סרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים - Thyroid cancer - surgical aspects

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

ברנס, ב-1811, תיאר לראשונה את השאתות הממאירות של בלוטת התריס כקוריוז רפואי. יותר מאוחר, בשנות ה-40, פורסמו עבודות המדווחות על 17% שאתות ממאירות בזפק רב-קשרי (Multinodular), ו-24% בגושים בודדים בבלוטת התריס.

סרטן בלוטת התריס אינו מחלה בודדת אלא ספקטרום של מחלות. מהלך המחלה קשור במספר גורמים:

• מורפולוגיה של הגידול.
• גיל הופעת השאת.
• מין.
• מידת ההתפשטות.
• נוכחות גורמים משפעלים.
• צורת הטיפול.

לדוגמה, בקרצינומה זקיקית (פוליקולרית) בעלת קופסית הפרוגנוזה היא כמו של גידול שפיר. מהלך המחלה בנשים בנות 30 שנה ומטה, הלוקות בקרצינומה פפילרית-פוליקולרית עם בלוטות מוגדלות, הוא בדרך כלל מהלך שפיר מאוד, בניגוד לגברים בגיל מבוגר שבהם השאתות הן אגרסיביות יותר, וההיוותרות בחיים קצרה יותר. הצורה של קרצינומה לא ממוינת היא בעלת מהלך סוער וההיוותרות בחיים קצרה ביותר.

אטיולוגיה

גירוי ממושך, בעיקר על-ידי ההורמון ממריץ בלוטת התריס (TSH, Thyrotropin), גורם לשינויים קבועים בדנ"א. השינויים הללו גורמים לשינויים ממאירים בתאי בלוטת התריס. תיאוריית ההתקדמות הזו מאוד מקובלת. השינויים בתחילה הם מינימליים, הם מתחילים בהיפרפלזיה ולאחר מכן מופיעים בדנ"א, מלווים במוטציות ובברירה של תאים שחלקם הופכים להיות אוטונומיים. השלב הבא כולל איבוד כושר ההתמיינות, האצת הגדילה, איבוד כושר ההיצמדות ולבסוף אוטונומיות באופן מוחלט ונאופלזיה.

הקרנות בעוצמה שבין 20R-1100R יגרמו לסרטן הבלוטה ב-1%-7% מהמוקרנים. הסרטן מופיע תוך 8-5 שנים לאחר ההקרנה. חוסר ביוד גורם לעלייה בשכיחות הופעת הסרטן. השימוש ביוד, באופן מניעתי, הוריד במשך השנים את שכיחות התמותה עקב סרטן בלוטת התריס. לעומת זאת, מעכבי יצירת תירוקסין בחיות העלו את שכיחות הופעת הסרטן, במיוחד את הקרצינומה הפפילרית בעלת ההתמיינות הגבוהה.

היארעות ושכיחות של שאתות ממאירות בבלוטת התריס

שאתות ממאירות בבלוטת התריס שכיחות בנשים פי 4-2 מאשר בגברים. הגיל הממוצע של גברים הלוקים בשאת הוא 53 שנים ושל הנשים - 45 שנים. שכיחות גבוהה נמצאה באנשים שקיבלו הקרנות בילדות.

ב-4% מהאוכלוסייה אפשר למצוא גוש בבלוטת התריס. ההיארעות עולה עם הגיל ומגיעה עד 50% בנתיחות לאחר המוות. בארה"ב, השכיחות המשוערת של שאתות ממאירות בבלוטת התריס היא 0.5% עד 1% מכל השאתות הממאירות המדווחות. ההיארעות המדווחת היא 25 חולים לכל מיליון נפש. 1100 מקרי מוות מדווחים מדי שנה בארה"ב. בעבר חשבו שהשכיחות של קרצינומה במחלת גרייבס היא נדירה, אולם בנתיחות לאחר המוות נמצאה שכיחות של 1%.

סיווג

הסיווג של השאתות הממאירות מוצג בטבלה 4.14. לסיווג זה השלכות טיפוליות ופרוגנוסטיות.

Classification of Benign and Malignant Thyroid Tumors - טבלה 4.14: שאתות בלוטת התריס
I				הגדלה דיפוזית של בלוטת התריס
II				גידולים שפירים של בלוטת התריס
	A			זפק (גויטר) אדנומטי
	B			אדנומה זקיקית (פוליקולרית)
	C			אדנומה בתפקוד יתר
III				גידולים ממאירים של בלוטת התריס
	A			ממוינים
		a.		פפילרי או פפילרי-זקיקי
			1.	בעל קופסית או סמוי וטרשתי
			2.	פולשני
		b.		זקיקי (פוליקולרי)
			1.	בעל קופסית
			2.	פולשני
	B			מדולרי עם עמילואיד
	C			לא ממוין (אנאפלסטי, מסוג תאי ענק או מסוג תאי כישור)
	D			אחרים (אפידרמואיד, סרקומה, לימפומה או גרורתי)

סרטן בלוטת התריס בעל התמיינות גבוהה

הצורות הפפילרית או הפפילו-פוליקולרית מהוות 90% מכלל שאתות בלוטת התריס. שאתות אלה הן בעלות מהלך שפיר וקשה להבדיל ביניהן. הצורה הפפילרית מקורה בתאי האפיתל, הגדלים בצורה פפילרית לתוך האציני ומוקפים בקולואיד. שאת פולשנית, פפילרית או פוליקולרית, היא בדרך כלל מסנינה (אינפילטרטיבית), קשה ומלווה בתגובה דזמובלסטית. המאפיין את השאת הפפילרית הם גופי הפסמומה (Psammoma bodies), שהם גופים בצורת סהר, בזופילים עם קלסיפיקציות, המייצגים תאי אפיתל נמקיים או היאלינים. מקומות שונים יכולים להיות נגועים בו זמנית בסרטן באותה אונה או בשני חלקי הבלוטה (20%). בלוטות הלימפה, הריאות והעצמות הם המקומות שניתן למצוא בהם גרורות של שאת זו.

קיימים חילוקי דעות רבים הן באשר לדרכי האבחון והן באשר לדרכי הטיפול המיטביות בשאתות הנדונות. הבעיה העיקרית היא באבחון נושאי השאת הממאירה באוכלוסייה הגדולה של בעלי גושים בבלוטת התריס. אמצעי העזר העיקריים היכולים לסייע לקידום האבחנה הם סריקה רדיואיזוטופית, סריקה אולטרה-סונוגרפית ודיקור על-ידי מחט עדינה (Fine needle aspiration - FNA). לכל אחת משיטות אלה מגבלות משלה וגם צירוף כולן גם יחד אינו מבטיח אבחון נכון בכל חולה.

אשר לטיפול המיטבי בממאירות מהסוגים הנדונים, הדעות נעות מניתוח מוגבל (של האונה הנגועה בלבד) ללא טיפול נוסף עד לניתוח נרחב ובעקבותיו טיפולים נוספים ביוד רדיואקטיבי, או בהקרנות רנטגן. המחלוקת נובעת בעיקר מכך, שהמדובר בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית מחד גיסא, אך גורמות לתמותה ניכרת בטווח הארוך מאידך גיסא. הגורמים המשפיעים על ההיוותרות בחיים בשאתות פפילריות ופפילופוליקולריות מוצגים בטבלה 5.14.

20% מכלל סרטני בלוטת התריס הינם בעלי הצורה הפוליקולרית. אלה דומים במבנה לזקיק (Folliculi) הנורמלי של הבלוטה. אלמנטים פפילריים וקולואידיים יכולים להופיע. האבחנה ההיסטולוגית בין אדנומה לקרצינומה פוליקולרית קשה ורק בעזרת חדירת הגידול לכלי הדם ניתן להבדיל ביניהן. עבודות על המבנה האולטרא-סטרוקטורלי של התאים הממאירים מצביעות על שינויים במבנה התאים, בעיקר בגרעין, עלייה במספר המיטוכונדריות וירידה ברטיקולום האנדופלסמטי. בצורה הפוליקולרית ניתן למצוא מספר מיקרו-סיסים (Microvilli) בתוך החלל ומערכת הפרשה פנימית המיוצגת על-ידי גרנולות תוך-תאיות. בצורה הפפילרית אין גרנולות מפרישות.

