הצגת המקור של הדף "סרטן המעי הגס והחלחולת - טיפול - Colorectal cancer - treatment"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:stomach colon rectum diagram.svg|250 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן המעי הגס והחלחולת - טיפול
|שם לועזי= Colorectal cancer - treatment
|שמות נוספים=סרטן המעי הגס והרקטום
|ICD-10=  {{ICD10|C|18||c|15}}-{{ICD10|C|20||c|15}}/{{ICD10|C|21||c|15}}
|ICD-9= {{ICD9|153.0}}-{{ICD9|154.1}}
|MeSH=
|יוצר הערך= 
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן מעי גס וחלחולת}}
'''סרטן המעי הגס''' הוא אחד הגידולים השכיחים בעולם עם כ-3,500 מקרים חדשים המתגלים בישראל מידי שנה. מקורם של רוב גידולי המעי הגס הוא ב[[פוליפים של הכרכשת - Large intestine polyps|פוליפים]] (Polyps) במעי המתפתחים לכדי [[סרטן מעי גס וחלחולת|גידול ממאיר]]. גילוי מוקדם של הפוליפ או של הגידול מאפשר טיפול יעיל יותר ואף ריפוי. [[מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות – Prevention and early detection of malignant diseases#איתור מוקדם של סרטן המעי הגס| בדיקות הסקר לגילוי מוקדם]] מבוססות בעיקר על [[דם סמוי בצואה]] ו[[קולונוסקופיה]] (Colonoscopy). הטיפול בסרטן המעי הגס מבוסס על שילוב של טיפול כמותרפי וטיפול ביולוגי. 

==אפדימיולוגיה==

סרטן המעי הגס הוא אחד הגידולים השכיחים בעולם - השלישי בשכיחותו בגברים (לאחר [[סרטן ריאה]] ו[[סרטן ערמונית|ערמונית]]) ושני בנשים רק ל[[סרטן השד]]. כ-3,500 מקרים חדשים של גידולי המעי הגס מתגלים בישראל מידי שנה. 

זוהו מספר גורמי סיכון לחלות בסרטן המעי הגס כגון [[תזונה]], [[עישון]] ו[[מחלות מעי דלקתיות]]. כמו כן קרובי משפחה של אדם שחלה בסרטן מעי גס נמצאים בסיכון מוגבר לחלות במחלה. ישנן [[סרטן המעי הגס והחלחולת - Colorectal cancer#תסמונות תורשתיות של סרטן המעי הגס והחלחולת|תסמונות משפחתיות]] נדירות אשר מגבירות את הסיכון לחלות בסרטן המעי הגס.

==[[מניעה ואיתור מוקדם של מחלות ממאירות - Prevention and early detection of malignant diseases#מניעת סרטן המעי הגס|מניעה וגילוי מוקדם]]==

מקורם של רוב גידולי המעי הגס הוא בגידול שפיר הקרוי פוליפ. חלק מהפוליפים עלולים להפוך במשך השנים לגידול ממאיר. מכאן שמקרים רבים ניתנים למניעה על ידי כריתת הפוליפים בטרם הפיכתם לגידול ממאיר.
כמו כן גילוי מוקדם של גידול ממאיר מאפשר טיפול יעיל יותר ואף ריפוי, ולכן החשיבות הרבה של בדיקות הסקר. בדיקות אלו מבוססות בעיקר על דם סמוי בצואה וקולונוסקופיה. באוכלוסיה הנמצאת ברמת סיכון ממוצעת (כלומר ללא גורמי סיכון) מומלץ להתחיל בבדיקות הסקר מגיל 50. הבדיקות המומלצות הן דם סמוי בצואה פעם בשנה או קולונוסקופיה פעם ב-10 שנים. ניתן גם לשלב בין הבדיקות. אוכלוסיה בסיכון מוגבר דורשת בדיקות בתדירות גבוהה יותר והתחלת הבדיקות בגיל מוקדם יותר כתלות בגורם הסיכון. לדוגמא, על קרוב משפחה של חולה בסרטן המעי הגס להתחיל בבדיקות הסקר 10 שנים לפני גיל האבחנה של קרוב המשפחה, בתדירות של אחת ל-5 שנים. במקום קולונוסקופיה ישנה אפשרות לבצע בדיקת [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT, Computed Tomography) מיוחדת אשר מדגימה את המעי הגס ומכונה [[פיזיולוגיה של הכרכשת - Large intestine physiology#בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית|'קולונוסקופיה וירטואלית']]. יתרונה של בדיקה זו בכך שהיא פחות פולשנית, אך היא איננה חוסכת את ההכנה לפני הבדיקה, ובמידה ומודגם ממצא יש צורך לבצע קולונוסקופיה מלאה.

