כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס - Differentiated thyroid carcinoma"
יונתן שוורץ (שיחה | תרומות) (שינוי מבנה) |
|||
| שורה 5: | שורה 5: | ||
|כיתוב תמונה= | |כיתוב תמונה= | ||
|שם עברי= סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס | |שם עברי= סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס | ||
| − | |שם לועזי= | + | |שם לועזי= Differentiated thyroid carcinoma |
|שמות נוספים= | |שמות נוספים= | ||
|ICD-10= | |ICD-10= | ||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | '''סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת המגן''' | + | '''סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת המגן''' (Differentiated thyroid carcinoma - DTC) הוא הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר. המחלה שכיחה יותר בנשים, מופיעה בעיקר בגיל הפוריות והפרוגנוזה היא לרוב מצוינת. הטיפול הראשוני הכולל ברוב המקרים ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי ומתן התרופה [[אלתירוקסין]], מביא בד"כ לחיסול המחלה. עם זאת, במיעוט החולים המחלה אלימה יותר, יכולה להתפשט לבלוטות לימפה אזוריות ואף לשלוח גרורות לאתרים מרוחקים. |
| − | ==אפידמיולוגיה | + | == אפידמיולוגיה == |
| − | סרטן | + | סרטן בלוטת המגן כולל 2 סוגים היסטולוגיים: סרטן פפילרי המהווה כ-80% מהמקרים וסרטן פוליקולרי. זוהי הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר המהווה כ-1% מכלל הממאירויות המאובחנות <ref>Hayat MJ, Howlader N, Reichman, et al. Cancer statistics, multiple primary cancers from the Surveillance, Epidemiology, and End Results trends, and End Results (SEER) Program. Oncologist 2007;12:20-37 </ref>. |
| − | ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת המגן מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, במישוש או בבדיקות דימות. גושים ב[[בלוטת המגן]] הם ממצא שכיח ביותר המופיע בכ-50% ומעלה מהאוכלוסייה הבוגרת, ורובם חסרי משמעות קלינית. סרטן בלוטת המגן מאובחן בכ-5% מהנבדקים בשל קשריות נמושות בבלוטת המגן | + | ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת המגן מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, במישוש או בבדיקות דימות. גושים ב[[בלוטת המגן]] הם ממצא שכיח ביותר המופיע בכ-50% ומעלה מהאוכלוסייה הבוגרת, ורובם חסרי משמעות קלינית. סרטן בלוטת המגן מאובחן בכ-5% מהנבדקים בשל קשריות נמושות בבלוטת המגן. סרטן בלוטת המגן שכיח בנשים פי 3 יותר מאשר בגברים, ומאובחן בעיקר בנשים בגיל הפוריות. לעתים המחלה מתגלה בזמן היריון. |
| + | |||
| + | בשנים האחרונות מדווחת עלייה בשכיחות האבחון של סרטן בלוטת המגן הנובעת כנראה משימוש רווח ביותר באמצעי דימות ובעיקר בסונאר של הצוואר, ולא מעלייה אמיתית בהיארעות המחלה <ref>Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States 1973-2002. JAMA 2006;295:2164-2167 </ref>. אין עלייה בתמותה כתוצאה ממחלה זו. | ||
| + | |||
| + | == אטיולוגיה == | ||
| + | |||
| + | |||
| + | == קליניקה == | ||
| + | |||
| + | |||
| + | == אבחנה == | ||
| + | |||
| + | כאמור, ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת המגן מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, שהוא ממצא נפוץ ולרוב חסר משמעות קלינית. הגישה למטופל עם קשרית בבלוטת המגן כוללת אנמנזה עם מספר שאלות מכוונות, בדיקה גופנית של בלוטת המגן והצוואר, בדיקת TSH ובדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת המגן והצוואר. בכל שלב של הערכת המטופל מתקבלים ממצאים שיש בהם כדי להעלות או להפחית את החשד לסרטן של בלוטת המגן, אך הבדיקה אשר מביאה בד"כ לאבחנה, היא ניקור בעזרת מחט עדינה FNA {{כ}} (Fine Needle Aspiration) של הקשרית. בדיקה זו מתבצעת בד"כ תוך הכוונת אולטרה-סאונד ושאיבת נוזל ותאים מהקשרית. | ||
| + | |||
| + | == טיפול == | ||
נושאים רבים הנוגעים לטיפול ולמעקב אחרי חולים בסרטן בלוטת המגן עדיין פתוחים לוויכוח ולחילוקי דעות. הסיבה לכך היא המהלך האטי של המחלה, הנובע מקצב התרבות אטי של תאי הסרטן. דבר זה מקשה מאוד על ביצוע מקרים פרוספקטיביים הכוללים חלוקה רנדומלית של אפשרויות טיפול שונות. נעשתה הערכה כי לצורך ביצוע מחקר כזה הכולל בדיקת תמותה מסרטן בלוטת המגן בעקבות פרוטוקולים טיפוליים שונים, והדרישה היא להפחתה של 10% בתמותה בעקבות טיפול כלשהו, יהיה צורך בגיוס של 4,000 חולים בכל זרוע טיפולית ומעקב בן 25 שנים. הגיוס יארך כ-10 שנים ולכן תוצאות המחקר יתקבלו כעבור 35 שנה <ref>Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, et al. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1990;19 741-760 </ref>. מחקרים כאלה לא בוצעו, והסבירות שיבוצעו בעתיד היא נמוכה. אנו שואבים את הידע שלנו, אם כך, ממחקרים רטרוספקטיביים בנושאים שונים, הכוללים מעקב בן עשרות שנים אחרי המטופלים הנכללים במחקר. | נושאים רבים הנוגעים לטיפול ולמעקב אחרי חולים בסרטן בלוטת המגן עדיין פתוחים לוויכוח ולחילוקי דעות. הסיבה לכך היא המהלך האטי של המחלה, הנובע מקצב התרבות אטי של תאי הסרטן. דבר זה מקשה מאוד על ביצוע מקרים פרוספקטיביים הכוללים חלוקה רנדומלית של אפשרויות טיפול שונות. נעשתה הערכה כי לצורך ביצוע מחקר כזה הכולל בדיקת תמותה מסרטן בלוטת המגן בעקבות פרוטוקולים טיפוליים שונים, והדרישה היא להפחתה של 10% בתמותה בעקבות טיפול כלשהו, יהיה צורך בגיוס של 4,000 חולים בכל זרוע טיפולית ומעקב בן 25 שנים. הגיוס יארך כ-10 שנים ולכן תוצאות המחקר יתקבלו כעבור 35 שנה <ref>Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, et al. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1990;19 741-760 </ref>. מחקרים כאלה לא בוצעו, והסבירות שיבוצעו בעתיד היא נמוכה. אנו שואבים את הידע שלנו, אם כך, ממחקרים רטרוספקטיביים בנושאים שונים, הכוללים מעקב בן עשרות שנים אחרי המטופלים הנכללים במחקר. | ||
| שורה 30: | שורה 44: | ||
# טיפול באלתירוקסין במינון הגורם לדיכוי רמת ה-TSH | # טיפול באלתירוקסין במינון הגורם לדיכוי רמת ה-TSH | ||
| − | ==ניתוח== | + | ===ניתוח=== |
| − | אף על פי שעדיין קיימים חילוקי דעות לגבי היקף הניתוח הנדרש, כריתה מלאה או כמעט מלאה של בלוטת המגן (Near Total Thyroidectomy) היא ההליך השכיח ביותר המבוצע ברובם המכריע של המקרים. | + | אף על פי שעדיין קיימים חילוקי דעות לגבי היקף הניתוח הנדרש, כריתה מלאה או כמעט מלאה של בלוטת המגן (Near Total Thyroidectomy) היא ההליך השכיח ביותר המבוצע ברובם המכריע של המקרים, והדגמת תאים סרטניים בדגימת FNA מהווה התוויה חד-משמעית לניתוח. |
במיעוט המקרים הניתוח כולל כריתת האיסטמוס ואונה אחת של בלוטת המגן (Hemithyroidectomy). | במיעוט המקרים הניתוח כולל כריתת האיסטמוס ואונה אחת של בלוטת המגן (Hemithyroidectomy). | ||
| שורה 44: | שורה 58: | ||
הסיבוכים הכרוכים בניתוח לכריתת בלוטת המגן הם פגיעה בעצבוב מיתרי הקול בשל פגיעה ב-Recurrent Laryngeal Nerve וכן פגיעה בבלוטות ה-Parathyroid או כתוצאה מנזק ישיר או כתוצאה מפגיעה באספקת הדם שלהן במהלך הניתוח. פגיעה חד-צדדית בעצב מופיעה בכ-1% מהניתוחים המבוצעים ע"י מנתח מיומן וגורמת לצרידות ולשינוי באיכות הקול. פגיעה דו-צדדית היא נדירה ביותר ומחייבת פיום דחוף של הקנה (Tracheostomy) כדי לעקוף את חסימת דרכי האוויר העליונות. פגיעה קבועה ובלתי הפיכה בבלוטות ה-Parathyroid מופיעה בכ-3% מהניתוחים ומחייבת טיפול תחליפי בסידן ותכשירי ויטמין D למשך כל חיי המטופל. פגיעה זמנית הנובעת מאיסכמיה הפיכה של בלוטות אלה שכיחה יותר ואינה מחייבת טיפול קבוע. | הסיבוכים הכרוכים בניתוח לכריתת בלוטת המגן הם פגיעה בעצבוב מיתרי הקול בשל פגיעה ב-Recurrent Laryngeal Nerve וכן פגיעה בבלוטות ה-Parathyroid או כתוצאה מנזק ישיר או כתוצאה מפגיעה באספקת הדם שלהן במהלך הניתוח. פגיעה חד-צדדית בעצב מופיעה בכ-1% מהניתוחים המבוצעים ע"י מנתח מיומן וגורמת לצרידות ולשינוי באיכות הקול. פגיעה דו-צדדית היא נדירה ביותר ומחייבת פיום דחוף של הקנה (Tracheostomy) כדי לעקוף את חסימת דרכי האוויר העליונות. פגיעה קבועה ובלתי הפיכה בבלוטות ה-Parathyroid מופיעה בכ-3% מהניתוחים ומחייבת טיפול תחליפי בסידן ותכשירי ויטמין D למשך כל חיי המטופל. פגיעה זמנית הנובעת מאיסכמיה הפיכה של בלוטות אלה שכיחה יותר ואינה מחייבת טיפול קבוע. | ||
| − | ==טיפול ביוד רדיואקטיבי== | + | ===טיפול ביוד רדיואקטיבי=== |
תאי בלוטת המגן הם צרכנים של יוד המשמש לסינתזה של הורמוני בלוטת המגן: T3 ו-T4. על ממברנת התאים נמצא ה- NIS {{כ}} (Natrium Iodine Symporter) המאפשר קליטה אקטיבית של יוני היוד באמצעות שחלופם עם יוני נתרן. לאחר ביצוע ניתוח לכריתת בלוטת המגן, נותרת ברוב המקרים כמות קטנה של רקמה שלא הוסרה. הרס רקמה זו באמצעות יוד רדיואקטיבי (I131) נקרא אבלציה (Ablation). כמעט בכל חולה אשר עבר כריתה מלאה של בלוטת המגן יש שארית רקמה של לפחות 1%. | תאי בלוטת המגן הם צרכנים של יוד המשמש לסינתזה של הורמוני בלוטת המגן: T3 ו-T4. על ממברנת התאים נמצא ה- NIS {{כ}} (Natrium Iodine Symporter) המאפשר קליטה אקטיבית של יוני היוד באמצעות שחלופם עם יוני נתרן. לאחר ביצוע ניתוח לכריתת בלוטת המגן, נותרת ברוב המקרים כמות קטנה של רקמה שלא הוסרה. הרס רקמה זו באמצעות יוד רדיואקטיבי (I131) נקרא אבלציה (Ablation). כמעט בכל חולה אשר עבר כריתה מלאה של בלוטת המגן יש שארית רקמה של לפחות 1%. | ||
| שורה 66: | שורה 80: | ||
דווח על קשר בין מינונים מצטברים גבוהים של יוד רדיואקטיבי (מעל 600mCi) והופעת לויקמיה וגידולים אחרים. בשל כך מינונים גבוהים יותר של יוד, ניתנים רק לאחר שיקול דעת מעמיק וכאשר הרווח הצפוי מהם עולה על הסכנה. | דווח על קשר בין מינונים מצטברים גבוהים של יוד רדיואקטיבי (מעל 600mCi) והופעת לויקמיה וגידולים אחרים. בשל כך מינונים גבוהים יותר של יוד, ניתנים רק לאחר שיקול דעת מעמיק וכאשר הרווח הצפוי מהם עולה על הסכנה. | ||
| − | ==Staging פתולוגי וקליני לאחר הטיפול הראשוני== | + | ===Staging פתולוגי וקליני לאחר הטיפול הראשוני=== |