טבלה 5.14: גורמים המשפיעים על ההיוותרות בחיים בשאת פפילרית

אופי השאת	שאת נסתרת (Occult) ניתנת לריפוי מלא.
	שאת גדולה - פרוגנוזה פחות טובה.
	גדילה חוץ-תירואידלית - פרוגנוזה פחות טובה.
	שאת מוגבלת (Encapsulated) - פרוגנוזה מצוינת.
גיל	פרוגנוזה פחות טובה בגברים בני 40 שנה ומעלה, ובנשים בנות 50 שנה ומעלה.
מין	פרוגנוזה טובה יותר בנשים.
גודל השאת	שאתות גדולות יותר - פרוגנוזה פחות טובה, ושיעור החזרות גבוה יותר.
התפשטות גרורות	בצעירים התפשטות לבלוטות הלימפה אינה קשורה בהכרח לפרוגנוזה גרועה יותר.
אנאפלזיה	מופיעה באחוז קטן של חולים, פרוגנוזה גרועה.
טיפול ביוד מסומן	לרוב אינו נקלט. באלה שנקלט ההשפעה טובה.

השאתות הפפילריות נוטות יותר להתפשט לבלוטות הלימפה הצוואריות, בעוד שהצורה הפוליקולרית שולחת גרורות לריאות ולעצמות (התפשטות דרך הדם (המטוגנית)). השאת הפפילרית שכיחה יותר בגילים שבין 20 ל-60, עם שיא בגיל 30. בשאת הפוליקולרית השיא מופיע מאוחר יותר, אולם התפלגות הגילאים זהה. הגורמים המשפיעים על ההיוותרות בחיים בשאתות פוליקולריות מופיעים בטבלה 6.14.

שאתות בעלות דרגת התמיינות גבוהה, המופיעות בילדים או בנשים בנות 50 שנה ומטה, גדלות לאט ונוטות להתפשט לעתים רחוקות לבלוטות בצוואר. בלוטות אלה יכולות להיות הסיבה שבגללה פונה החולה לייעוץ. גידולים בעלי התמיינות גבוהה, המופיעים בגברים או בגיל מבוגר, הם אגרסיביים יותר ובעלי פרוגנוזה גרועה יותר.

קיימים הבדלים בין שאתות בילדים לאלה של המבוגרים. בילדים השאתות קשורות להקרנות בעבר של התימוס או השקדים. שאתות אלה נוטות להתפשט לבלוטות הלשד (הלימפה) ואף לריאות, אולם נדיר למצוא גרורות בעצמות. השאתות שכיחות יותר בילדות (פי 2) מאשר בילדים וההיוותרות בחיים היא מצוינת. הטיפול הכירורגי משפר את ההיוותרות בחיים, ובגילאים של בני 20 ומטה היא שווה לזו של האוכלוסייה ללא גידול. הצורה ההיסטולוגית דומה לזו של המבוגר, אולם תלות השאת ב-TSH גדולה יותר בצעירים, ומכאן הקשר לפרוגנוזה הטובה יותר. העקרונות הכירורגיים זהים בילדים ובמבוגרים.

טבלה 6.14: גורמים המשפיעים על ההיוותרות בחיים בשאת פוליקולרית

פלישה (Invasion, אינבזיביות)	פקטור פרוגנוסטי חשוב ביותר. ככל שדרגת האינבזיביות גבוהה יותר, כך הפרוגנוזה גרועה יותר.
גיל	בצעירים פרוגנוזה טובה יותר.
גודל	שאתות גדולות לעתים קרובות שולחות גרורות המטוגניות, והפרוגנוזה גרועה יותר.
טיפול ביוד מסומן	רוב השאתות קולטות יוד וניתן לטפל ביוד מסומן בחולים שבהם המחלה חזרה.

סרטן בלוטת התריס בעל התמיינות נמוכה (Undifferentiated)

מבחינה היסטולוגית מהווים גידולים אלה יחידות אפיתלאיליות אשר לא ניתן לזהות את מקורן. פלאומורפיזם ומיטוזות שכיחים. שאתות בעלות תאים קטנים דומות מאוד ללימפוסרקומה, ולעתים רק התגובה להקרנות מוכיחה שהמקור הינו לימפתי. יש הטוענים שגידול זה מקורו בגידול בעל התמיינות גבוהה. השאתות שכיחות יותר בגיל 70-60, ומהוות כ-3%-1% מכלל גידולי הבלוטה. השכיחות בנשים זהה לזו של הגברים. גידולים מסוג זה מתפתחים בזפק הקיים שנים רבות. ברוב החולים, בזמן האבחנה, בלוטות הלימפה כבר נגועות, יש חדירה לרקמות רכות בצוואר וגרורות לריאות, לעצמות ולרקמות אחרות. השאת אינה תלויה ב- TSH. יותר מ-75% מהחולים נפטרים תוך 3 שנים לאחר האבחנה. טיפול כירורגי אגרסיבי בשאת קטנה, הכולל סילוק הבלוטה ובלוטות הלימפה עשוי להיטיב עם החולה. הקרנות מקנות הקלה מסוימת בחלק מהמקרים.

שאת מדולרית

השאתות המדולריות מהוות כ-7%-10% משאתות בלוטות התריס. בדרך כלל שתי האונות נפגעות. השאת שכיחה יותר בנשים ומתבטאת בגוש בצוואר ובבלוטות לימפה מוגדלות. לעתים ניתן למצוא רגישות וכאבים באזור בלוטות התריס. השאתות המדולריות שכיחות בגילאי 50 ומעלה. שאת זו נוטה להתפשט דרך זרם הדם לאתרים מרוחקים כמו הריאות והכבד. ל-70% מהחולים יש גרורות בצוואר, ולכמחצית מהם - גרורות במיצר. השאת יכולה להיות קשורה לשאתות האנדוקריניות הרב-בלוטיות. השאת הנלווית השכיחה ביותר היא הפאוכרומוציטומה. קיימת שכיחות-יתר של הופעת המחלה במשפחות, ובאלה ניתן למצוא אנומליות נלוות כמו: היפרפאראתירואידיזם, תסמונת קושינג, סוכרת, קרצינואיד, נירומות ריריות ושלשולים. בחלק מהחולים ניתן למצוא עלייה ברמות הקלציטונין, הסרוטונין והפרוסטגלנדינים. לעתים, על מנת להדגים את העלייה בתירוקלציטונין, יש לגרות את ההפרשה על- ידי מתן קלציום או פנטהגסטרין. עלייה של תירוקלציטונין, בחולים שבהם נכרתה השאת המדולרית, מעידה על חזרת השאת. שיעור ההיוותרות בחיים לאחר כריתה שלמה של הבלוטה -modified neck fissection הוא 60% ל-10 שנים.

לימפומה

שאת זו אינה שכיחה בבלוטת התריס (13%-13%). היא יכולה להיות ראשונית בבלוטה או משנית, כחלק ממחלה סיסטמית. היא מופיעה בדרך כלל כזפק גדול המלווה הפרעות בנשימה. השאת שכיחה בנשים בגיל 70-60, לעתים קיים קשר ל- Hashimoto's thyroiditis. השאת יכולה להימצא באונה אחת בלבד, ואז מאקרוסקופית קשה להבדילה מקרצינומה. ברוב החולים שתי האונות נגועות. הטיפול כולל כריתה כירורגית, ובנוסף - הקרנות. בחולים בהם הגידול מפושט קיימת חדירה לשרירי הצוואר ולבלוטות הלימפה. ביופסיה מאשרת את האבחנה. הקרנות הן הטיפול המומלץ בשלב זה.

הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה ותלויה בסוג התא, ובאם הגידול נודולרי או דיפוזי. small cell לימפומה הינה בעלת פרוגנוזה טובה יותר, בעוד אשר ה-large cell lymphoma הפרוגנוזה גרועה יותר. הדירוג חשוב ביחס לטיפול ההקרנתי והכימי ולהיוותרות בחיים.