==התפשטות המחלה==

בעבר היה נהוג להשתמש בקלסיפיקציה על שם Duke לצורך קביעת שלב המחלה. כיום מדרגים את מידת התפשטות המחלה (Staging) על פי 3 מאפיינים:

#גידול (T - Tumor) - מידת החדירה של הגידול הראשוני 
#קשרי לימפה (N - Node) - מצב בלוטות הלימפה המעורבות
#גרורות (M - Metastasis) - הימצאות גרורות מרוחקות

הפרוגנוזה וכן הטיפול נקבעים בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה אך מושפעים מגורמים נוספים כמו מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע ועוד.

==טיפול כמותרפי==

הטיפולים בסרטן המעי הגס מתבססים על כמותרפיה מקבוצת ה-Fluoropyrimidine, כדוגמת [[t:Fluorouracil|Fluorouracil]]. תרופות ממשפחה זו הינם אנטי-מטבוליטים המשבשים את מסלול הביו-סינתיזה של פירימידינים (Pyrimidine). הוספתן של תרופות כמותרפיות נוספות כדוגמת [[Irinotecan]] או [[Oxaliplatin]], הניתנות בשילוב עם תרופות מקבוצת ה-Fluoropyrimidine, הביאו לשיפור משמעותי בטיפול. הטיפול הכמותרפי ניתן בדרך כלל דרך הווריד. לעתים מחובר החולה למשאבה המזליפה את החומר במשך כיומיים - דבר המחייב החדרת [[צנתר מרכזי]] ומהווה פגיעה באיכות החיים של המטופל.
בשל כך פותחו תרופות כמותרפיות הניתנות דרך הפה. דוגמא לתרופה כזו היא [[t:Xeloda|Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine) השייכת לקבוצת ה-Fluoropyrimidine. ייחודה מתבטא בכך שפעילותה ממוקדת בתאי הגידול כיוון שהיא הופכת לחומר הפעיל בעיקר בהם. 
מחקרים קליניים{{הערה|שם=הערה1|Twelves C. Capecitabine as Adjuvant Treatment for Stage III Colon Cancer. N Engl J Med. 2005 Jun 30;352(26):2696-704.}},{{הערה|שם=הערה2|Cassidi J. Randomized Phase III Study of Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil/ Folinic Acid Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy for Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol. 2008 Apr 20;26(12):2006-12.}} הוכיחו ש-Xeloda יעילה בטיפול בסרטן המעי הגס לפחות כמו Fluorouracil ואף בעלת פרופיל בטיחותי טוב יותר. Xeloda יכולה להינתן כטיפול בודד או בשילוב עם תרופות כמותרפיות אחרות. Xeloda ניתנת לטיפול בחולי סרטן מעי גס כטיפול משלים{{הערה|שם=הערה1}} או למחלה גרורתית{{הערה|שם=הערה2}}.

==טיפול ביולוגי==

היווצרות כלי דם חדשים (Angiogenesis) הינו תהליך המאפשר לגידולים ממאירים לקבל אספקת חמצן וחומרי מזון, ולפיכך חיוני לצמיחתם ולשליחת גרורות לאיברים מרוחקים. תהליך זה משופעל על ידי הגידול באמצעות הפרשת החלבון גורם הגדילה של אנדותל כלי הדם (VEGF‏, Vascular Endothelial Growth Factor). כלי הדם החדשים שנוצרים נבדלים במבנם ובתכונותיהם מכלי דם פיזיולוגים, והישרדותם תלויה בהמשך נוכחות חלבון זה. רמות מוגברות של גורם הגדילה הודגמו בממאירויות שונות, בהן סרטן המעי הגס, [[סרטן השחלה|שחלה]], ריאה ו[[גידולי מוח|מוח]] ונמצא מתאם בין רמתו לפרוגנוזה רעה.