Staging של הגידול מבוסס על הממצאים הפתולוגיים ובנוסף על המידע המתקבל מתוצאות המיפוי הכל-גופי לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי. יש כמה שיטות ל-Staging המבוססות על מדדים שונים הקשורים בחולה, במאפייני הגידול הראשוני ובדרגת התפשטות והפיזור שלו. השיטה המקובלת ביותר, מבוססת על המלצות ה- American Joint Committe on Cancer/International Union Against Cancer. זוהי שיטת ה-TNM ועל פיה ניתן לחלק את כל המטופלים באופן גס ל-3 קבוצות לאחר הטיפול הראשוני <ref name="Pacini" />: | Staging של הגידול מבוסס על הממצאים הפתולוגיים ובנוסף על המידע המתקבל מתוצאות המיפוי הכל-גופי לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי. יש כמה שיטות ל-Staging המבוססות על מדדים שונים הקשורים בחולה, במאפייני הגידול הראשוני ובדרגת התפשטות והפיזור שלו. השיטה המקובלת ביותר, מבוססת על המלצות ה- American Joint Committe on Cancer/International Union Against Cancer. זוהי שיטת ה-TNM ועל פיה ניתן לחלק את כל המטופלים באופן גס ל-3 קבוצות לאחר הטיפול הראשוני <ref name="Pacini" />: | ||
| שורה 73: | שורה 87: | ||
# חולים בסיכון גבוה: חולים בהם הגידול גדול מ-4 ס"מ או חודר אל מחוץ לבלוטת המגן, או חולים בהם יש מעורבות של קשריות לימפה נגועות או גרורות מרוחקות. | # חולים בסיכון גבוה: חולים בהם הגידול גדול מ-4 ס"מ או חודר אל מחוץ לבלוטת המגן, או חולים בהם יש מעורבות של קשריות לימפה נגועות או גרורות מרוחקות. | ||
| − | ==טיפול בתכשיר L-Thyroxine (אלתירוקסין)== | + | ===טיפול בתכשיר L-Thyroxine (אלתירוקסין)=== |
לטיפול התרופתי לאחר הניתוח ומתן היוד הרדיואקטיבי יש 2 מטרות: | לטיפול התרופתי לאחר הניתוח ומתן היוד הרדיואקטיבי יש 2 מטרות: | ||
| שורה 80: | שורה 94: | ||
התכשיר המומלץ לטיפול הוא L-Thyroxine (אלתירוקסין). התכשיר זהה מבחינת הרכבו להורמון T4. קיימים גם תכשירי T3, אך אין כל ערך לשילובם בטיפול ואין צורך לעשות זאת. הטיפול בתכשירי T3 ניתן רק לתקופות קצרות, בעיקר לקראת טיפול ביוד רדיואקטיבי. זאת, כמובן, רק במקרים שבהם הטיפול ביוד יינתן לאחר הפסקת אלתירוקסין, ולא לאחר הכנה עם Thyrogen. | התכשיר המומלץ לטיפול הוא L-Thyroxine (אלתירוקסין). התכשיר זהה מבחינת הרכבו להורמון T4. קיימים גם תכשירי T3, אך אין כל ערך לשילובם בטיפול ואין צורך לעשות זאת. הטיפול בתכשירי T3 ניתן רק לתקופות קצרות, בעיקר לקראת טיפול ביוד רדיואקטיבי. זאת, כמובן, רק במקרים שבהם הטיפול ביוד יינתן לאחר הפסקת אלתירוקסין, ולא לאחר הכנה עם Thyrogen. | ||
| + | |||
| + | == פרוגנוזה == | ||
| + | |||
| + | בשל האפשרות של הישארות המחלה, או אף חזרתה לאחר הטיפול הראשוני, על החולים להיות במעקב כל ימי חייהם. כאשר בהערכה המתבצעת כשנה לאחר הניתוח לאחר גירוי TSH אין עדות לקיום מחלה, הסכנה לחזרה של המחלה אינה גדולה ולכן ניתן להפחית את מינון האלתירוקסין ממינון סופרסיבי (המביא לדיכוי רמת TSH) למינון תחליפי המביא ל-TSH הנמדד בתחום הנמוך של הנורמה. הפחתת המינון תחסוך מהחולים הנחשבים כחולים בסיכון נמוך את התופעות וההשפעות של Subclinical Hyperthyroidism. לאחר הפחתת מינון אלתירוקסין ניתן לעקוב אחרי החולים אחת לשנה באמצעות בדיקות מעבדה הכוללות תפקודי תריס ורמת תירוגלובולין תוך המשך הטיפול באלתירוקסין, וכן אולטרה-סאונד של הצוואר. בחולים אשר ה-Staging הפתולוגי של מחלתם היה מתקדם יותר, ניתן להמשיך במינון הסופרסיבי של אלתירוקסין עוד 5-3 שנים גם אם ההערכה באמצעות גירוי TSH אינה מלמדת על קיום מחלה. הסיכוי לחזרת המחלה אינו גדול בחולים אלה, ולא ברור אם יש מקום לחזור על ההערכה הנ"ל כעבור מספר שנים בהיעדר ממצאים חשודים בבדיקות המעקב. | ||
| + | |||
| + | == דגלים אדומים == | ||
| + | |||
| + | |||
| + | == ביבליוגרפיה == | ||
| + | |||
| + | |||
| + | == קישורים חיצוניים == | ||
| + | |||
| + | |||
| + | |||
| + | |||
| + | |||
==בדיקות מעקב== | ==בדיקות מעקב== | ||
| שורה 103: | שורה 134: | ||
==מעקב ארוך טווח== | ==מעקב ארוך טווח== | ||
| − | |||
==טיפול במחלה חוזרת או גרורתית== | ==טיפול במחלה חוזרת או גרורתית== | ||
גרסה מ־14:36, 2 במרץ 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס | ||
|---|---|---|
| Differentiated thyroid carcinoma | ||
| יוצר הערך | ד"ר דניה הירש 
|
|
סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת המגן (Differentiated thyroid carcinoma - DTC) הוא הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר. המחלה שכיחה יותר בנשים, מופיעה בעיקר בגיל הפוריות והפרוגנוזה היא לרוב מצוינת. הטיפול הראשוני הכולל ברוב המקרים ניתוח, טיפול ביוד רדיואקטיבי ומתן התרופה אלתירוקסין, מביא בד"כ לחיסול המחלה. עם זאת, במיעוט החולים המחלה אלימה יותר, יכולה להתפשט לבלוטות לימפה אזוריות ואף לשלוח גרורות לאתרים מרוחקים.
אפידמיולוגיה
סרטן בלוטת המגן כולל 2 סוגים היסטולוגיים: סרטן פפילרי המהווה כ-80% מהמקרים וסרטן פוליקולרי. זוהי הממאירות האנדוקרינית השכיחה ביותר המהווה כ-1% מכלל הממאירויות המאובחנות [1].
ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת המגן מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, במישוש או בבדיקות דימות. גושים בבלוטת המגן הם ממצא שכיח ביותר המופיע בכ-50% ומעלה מהאוכלוסייה הבוגרת, ורובם חסרי משמעות קלינית. סרטן בלוטת המגן מאובחן בכ-5% מהנבדקים בשל קשריות נמושות בבלוטת המגן. סרטן בלוטת המגן שכיח בנשים פי 3 יותר מאשר בגברים, ומאובחן בעיקר בנשים בגיל הפוריות. לעתים המחלה מתגלה בזמן היריון.
בשנים האחרונות מדווחת עלייה בשכיחות האבחון של סרטן בלוטת המגן הנובעת כנראה משימוש רווח ביותר באמצעי דימות ובעיקר בסונאר של הצוואר, ולא מעלייה אמיתית בהיארעות המחלה [2]. אין עלייה בתמותה כתוצאה ממחלה זו.
אטיולוגיה
קליניקה
אבחנה
כאמור, ברוב החולים האבחנה של סרטן בלוטת המגן מתבצעת בעקבות גילוי גוש בבלוטה, שהוא ממצא נפוץ ולרוב חסר משמעות קלינית. הגישה למטופל עם קשרית בבלוטת המגן כוללת אנמנזה עם מספר שאלות מכוונות, בדיקה גופנית של בלוטת המגן והצוואר, בדיקת TSH ובדיקת אולטרה-סאונד של בלוטת המגן והצוואר. בכל שלב של הערכת המטופל מתקבלים ממצאים שיש בהם כדי להעלות או להפחית את החשד לסרטן של בלוטת המגן, אך הבדיקה אשר מביאה בד"כ לאבחנה, היא ניקור בעזרת מחט עדינה FNA (Fine Needle Aspiration) של הקשרית. בדיקה זו מתבצעת בד"כ תוך הכוונת אולטרה-סאונד ושאיבת נוזל ותאים מהקשרית.
טיפול
נושאים רבים הנוגעים לטיפול ולמעקב אחרי חולים בסרטן בלוטת המגן עדיין פתוחים לוויכוח ולחילוקי דעות. הסיבה לכך היא המהלך האטי של המחלה, הנובע מקצב התרבות אטי של תאי הסרטן. דבר זה מקשה מאוד על ביצוע מקרים פרוספקטיביים הכוללים חלוקה רנדומלית של אפשרויות טיפול שונות. נעשתה הערכה כי לצורך ביצוע מחקר כזה הכולל בדיקת תמותה מסרטן בלוטת המגן בעקבות פרוטוקולים טיפוליים שונים, והדרישה היא להפחתה של 10% בתמותה בעקבות טיפול כלשהו, יהיה צורך בגיוס של 4,000 חולים בכל זרוע טיפולית ומעקב בן 25 שנים. הגיוס יארך כ-10 שנים ולכן תוצאות המחקר יתקבלו כעבור 35 שנה [3]. מחקרים כאלה לא בוצעו, והסבירות שיבוצעו בעתיד היא נמוכה. אנו שואבים את הידע שלנו, אם כך, ממחקרים רטרוספקטיביים בנושאים שונים, הכוללים מעקב בן עשרות שנים אחרי המטופלים הנכללים במחקר.
- טיפול ראשוני בחולי DTC
הטיפול הראשוני כולל 3 מרכיבים:
- ניתוח לכריתת בלוטת המגן
- טיפול ביוד רדיואקטיבי
- טיפול באלתירוקסין במינון הגורם לדיכוי רמת ה-TSH
ניתוח
אף על פי שעדיין קיימים חילוקי דעות לגבי היקף הניתוח הנדרש, כריתה מלאה או כמעט מלאה של בלוטת המגן (Near Total Thyroidectomy) היא ההליך השכיח ביותר המבוצע ברובם המכריע של המקרים, והדגמת תאים סרטניים בדגימת FNA מהווה התוויה חד-משמעית לניתוח.
במיעוט המקרים הניתוח כולל כריתת האיסטמוס ואונה אחת של בלוטת המגן (Hemithyroidectomy).
ניתוח זה מתבצע כאשר הגידול קטן מ-10 מ"מ, קיים רק מוקד גידולי אחד ברקמה שנכרתה, ואין עדות סונוגרפית לקשריות באונה הנותרת של בלוטת המגן. היתרונות בניתוח זה הם הפחתת שיעור הסיבוכים סביב הניתוח וכן הימנעות מהצורך בטיפול באלתירוקסין בחלק מהמנותחים. עם זאת קיימת סכנה של קיום מוקדים מיקרוסקופיים של גידול באונה שלא נותחה או בקשרי הלימפה האזוריים [4], [5].
חיסרון נוסף של ניתוח חלקי הוא הגבלת היכולת להשתמש באמצעי המעקב אחרי מצב המחלה. בניתוח חלקי של בלוטת המגן לא ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי ולא ניתן לבצע מיפוי כל-גופי לאיתור ממצאים קולטי יוד (היוד אשר יינתן לצורך המיפוי ייקלט כולו ע"י האונה הנותרת של בלוטת המגן). האונה הנותרת ממשיכה לייצר ולהפריש טירוגלובולין, כך שלא ניתן להסתמך על רמת החלבון לצורך המשך המעקב אחרי המטופלים. המעקב אחרי החולים מתבצע באמצעות בדיקות אולטרה-סאונד תקופתיות, וקיים החשש לחוסר אבחון של הישארות או חזרה של רקמה גידולית מיקרוסקופית מקומית או אזורית ואפילו של גרורות מרוחקות. באופן מעשי, האפשרות של ניתוח חלקי בלבד מתאימה למיעוט קטן של המטופלים השייכים לקבוצת סיכון נמוכה מאוד. לעתים מתבצע ניתוח חלקי של בלוטת המגן כאשר אין ודאות לגבי הימצאות רקמה סרטנית באונה שנותחה. כאשר בדיקה פתולוגית מאבחנת קיום מוקד אחד של סרטן בלוטת המגן שקוטרו עולה על 15-10 מ"מ או כאשר מתגלים מספר מוקדים של רקמה גידולית, יבוצע ניתוח שני לכריתת האונה הנותרת של בלוטת המגן (Completion Thyroidectomy) זמן קצר לאחר הניתוח הראשון. ניתוח השלמה יבוצע גם במקרים בהם תימצא עדות לקיום סרטן בלוטת המגן במהלך המעקב ברקמה שנותרה.
חלק מהמנתחים נוהגים לבצע דיסקציה של בלוטות לימפה באזור הפארא-טרכיאלי המרכזי (משולש 6) באופן שגרתי בכל המטופלים העוברים כריתת בלוטת המגן בשל DTC. זאת לאור הממצא של נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה באתר זה ב-80%-50% מהמטופלים. פעולה זו כרוכה בעלייה קלה בלבד של הסיבוכים הניתוחיים, אך עשויה לאתר מוקדי גרורות בקשרי הלימפה ולהקטין את שיעור החזרה של הגידול.
