האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

סרטן הקיבה - Gastric cancer

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



סרטן הקיבה
Gastric cancer
שמות נוספים Stomach cancer
יוצר הערך ד"ר תמי בירנבוים גל, מנהלת רפואית, חברת רוש.
אחראי הערך חברת רוש.
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן קיבה


סרטן הקיבה מהווה את הסיבה השנייה לתמותה מסרטן לאחר סרטן הריאה והוא אחראי למותם של 650 אלף איש בשנה ברחבי העולם. בארץ מאובחנים בסרטן הקיבה כ-650 חולים חדשים מדי שנה.
עקב הסתמנות בלתי ספציפית של המחלה רוב המקרים של סרטן קיבה מאובחנים בשלבים מתקדמים והטיפול המקובל הוא טיפול סיסטמי. בסרטן המאובחן בשלב מוקדם הטיפול הוא כירוגי והפרוגנוזה טובה יותר.

אפידמיולוגיה

שכיחות סרטן הקיבה משתנה משמעותית בהתאם למיקום הגיאוגרפי, כאשר היארעות המחלה ביפן הינה גבוהה פי 10 מאשר בארה"ב וישראל. חלוקה היסטופתולוגית מבדילה בין שניי סוגים עיקריים של סרטן הקיבה: Intestinal ו-Diffuse. ה-Intestinal נמצא לרוב באזורים הדיסטליים של הקיבה ושכיחותו בעולם בירידה. ה-Diffuse לעומת זאת נמצא לרוב באזורים הפרוקסימליים של הקיבה (מעבר ושט-קיבה) ושכיחותו בעלייה, כמו כן ה- Diffuse הוא סרטן אגרסיבי יותר ושכיח בגילאים צעירים יותר.

אטיולוגיה

תזונה היא גורם סיכון משמעותי של המחלה, מזון עתיר מלח, כבוש או מעושן ידוע כמעלה את הסיכון לחלות במחלה, בעוד שפירות,ירקות ומזון עתיר סיבים מפחיתים את הסיכון לחלות בה.

קליניקה

סרטן הקיבה מאופיין בסימפטומים לא ספציפים כגון: ירידה בלתי רצונית במשקל, ירידה בתיאבון , קושי בבליעה, בחילות ושובע מוקדם.

אבחנה

הסרטן מתגלה לרוב בשלבים מתקדמים עקב הסתמנות לא ספציפית של המחלה. במידה והחשד הקליני גבוה יופנה החולה לאנדוסקופיה בה ייבחנו הושט והקיבה בצורה ישירה ותילקח ביופסיה במידת הצורך. בדיקה זו היא בעלת הרגישות הגבוהה ביותר כיום.
בדיקות סקר לצורך אבחון מוקדם של כלל האוכלוסייה נהוגות רק באזורים בעלי שכיחות גבוהה במיוחד כמו ביפן (בה מאובחנים שיעור גבוה יותר של חולים בשלבים מוקדמים).

טיפול

הטיפול תלוי במידת התפשטות המחלה (Staging). מידת התפשטות המחלה מסווגת ע"פ האותיות הרומיות משלב I עד IV (כאשר ב-I מדובר במחלה מקומית לא מתקדמת וב-IV מדובר במחלה מפושטת) ותלויה בשכלולם של שלושה מאפיינים:

  1. T - מידת החדירה של הגידול הראשוני
  2. N - מצב בלוטות הלימפה המעורבות
  3. M - הימצאות גרורות מרוחקות

טיפולים אפשריים עבור סרטן הקיבה הינם: ניתוח, כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הנ"ל. חולים עם מחלה בשלב I יטופלו באמצעות ניתוח בלבד, בעוד שחולים עם מחלה מתקדמת בשלבים II-IV ייזדקקו לטיפול סיסטמי אחר (עם או בלי ניתוח) כגון כימותרפיה, טיפול ביולוגי, הקרנות או שילובים של הטיפולים הללו.

