מרגיש מלאות מהר ולכן כדאי להתחיל את הארוחה מהמנה החלבונית כדי להבטיח צריכת חלבון טובה. את המרק והירק עדיף להשאיר לסוף הארוחה. עוד חשוב להקפיד כי מקור החלבון יהיה בעל ערך ביולוגי גבוה: ביצה, מוצרי בשר ומוצרי חלב.

==מזון רפואי -ONS {{כ}} (Oral Nutritional Supplements)==

שש סקירות של עשרות מחקרים אקראיים מבוקרים (Randomized Control Trials) בקרב אלפי קשישים
הראו כי השימוש במזון רפואי כטיפול בתת תזונה בקרב קשישים מפחית את שיעור הסיבוכים ושיעור התמותה {{הערה|שם=הערה3}}. עוד נמצא במטה-אנליזה של שישה מחקרים כי מתן מזון רפואי מפחית שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים ב-44 אחוז {{הערה|שם=הערה7}}. בסקירה של קבוצת ה-Cochrane נמצא כי המזון הרפואי אפקטיבי במיוחד כאשר ניתן במצבים של תת תזונה, לקשישים מעל גיל 75, כאשר ניתנה העשרה של לפחות 400 קלוריות ליום, כאשר משך ההתערבות במזון רפואי הוא מינימום 35 יום וכאשר ההתערבות נעשתה באשפוז ובבתי אבות {{הערה|שם=הערה47|Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD003288.}}.

ארגון ה-NICE {{כ}} (National Institute for Health and clinical Excellence) ממליץ על תמיכה תזונתית הכוללת שימוש במזון רפואי נוזלי במצבים הבאים: תת תזונה לפי 18.5 > BMI, ירידה במשקל של עשרה אחוזים או יותר בתוך שלושה עד שישה חודשים וירידה במשקל של חמישה אחוזים ויותר בתוך שלושה עד שישה חודשים המלווה ב-BMI נמוך מ-20. עוד ממליץ הארגון על שימוש במזון רפואי נוזלי במקרים של סיכון תזונתי דוגמת אכילה מועטה או צפי לאכילה מועטה בחמישה ימים שחלפו או הבאים ובמקרים של איבודים, בעיות ספיגה ודרישה מוגברת {{הערה|שם=הערה48|NICE (2006). Nutrition Support in Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition. London: National Institute for Health and Clinical Excellence.}}. במחקר שנערך באירלנד נמצא כי גם שיקולים סוציאליים (מצוקה כלכלית, בדידות ומוטיבציה נמוכה לאכילה, קושי ברכישה והכנת המזון) היוו שיקול מרכזי בהמלצה למזון רפואי נוזלי {{הערה|שם=הערה49|KennellyS, Kennedy NP, Rughoobur GF, Slattery CG, SugrueS.The use of oral nutritional supplements in an Irish community setting. J Hum Nutr Diet 2009;22(6):511-20.}}.

ממחקרים עולה כי השימוש במזון רפואי נוזלי בבתי חולים כדאי במונחים של עלות־תועלת {{הערה|שם=הערה50|
Freijer K, Nuijten MJ. Analysis of the health economic impact of medical nutrition in the Netherlands. Eur J Clin Nutr 2010;64(10):1229-34.}}. תמונה דומה עולה גם ממחקרים שנעשו בקהילה. במחקר שעקב אחרי קשישים של שתי קבוצות רופאים, כאלה שרושמים מזון רפואי וכאלה שלא, נמצא כי השימוש במזון רפואי נוזלי הביא לחיסכון בהוצאות בריאות של 195 יורו לשנה לקשיש {{הערה|שם=הערה51|Arnaud-Battandier F, Malvy D, Jeandel C, Schmitt C, Aussage P, Beaufrere B, Cynober L. Use of oral supplements in malnourished elderly patients living in the community: a pharmaco-economic study. Clin Nutr 2004;23(5):1096-103.}}.

בסקירה של 46 מחקרים (4,328 משתתפים) נמצא כי ההיענות למזון רפואי נוזלי טובה ועומדת בממוצע על 78 אחוז כאשר ההיענות בקהילה (81 אחוז) גבוהה יותר מזו בבתי חולים (67 אחוז). עוד נמצא כי ההיענות היתה גבוהה יותר למזון רפואי נוזלי עם ריכוז קלורי גבוה (> 2 קק"ל/מ"ל) וכאשר המזון הרפואי ניתן מחולק לנפחים קטנים {{הערה|שם=הערה52|Hubbard GP, Eiia M, Holdoway A, Stratton RJ. A systemic review of compliance to oral nutritional supplements. Clin Nutr 2012;doi:10.1016/j.clnu.2011.11.020.}}.

מזון רפואי נוזלי מגיע לרוב ארוז בפחיות. פחית סטנדרטית של 237 מ"ל מכילה 250 קלוריות ו-8 גרם חלבון, ופחית בריכוז גבוה יותר מכילה 350 קלוריות ו-13 גרם חלבון. המזון הרפואי הנוזלי הוא מאוזן ומכיל את כל רכיבי התזונה, לרבות ויטמינים ומינרלים. המזון הרפואי יכול במצבים קיצוניים לשמש כתזונה בלעדית (דוגמת הזנה בצנתר). יש מזונות רפואיים ייעודיים למצבי חולי ייחודיים דוגמת אי ספיקת כליות, סוכרת ופצעי לחץ. במצבים ששימוש במזון רגיל ומזון רפואי סטנדרטי לא משיגים את היעדים הדרושים, ניתן להסתייע במזונות רפואיים אלה.