הסיבוכים הכרוכים בניתוח לכריתת בלוטת המגן הם פגיעה בעצבוב מיתרי הקול בשל פגיעה ב-Recurrent Laryngeal Nerve וכן פגיעה בבלוטות ה-Parathyroid או כתוצאה מנזק ישיר או כתוצאה מפגיעה באספקת הדם שלהן במהלך הניתוח. פגיעה חד-צדדית בעצב מופיעה בכ-1% מהניתוחים המבוצעים ע"י מנתח מיומן וגורמת לצרידות ולשינוי באיכות הקול. פגיעה דו-צדדית היא נדירה ביותר ומחייבת פיום דחוף של הקנה (Tracheostomy) כדי לעקוף את חסימת דרכי האוויר העליונות. פגיעה קבועה ובלתי הפיכה בבלוטות ה-Parathyroid מופיעה בכ-3% מהניתוחים ומחייבת טיפול תחליפי בסידן ותכשירי ויטמין D למשך כל חיי המטופל. פגיעה זמנית הנובעת מאיסכמיה הפיכה של בלוטות אלה שכיחה יותר ואינה מחייבת טיפול קבוע.
טיפול ביוד רדיואקטיבי
תאי בלוטת המגן הם צרכנים של יוד המשמש לסינתזה של הורמוני בלוטת המגן: T3 ו-T4. על ממברנת התאים נמצא ה- NIS (Natrium Iodine Symporter) המאפשר קליטה אקטיבית של יוני היוד באמצעות שחלופם עם יוני נתרן. לאחר ביצוע ניתוח לכריתת בלוטת המגן, נותרת ברוב המקרים כמות קטנה של רקמה שלא הוסרה. הרס רקמה זו באמצעות יוד רדיואקטיבי (I131) נקרא אבלציה (Ablation). כמעט בכל חולה אשר עבר כריתה מלאה של בלוטת המגן יש שארית רקמה של לפחות 1%.
הטיפול ביוד רדיואקטיבי לצורך אבלציה מבוסס על העקרונות הבאים:
- אבלציה באמצעות יוד מפחיתה את שיעור חזרת המחלה. בקבוצת החולים הנמצאים בסיכון גבוה #רורות אזוריות או מרוחקות, טיפול זה נמצא גם כמפחית תמותה כתוצאה מהמחלה [6].
- חיסול שארית בלוטת המגן באמצעות האבלציה מאפשרת מעקב ומקלה מעקב אחרי החולים באמצעות מדידת טירוגלובולין וביצוע מיפויים כל גופיים.
- מספר ימים לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי מתבצע מיפוי כל גופי , דבר המאפשר גילוי של מוקדים מטסטטיים באזור הצוואר, המדיאסטינום, וגרורות מרוחקות בריאות, בעצמות ובאיברים נוספים.
יחד עם זאת בקבוצת החולים עם מחלה מינימלית הכוללת מוקד אחד של סרטן הקטן מ-10 מ"מ וללא התפשטות מחוץ לבלוטת המגן, הסיכון נמוך מאוד לחזרה של המחלה, והטיפול האבלטיבי ביוד אינו מוסיף לערך הטיפולי של הניתוח. בחולים אלה ניתן להימנע מטיפול זה [7], [8].
הטיפול ביוד רדיואקטיבי ניתן כאשר רמת TSH גבוהה מ-30mIU/Ml, דבר המגביר את ספיגת היוד ע"י רקמת בלוטת המגן ואת יעילות הטיפול. רמה מוגברת זו של ההורמון ניתנת להשגה בשני אופנים:
- הפסקת הטיפול באלתירוקסין למספר שבועות, או אי מתן טיפול באלתירוקסין מהניתוח ועד לטיפול ביוד רדיואקטיבי 6-4 שבועות לאחר מכן.
- הכנה לטיפול באמצעות התכשיר Thyrogen-Recombinant TSH . תכשיר זה מאושר בארה"ב ובאירופה זה מספר שנים, ולאחרונה גם בארץ לצורך מתן טיפול אבלטיבי בחולי סרטן בלוטת המגן הנמצאים בסיכון נמוך. הכוונה היא לאותם חולים אשר מחלתם מוגבלת לבלוטת המגן, ואינה שייכת לתת-סוג היסטולוגי הכרוך בהתנהגות ביולוגית אלימה יותר של תאי הגידול. החל מ-1.2010 נכלל התכשיר בסל הבריאות לצורך מתן הטיפול באוכלוסיית חולים זו. שימוש ב-Thyrogen מאפשר טיפול רציף באלתירוקסין החל מיום הניתוח ללא צורך להפסיק את התרופה וחוסך למטופלים את התופעות הקשורות בתת-תריסיות. הטיפול ביוד מתבצע גם בדרך זו 6-4 שבועות לאחר הניתוח [9].
הטיפול ביוד רדיואקטיבי אינו נטול תופעות לוואי. במקרים שבהם שארית בלוטת המגן לאחר הניתוח היא גדולה (בד"כ מעל 10%) יש סכנה של Radiation Thyroiditis לאחר מתן היוד. בחולים בהם מודגמת שארית גדולה במיפויים שלפני הטיפול ביוד, תינתן, לכן, כמות קטנה של יוד (30mCi), לפחות בשלב הראשון.
הטיפול עלול לגרום לאובדן חולף של חוש הטעם והריח, לבחילות ולהקאות (ניתן להשתמש ב-Anti-Emetic)[10] . הסיכון לאבנים בבלוטות הרוק (Sialadenitis) ומיעוט רוק (Xerostomia) מופחת מאוד אם החולה שותה הרבה, מוצץ סוכריות לימון ומיץ לימון בימים שלאחר הטיפול. תיתכן הפחתה חולפת בייצור הזרע (Hypospermia), ויש לשקול הקפאת זרע בגברים המקבלים טיפולים חוזרים ביוד [11]. יש להמתין כ-4 חודשים לאחר הטיפול ביוד עד לייצור של תאי זרע שלא נחשפו לקרינה הרדיואקטיבית לפני הפריה והיריון של בת הזוג. אישה אשר טופלה ביוד רדיואקטיבי צריכה להימנע מהיריון לפחות 6 חודשים לאחר הטיפול ביוד. בשל הצטברות היוד בחלב אם בנשים מיניקות, יש להפסיק הנקה לפני הטיפול ביוד רדיואקטיבי.