TNM - זהו הסיווג המקובל של שאתות בלוטת התריס (טבלה מספר 7.14). יש קשר ישיר בין הפרוגנוזה ודרכי הטיפול לדרגת המחלה לפי מיון זה.

טבלה 7.14: סיווג שאתות בלוטת התריס לפי שיטת ה-TNM.‏

Primary tumor (T)
TX	Primary tumor cannot be assessed
T0	No evidence of primary tumor
T1	Tumor 2 cm confined to the thyroid
T2	Tumor >2 cm and <4 cm confined to the thyroid
T3	Tumor > 4 cm confined to the thyroid or Tumor of any size with minimal extrathyroid extension
T4a	Tumor of any size with extrathyroid ,extension to subcutaneous soft tissues, larynx trachea, esophagus, or recurrent laryngeal nerve or Intrathyroidal anaplastic carcinoma
T4b	Tumor invading prevertebral fascia or encasing carotid artery or mediastinal vessels or extrathyroidal anaplastic carcinoma
Regional lymph nodes (N) (central compartment, lateral cervical, and upper mediastinal)
NX	Regional lymph nodes cannot be assessed
N0	No regional lymph node metastasis
N1	Regional lymph node metastasis
N1a	Metastasis to level VI (pretracheal or paratracheal, and prelaryngeal)
N1b	Metastasis to unilateral, bilateral, or contralateral cervical or superior mediastinal lymph nodes
Distant metastasis (M)
MX	Distant metastasis cannot be assessed
M0	No distant
M1	Distant metastasis

Stage groupings Papillary and follicular carcinoma
Under 45 y of age
Stage I	Any T	Any N	M0
Stage II	Any T	Any N	M1
45 y of age and over
Stage I	T1	N0	M0
Stage II	TT2	N0	M0
Stage III	T3	N0	M0
	T1	N1a	M0
	T2	N1a	M0
	T3	N1a	M0
Stage IVA	T4a	N0	M0
	T4a	N1a	M0
	T1	N1b	M0
	T2	N1b	M0
	T3	N1b	M0
	T4a	N1b	M0
Stage IVB	T4b	Any N	M0
Stage IVC	Any T	Any N	M1
Medullary carcinoma
Stage I		T1	N0
Stage II	T2	N0	M0
	T3	N0	M0
Stage III	T1	N1a	M0
	T2	N1a	M0
	T3	N1a	M0
	Tx-T4	N0	M0
Stage IVA	Tx-T4a	N1a	M0
	Tx-T4a	N1b	M0
Stage IVB	T4b	Any N	M0
Stage IVC	Any T	Any N	M1
Anaplastic carcinoma
Stage IVA	Ta	Any N	M0
Stage IVB	T4b	Any N	M0
Stage IVC	Any T	Any N	M1

A. All categories may be subdivided: (a) solitary tumor, (b) multifocal tumor (the largest determines the classification).

B. All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors.

קליניקה ואבחנה של קרצינומה בבלוטת התריס

רוב החולים נבדקים בשל קשרית בודדת או בשל זפק רב-קשריתי (multinodular goiter) ומיעוטם נבדק בשל בלוטה קשה ובלתי סדירה (כמו במחלת האשימוטו). מידת הסבירות שמדובר בתהליך ממאיר גוברת אם מתקיים אחד מהתנאים הבאים:

• תולדות העבר של הקרנות רנטגן לאזור הראש או הצוואר עשר שנים ויותר קודם לכן;
• הקשרית קשה או דבוקה לסביבה;
• קיום גושים נוספים מסביב לבלוטה, כגון בקשריות הלימפה האזוריות.

בחולים בעלי זפק רב-קשריתי הבעיה סבוכה עוד יותר, הואיל והקשריות שונות בגודלן ובאופיין. ממאירות בזפק רב-קשריתי, מאידך, נדירה, אך עצם קיום אפשרות כזו מחייב ערנות ונקיטת אמצעים אבחנתיים נוספים, במידת הצורך. באשר לזפק הקשה המפושט, זהו, בדרך כלל, זפק דלקתי כרוני, בעיקר במחלת האשימוטו. גם בהקשר למחלה זו דווח על היארעות גבוהה מהמצופה של שאתות ממאירות, כך שגם מקרים אלה מחייבים מעקב קליני צמוד ולעתים שימוש באמצעים אבחנתיים נוספים.

תסמינים קליניים

• שאתות בעלות התמיינות גבוהה גדלות לאט, הן א-תסמיניות או מופיעות כגוש באונה אחת, באיסטמוס, או בבלוטות הלימפה כממצא עיקרי.
• לעתים, כאשר הזפק גדול מאוד הוא גורם ללחץ על הטרכאה, לקוצר נשימה ולדיספנאה.
• כאשר השאתות גדלות מהר הן בעלות התמיינות נמוכה (undifferentiated) ויותר פולשניות. התסמינים של הפרעות בנשימה ולחץ על הטרכאה מופיעים לעתים קרובות יותר, עקב ההתפתחות המהירה של הזפק.
• כאבים המקרינים לאוזן או לזווית הפה נובעים ממעורבות של המקלעת העצבית הצווארית.
• צרידות נובעת בדרך כלל ממעורבות של ה-recurrent laryngeal nerve בתהליך השאתי. בלרינגוסקופיה בלתי ישירה ניתן לאשר את הפגיעה בעצב.
• דיספגיה שכיחה בשאתות בעלות התמיינות נמוכה ונובעת מחדירת השאת לוושט או למקלעת העצבית של הוושט.

מחצית מהחולים הלוקים בקרצינומה מדולרית ו-70% מהחולים הלוקים בקרצינומה בעלת התמיינות נמוכה הם תסמיניים.

בדיקה

• שאתות בעלות התמיינות גבוהה (well differentiated) , מופיעות כמסה רכה עד קשה, בקוטר של מספר מ"מ או ס"מ, הניתנות למישוש. הצורה הפפילרית החודרת (האינפילטרטיבית) והצורה הפוליקולרית בדרך כלל מופיעות כגוש קשה, לא מוגדר היטב ולא רגולרי.
• הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות לאורך ה-internal jugular מופיעה לעתים קרובות. לעתים לא ניתן למשש את הגוש עקב מימדיו הקטנים, ובמישוש ניתן למצוא רק בלוטה בעלת קונסיסטנציה קשה.
• לעתים, העדות היחידה לגידול הן בלוטות לימפה מוגדלות, אשר מבחינה היסטולוגית דומות לרקמת תירואיד נורמלית, ולכן נקראו בעבר Abarrant thyroid , שהוא בעצם קרצינומה בעלת התמיינות גבוהה, המופיעה כגרורה בבלוטת לימפה.
• במחלה מפושטת הגרורות פוגעות גם בבלוטות של-chain superior + deep jugularובמשולש הצווארי האחורי.
• השאתות בעלות ההתמיינות הנמוכה בדרך כלל מתפשטות דרך קופסית הבלוטה לתוך ה-strep muscles, לכלי הדם והלימפה שבסביבה ולעור, תוך יצירת מסה נוקשה. ההתפשטות יכולה לחדור גם לצד השני.
• באופן לא שכיח ניתן לשמוע אוושה או להרגיש רטט על פני הבלוטה.
• תסמונת Horner הכוללת פטוזיס, אנאידרוזיס ויובש של עור הפנים, יכולה להופיע עקב פגיעת השאת במקלעת הסימפטטית החזית.
• כאבי עצמות או חסר נירולוגי עקב שברים בעמוד השדרה.
• בחולים שנפטרו משאת ממארת של בלוטות התריס ניתן למצוא מחלה מפושטת בצוואר עם חדירה לתוך הטרכאה, וכמו-כן גרורות מרוחקות.

תרשים 1.14: הגישה לברור גוש בצוואר

אבחנה

• אבחנה רנטגנית: צילום הצוואר יכול להראות סימני לחץ על הטרכיאה, או דחיקתה. בחלק מהחולות אפשר למצוא קלסיפיקציות בצוואר. בצילום חזה אפשר למצוא גרורות בריאות בצורת coin lesion, גרורות בעצמות, א-תסמיניות או תסמיניות, עם או ללא שברים (תצלום 4.14) .