עוד חלוקה של המזון הרפואי הנוזלי היא לפי מידת הפירוק של החלבון. במצבים של בעיות ספיגה יש לעתים צורך במזון רפואי שבו החלבון מפורק לרמה של הידרולמטים או חומצות אמינו בודדות.

בתכשירים אלה יש לרוב שימוש גם בשמן עם חומצות שומן קצרות שרשרת (MCT oil) המקלות אף הן על הספיגה.

ממקרים עולה כי להעשרה נוזלית, בנפחים קטנים, יתרון על פני העשרה במזון מוצק בקרב קשישים. מצב צבירה נוזלי של המזון תורם לפחות תחושת שובע ומלאות בעקבות צריכתו ולכן אינו פוגע בצריכת המזון הרגילה של הקשיש בארוחות {{הערה|שם=הערה53|Leidy HJ, Apolzan JW, Mattes RD, Campbell WW. Food form and portion size affect postprandial appetite sensations and hormonal responses in healthy, nonobese, older adults. Obesity (Silver Spring) 2010;18(2):293-9.}}.

יש מצבים שבהם הקשיש מתקשה עם מרקם נוזלי עקב בעיות בליעה. במקרים אלה נהוג, לאחר הערכה של קלינאית תקשורת הקובעת את המרקם המומלץ, להשתמש במסמיך. יש לזכור כי מידת ההסמכה הסופית מתקבלת בתוך דקה ולכן יש להתחיל בכמות קטנה עד להשגת המרקם הדרוש. בשונה מהסמכת נוזלים רגילים, הסמכה של מזון רפואי יוצרת לעתים גושים ולכן כדאי להשתמש במסמיך מיוחד לפורמולות.

==אבקות העשרה==

אבקות העשרה הן דרך להעשיר את התפריט של הקשיש בעיקר בקלוריות ובחלבון. את האבקה מוסיפים למזון של הקשיש. אחד היתרונות של השימוש באבקות הוא שניתן "להחביא" אותן. כלומר, הקשיש אוכל את המזון הרגיל שלו מבלי לדעת/ להרגיש כי המזון מועשר. יתרון נוסף הוא שניתן להשיג אבקות העשרה בדרגת כשרות גבוהה של הבד"ץ. כמו כן, יש אבקות העשרה שהן פרווה וניתנות לשילוב גם במזון בשרי. חשוב לזכור כי האבקות אינן מאוזנות ואינן מכילות ויטמינים ומינרלים (מה שתורם לטעימות גבוהה יותר) ויש לשקול השלמת ויטמינים ומינרלים בתוספים. 

כאשר נדרשת העשרה ספציפית של חלבון, ניתן לעשות שימוש באבקות חלבון. אבקות החלבון נבדלות זו מזו במקור החלבון: קזאין, סויה ומי גבינה. כל האבקות מהוות מקור טוב לחלבון, כאשר במצב של ירידה במסה, באיכות ובתפקוד השריר, המכונה סרקופניה (sarcopenia), ייתק שקיים יתרון להעשרה באבקת מי גבינה בשל תכולה גבוהה של חומצת אמינו לאוצין {{הערה|שם=הערה54|Pennings B, Boirie y, Senden JM, Gijsen AP, Kuipers H, van Loon LJ. Whey protein stimulates postprandial muscle protein accretion more effectively than do casein and casein hydrolysate in older men. Am J Clin Nutr 2011;93(5):997-1005.}} , {{הערה|שם=הערה455|Morley JE, Argiles JM, Evans WJ et al. Nutritional recommendations for the management of sarcopenia. J Am Med Dir Assoc 2010;11 (6):391 -6.}}.

==מתי להפנות לדיאטנית==

במקרים של סיכון תזונתי בינוני וחמור, חשוב להפנות את הקשיש לדיאטנית. גם במקרים שבהם יש ריבוי של אבחנות כרוניות ברקע, המחייבות התייחסות תזונתית המקשה על הגעה להמלצות (לדוגמה, תת תזונה בשילוב עם סוכרת ו/או אי ספיקת כליות), כדאי להפנות את הקשיש לדיאטנית. חשוב לזכור כי בקהילה, רופא המשפחה מהווה קו ראשון לאיתור קשישים בסיכון תזונתי כמו גם אוטוריטה רפואית עבור החולה הקשיש. על כן, חשוב להגביר את שיתוף הפעולה בין הרופא לדיאטנית (ולשאר הצוות הרפואי והפארא-רפואי) כדי לדאוג למצב תזונתי תקין בקרב האוכלוסיה הקשישה.

'''לסיכום''', אוכלוסיית הקשישים נמצאת בסימן לתת-תזונה. איתור קשישים בסיכון צריך להיעשות גם בקהילה וגם בקבלה לאשפה/ מוסד על ידי שימוש בשיטות מקובלות ומתאימות. איתור מוקדם והתערבות תזונתית באמצעות מזון ומזון רפואי יכולים לשמור על בריאותו, תפקודו ואימת חייו של הקשיש ומשפחתו ולהביא לחיסכון בעגליות בריאות.

==ביבליוגרפיה==
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>


{{ייחוס|ד"ר אסנת סטון, תזונאית-דיאטנית וגרונטולוגית, רכזת תחום מזון רפואי ותזונת קשישים, מכבי שירותי בריאות}}

[[קטגוריה: גריאטריה]]
[[קטגוריה: תזונה]]
[[קטגוריה:Themedical|*]]