דווח על קשר בין מינונים מצטברים גבוהים של יוד רדיואקטיבי (מעל 600mCi) והופעת לויקמיה וגידולים אחרים. בשל כך מינונים גבוהים יותר של יוד, ניתנים רק לאחר שיקול דעת מעמיק וכאשר הרווח הצפוי מהם עולה על הסכנה.
Staging פתולוגי וקליני לאחר הטיפול הראשוני
Staging של הגידול מבוסס על הממצאים הפתולוגיים ובנוסף על המידע המתקבל מתוצאות המיפוי הכל-גופי לאחר הטיפול ביוד רדיואקטיבי. יש כמה שיטות ל-Staging המבוססות על מדדים שונים הקשורים בחולה, במאפייני הגידול הראשוני ובדרגת התפשטות והפיזור שלו. השיטה המקובלת ביותר, מבוססת על המלצות ה- American Joint Committe on Cancer/International Union Against Cancer. זוהי שיטת ה-TNM ועל פיה ניתן לחלק את כל המטופלים באופן גס ל-3 קבוצות לאחר הטיפול הראשוני [7]:
- חולים בסיכון נמוך מאוד: חולים בהם היה מוקד אחד של DTC קטן מ-10 מ"מ, בהיעדר עדות לבלוטות לימפה נגועות או גרורות מרוחקות.
- חולים בסיכון נמוך: חולים בהם הגידול הראשוני היה גדול יותר, עד 4 ס"מ, גם אם הוא רב-מוקדי, אך הוא מוגבל לבלוטת המגן, אינו חודר מחוץ לה, ללא מעורבות של קשריות לימפה אזוריות או גרורות מרוחקות.
- חולים בסיכון גבוה: חולים בהם הגידול גדול מ-4 ס"מ או חודר אל מחוץ לבלוטת המגן, או חולים בהם יש מעורבות של קשריות לימפה נגועות או גרורות מרוחקות.
טיפול בתכשיר L-Thyroxine (אלתירוקסין)
לטיפול התרופתי לאחר הניתוח ומתן היוד הרדיואקטיבי יש 2 מטרות:
- טיפול תחליפי הבא לתקן את תת-התריסיות ומטרתו להגיע לרמה תקינה של הורמוני הבלוטה.
- טיפול סופרסיבי (Suppressive) – מטרתו לדכא הפרשת TSH אשר מהווה גם גורם גדילה לתאי בלוטת המגן ועלול לגרום לגדילה ולשגשוג של רקמה אשר לא הוסרה בניתוח ולא חוסלה ע"י היוד הרדיואקטיבי. המטרה היא להגיע לרמת TSH נמוכה מ-0.1mIU/Ml [12] . במהלך המעקב אחרי החולה, אם הוא מוגדר כחולה ברמיסיה מלאה ואין כל עדות לקיום סרטן בלוטת המגן, ניתן להפחית את מינון התכשיר ולעבור ממינון סופרסיבי למינון תחליפי. במקרה כזה המטרה הטיפולית תהיה TSH בתחום הנמוך של טווח התקין. עם זאת בחולים אשר בדיקות המעקב מלמדות על קיום מחלה, או בחולים הנמצאים בסיכון גבוה לחזרת המחלה, יש להמשיך בטיפול הסופרסיבי, לעתים לאורך שנים רבות. חולים אלה נמצאים בסיכון לפתח את הסיבוכים של Subclinical Thyrotoxicosis, בעיקר הפרעות קצב ואובדן עצם. יש לשקול בכל חולה מהו מינון האלתירוקסין המומלץ ומהי המטרה הטיפולית הנמדדת ברמת ה-TSH אשר אליה יש לשאוף.
התכשיר המומלץ לטיפול הוא L-Thyroxine (אלתירוקסין). התכשיר זהה מבחינת הרכבו להורמון T4. קיימים גם תכשירי T3, אך אין כל ערך לשילובם בטיפול ואין צורך לעשות זאת. הטיפול בתכשירי T3 ניתן רק לתקופות קצרות, בעיקר לקראת טיפול ביוד רדיואקטיבי. זאת, כמובן, רק במקרים שבהם הטיפול ביוד יינתן לאחר הפסקת אלתירוקסין, ולא לאחר הכנה עם Thyrogen.
פרוגנוזה
בשל האפשרות של הישארות המחלה, או אף חזרתה לאחר הטיפול הראשוני, על החולים להיות במעקב כל ימי חייהם. כאשר בהערכה המתבצעת כשנה לאחר הניתוח לאחר גירוי TSH אין עדות לקיום מחלה, הסכנה לחזרה של המחלה אינה גדולה ולכן ניתן להפחית את מינון האלתירוקסין ממינון סופרסיבי (המביא לדיכוי רמת TSH) למינון תחליפי המביא ל-TSH הנמדד בתחום הנמוך של הנורמה. הפחתת המינון תחסוך מהחולים הנחשבים כחולים בסיכון נמוך את התופעות וההשפעות של Subclinical Hyperthyroidism. לאחר הפחתת מינון אלתירוקסין ניתן לעקוב אחרי החולים אחת לשנה באמצעות בדיקות מעבדה הכוללות תפקודי תריס ורמת תירוגלובולין תוך המשך הטיפול באלתירוקסין, וכן אולטרה-סאונד של הצוואר. בחולים אשר ה-Staging הפתולוגי של מחלתם היה מתקדם יותר, ניתן להמשיך במינון הסופרסיבי של אלתירוקסין עוד 5-3 שנים גם אם ההערכה באמצעות גירוי TSH אינה מלמדת על קיום מחלה. הסיכוי לחזרת המחלה אינו גדול בחולים אלה, ולא ברור אם יש מקום לחזור על ההערכה הנ"ל כעבור מספר שנים בהיעדר ממצאים חשודים בבדיקות המעקב.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
בדיקות מעקב
בדיקה גופנית ובדיקות דימות
בדיקה גופנית הכוללת מישוש של הצוואר אינה רגישה באיתור ממצאים לאחר הטיפול הראשוני. בדיקת הבחירה למעקב היא אולטרה-סאונד של הצוואר אשר יכול לאתר רקמת בלוטת מגן שלא הוסרה בניתוח, גדילה מחדש של רקמה במיטת הניתוח, וכן קשריות לימפה מטסטטיות בקוטר של החל ממילימטרים ספורים. כיוון שבלוטות לימפה צוואריות שפירות הן ממצא שכיח ביותר, קיימים מאפיינים סונוגרפיים אשר מסייעים באבחנה המבדלת בין קשריות שפירות לגרורתיות. האבחנה של קשרית לימפה גרורתית היא ודאית רק כאשר מתבצע ניקור מהקשרית אשר בו מודגמים תאי בלוטת מגן, או כאשר נוזל הדגימה נצבע חיובית לסינתזה. כמו כן קשרית לימפה צווארית יכולה להיות מוגדרת כמטסטטית אם במיפוי הכל-גופי באמצעות יוד רדיואקטיבי הודגמה קליטת יוד בתוכה. קשריות לימפה קטנות מאוד (בד"כ קטנות מ-5 מ"מ) אינן ניתנות לניקור ודורשות מעקב בלבד.