תצלום 4.14 סטית קנה הנראת בצילום צוואר

• מאפיינים מעבדתיים: חולים בעלי שאתות בבלוטת התריס הם בדרך כלל אאותירואידים. רק לעתים רחוקות ניתן למצוא חולים היפותירואידיים עקב הרס הבלוטה על-ידי השאת. נדיר למצוא חולים היפרתירואידיים, שבהם הממצא המאפיין הוא occult carcinoma. רוב הקרצינומות אינן קולטות יוד, בניגוד לזפק אדנומתי. הופעה של יודופרוטאין אבנורמלי, שהינו יודואלבומין, עלולה לגרום לעלייה ב- PBI, ומעוררת את השאלה של תירואידיטיס כאבחנה מבדלת. קרצינומה מדולרית מייצרת הורמונים כמו תירוקלציטונין, פרוסטגלנדינים וסרוטונין, הנותנים תמונה קלינית בהתאם. לפעמים קיימת אסוציאציה של שאת מדולרית המפרישה קלציטונין והיפרפאראתירואידיזם עקב אדנומה פאראתירואידית.
• מיפוי בלוטת התריס לצורך אבחנה: בישראל נמצאים בשימוש טכנציום פרטכנטאט 99 (Tc99 pertechnetate) לסריקת הבלוטה ויוד 131 (I131) לסריקה ולבדיקת קליטת יוד. אשר לקשריות - הן יכולות להיות "קרות", "פושרות" (קולטות בדומה לסביבתן ומסומנות, לאחר מישוש, על-ידי רדיואיזוטופ מבחוץ בזמן הסריקה), או "חמות" (קולטות יותר מסביבתן, לעתים עד לגרימת יתר-תריסיות).
  הקשרית ה"קרה" היא הנפוצה ביותר - כ-90%-85% מכלל הקשריות. בתוך 20%-6% מהקשריות ה"קרות" זוהו תהליכים ממאירים. אם בעבר היו הקרנות לאזור הראש והצוואר, עולה הסבירות ש-40% מהגופים הקרים יכילו מבנים ממאירים. בקשריות ה"חמות" ניתן למצוא ממאירות רק במקרים בודדים ובקשרית ה"פושרת" (המהווה כ-5% מסך כל הקשריות) ההסתברות לאיתור תהליך ממאיר זהה לזו שבקשרית ה"קרה" וההתייחסות היא בהתאם.
  בזפק הרב-קשריתי מהווה הסריקה הרדיואקטיבית כלי עזר שכוונתו, בעיקר, לאשר את האבחנה. הקשריות עצמן יכולות להיות בעלות קליטה שונה, וגם אם יש ביניהן קשריות "קרות" או "פושרות", נדיר למצוא בהן תהליכים שאתיים. הקרצינומה מאופיינת בחוסר אפיניות ליוד מסומן או לטכנציום- 99, ולכן היא מופיעה כגוש קר שאינו קולט במיפוי. מספר מגבלות לשיטה זו:
  • עקב הקרבה של הגוש לרקמה הנורמלית קשה להבדיל גושים קרים הקטנים מ- 1 ס"מ. לעתים הגוש נמצא בתוך הרקמה, מכוסה על-ידי רקמה תקינה ולכן מתקבלת באזור הגוש קליטה, למרות היותו קרצינומה.
  • אדנומה קולואידית, כיסיות, אדנומה פוליקולרית מופיעות אף הן כגוש קר. שיעור ההתאמה בין הופעת גוש קר לבין קרצינומה הוא 20%-10%.

התכונות של הקרצינומה המורכבת ממסה תאית המתחלקת במהירות, מאפשרת קליטה של סלנומתיונין בגידול. גם אדנומה פוליקולרית מאוד צלולרית. chronic— granulomatus thyroiditis thyroiditis נותנות תמונה דומה. השכיחות של קרצינומה בגושים שאינם קולטים יוד, אך קולטים את הסלנומתיונין היא 50%. גושים אשר לא מרכזים סלנומתיונין, ויש בהם קליטה של יוד רדיואקטיבי בצורה קלושה מתאימים לזפק אדנומתי. במיפוי הגוף אפשר לזהות גרורות בעצמות או בריאות. המיפוי יהיה חיובי יותר לאחר כריתת הבלוטה או גירוי על-ידי TSH או שניהם יחד. חולים שנותחו עקב קרצינומה בעלת התמיינות גבוהה, ואין עדות לחזרת המחלה, לא צריכים לעבור מיפוי הגוף.

• אולטרה-סאונד: בדיקה בלתי פולשנית נוחה לביצוע, ומספקת מידע אנטומי רב-חשיבות. בדיקה זו מפרידה בקלות בין גושים בעלי תוכן נוזלי שסבירות הממאירות בתוכם נמוכה, לבין גושים סולידים. כמו כן מתקבל מידע נאמן של זפק רב-קשריתי ושל קשריות לימפה, העלולות להיות נגועות בגרורות. יתרונה של שיטת הבדיקה האולטרה-סונוגרפית בכך, שהיא תזהה גם קשריות שאינן מזוהות בסריקה הרדיואיזוטופית עקב היותן פושרות. יתרונה הנוסף והבולט הוא בכך שבהיותה בלתי פולשנית וחופשית מכל נזק מצטבר, ניתן לעקוב באמצעותה אחר החולים, הן אלה שנותחו והן אלה שלא נותחו.
• ביופסיה מחטית (FNA - fine needle aspiration): שיטה חודרנית זו קלה מאוד לביצוע וכמעט שאינה מלווה בסיבוכים. הבדיקה בעלת סגוליות גבוהה (כ-98%), אך רגישותה נמוכה יחסית (57%-48%). בעית הרגישות הנמוכה נובעת בעיקרה מכך, שבקבוצת השאתות הפוליקולריות לא ניתן, בחלק מהמקרים, להבדיל בין התא התקין והממאיר. בקבוצת השאתות הפפילריות, הרגישות גדולה בהרבה. סיבה נוספת נובעת מכך, שהקשרית יכולה להיות בנויה מיסודות שפירים וממאירים והמחט עלולה לפגוע ברקמה הבריאה.

השימוש בכל השיטות שתוארו יביא לדרגת דיוק גבוהה, אך עם זאת, יוותרו עדיין חולים שבהם לא זוהתה הממאירות. מסיבה זו חשוב מעקב רצוף אחר נושאי קשריות וחזרה על הבדיקות השונות בהתאם לשיקולים הקליניים.

הסיכון בזריעה של תאי שאת בזמן הדיקור אינו מעשי. הדיקור המחטי יעיל גם באבחון של תירואידיטיס כרונית. גילוי תאים ממאירים בדיקור הינו משמעותי, יותר מאשר מציאת אדנומה או גויטר אדנומתי. שיעור אמינות השיטה הוא 90%.

אבחנה מבדלת

בחולה שבו הבלוטה גדלה בצורה א-סימטרית קיים חשד לשאת ממארת כאשר קיים אחד התנאים הבאים:

• סיפור של הקרנות.
• גדילה מהירה של בלוטה.
• גוש דבוק וקשה.
• השאת פולשת לאיברים שכנים.
• הפרעות בתנועתיות של מיתרי הקול.
• בלוטות לימפה קשות מוגדלות בצוואר.
• עלייה ברמת הטירוקלציטונין בנסיוב.

במקרים אלה אישור היסטולוגי לאבחנה וקביעת מידת ההתפשטות חשובים לקביעת מדיניות הטיפול.