[[Avastin]]‏ (Bevacizumab) הוא הטיפול הביולוגי הראשון שנכנס לשימוש קליני הפועל במנגנון של עיכוב היווצרות כלי דם חדשים. זהו נוגדן חד-שבטי (Monoclonal) הנקשר ספציפית לגורם הגדילה של אנדותל כלי הדם ומונע ממנו להיקשר לקולטנים על פני תאי האנדותל ולשפעלם, וכך מעכב היווצרות כלי דם חדשים. בנוסף, Avastin נמצא כמשפר את הגעת הכמותרפיה לגידול על ידי הפחתת החדירות הגבוהה המאפיינת את דופן כלי-הדם שנוצרו. הפגיעה באספקת הדם לגידול ושיפור הגעת הכמותרפיה אליו גורמים לנסיגתו ולעיכוב התפשטותו בגוף. זהו הטיפול הביולוגי הראשון שהראה יעילות כטיפול קו ראשון בסרטן מעי גרורתי.

במחקר פאזה שלישית{{הערה|שם=הערה3|Hurwitz H. Bevacizumab plus Irinotecan, Fluorouracil, and Leucovorin for Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2004 Jun 3;350(23):2335-42.}} שפורסם ביוני 2004 ב-New England Journal of Medicine נבדקה היעילות של Avastin‏ כתוספת לטיפול קו ראשון בסרטן מעי גס גרורתי. המחקר כלל יותר מ-800 חולים שחולקו באופן אקראי לשתי זרועות טיפול - כמותרפיה בשילוב Avastin‏ לעומת כמותרפיה בלבד. המחקר הראה כי תוספת Avastin‏ הביאה לשיפור משמעותי של 30% בהישרדות החציונית (20.3 חודשים לעומת 15.6). זהו היתרון ההישרדותי הגדול ביותר שהושג עד אז על ידי הוספת תכשיר בודד לשילוב המקובל בטיפול בסרטן המעי הגס. בנוסף, תוספת Avastin‏ הביאה להארכת הזמן עד התקדמות המחלה (Progression-free survival) ב-70% והעלאת שיעור התגובה ב-30%. על בסיס מחקר זה אושר Avastin‏ לטיפול בשילוב כמותרפיה בקו ראשון של סרטן מעי גס גרורתי ברחבי העולם, כולל ישראל.
יעילות Avastin‏ כטיפול קו ראשון הודגמה באופן עקבי במחקרים נוספים שבדקו את יעילותה בשילוב עם משלבים כמותרפיים אחרים וביניהם שני מחקרים{{הערה|ש=הערה4|Van cutsem E. Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoro-pyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study. Ann Oncol. 2009 Nov;20(11):1842-7. Epub 2009 Apr 30.}},{{הערה|שם=הערה5|Kozloff M. Clinical outcomes associated with bevacizumab-containing treatment of metastatic colorectal cancer: the BRiTE observational cohort study. Oncologist. 2009 Sep;14(9):862-70. Epub 2009 Sep 2.}} רחבי היקף שכללו יחד כ-4,000 חולים (אשר אחד מהם נערך גם בישראל) וביססו את בטיחות ויעילות ה-Avastin‏ בשימוש רחב בקהילה בשילוב עם מגוון המשלבים הכמותרפיים המקובלים כקו ראשון בטיפול בסרטן מעי גס גרורתי. המידע הקליני המצטבר הפך את Avastin‏ לסטנדרט הטיפול המומלץ כקו ראשון בטיפול בסרטן מעי גס גרורתי. 

Avastin‏ הראתה יעילות גם כטיפול קו שני{{הערה|שם=הערה6|Giantonio BJ. Bevacizumab in combination with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin (FOLFOX4) for previously treated metastatic colorectal cancer: results from the Eastern Cooperative Oncology Group Study E3200. J Clin Oncol. 2007 Apr 20;25(12):1539-44.}}. מחקר פאזה שלישית שכלל מעל 800 חולים שנכשלו על טיפול קו ראשון הראה כי תוספת Avastin‏ למשלב כמותרפי מקובל בשם [[FOLFOX]] כטיפול קו שני הביאה להארכת ההישרדות החציונית ב-20% ולעיכוב בהתקדמות המחלה. על בסיס המחקר התרופה נרשמה בארה"ב גם כטיפול קו שני, אם כי ככל הנראה היא יעילה יותר כטיפול קו ראשון. 