במיעוט החולים יש מקום לשימוש באמצעי הדמיה נוספים כגון CT אוPET-CT. בדיקות אלה מתבצעות בחולים בהם יש חשש לקיום גרורות אזוריות או מרוחקות שאינן מודגמות ע"י בדיקת האולטרה-סאונד של הצוואר.
מדידות רמת Tg (Throglobulin) בסרום
תירוגלובולין הוא חלבון ייחודי לבלוטת המגן, ולכן מהווה מרקר מצוין ורגיש לקיום תאי בלוטת מגן וכן לצורך מעקב. בכ-10% מחולי DTC יש נוגדנים לתירוגלובולין, המפריעים ומשבשים את מדידת החלבון. בחולים אלה לא ניתן להסתמך על בדיקת Tg. יחד עם זאת, בהיעדר רקמת בלוטת מגן שאריתית או גרורתית לאחר הטיפול, טיטר הנוגדנים הולך ויורד עד שנעלם פעמים רבות. במידה שהנוגדנים אינם נעלמים, או שרמתם עולה בהתמדה, יש להתייחס לכך כאל מרקר לקיום תאי בלוטת מגן. התירוגלובולין מיוצר הן ע"י תאים בריאים של בלוטת המגן והן ע"י תאי DTC וייצורו מושפע מרמת ה-TSH. בכל מדידה של TG יש לבדוק גם רמת TSH. לאחר ניתוח לכריתה שלמה של בלוטת המגן וטיפול ביוד רדיואקטיבי, רמת ה-Tg אמורה להיות בלתי מדידה, אם אכן אין עוד מוקדי מחלה. בחולים שהוגדרו כחולים בסיכון נמוך מאוד, אשר לא טופלו ביוד רדיואקטיבי, רמת החלבון יכולה להיות מדידה-נמוכה, כביטוי לרקמה שאריתית של בלוטת המגן שלא הוסרה ע"י המנתח. במקרים כאלה יש לעקוב אחרי רמת החלבון כדי לוודא שאינה במגמת עלייה. גם בחולים אשר בהם יש עדות לקיום גרורות אזוריות או מרוחקות לאחר הטיפול, רמת ה-Tg תהיה מדידה, ולעתים אף גבוהה. בחולים אלה יש להתייחס גם לרמה הנמדדת של החלבון וגם למגמה המסתמנת מבדיקות חוזרות במהלך שנות הטיפול והמעקב.
מדידות Tg ומיפוי כל-גופי לאחר גירוי TSH
בחולים שעברו כריתה של בלוטת המגן וטיפול ביוד רדיואקטיבי, ואשר אצלם אין עדות לקיום מחלה במהלך שנת המעקב הראשונה לאחר הטיפול, עדיין קיימת אפשרות כי יש כמות קטנה של רקמה פתולוגית אשר אינה מתגלה בבדיקות הדימות והפרשת ה-Tg על ידה מדוכאת כתוצאה מהטיפול הסופרסיבי באלתירוקסין. רקמה כזו עלולה לגדול ויש לאבחנה ולחסלה. לצורך כך מתבצעת כשנה לאחר הטיפול הראשוני, הערכה הנעשית תוך גירוי TSH. בדומה לנדרש לאחר הניתוח לצורך טיפול ביוד רדיואקטיבי, גם כאן הדרישה היא להגיע לרמת TSH הגבוהה מ-30mIU/Ml. גם הפעם ניתן להגיע לכך באחד משני האופנים הבאים:
- הפסקת הטיפול באלתירוקסין לכמה שבועות.
- שימוש בתכשיר Thyrogen. אפשרות זו נכללת בסל הבריאות ולכן ברוב החולים יהיה שימוש בה.
בכל אחת משתי הדרכים, ההערכה כוללת בדיקת רמת תירולגובולין וכן ביצוע מיפוי כל-גופי לאחר מתן כמות קטנה של יוד רדיואקטיבי. אם רמת ה-Tg נשארת בלתי מדידה למרות גירוי ה-TSH והמיפוי הכל-גופי שלילי, הרי אין עדות לקיום DTC בחולה. במקרים אלה ניתן להפחית את מינון האלתירוקסין ממינון סופרסיבי למינון תחליפי לצורך השגת TSH בתחום הנמוך של טווח התקין. במקרה שרמת ה-Tg תוך TSH גבוה מדידה אך נמוכה (עד 2ng/ml), יש לחזור על הערכה זו כעבור כשנה כדי ללמוד על מגמה בערך החלבון. אם רמתו בעלייה יש לשקול טיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי. אם רמת ה-Tg נמדדת מעל 10ng/ml לאחר גירוי TSH, יש בד"כ התוויה לטיפול חוזר ביוד רדיואקטיבי ברמת Tg של 2-10ng/ml. ההחלטה לגבי צורך במעקב בלבד או בטיפול נוסף ביוד רדיואקטיבי, נשקלת על פי נסיבות המחלה הספציפית אצל המטופל.
מעקב ארוך טווח
טיפול במחלה חוזרת או גרורתית
הטיפול במחלה חוזרת צווארית כולל ניתוחים וטיפולים חוזרים ביוד רדיואקטיבי. כאשר לא מודגמת קליטה של יוד באזור שבו הודגמו הממצאים הפתולוגיים באולטרה-סאונד הצוואר, ובעיקר כאשר הממצאים חודרים ודבוקים לסטרוקטורות סמוכות כגון קנה הנשימה, ניתן לטפל בקרינה חיצונית לצוואר [13]. הטיפול ניתן למיעוט קטן של חולים בסרטן בלוטת המגן, במינון כולל של 60-50Gy מחולקים ל-30-25 ססיות (5 פעמים בשבוע).