בחולים המופיעים עם גוש חד-צדדי ללא תלונות נלוות, האבחנות הבאות בחשבון הן:

• זפק אדנומתי - זפק אדנומתי הינו הסיבה השכיחה ביותר להגדלת הבלוטה. הוא מופיע בעיקר בנשים בשכיחות העולה עם הגיל. הופעת גוש בצעירים, במיוחד זכרים, מעוררת חשד לממאירות. ב-50% מהמקרים של נוכחות גוש בילדים, ללא פעילות-יתר של בלוטת התריס, יהיו אלה גושים ממאירים לעומת 5% בחולים בני 60 שנה ומעלה. האבחנה בעזרת יוד מסומן וסלניומתיונין מהווה כלי עזר חשוב באבחנה. קשרית בעלת פעילות-יתר יכולה להופיע בכל גיל, אולם היא שכיחה ביותר בעשור החיים ה-3 וה-4. קשרית חמה כזו מדכאת קליטה בשאר הבלוטה. בחלק מהחולים הקשריות הן רבות.
• אדנומה - הבעיה העיקרית היא האבחנה בין קרצינומה לאדנומה או לקשרית אדנומתית קרה, כאשר האחרונות מגיבות לטיפול המדכא TSH, כמו מתן של 0.3-0.2 מ"ג תירוקסין, ומעקב על- ידי מדידת רמות ה-TSH בדם. ב-10% עד 15% מהחולים הזפק נעלם בעקבות טיפול זה תוך 6 חודשים. כאשר ההיעלמות אינה מוחלטת יש לנתח על מנת לשלול קיומה של שאת ממאירה.
• hyperfunction adenoma
• כיסית - כיסית ניתן להבדיל מגוש מוצק על-ידי אולטרה-סאונד. שאיבה של תוכן הכיסית ובדיקה ציטולוגית יכולות אף הן לעזור באבחנה. אם הכיסית לא נעלמת לגמרי או חזרה יש לנתח את החולה ולהוציא את הגוש.
• השימוטו תירואידיטיס - בהשימוטו תירואידיטיס האבחנה מתבססת על תמונה קלינית ומעבדתית אופיינית.
• גרנולומטוס תירואידיטיס.
• קרצינומה - חולים עם סיפור של הקרנות חייבים לעבור בדיקה מדוקדקת כולל מיפוי, רמות TSH בנסיוב ורמות תירוגלובולין. הופעת גוש מחייבת כריתה כירורגית. מיפוי לא תקין ללא גוש אינו מחייב תירואידקטומי. השכיחות של קרצינומה הקשורה להקרנות מגיעה לשיאה בטווח של 10 עד 20 שנה לאחר ההקרנה, אולם קיימים גם דיווחים על הופעת שאת לאחר 30 שנה.
• גרורות - קרצינומה גרורתית בודדת בתירואיד היא נדירה ומופיעה במסגרת של שליחת גרורות לאיברים אחרים. שכיחות התופעה הינה 3.9% ועד 24% בחיפוש מדוקדק. המקור השכיח ביותר הוא הכליות, לאחריהן מערכת העיכול, הריאות והשד.

טיפול

כאשר עולה חשד לשאת ממארת בבלוטת התריס יש לבצע ביופסיה פתוחה של בלוטת התריס (תמונה 5.14). לפי מנתחים רבים הביופסיה היא למעשה לובקטומיה שלמה, או תת-שלמה, תוך השארת הקפסולה האחורית.

תמונה 5.14: גוש בבלוטת התריס בניתוח

החומר המוצא נשלח לאבחנה בחתך קפוא. באם האבחנה היא של שאת ממארת חובה לברר את הסוג מכיוון שלסוגי שאתות שונים מתייחסים בצורה כירורגית שונה, כפי שיובהר בהמשך. חייבים לברר את גודל השאת. גם כאן קיימת התייחסות שונה לקוטר שונה של השאת. אם הפתולוג לא מסוגל להגדיר אם השאת שפירה או ממארת, יש לסגור את הצוואר, להעיר את החולה ולחכות לתשובה של חתך בפרפין.

לאחר קביעת האבחנה של שאת ממארת, יש להשלים את כריתת הבלוטה תוך שימור בלוטות הפאראתירואיד ועצב הריקרנט לגינגאל. שאת פפילרית סמויה שונה באופיה מהשאת המדולרית או האנאפלסטית, ולכן צורת הטיפול היא בהתאם לאופי השאת ולמידת התפשטותה. בכ-1/3 מהחולים הנפטרים נמצאת שאת חוזרת בצוואר, ולכן יש לעשות כל מאמץ על מנת לסלק את השאת מהצוואר ובעיקר מהטרכאה בניתוח ראשון. אם לאחר מכן מוצאים גרורות בבלוטות הלימפה הגישה הניתוחית פשוטה יותר מאשר לבלוטת התריס וניתן להוציאן ללא נזק נלווה. הוצאת הגוש בלבד או אנוקלאציה שלו מסכנת את החולה בפיזור של תאי השאת ובהשארת מוקדים אחרים בבלוטה. לכן, יש לבצע כפרוצדורה ראשונית כריתת האונה עם בלוטות הלימפה הפריקפסולריות ולא להסתכן בדגימה לא טובה או בלתי מספיקה. במקרים של אדנומה, זפק אדנומתי או תירואידיטיס אין צורך להמשיך בניתוח ויש לתת לחולה טיפול מונע, על מנת שהאונה הנותרת לא תפתח תהליך דומה.

אם התשובה ההיסטולוגית בחתך קפוא היתה שאת שפירה, או לא היתה חד-משמעית, ובחתך בפרפין נמצאה שאת ממארת המחייבת ניתוח רדיקלי יותר מלובקטומיה, רצוי לבצע את הניתוח החוזר סמוך מאוד לניתוח הראשון, בדרך כלל תוך שבוע ימים.

תשובה פתולוגית של קרצינומה בלבד אינה מספקת ויש להגדיר את סוג השאת בכל מקרה, מכיוון שלסוג השאת השלכות על הטיפול. כאשר הקרצינומה היא סוג של פפילרי סמוי או encapsulated follicular, לובקטומיה בתוספת לכריתת האיסטמוס והחלק המדיאלי של הבלוטה מספיקה. כאשר האבחנה היא - אדנוקרצינומה פוליקולרית, המבוססת על חדירה לקפסולה ללא עדות לפיזור וחדירה לכלי הדם - לובקטומיה בלבד מספיקה. הפרוגנוזה של חולים אלה מצוינת.

הקרצינומה הפפילו-פוליקולרית הינה פולשנית, ונוטה לפגוע באונה השנייה. לרוב היא רב-מוקדית ונוטה להתפשט לבלוטות הלימפה הצוואריות. מכיוון שכך, בניתוח אין להסתפק בכריתת האונה הנגועו- בלבד, אלא יש לבצע גם כריתה תת-שלמה של האונה הנגדית תוך שמירה על בלוטות הפאראתירואיד ועל אספקת הדם שלהן.

הניתוח יכול להיות כאמור מוגבל לאונה הנגועה בלבד (בחולים עם קשרית ללא התפשטות) או לכלול את כל הבלוטה ומעבר לכך, במקרר הצורך. Christensen וחבריו דיווחו שכריתת אונה אחת שונה מכריתת כל הבלוטה בשאתות פפילריות ממוקמות, באשר להישנות השאת או לתמותה ממנה. סקירות נוספות תומכות בדעה זו. מאידך, דווח על מציאת ממאירות בכ-10% מהחולים שבהם נכרתה הבלוטה כולה באונה שנחשבה לבריאה טרם הניתוח.

Young-! Mazzaferr דיווחו על הישנות השאת ב-19.2% מהחולים שבהם בוצעה כריתה חלקית לעומת 10% שבהם נכרתה כל הבלוטה שיעור התמותה מהשאת בעשר שנים היה 1.5% לאחר כריתה חלקית בהשוואה ל-0.6%, לאחר כריתת כל הבלוטה.

בחולים שלא ניתן היה לכרות אצלם את הבלוטה בשלמותה ושרידיה נמצאו קולטי יוד רדיואקטיבי רצוי לטפל משתי סיבות:

1. שרידי השאת יכולים להוות מוקד להישנות השאת;
2. בהיותם בעלי פוטנציאל גבוה לקליטת יוד, הם מפחיתים משמעותית את קליטת היוד הרדיואקטיבי, הניתן כטיפול במוקדים ממאירים מרוחקים (שכושר קליטת היוד שלהם נמוך בהרבה משל הרקמה הבריאה). לפיכך עלולים שרידי הבלוטה להכשיל את גילוי הגרורות ואת הטיפול בהן.