כימותרפיה

תשלובות סטנדרטיות

הטיפול הכימותרפי ניתן בתשלובת של שתיים (Doublet) או שלוש (Triplet) תרופות כימותרפיות, תשלובות אפשריות הן:

  1. CF -תשלובת הכוללת שתיי תרופות: ‏Fluorouracil+ ׁ‏(Cisplatinׂׂ) ‏Abiplatin
  2. ECF- תשלובת הנהוגה באירופה הכוללת שלוש תרופות: ‏Fluorouracil ‏+ ׁ(Cisplatinׂׂ)‏ Abiplatin‏+ Epirubicin
  3. DCF -תשלובת נוספת של שלוש תרופות: ‏Fluorouracil ‏+ ׁ(Cisplatinׂׂ) ‏Abiplatin ‏+Docetaxel ‏[1] מדובר בשילוב אפשרי אך הוא מלווה ברעילות גבוהה אשר יש לשקול לעומת התועלת בהישרדות.

ראוי לציין שקיימות אפשרויות טיפול נוספות.

תשלובות חדשות

רוב התשלובות הכימותרפיות כוללות את התרופה Fluorouracil אשר פעולת במנגנון אנטי-מטבוליטי (משבשת את מסלול יצירת הפירימידינים) וניתנת דרך הוריד.
בשנים האחרונות פותחה תרופה חדשה בשם Capecitabine הפועלת במנגנון דומה ל-Fluorouracil ובעלת שניי יתרונות בולטים:

  1. התרופה ניתנת דרך הפה
  2. התרופה הופכת לחומר הפעיל בעיקר בתאי הגידול ולכן פעילותה ממוקדת בתאים הסרטניים

מחקרים קליניים הדגימו כי השימוש ב-Capecitabine יעיל לפחות כמו Fluorouracil בתשלובות כימותרפיות Doublet ו-Triplet בסרטן קיבה מתקדם:

  • Kang‏[2] ועמיתיו הראו כי השילוב של Capecitabine עם Cisplatin יעיל לפחות כמו השילוב של CF כאשר משווים את מדדי ההישרדות (OS)‏ Overall Survival ו-(PFS) ‏Progression-Free Survival. כמו כן, פרופיל תופעות הלוואי הראה פחות הקאות ודלקת בחניכיים (Stomatitis) בשימוש ב-Capecitabine, אך עלייה בשיעור מקרי האנמיה ו-Hand-foot syndrome.
  • Cunningham‏[3] ועמיתיו בדקו במחקר 2-REAL האם ניתן להחליף את Fluorouracil ב-Capecitabine בשילוב ECF.‏ [4] תוצאות המחקר הדגימו כי Capecitabine יעילה לפחות כמו Fluorouracil בשילוב ECF כאשר משווים את מדדי ההישרדות PFS ו-OS. כמו כן הודגם פרופיל תופעות לוואי דומה למעט עלייה בשיעור נויטרופניה ו-Hand-foot syndrome.
  • Okines[5] ועמיתיו פרסמו Meta-Analysis אשר בחן את תוצאות 2 המחקרים שהוצגו גם יחד. תוצאות האנליזה הראו כי יעילות Capecitabine גבוהה מיעילות Fluorouracil בהארכת OS בסרטן קיבה מתקדם.

טיפול ביולוגי-Trastuzumab

רקע ביולוגי

HER2 ‏(Human Epidermal Growth Factor Receptor) הוא קולטן המצוי על פני התא אשר מתפקד בהעברת מסרים תוך-תאיים ובבקרה על גדילה וחלוקה תקינה של תאים. בתא תקין ישנם שני עותקים של הגן המקודד ל-HER2 המייצרים כמויות קטנות של קולטנים על פני התא. בגידולים סרטניים מסוימים הגן ל-HER2 עובר הגברה (Amplificationׁׂׂ) אשר מביאה לייצור עותקים מרובים של הגן. תהליך ההגברה מוביל לביטוי יתר של קולטנים (Overexpression) ושגשוג בלתי מבוקר של התאים אשר תורם להתקדמות מחלת סרטן.

מנגנון פעולה

Trastuzumab הוא נוגדן מונוקלונאלי (חד-שבטי) אשר נקשר באופן בררני לקולטן HER2. הנוגדן מונע את הפעלת הקולטן ואת חלוקת התא הנגרמת מכך ומשפעל את מערכת החיסון כנגד התא הסרטני.