בשנת 2008 פורסמו לראשונה{{הערה|שם=הערה7|Grothey A. Bevacizumab beyond first progression is associated with prolonged overall survival in meta-static colorectal cancer: results from a large observational cohort study (BRiTE). J Clin Oncol. 2008 Nov 20;26(33):5326-34.}} נתונים לגבי טיפול ב-Avastin‏ לאחר התקדמות מחלה. ממחקר פאזה רביעית נעשתה אנליזה רטרוספקטיבית שכללה יותר מ-1000 חולים ומצאה פוטנציאל גדול להישרדות החולים שהמשיכו טיפול ב-Avastin‏ גם לאחר התקדמות מחלה ראשונה (Beyond Progression).
נתונים אלה הוכחו בהמשך במחקר פאזה שלישית בשם TML{{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Bennouna J et al. Continuation of bevacizumab after fi rst progression in metastatic colorectal cancer (ML18147): a randomized phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013 Jan;14(1):29-37. Epub 2012 Nov 16.}}. מחקר זה בחן בצורה פרוספקטיבית את יעילות המשך טיפול ב-Avastin לאחר התקדמות מחלה. המחקר כלל כ-800 מטופלים אשר טופלו ב-Avastin כקו ראשון ומחלתם התקדמה. כל המטופלים במחקר טופלו בכמותרפיה כקו השני, כאשר זרוע המחקר המשיכו את הטיפול ב-Avastin לאחר התקדמות המחלה. תוצאות המחקר הדגימו כי הוספת Avastin האריכה את הישרדות המטופלים והורידה את הסיכון למוות ב-19%, תוך כדי שמירה על פרופיל הבטיחות הידוע של Avastin.

{| class="wikitable" 
|-
|שלב בעת האבחנה
|אחוז מכלל המקרים
|אופן הטיפול
|משטר טיפולי מקובל 
|שרידות לחמש שנים
|-
|Stage I
|
|
|
|> 90%
|-
|Stage II{{ש}} מוגבל לאתר הגידול הראשוני
|39%
|ניתוח{{כ}}{{הערה|שם=הערה21|בחולים בסיכון גבוה יחסית לחזרת המחלה, יש הממליצים על הוספת טיפול כמותרפי משלים לאחר הניתוח (Adjuvant).}}
||{{רווח קשיח}} -
|~80%
|-
|Stage III{{ש}} פיזור לבלוטות לימפה אזוריות (Regional) 
|37%
|ניתוח + טיפול כמותרפי משלים לאחר הניתוח
|FOLFOX/ [[XELOX]] (Xeloda + Oxaliplatin) Fluorouracil/
Xeloda - 
|~65%
|-
|Stage IV{{ש}} גרורות מרוחקות
|19%
|טיפול סיסטמי
*ניתוח פליאטיבי{{הערה|שם=הערה22|בחולים שבהם הגידול מאובחן בשלב הגרורתי יש לשקול הוצאה ניתוחית של הגידול במעי במידה וישנם סימפטומים.}}
*גרורות המוגבלות לכבד - יתכן מתאים לניתוח {{כ}}{{הערה|שם=הערה23|בקבוצה ייחודית זו של חולים בהם הגרורות מוגבלות לכבד מקובל כיום לשקול ניתוח לאור מחקרים שהראו הישרדות של 30-40% ל-5 שנים בחולים מתאימים שעברו כריתה מלאה של הגרורות.}}
|FOLFOX + Avastin {{ש}}[[FOLFIRI]] + Avastin
|~10%{{ש}} גרורות בכבד הניתנות לניתוח - 30-40%
|}

==ביבליוגרפיה==

<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">

*Avastin Israeli MoH approved prescribing information.
*Xeloda Israeli MoH approved prescribing information.

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

{{ייחוסרוש|ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש. המידע באדיבות חברת רוש.}} 

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: גסטרואנטרולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: פנימית]]
[[קטגוריה: רוש]]