מקובל אפוא להכחיד (ablate) את שרידי הבלוטה שנותרו לאחר הניתוח ביוד רדיואקטיבי בכמות גבוהה ולטפל בחולה בדרך פומית בתירוקסין, שבנוסף לתפקידו כהורמון חיוני, הוא גם מדכא את רמת ה-TSH. רמה גבוהה של TSH עלולה לעורר צמיחת רקמת בלוטת תריס ממאירה. אשר למינון גם על כך חלוקות הדעות וההערכות נעות בין 25 ל-100 מיליקירי ואף יותר. היתרון במינונים הנמוכים הוא שלאחר נתינתם אין צורך לאשפז את החולה בעוד שמינון גבוה יותר מ-60 מיליקירי מחייב את בידודו של החולה במסגרת מתאימה.

בחולים, שבהם בוצעה הכחדת בלוטת התריס בשיטות שתוארו, יורדת שכיחות הישנות השאת באופן משמעותי (מ-10% ל-6.4%). סיבוכי הטיפול הסובייקטיביים (בחילה והקאות) או האובייקטיביים (תפיחות מקומית, "סערה תירואידית" או דיכוי לימפת העצם) נדירים ביותר, וזניחים לחלוטין במינונים הנמוכים. לאחר שהושגה הכחדת הבלוטה, ניתן טיפול תחליפי בתירוקסין. מטרת טיפול זה כפולה:

1. למלא את החסר ההורמונלי;
2. לדכא את הפרשת ה-TSH, שרמות גבוהות שלו עלולות לעורר מוקדים ממאירים רדומים או להחיש את צמיחתם של מוקדים קיימים.

הגישות השונות לטיפול בסרטן בלוטת התריס מסוכמות בטבלה 8.14.

כריתת בלוטות הלימפה

ההוראה לסילוק בלוטות הלימפה מהצוואר היא נוכחות גרורות בהן. מידת הדיסקציה בצוואר תלויה במידת הנגיעות של הבלוטות ובמיקום המוקד הראשוני. לגבי שאתות שמוצאן באונה התחתונה, ללא חדירה לקפסולה, ובתוספת של 3-2 בלוטות נגועות לאורך הריקרנט וללא הגדלה של הבלוטות לאורך ^inferior jugular chains mid, קיימת הוראה להוצאת בלוטת התריס יחד עם הרקמה האראולרית סביבה ובלוטות הלימפה לאורך הריקרנט. נגיעות של בלוטות לאורך ה- internal jugular מחייבת ביצוע modified neck dissection, הכוללת הסרת הבלוטות המנקזות את התירואיד, תוך שמירה על השרירים, הוורידים והעצבים בצוואר. בחולים הלוקים בנגיעות הבלוטות לאורך וריד הצוואר, תיעשה הוצאת הבלוטות בצורה טובה יותר תוך כריתת הווריד הגיוגולרי. אם שריר הסטרנו-קלידומסטואיד אינו נגוע על-ידי התפשטות ישירה, אפשר לשמר אותו יחד עם העצב ה- 11.

ה-radical neck dissection אשר הכרחי בשאתות ממאירות של הלרינקס, הלשון ועוד, אינו נדרש בסרטן בלוטת התריס, המלווה בנגיעות של בלוטות הלימפה. התפשטות השאת בצורה אקסטנסיבית בבלוטות הצוואר מלווה בהתפשטות גם לבלוטות המיצר. יש הממליצים לסלק את בלוטות הלימפה במיצר העליון במקרים שבהם הגידול הוא בעל התמיינות גבוהה וניתן להוציאו בשלמותו, כאשר החולה במצב כללי טוב ותוחלת חייו היא מעל 10 שנים (יש לציין שמצב זה נדיר - 1%). לצורך הוצאת הבלוטות במיצר העליון יש לבצע מדיאסטינוטומיה. במקרים של שאת בעלת התמיינות נמוכה אין כל הוראה לסילוק הבלוטות מהמיצר.

דווח גם על קרצינומה פפילרית בתוך thyroglossal cyst. האבחנה לרוב מתבצעת על-ידי הפתולוג. במקרים אלה יש לבצע כריתה שלמה של הכיסית ובלוטות הלימפה.

קרצינומה מדולרית נמצאת מבחינה פרוגנוסטית בין השאת בעלת ההתמיינות הגבוהה לזו בעלת ההתמיינות הנמוכה. השאת נוטה להיות רב מוקדית ולשלוח גרורות לבלוטות הלימפה, ולכן הגישה הניתוחית דומה לקרצינומה פפילרית אינבזיבית או פוליקולרית.

הקרצינומה בעלת ההתמיינות הנמוכה הינה בעלת פרוגנוזה גרועה ולכן, ברוב המקרים, אין הוראה לניתוח רדיקאלי אלא לביופסיה בלבד. לעתים כאשר השאת מוגבלת למקום אחד יש לנסות לסלקה בשלמותה כולל radical lymphonode dissection. לעתים, הסרה מירבית מהשאת והמשך טיפול על-ידי הקרנות וכימותרפיה עשויים להועיל. מכיוון שלשאת יש נטייה לחדור לתוך הטרכאה יש לנסות להסיר את השאת מעל הטרכאה כבר בניתוח הראשון. מעקב כל שיטות האבחון שנדונו לעיל יעילות גם למטרת מעקב אחר החולים. אשר לסריקה, יש להוסיף לשיטות שתוארו לעיל גם סריקת כל הגוף ביוד רדיואקטיבי, בהנחה שגרורות - אם הן קיימות - קולטות יוד. ברור שלפני מתן היוד יש להפסיק את הטיפול התחליפי למספר שבועות לשם העלאת רמת ה-TSH, הממריץ את קליטת היוד בשרידי הבלוטה או בגרורות. אם הגרורות אינן קולטות יוד, ניתן לסרוק אותן על-ידי תאליום רדיואקטיבי, הנוטה להתרכז בהן. שיטת מעקב יעילה נוספת (שייתכן שתחליף בעתיד את הסריקה של כל הגוף, הגורמת לחולה סבל עקב הפסקת מתן התירוקסין) היא מדידת כמות התירוגלובולין. חלבון זה נוצר אך ורק על-ידי רקמת בלוטת התריס, ועצם מציאותו מעידה על קיום רקמה בין שהיא תקינה ובין שהיא פתולוגית. חשובה יותר מעצם קיום החלבון היא הדינמיקה שלו: במקרה של שאת פעילה תעלה רמת החלבון בהדרגה. במקרה זה תיושם שיטת הסריקה לשם איתור מדויק.

טבלה 8.14: הגישות השונות לטיפול ניתוחי בסרטן בלוטת התריס

א.	Papillary and Papillofollicular Carcinoma
	שאתות שקוטרן קטן מ-1.5 ס"מ
	1.		lobectomy.
	2.		subtotal lobectomy + lobectomy בצד השני.
	3.		total thyroidectomy
		א)	כאשר יש נגיעות בשני צדדי הבלוטה או כאשר קוטר השאת גדול מ-1.5 ס"מ.
		ב)	נשים בנות 50 שנה ומעלה.
		ג)	גברים בני 40 שנה ומעלה.
	Neck Dissection
	1.		כאשר אין בלוטות מקרוסקופיות אין לבצע כריתה של הבלוטות.
	2.		כאשר הבלוטות נגועות אפשר לבצע:
		א)	modified neck dissection.
		ב)	functional neck dissection.
	3		radical neck dissection - כאשר הבלוטה פורצת לאיברים שכנים.
	שאתות שקוטרן יותר מ-4 ס״מ
	1.		total thyroidectomy
	2.		modified neck dissection
	3.		בחולים עם פריצה לאיברים שכנים- dissection radical neck
ב.	Follicular Carcima
	Encapsulated Follicular Carcinoma
	1.		total or subtotal lobectomy.
	2.		neck dissection כמו בקרצינומה פפילרית.
	Angio-invasive Follicular Carcinoma
	1.		total thyroidectomy.
	2.		subtotal thyroidectomy + I131 לאחר מכן.
	3.		neck dissection כמו בקרצינומה פפילרית.
ג.	Medullary Carcinoma
	1.		total thyroidectomy
	2.		modified neck dissection.
	3.		אין מקום לטיפול ביוד רדיואקטיבי.
ד.	חדירה לאיברים שכנים
	1.		הוצאת השאת מהאיבר + הקרנות.
	2.		כריתה חלקית של הלרינקס או הוושט.
	3.		הקרנות וכימותרפיה.
	4.		טיפול ביוד I131 בחולים בעלי שאת פוליקולרית. בחולים בעלי שאת פפילרית ומדולרית אין קליטה של היוד.