בדיקות ל-HER2

ניתן לקבוע את רמות HER2 בשתי בדיקות עיקריות אשר כלולות בסל הבריאות:

  • (IHC) ‏ImmunoHistoChemistry- בדיקה אשר אומדת את רמת ביטוי הקולטן HER2 על פני התא, תוצאותיה מוצגות בסקלה הנעה בין 0 (שלילי) ל-3+ (חיובי מאד)
  • ׁ(ISHׂ)‏In Situ Hybridization -בדיקה אשר אומדת את מספר העותקים של הגן, תוצאותיה מוצגות כחיובי או שלילי

Trastuzumab בסל התרופות

התרופה תינתן כחלק מסל התרופות במקרים הבאים:

  1. HER2 חיובי ברמה של 3+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית
  2. HER2 חיובי ברמה של 2+ בבדיקה אימונוהיסטוכימית ובדיקת ISH חיובית

יעילות

יעילות Trastuzumab בסרטן קיבה גרורתי נבדקה במחקר (ToGAֹׁׂ)‏-Trastuzumab for Gastric Cancer[6].

מחקר זה בדק את הוספת Trastuzumab לטיפול הכימותרפי המשולב Cisplatin ו-Capecitabine/Fluorouracil בחולי סרטן קיבה עם ביטוי ביתר של HER2 (ע"פ פרוטוקול המחקר ביטוי ביתר נחשב כבדיקת ‏FISH ‏חיובית או בדיקת ‏IHC‏ 3+‏).
תוצאות המחקר הדגימו לראשונה OSׂ חציוני של מעל 12 חודשים, כמו כן בקבוצת החולים עם ביטוי ביתר של HER2 ההישרדות החציונית הגיעה ל-16 חודשים בהוספת Trastuzumab לעומת 11.8 חודשים עם כמותרפיה בלבד.
הוספת Trastuzumab לא העלתה בצורה משמעותית את שיעור תופעות הלוואי. נצפתה עלייה קלה בשיעור תופעות הלוואי הבאות: שלשול, דלקת בחניכיים, אנמיה, תרומבוציטופניה, עייפות, צמרמורות, ירידה במשקל, חום, דלקת בריריות (Mucositis), פגיעה בתחושת הטעם, כאבי בטן ודלקות גרון.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה נקבעת בעיקר לפי מידת התפשטות המחלה ומושפעת מגורמים נוספים כגון: מאפיינים היסטולוגיים של הגידול, תמונה קלינית, מצב כללי של החולה, מחלות רקע ועוד.

הטבלה שלהלן מסכמת את הפרוגנוזה עבור חולה סרטן קיבה בהתאם למידת התפשטות המחלה, את הטיפול המקובל ע"פ שלבי המחלה ואת אחוז החולים בכל שלב של המחלה (בעת אבחון המחלה), כך למשל רק 15% מן החולים מאובחנים בשלב I של המחלה.

Stage at diagnosis % of total cases Treatment Common treatment regimens 5-year survival
Stage I 10-15% Surgery None‏ [7] 60-70%
Stage II 10-15% Surgery‏ [8]

Perioperative Tx [9]

ECF
CF
Chemoradiotherapy 		35-45%
Stage III 15-20% 10-15%
Stage IV ~50% Systemic Tx ECF/ECX
DCF
Trastuzumab 		4%

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Van Cutsem E. Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol. 2006 Nov 1;24(31):4991-7
  2. ↑ Kang YK. Capecitabine/cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first-line therapy in patients with advanced gastric cancer: a randomised phase III noninferiority trial. Ann Oncol. 2009 Apr;20(4):666-73.
  3. ↑ Cunningham D. Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med. 2008 Jan 3;358(1):36-46.
  4. ↑ מחקר זה גם בדק האם ניתן להחליף Oxaliplatino Cisplatin באותו שילוב.
  5. ↑ Okines AF. Meta-analysis of the REAL-2 and ML17032 trials: evaluating capecitabine-based combina¬tion chemotherapy and infused 5-fluorouracil-based combination chemotherapy for the treatment of advanced oesophago-gastric cancer. Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34
  6. ↑ Bang YJ. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Aug 28;376(9742):687-97.
  7. ↑ במידה והשוליים נקיים, ניתן להסתפק במעקב.
  8. ↑ חולים המתאימים לניתוח - ללא גרורות מרוחקות או מחלה מקומית מתקדמת.
  9. ↑ לשיקול דעת הרופא ניתן לטפל בכמותרפיה או הקרנות לפני או אחרי הניתוח.
  • Herceptin Israeli MoH approved prescribing information.
  • Xeloda Israeli MoH approved prescribing information.

קישורים חיצוניים