הטיפול במחלה גרורתית לריאות מבוסס גם הוא על יכולת התאים שבגרורות לקלוט יוד. בחלק מהחולים בהם המחלה אגרסיבית יותר, התאים מאבדים תכונה זו. מדובר במחלה שבה התאים ממוינים פחות ויכולת הפרוליפרציה שלהם גבוהה יותר. התגובה ליוד רדיואקטיבי תלויה גם במסה הגידולית. ככל שהמסה קטנה יותר, הסיכוי לתגובה ואף להיעלמות מוחלטת של הגרורות הוא גבוה יותר. הטיפול ביוד במחלה מפושטת ניתן לאחר הפסקת אלתירוקסין לכמה שבועות לצורך העלאת רמת TSH ל-30mIU/L ומעלה, דבר המגביר את יכולת קליטת היוד ע"י התאים הגידוליים [14]. האפשרות של הכנת החולה עם מחלה גרורתית לטיפול ביוד באמצעות Thyrogen אינה מומלצת ברוב המקרים, בשל חשש להפחתה מסוימת ביעילות הטיפול. עם זאת הדבר מתבצע בחלק מהחולים על פי נסיבות המקרה הספציפיות ודורש קבלת אישור מיוחד לכך (טופס 29ג). כמה ימים לאחר מתן הטיפול ביוד מתבצע מיפוי כל-גופי, אשר תוצאותיו מלמדות אם אכן הייתה קליטה של יוד ע"י תאי הגרורות. בהמשך ניתן לעקוב אחרי רמת תירוגלובולין. ירידה בערך הנמדד תלמד על תגובה לטיפול ביוד. מינון היוד הרדיואקטיבי הניתן לגרורות לריאות הוא בד"כ-200-150mCi ולעתים אף יותר. ניתן לטפל ביוד פעמים מספר, אך יש מגבלה על כמות היוד הרדיואקטיבי הכוללת אשר קיבל המטופל. לאחר שכמות זו מגיעה ל-600mCi, ההחלטה על מתן טיפולים נוספים נעשית על סמך נתוני החולה ומצבו, ומותנית כמובן בהדגמה של קליטת יוד ע"י הגרורות ותגובה לטיפולים הקודמים.
הטיפול בגרורות לעצמות מבוסס על ניתוח במקרה של גרורה בודדת, טיפול ביוד רדיואקטיבי אם מודגמת קליטה בגרורה וקרינה חיצונית לאזור. ניתן לשקול טיפול בביספוספנטים כפי שניתן במקרים אחרים של סרטן.
טיפול כימותרפי ציטוטקסי אינו יעיל בסרטן ממוין של בלוטת המגן וניתן רק למספר קטן של חולים אשר מחלתם מתקדמת, בלתי נתיחה ואינה מגיבה ליוד רדיואקטיבי. התגובה לטיפולים כימותרפיים הכוללים בד"כ -Doxorubicin Cisplatin היא חלקית, חולפת ואינה מאריכה תוחלת חיים. טיפולים חדשניים המכוונים לפקטורי גדילה וטיפולים על בסיס מולקולרי נמצאים בפיתוח.
תפיסת המחלה ע"י המטופל
סרטן ממוין של בלוטת המגן נתפס פעמים רבות ע"י הצוות הרפואי כמחלה קלה, הכרוכה בטיפולים קלים ופשוטים יותר בהשוואה למחלות סרטניות אחרות. בשל כך, רוב החולים במחלה זו אינם זוכים למערכת תמיכה רגשית במהלך תהליך האבחון, הטיפול והמעקב. במחקר שערכנו מצאנו כי תפיסת המחלה ע"י החולים שונה מזו של הצוות הרפואי, אינה תואמת את המדדים הקליניים לחומרת המחלה, ומושפעת בעיקר מגורמים רגשיים סובייקטיביים של המטופל. חרדה רבה קיימת סביב הטיפול ביוד רדיואקטיבי ותקופת הבידוד שלאחריו. ממצאים אלה מחייבים התייחסות ומתן מענה מקצועי בחולים הזקוקים לכך בעזרת פסיכולוג רפואי המהווה חלק מהצוות הטיפולי [15].
סיכום
סרטן ממוין של בלוטת המגן מאובחן בשכיחות הולכת ועולה בשל השימוש הנרחב באמצעי דימות, ובעיקר באולטרה-סאונד של הצוואר. המחלה היא בד"כ בעלת פרוגנוזה טובה ואינה מביאה לקיפוח תוחלת החיים ברובם המכריע של החולים. הטיפול הראשוני הכולל ניתוח לכריתת בלוטת המגן, יוד רדיואקטיבי וטיפול באלתירוקסין במינון סופרסיבי מביא בד"כ להשמדת הרקמה הסרטנית.
במיעוט החולים המחלה בעלת מאפיינים קשים יותר. זה יכול להתבטא בהתפשטות אזורית נרחבת של הרקמה הגידולית ובקיום גרורות מרוחקות, בקושי בהסרה כירורגית של הגידול בזמן האבחנה או כאשר קיימת חזרה של הגידול, ובעמידות לטיפול ביוד רדיואקטיבי.
הטיפול והמעקב אחרי החולים מתבצעים באופן אופטימאלי ע"י צוות רב-מקצועי מיומן ומתואם הכולל אנדוקרינולוגים, מנתחים, רופאי רפואה גרעינית, אונקולוגים ופסיכולוגים רפואיים.
ביבליוגרפיה
- ↑ Hayat MJ, Howlader N, Reichman, et al. Cancer statistics, multiple primary cancers from the Surveillance, Epidemiology, and End Results trends, and End Results (SEER) Program. Oncologist 2007;12:20-37
- ↑ Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States 1973-2002. JAMA 2006;295:2164-2167
- ↑ Wong JB, Kaplan MM, Meyer KB, et al. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyroid carcinoma. A decision analytic perspective. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America1990;19 741-760
- ↑ Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. American Journal of Medicine 1994;49:418-428
- ↑ Esnaola NF, Cantor SB, Sherman SI, et al. Optimal decision treatment strategy in patients with papillary thyroid cancer: A analysis. Surgery 2001;130:921-930
- ↑ Mazzaferri EL, Kloos RT. Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001;86:1447-1463
- ↑ 7.0 7.1 Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. European Journal of Endocrinology 2006;154:787-803
- ↑ Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006;16:109-142
- ↑ Mazzaferri1 EL, Massoll N. Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant human thyrotropin. Endocrine-Related Cancer 2002;9:227-247
- ↑ Mendoza A, Shaffer B, Karakla D, et al. Quality of life with well-differentiated thyroid cancer: treatment toxicities and their reduction. Thyroid 2004;14:133-140
- ↑ Pacini F, Gasperi M, Fugazzola L, et al. Testicular function in patients with differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. Journal of Nuclear Medicine 1994;35:1418-1422
- ↑ Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer :results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998;8 737-744
- ↑ Ford D, Giridharan S, McConkey C, et al. External beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Clinical Oncology (Royal College of Radiology) 2003;15:337-341
- ↑ Pacini F, Cetani F, Miccoli P, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World Journal of Surgery 1994;18:600-604
- ↑ Hirsch D, Ginat M, Levy S, et al. Illness perception in patients with differentiated epithelial cell thyroid cancer. Thyroid 2009;19(5):459-465
קישורים חיצוניים
- סרטן אפיתליאלי ממוין של בלוטת התריס, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דניה הירש - מכון אנדוקריני, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בלינסון, פתח תקווה