שיקולים טכניים בטיפול כירורגי בסרטן התריס

הניתוחים חייבים להתבצע בהרדמה כללית עם אינטובציה, ולא בהרדמה מקומית. רק במקרים בודדים של חולים בעלי סיכון גבוה אפשר לבצע בלוק צווארי דו-צדדי.

בניתוח מבצעים חתך רוחבי בצוואר התחתון (Kocher), מרימים את המתלה המוסקולוקוטנאי העליון הכולל את העור והפלטיסמה עד ההיואיד, מרימים את מתלה עור השריר התחתון עד מעבר למנובריום. לאחר מכן מפרידים את שרירי הסטרפ (strep muscles) בקו האמצע, ומבצעים רטרקציה של הסרנוקלידומסטואיד, מזהים את ורידי ה-middle thyroid וקושרים אותם, מגלים את inferior thyroid - artery & vein וה- recurrent laryngeal nerve . לרוב ניתן להפריד את recurrent laryngeal nerved, אולם במקרים של חדירת השאת לריקרנס יש לכורתו. לאחר ניתוק ה- inferior thyroid vein ניתן לסובב את הבלוטה מדיאלית ועל-ידי כך ניתן לזהות ולהפריד את recurrent laryngeal nerved. לאחר מכן חייבים לזהות את בלוטות הפאראתירואיד ולהפרידן, תוך שמירת אספקת הדם שלהם. את בלוטות הלימפה הדבוקות לקופסית (הגוקסטה קפסולריות) ניתן לסלק יחד עם האונה. superior thyroid artery & vein, העוברים בתוך הליגמנט הסוספנסורי על-שם Berry מופרדים משריר הקריקותירואיד על מנת למנוע פגיעה external superior laryngeal nerved. הפרדה של האונה העליונה מעל גובה ה-cricothyroid articulation מונעת פגיעה recurrent laryngeal nerved אשר נכנס ללרינקס מאחורי נקודה זו. על מנת לשחרר את הבלוטה יש לנתק את ה-suspensory ligaments, המחברים את הבלוטה לקריקואיד.

במהלך הניתוח חייבת להתבצע המוסטזה קפדנית. השארת הנקזים מטרתה לנקז את השטח המת שמתחת לפלטיזמה. את הכריתה התת- שלמה של בלוטת התריס יש לבצע תוך השארת הקפסולה האחורית ולמנוע בכך פגיעה בפאראתירואיד. אם בלוטות אלה נפגעות יש לבצע השתלה של בלוטה אחת בזרוע.

ב-% 1 מהחולים העוברים כריתת בלוטת התריס ניתן למצוא זפק או שאת בבית החזה העליון. ברוב החולים ניתן לכרות זפק זה בגישה צווארית. בחולים שמהם לא ניתן להוציא את השאת בגישה הצווארית, בחולים עם עדות לחסימת הווריד החלול העליון ובחולים שבהם השאת פגעה בכלי הדם הגדולים, יש לבצע טרנס-סטרנל טורקוטומי, ולכרות את הבלוטה בגישה משולבת זו.

Radical Neck Dissection

ניתוח זה תואר לראשונה ב-1906 על-ידי Crile, במטרה לסלק בלוטות לימפה המכילות גרורות בתוכן. הגרורות מקורן בשאתות הראש והצוואר. הבלוטות הצוואריות העמוקות והשטוחות מסולקות מגובה של המנדיבולה ועד הקלויקולה וקו האמצע הצווארי ועד הטרפזיוס מאחור. הכריתה כוללת את הסטרנוקלידומסטואיד, את ה-internal jugolar vein, את שריר ה-omohyoid, את ^accessory nerve, את התכולה מהמשולשים הסובמקסילריים, את בלוטת הרוק הסובמקסולרית ואת קצה הפרוטיס. את ^sympathetic chain & corotid artery, המקלעת הברכיאלית -digastric muscles משאירים. לעתים יש לחתוך את ה-thorathic duct ולקשור את קצהו. ה-modified neck dissection היא השיטה המקובלת יותר לניקוי בלוטות הלימפה בצוואר החולים בעלי שאתות ממאירות של בלוטת התריס. בשיטה זו מקפידים לשמור על הסטרנוקלידומסטואיד, על accessory nerved, ועל ה-internal jugular vein, בזמן סילוק בלוטות הלימפה הצוואריות. ההוראה לביצוע ה-modified neck dissection היא בחולים בעלי בלוטות מרובות בצד אחד של הצוואר.

סיבוכים לאחר טיפול כירורגי

הסיבוכים של כריתת בלוטת התריס (thyroidectomy) הם:

• חסימת דרכי הנשימה.
• דימומים.
• פנוימומדיאסטינום.
• פנוימוטורקס.
• פגיעה בעצב הפרני או הסימפטטי.
• נצור של ^thorathic duct.
• פגיעה recurrent laryngeal nerved.
• פגיעה בפאראתירואיד.

דימום

דימום עורקי בצוואר גורם ללחץ על הקנה ולחנק. החנק נגרם כתוצאה מהלחץ הרב הנוצר בצוואר שהוא איבר בעל נפח קטן יחסית ומכיל הרבה סטרוקטורות. הלחץ הנוצר לוחץ על הקנה וחוסם אותו. הדבר מתבטא בנפיחות של הרקמות וקושי בנשימה. הטיפול הדחוף הוא פתיחה מיידית של הפצע ושחרור ההמטומה על מנת למנוע חנק.

לאחר מכן, בחדר ניתוח, צריך לבצע המוסטזה מחודשת. באופן נדיר יש צורך לבצע טרכאוטומיה דחופה. דימום ורידי יכול לגרום לאותם סיבוכים אולם יותר לאט. הטיפול בקרבמיזול בחולי תירוטוקסיקוזיס עלול לגרום לחסר בפקטורים 7 ו-10 וכתוצאה מכך לדימום. ויטמין K ממתן מצב זה.

שיתוק ה-Recurrent Laryngeal Nerve

העצב יכול להיפגע בזמן דיסקציה או מניפולציה באזור, או על-ידי חדירה ישירה של השאת. נזק הנגרם לעצבים עקב דיסקציה ובצקת חולף בדרך כלל תוך 3 עד 9 חודשים. נזקים שלא חלפו תוך תקופה זו נשארים קבועים. מיתרי הקול הנפגעים נעמדים בקו האמצע ולכן בנזק חד צדדי הם גורמים לצרידות קבועה אשר נסבלת. נזק לשני מיתרי הקול גורם לחסימת דרכי האוויר, ולכן קיימת לעתים הוראה לטרכאוטומיה. שכיחות הפגיעה החד-צדדית היא כ-4%.

שיתוק של ה- External Superior Laryngeal Nerve

נזק לעצב זה, המספק גם תחושה ללרינקס ולפיריפורם סינוס עלול לסכן את החולה באספירציה וגם לגרום להיעלמות הקול בדיבור ממושך.

היפופאראתירואידיזם

יש לשמור לפחות בלוטה אחת עם אספקת הדם שלה, על מנת למנוע סיבוך זה. שכיחות סיבוך זה היא 0.6% מכלל התירואידקטומיות המבוצעות והיא עולה ל-2.4% בכריתות שלמות של בלוטת התריס. בדיסקציה צווארית השכיחות מגיעה כדי 5%. השכיחות של מקרים בלתי מאובחנים היא 12.5% בכריתה שלמה של הבלוטה.

את המצב החריף לא קשה לאבחן, אולם המקרים היותר כרוניים והלא מאובחנים הם בעיה, עקב התפתחות של קטרקט, התכווצויות, ירידה בתפקוד מנטלי או פסיכוזיס. המצב יכול להיות זמני או קבוע ומופיע תוך כ-24 עד 72 שעות לאחר הניתוח. לעתים יכולים לחלוף 7-2 ימים עד להופעת הסימנים הקליניים.

פרסטזיות באצבעות וסביב הפה וסימנים על-שם Chvostek ו-Trousseau מעידים על היפוקלצמיה. הופעת הסימן על-שם Trousseau מעידה על היפוקלצמיה חמורה יותר. הטיפול המיידי הינו מתן קלציום גלוקונט 20-10 סמ״ק 10% לתוך הווריד. בהמשך נותנים 40-20 סמ״ק קלציום גלוקונט המוכנס לתוך 500 סמ״ק סילין 0.9 או 5% גלוקוז הניתן .I.V עד חלוף הסימנים. במקביל מתחילים טיפול על-ידי ויטמין D2 במינון של 1 מיקרו״ג ליום בתוספת של קלציום קרבונט 9 טבליות, או קלציום לקטט 22-21 גרם דרך הפה. במקרה של היפופאראתירואידיזם הנמשך מעל 3 שבועות ולא מטופל מופיעות קטרקטות, ולכן יש לבדוק בחולים אסימפטומטיים את רמות הקלציום בדם.

טיפול לאחר הניתוח

לאחר הניתוח יש לטפל בחולים בתירוקסין, במטרה למנוע היפותירואידיזם, וכדי למנוע חזרת המחלה בחולים בעלי שאת בעלת התמיינות גבוהה. דיכוי ה-TSH מונע שינוי של השאת לשאת בעלת התמיינות נמוכה.

ביקורת לאחר הניתוח וביצוע מיפויים חשובים על מנת לאתר תחילתה של שאת חוזרת, וגם כבסיס להערכת התפתחות שאת בקפסולה האחורית לאחר כריתה תת-שלמה. יש לבדוק תירוגלובולין (TBG) במסגרת המעקב. עלייה ברמת ה-TBG היא מדד אמין לחזרת המחלה. המעקב חייב להתבצע אחת ל-12-6 חודשים. אין מקום לשימוש פרופילקטי ביוד רדיואקטיבי לאחר ניתוחים. יש לשים לב במיוחד לבלוטות הלימפה הצוואריות ולריאות. חזרה של גידול בעל התמיינות נמוכה היא בדרך כלל אקסטראנודלית ולכן קשה להוציאה בניתוח. בחולים אלה יש לטפל בהקרנות ובכימותרפיה.

מחלה חוזרת

טיפול מקל מוגדר כטיפול אשר בו נשאר גידול בצוואר או במקומות רחוקים. לא תמיד ההיוותרות בחיים של חולים אלה היא גרועה. לעתים, בטיפול מתאים, ניתן להאריך את חייהם בצורה ניכרת. לעתים הוצאת הגידול הראשוני גורמת לנסיגה של השאתות הגרורתיות ומקלה על הטיפול בהן.

לחולים שבהם השאת חזרה ניתן לתת אחד או יותר מהטיפולים הבאים:

• דיכוי TSH על-ידי מתן אלטרוקסין.
• טיפול רדיואקטיבי (I131).
• טרכאוטומיה - במקרים של לחץ על הקנה.
• הקרנות.
• כימותרפיה כאשר השאת הינה בעלת התמיינות גבוהה ופעילה מבחינה ביוכימית.

שני הטיפולים הראשונים הם יעילים כאשר השאת בעלת התמיינות גבוהה, ואילו שאר הטיפולים ניתנים כאשר השאת היא בעלת התמיינות נמוכה.

אפשר להשתמש במדכאי TSH ויוד מסומן בחולים בעלי גרורות שלא ניתן לכרותן באופן כירורגי, בחולים צעירים, בחולים בעלי מסה גרורתית גדולה, כשמתן יוד מסומן לבד עלול לגרום לפיברוזיס של הריאות, או בחולים עם שאת בעלת התמיינות גבוהה אשר אינה קולטת מספיק יוד רדיואקטיבי. השפעת הטיפול ניכרת בנסיגת הגוש או הגרורות, הקלה בכאב או הקלה בסימנים נירולוגיים. התגובה מופיעה תוך 6-3 חודשים.

חוסר תגובה למתן תירוקסין אינו הוראת נגד לשימוש ביוד מסומן. לעתים השאת מתנהגת בצורה אוטונומית הקולטת יוד אבל לא מגיבה לתירוקסין. השימוש ביוד מסומן שמור למקרים הבאים:

• חולים בעלי גידול פונקציונלי.
• חולים בעלי גידול אוטונומי.
• חולים מבוגרים.
• חולים בעלי גידולים הגדלים מהר.

שילוב של שני הטיפולים עשוי לתת תוצאות טובות יותר.

טרכאוטומיה: שמורה למקרים שבהם קיים איום לחנק על-ידי גידול פורץ. אין מקום לטרכאוטומיה פרופילקטית אלא בחולים בעלי קנה מוצר לפני הקרנות, שלהם קיימת סכנת חנק עקב בצקת שלאחר הקרנות. להיפופיזקטומיה אין מקום בטיפול והיא לא משפרת את ההיוותרות בחיים.

הקרנות: ההקרנות לא משפרות את הפרוגנוזה של חולים בעלי שאתות בעלות התמיינות גבוהה לאחר כריתה. הקרנות יכולות להקל על חולים שבהם הכריתה בלתי אפשרית או כאשר השאת חוזרת. הטיפול הוא טיפול מקל. בשאתות בעלות התמיינות נמוכה יש מקום לטיפול ראשוני על-ידי הקרנות, במיוחד בעזרת מכשירי הקובלט החדשים, שבהם שיעור תופעות הלוואי כמו: פגיעה בעור, אנדורציה, נמק תת- עורי ופיברוזיס, קטן. בשאתות המורכבות מתאים קטנים התגובה להקרנות היא טובה. לימפומות אף הן רגישות ביותר להקרנות ולכן בנוסף לטיפול כירורגי יש לתת טיפול קרינתי.

כימותרפיה: הצורות הפפילריות והפוליקולריות אינן רגישות לכימותרפיה. את הטיפול אפשר לנסות במקרים של שאתות מוצקות כמו השאתות האנפלסטיות.

הפרוגנוזה של סרטן בלוטת התריס

הפרוגנוזה תלויה ב:

• היסטולוגיה.
• מין.
• גיל.
• גודל השאת.
• אנקפסולציה.
• התפשטות הגידול.
• טיפול.

בנשים בנות 40 שנה ומטה שיעור ההיוותרות בחיים דומה לזה של האוכלוסייה הרגילה. בגיל 40 ומעלה השאתות הן אגרסיביות יותר וההיוותרות בחיים נמוכה יותר. 55% מהנשים בגיל 40 ומטה חיות 20 שנה לעומת 22% מהנשים בגיל 40 ומעלה. בגברים שיעור ההיוותרות בחיים ל-20 שנה הוא 20% לעומת 60% בנשים. לגיל ולמין אין השפעה במקרים של שאתות בעלות התמיינות נמוכה.

בשאת סמויה, אפילו שבלוטות הלימפה נגועות, הפרוגנוזה טובה יותר. ככל שהשאת קטנה יותר כך ההיוותרות בחיים טובה יותר. שאתות מוגבלות הן בעלות פרוגנוזה טובה יותר. שאת פוליקולרית, החודרת לתוך כלי הדם, או מתפשטת מעבר לבלוטת התריס היא בעלת פרוגנוזה גרועה.

היוותרות בחיים ביחס לשיטות ניתוחיות שונות קשה להערכה. ערכן של הכריתה השלמה של הבלוטה וכריתה של בלוטות הלימפה באופן פרופילקטי אינו ברור. בשאתות בעלות התמיינות גבוהה אין הבדל בין כריתה שלמה, לובקטומיה, או כריתה תת-שלמה. כריתת בלוטות הלימפה יעילה כאשר הן נגועות. אין צורך בכריתה רדיקלית שאינה משפרת את ההיוותרות בחיים. קיימים דיווחים על הקטנת שיעור החזרות לאחר שימוש בהורמוני בלוטת התריס ויוד מסומן, אולם קיימים גם דיווחים הפוכים.

ראו גם

• לנושא הקודם: מבנים כיסייתיים בבלוטת התריס
• לנושא הבא: התסמונת הרביבלוטית - Multiple endocrine neoplasia

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא