הצגת המקור של הדף "סרטן השד בהיריון - Breast cancer during pregnancy"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Pink_ribbon.svg|120 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן השד בהיריון
|שם לועזי= Breast cancer during pregnancy
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9= 
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר אורה רוזנגרטן
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
'''סרטן שד בהיריון''' מוגדר כגידול המאובחן בתקופת ה[[היריון]] או בשנה שלאחר ה[[לידה]]. שיעור ההיארעות בעולם המערבי נע בין 0.2% ל-3.8% מההריונות שבהם מאובחן הסרטן לראשונה{{הערה|שם=הערה3}}{{הערה|שם=הערה4|Harrison P. Psychological impact of breast cancer diagnosis during pregnancy. Nurs Womens Health. 2013 Oct;17(5):437-42.}}{{הערה|שם=הערה5|Lohsiriwat V, Peccatori FA, Martella S, Azim HA Jr, Sarno MA, Galimberti V, et al. Immediate breast reconstruction with expander in pregnant breast cancer patients. Breast. 2013 Oct;22(5):657-60. Epub 2013 Jul 17.}}. גילאי החולות נעים בין 20 ל-45, ולרוב קיים איחור יחסי באבחנה, שמיוחס לשינויים בשד בעקבות ההיריון או ל[[הנקה]] לאחר הלידה. החלק היחסי של נשאיות המוטציות בגנים 1/2 [[BRCA]] מבין הנשים המאובחנות עם סרטן שד בהיריון, הוא גבוה יחסית לאוכלוסייה הכללית, ויכול להגיע עד 30% או יותר{{הערה|שם=הערה6|Madaras L, Kovacs KA, Szasz AM, Kenessey I, T kes AM, Szekely B, et al. Clinicopathological features and prognosis of pregnancy associated breast cancer - a matched case control study. Pathol Oncol Res. 2014 Jul;20(3):581-90. Epub 2013 Dec 20.}}. נתון זה תואם את הגיל הצעיר יחסית של חולות אלה ביחס לאוכלוסייה הכללית של החולות.

בשנים האחרונות חלה עלייה במספר היחסי של הנשים שמאובחנות בעת היריון. ייתכן שהדבר קשור בחשיפה לגורמים מסרטנים בגילאים צעירים, אולם אחת הסיבות העיקריות לעלייה באבחון סרטן במהלך ההיריון היא כניסה של נשים להיריון בגיל מאוחר יותר. הנתונים מארצות המערב מראים על עלייה הדרגתית בשיעור מקרי סרטן השד שמאובחנים במהלך ההיריון ב-30 השנים האחרונות{{הערה|שם=הערה1|Zagouri F, Psaltopoulou T, Dimitrakakis C, Bartsch R, Dimopoulos MA. Challenges in managing breast cancer during pregnancy. J Thorac Dis. 2013 Jun;5(Suppl 1):S62-7.}}{{הערה|שם=הערה2|Krishna I, Lindsay M. Breast cancer in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Sep;40(3):559-71.}}; הנתונים לגבי סרטן שד בהיריון בישראל, מוגבלים{{הערה|שם=הערה3|National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for breast cancer. Version 1.2014. Breast cancer during pregnancy (preg-1, MS 56-58). 2014; National Comprehensive Cancer Network. Available from: www.NCCN.org}}.

סרטן שד בהיריון הוא מחלה מורכבת הן מבחינה רפואית והן מבחינה נפשית. ההחלטות בנושא הטיפולים כמו גם החרדות הקשות שמלוות את החולה ומשפחתה, מהוות אתגר עבור הצוות המטפל, ומחייבות עבודה של צוות רב מקצועי הכולל גינקולוג, אונקולוג ונאונטולוג. בנוסף, יש מקום לשתף בהליך הטיפולי גם אחות (מתאמת סרטן שד ומיילדת), עובדת סוציאלית, פסיכולוג, אנשי מקצוע המתמחים במתן תמיכה נפשית-רוחנית ועוד. שיתוף פעולה בין הגורמים המטפלים השונים יכול לגרום לתחושת בטחון אצל המטופלת, הן לגבי מצבה הרפואי והן לגבי ההחלטות שלה בנושא הטיפול במחלה.

==אבחנה==
נשים הנמצאות בגיל הפוריות אינן נכללות בבדיקות הסקר השגרתיות המקובלות לגילוי מוקדם של סרטן השד (למעט נשים שאובחנו כנשאיות מוטציות בגן BRCA המעלות את הסיכון לחלות בסרטן השד). מסיבה זו שיעור המקרים המאובחנים בשלב מוקדם בזמן ההיריון ובתקופת ההנקה נמוך.

בדיקה ידנית עצמית בתקופת ההיריון וההנקה מוגבלת, בשל השינויים והגודש בשדיים המתרחשים בתקופה זו. גם בדיקת הרופא מוגבלת, שכן הוא עלול שלא לזהות ממצא כלשהו בשד כגוש החשוד כממאיר. ייתכן מצב בו מטופלת שמגיעה לבדיקה זוכה להרגעת שווא מצד הרופא הבודק, גם אם מדובר בכירורג שד מיומן, ואם אכן קיים גידול בשד, גילויו עלול להדחות באופן משמעותי. מסיבה זו רצוי לשקול ביצוע בדיקת [[על-קול]] של השדיים בכל מקרה בו קיים חשד כלשהו לנוכחות ממצא לא תקין בשד במהלך ההיריון.

===בדיקות דימות של השד===
לא ניתן לאבחן סרטן שד במהלך היריון ללא ביצוע בדיקות הדמיה, אף כי בדיקות אלו מוגבלות בזמן היריון בשל סיבות הקשורות לבטיחות הבדיקות וליעילותן.

*'''על-קול של השד''' - זוהי בדיקת דימות נטולת קרינה שאינה כרוכה בסיכון העובר. יעילותה טובה גם בזמן היריון, ורגישותה לאבחן גושים סרטניים נעה בין 70% ל-100%. זוהי הבדיקה המועדפת במצב של חשד לגידול בשד בהיריון.

*'''[[ממוגרפיה]]''' - ניתן לבצע את בדיקת הממוגרפיה עם מיגון עופרת לבטן. באופן זה כמות הקרינה שהעובר נחשף אליה היא מזערית (0.001% מכמות הקרינה שצפויה לגרום למומים מולדים). רגישות הממוגרפיה בהיריון עלולה להיות נמוכה מן הרגיל בשל העלייה בסמיכות השד בהיריון, אך בדיקה זו היא היחידה שיכולה לזהות הסתיידויות בשד, ובמקרה של חשד לגידול, ניתן לבצע את הבדיקה גם בזמן היריון (כאמור, עם כיסוי מתאים לבטן){{הערה|שם=הערה7|Framarino-Dei-Malatesta M, Piccioni MG, Brunelli R, lannini I, Cascialli G, Sammartino P. Breast cancer during pregnancy: a retrospective study on obstetrical problems and survival. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:48-52. Epub 2013 Nov 28.}}.

*'''[[בדיקת תהודה מגנטית של השדיים - Breast magnetic resonance imaging|תהודה מגנטית של השד]]''' - בדיקת תהודה מגנטית של השד (MRI ,{{כ}}Magnetic Resonance Imaging) ללא הזרקת גדוליניום היא תת מיטבית, ובהעדר נתונים לגבי נזקים אפשריים לעובר מגדוליניום, לא מקובל להזריקו בהיריון. מסיבה זו MRI אינה בדיקה המתאימה לנשים הרות, אך במקרה הצורך ניתן לבצע את הבדיקה החל משבועיים לאחר הלידה ובתנאי שהאישה אינה מיניקה (שכן הגודש הכרוך בהנקה פוגע ביכולת הבדיקה לזהות גידולים ברקמת השד).

===ביופסיה של הגוש=== 
יש לבצע [[סרטן השד - בדיקות סקר, בירור ואבחנה - Breast cancer - screening and diagnosis#ביופסיית שד|ביופסיה]] בכל מקרה בו מתגלה ממצא חשוד, בין שמדובר בממצא קליני ובין שמדובר בממצא שמזוהה בבדיקות דימות בלבד. יש להדגיש בהפניה לפתולוג כי הנבדקת היא אישה הרה או מניקה, שכן השינויים השגשוגיים הקשורים בהיריון ובהנקה עלולים להקשות על האבחנה.

===בירור מערכתי===
מקובל לבצע בירור לאבחון גרורות בקרב מטופלות עם גידול מקומי מתקדם. בשל העובדה ששיעור ניכר מן הנשים המאובחנות בהיריון סובלות ממחלה מתקדמת מקומית, קיימת התוויה לביצוע עיבוד מערכתי, אולם לא ניתן לבצע את כל הבדיקות בהיריון; בדיקות הדמיה כגון [[טומוגרפיה ממוחשבת]] (CT ,{{כ}}Computed Tomography), {{כ}}[[PET/CT]] ו[[מיפוי עצמות]] כרוכות ברמות קרינה שאינן מומלצות לנשים בהיריון. הבדיקות המומלצות במהלך ההיריון כוללות [[צילום חזה]], על-קול של הבטן ובמידת הצורך - MRI המכוון לעמוד השדרה או לעצמות חשודות, ללא מתן חומר ניגוד. ניתן לשקול בדיקת CT במינון קרינה נמוך (Low dose) לריאות, במידה שיש חשד קליני סביר לגרורות ריאתיות. אמינותם של סמני גידול (מרקרים) בנסיוב בזמן היריון היא מוגבלת, לאור העובדה שבקרב נשים הרות ללא סרטן ניתן למצוא סמני גידול גבוהים{{הערה|שם=הערה8|Matrai Z, Banhidy F, Teglas M, Kovacs E, Savolt A, Udvarhelyi N, et al. [Sentinel lymph node biopsy in pregnancy-associated breast cancer]. Orv Hetil. 2013 Dec 1; 1 54(50): 1991-7. Hungarian.}}.

===הערכות נוספות===
*'''יעוץ ובדיקה גנטית''' - בשל גילן הצעיר של נשים שאובחנו כחולות סרטן שד בזמן ההיריון, קיים סיכון גבוה יותר לקיומה של מוטציה גנטית בקרב נשים אלו. במקרים בהם הגידולים הסרטניים המאובחנים הם מסוג [[סרטן שד מסוג triple negative - טיפול - Triple negative breast cancer - treatment|{{כ}}Triple negative]] (בעלי קולטנים שליליים להורמונים ול-[[HER2]]), ששכיחותם בגילאים הצעירים גבוהה יחסית מאשר בשאר קבוצות הגיל, קיים סיכון של כ-15% לקיום מוטציה{{הערה|שם=הערה9|Kasum M, Beketi -Oreskovi L, Peddi PF, Oreskovi S, Johnson RH, et al. Fertility after breast cancer treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:13-8. Epub 2013 Nov 17.}}. הימצאות מוטציה גנטית יכולה להשפיע על בחירת הטיפול בהמשך.

*'''הערכה מיילדותית מקיפה''' - יש צורך לבצע הערכה לגבי סיבוכים מיילדותיים שקדמו להיריון הנוכחי, לאור העובדה שיהיה צורך לתכנן את מועד הלידה בהתאם לטיפולים כנגד הסרטן, וכן את המעקב אחר ההיריון והעובר.

==קביעת תכנית טיפול==
תכנית הטיפול לאישה שחלתה בסרטן השד בזמן היריון תיקבע על פי הקריטריונים המקובלים למחלה זו במצב רגיל, ללא ההיריון. ניתן לטפל באישה באמצעות ניתוח או כימותרפיה טרום ניתוחית בהתאם לנתוני הגידול ומצב החולה. עם זאת התכנון חייב להתחשב במגבלות הטיפולים אותם ניתן לתת במהלך השלבים השונים של ההיריון (טיפולים שאינם מסכנים את העובר, תכנון מועד הלידה וכדומה).

===הפסקת היריון===
יש לשקול הפסקת היריון כאשר המטופלת נמצאת בשליש הראשון להיריון, בו קיים סיכון מוגבר לסיבוכים וקיימות מגבלות לגבי הטיפול המערכתי. אם האישה נמצאת לקראת סיום השליש הראשון של ההיריון, ניתן לתכנן בבטחה את הטיפול כמקובל. הפסקת היריון אינה משנה את הפרוגנוזה של המטופלת{{הערה|שם=הערה19|Cardonick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani A. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):76-82.}}. במרבית המקרים לא יומלץ לאישה לבצע הפסקת היריון, לאור העובדה שניתן לתכנן את הטיפול ללא פשרות מרובות.

==ניתוח בזמן היריון==
אין התווית נגד לביצע ניתוח במהלך ההיריון על כל שלביו, ואין סיכון משמעותי להיווצרות סיבוכים במהלך הניתוח בהיריון{{הערה|שם=הערה10|Michieletto S, Saibene T, Evangelista L, Barbazza F, Grigoletto R, Rossi G, et al. Preliminary monocentric results of biological characteristics of pregnancy associated breast cancer. Breast. 2014 Feb;23(1):19-25. Epub 2013 Nov 1.}}, ועל כן ניתן לבצע [[סרטן השד - טיפול - היבטים כירורגיים - Breast cancer - treatment - surgical aspects|כריתת שד]] חלקית או מלאה. ההחלטה על סוג הניתוח צריכה להתקבל על פי שיקולים הדומים לשיקולים הנלקחים בחשבון עבור חולות שאינן בהיריון. נקודה חשובה היא הצורך ב[[טיפול קרינתי משלים בסרטן השד - Adjuvant radiotherapy for breast cancer|טיפול קרינתי משלים]] לאחר כריתה חלקית של השד. במידה ונעשתה כריתה חלקית בשלבים המוקדמים של ההיריון, הטיפול הקרינתי הנדרש לאחר ניתוח מסוג זה ידחה עד לאחר הלידה, כאשר זמן הדחייה עלול להתארך לתקופה של שישה חודשים ומעלה ללא טיפול - דבר שאינו מומלץ. במידה ודחיית הטיפול אינה עולה על פרק זמן של שישה חודשים, אין מגבלה בבחירת סוג הניתוח.

*'''[[כריתת בלוטות הלימפה בסרטן השד - Lymph node dissection in breast cancer#בדיקת בלוטת הזקיף - Sentinel lymph node biopsy|בדיקת בלוטת הזקיף]]''' - אין נתונים רבים על מיפוי בלוטת הזקיף בהיריון; לא מקובל להשתמש בצבען כחול, שעובר את השליה, בשל העדר נתונים לגבי בטיחותו לעובר, אך ניתן לבצע פרוצדורה זו עם שימוש בננוקולואיד המצומד לטכנציום רדיואקטיבי. בטכניקה זו חשיפת העובר לקרינה קטנה יחסית, ומגיעה עד לעשירית מהמנה שנחשבת ברת סיכון{{הערה|שם=הערה5}}{{הערה|שם=הערה11|Valentini A, Lubinski J, Byrski T, Ghadirian P, Moller P, Lynch HT, et al. The impact of pregnancy on breast cancer survival in women who carry a BRCA1 or BRCA2 mutation. Breast Cancer Res Treat. 2013 Nov;142(1):177-85. Epub 2013 Oct 18.}}.

*'''[[שחזור שד בסרטן השד - Breast reconstruction in breast cancer|שחזור שד]] בהיריון''' - ניתן לשקול שחזור שד באמצעות מותחן בזמן היריון. הליך זה מאריך את משכו הכולל של ניתוח הכריתה. ממחקרים קטנים ורטרוספקטיביים עולה כי שחזור שד אינו מעלה בצורה משמעותית את הסיכון להקדמת הלידה או להיווצרות סיבוכים באם או בעובר{{הערה|שם=הערה12|Eibye S, Kjaer SK, Mellemkjaer L. Incidence of pregnancy-associated cancer in Denmark, 1977¬2006. Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):608-17.}}.

==טיפול קרינתי במהלך היריון==
יש להימנע ממתן [[הקרנות|קרינה]] למטופלת בכל שלבי ההיריון. לאחר ניתוח חלקי, או לאחר כריתת שד מלאה כאשר מדובר בגידול בסיכון גבוה, יש צורך בתוספת קרינה לדופן החזה ולניקוז הלימפטי. הטיפול באמצעות קרינה ייעשה כאשר האישה נמצאת בסיכון גבוה ולאחר הלידה בלבד.

אם המטופלת מיועדת לקבל כימותרפיה לאחר הכריתה, ניתן לדחות את הטיפול הקרינתי ולבצעו לאחר מתן הכימותרפיה. אם אין צורך בכימותרפיה, מקובל להתחיל את הטיפול הקרינתי תוך שמונה שבועות לאחר הניתוח (אם כי אין עדויות ברורות לירידה ביעילות הטיפול הקרינתי כל עוד הוא ניתן במהלך חצי שנה לאחר הכריתה). נושאים אלו צריכים להיות חלק ממערכת השיקולים בבחירת סוג הניתוח כאשר מדובר בחולות סרטן שד בתחילת ההיריון.

==טיפול כימי וביולוגי בזמן היריון==
{{ראו גם|ערך=[[הטיפול הכימי וההורמונלי בסרטן השד - Chemotherapy and hormonal therapy for breast cancer|הטיפול הכימי וההורמונלי בסרטן השד]]}}
===טיפול כימי בהיריון===
החששות העיקריים במתן טיפולים מערכתיים בהיריון הם הקדמת הלידה וגרימת [[מומים מולדים]] לעובר. מתן כימותרפיה בשבועיים הראשונים להיריון יגרום ברוב המקרים להפרעה בקליטת ההיריון ול[[הפלה]] טבעית. דווח כי מתן כימותרפיה בשליש הראשון להיריון (תקופת התהוות האיברים) גורם לעלייה בשיעור המומים המולדים בשיעור של 10% עד 20% מהילודים. מסיבה זו מומלץ שלא לתת טיפולים כימותרפיים או אחרים בתקופה זו. לעומת זאת במתן כימותרפיה בשליש השני והשלישי להיריון, נצפו שיעורים נמוכים של נזק לילודים (3.5%-1.3%), שהיו דומים לשיעורים הנצפים באוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה13|Beadle BM, Woodward WA, Middleton LP, Tereffe W, Strom EA, Litton JK, et al. The impact of pregnancy on breast cancer outcomes in women<or=35 Years. Cancer. 2009 Mar 15; 11 5(6): 1174-84.}}. מומלץ להימנע ממתן כימותרפיה מעבר לשבוע ה-35 להיריון מחשש ל[[נויטרופניה|ירידה בכדוריות הדם הלבנות]] סביב הלידה, וכתוצאה מכך לסיכון מוגבר להיווצרות זיהומים במהלך הלידה ולאחריה. רצוי לתכנן את הלידה למועד שמאפשר התאוששות מהקורס הכימותרפי האחרון.

למרות השינויים הפיזיולוגיים בהיריון (עלייה בנפח הפלזמה, פינוי מואץ של תרופות על ידי הכליות והכבד), לא קיימות הנחיות לגבי שינוי מינון התרופות בהיריון ומקובל לתת את התרופות במינון הניתן במצב רגיל, המחושב על פי שטח הגוף ומשקלו.

הפרוטוקולים המקובלים בסרטן שד כוללים בעיקר את השילובים [[Doxorubicin]]-[[Cyclophosphamide]] {{כ}}(AC) ו-[[Epirubicin]]-[[Cyclophosphamide]] {{כ}}(EC) עם או בלי תוספת התרופה [[t:Fluorouracil|Fluorouracil]] {{כ}}(FAC או FEC) - שילובים אלה ניתנים בעולם זה עשרות שנים, ולגביהם קיימים נתונים רבים. בספרות המקצועית תוארו מספר קבוצות של חולות, שכללו מטופלות רבות (בין עשרות למאתיים) שקיבלו את השילובים הללו בהיריון, ולאחר מכן בוצע מעקב שנמשך 6 שנים ויותר אחריהן ואחר הילודים. התוצאות הראו שיעורים מוגברים מעט של [[לידה מוקדמת|לידות מוקדמות]] עם סיכון מוגבר ל[[IUGR|פיגור בהתפתחות התוך רחמית של העובר]] (IUGR ,{{כ}}Intra-Uterine Growth Restriction), כאשר שיעורי המומים המולדים דומים לאוכלוסייה הכללית והסיכונים להפרעות גופניות, התפתחותיות או פסיכולוגיות אצל הילדים אינם מוגברים{{הערה|שם=הערה14|סרטן השד החודרני בנשים צעירות בישראל - עדכון מרץ 2003 - ד"ר מיכה ברחנא מתוך אתר רישום הסרטן הלאומי של משרד הבריאות}}{{הערה|שם=הערה15|Han SN, Lotgerink A, Gziri MM, Van Calsteren K, Hanssens M, Amant F, et al. Physiologic variations of serum tumor markers in gynecological malignancies during pregnancy. BMC Med. 2012 Aug 8;10:86.}}.

לגבי מתן [[t:Paclitaxel|Paclitaxel]] בהיריון, הנתונים מוגבלים יותר, אך הרושם הוא שמדובר בתרופה בטוחה למדי{{הערה|שם=הערה16|Robertson L, Hanson H, Seal S, Warren-Perry M, Hughes D, Howell I, et al. BRCA1 testing should be offered to individuals with triple-negative breast cancer diagnosed below 50 years. Br J Cancer. 2012 Mar 13;106(6): 1234-8. Epub 2012 Feb 14.}} מבחינת סיבוכי ההיריון והלידה, משקל הילודים והמעקב אחריהם. בקווים המנחים בארה"ב, התרופה הוכנסה לרשימת התרופות המקובלות לטיפול בסרטן השד במהלך ההיריון{{הערה|שם=הערה7}}. עם זאת יש לזכור כי אין מעקב ארוך טווח לגבי תרופה זו מבחינת התפתחות הילדים.

הנתונים לגבי מעבר התרופות הכימיות לחלב אם מוגבלים ומראים על מעבר מוגבר של תרופות ליפופיליות לעומת אחרות, אולם מחקרים קטנים שבדקו זאת לא מצאו ברוב המקרים רמות מדידות של תרופות בעלות רעילות תאית בחלב האם מספר שעות לאחר מתן התרופה. למרות זאת, בהעדר נתונים ברורים ומקיפים, מומלץ להימנע מהנקה בזמן כימותרפיה.

===טיפולים הורמונליים בהיריון===
אין לתת טיפולים הורמונליים במהלך ההיריון. מתן [[Tamoxifen]] תואר כגורם למומים קשים בעוברים כגון מומים של הפנים והגולגולת וגניטליה לא מוגדרת{{הערה|שם=הערה17|McMaster J, Dua A, Desai SS, Kuy S, Kuy S. Short term outcomes following breast cancer surgery in pregnant women. Gynecol Oncol. 2013 Sep 13. pii: S0090-8258(13)01 177-3. [Epub ahead of print]}}. לא קיים מידע על מתן [[מעכבי ארומטאז]] בהיריון, ואין מקום לתת אותם בתקופת ההיריון.

===מתן Herceptin בזמן היריון===
[[Herceptin]] הוא נוגדן חד-שבטי המיועד לטפל בגידולים גדולים המבטאים עודף קולטנים מסוג [[HER2]]. יעילות התכשיר (שניתן כתוספת לטיפול הכימי) הוכחה בעיקר בשיפור הישרדותן של מטופלות עם גידולים שיש להם ביטוי יתר של HER2, ומקובל לתת אותו בשילוב טקסנים במהלך הטיפול. אולם בזמן היריון, נצפתה עלייה ניכרת במספר המקרים בהם נוצר [[מיעוט מי שפיר]], לעיתים עד לחוסר ממשי במי שפיר, עקב השימוש בתרופה. אמנם בחלק מן המקרים תופעת המחסור במי שפיר הייתה הפיכה עם הפסקת הטיפול ב-Herceptin, ואף לא נצפו מומים בעובר, אך בהיעדר נתונים המבטיחים שהעובר לא נפגע מהמחסור הזמני - לא מומלץ לתת Herceptin בהיריון.

יש לזכור כי במחקרים שנערכו בקרב האוכלוסייה הכללית, שהראו את התועלת במתן Herceptin, חלק מהמטופלות החלו לקבל את התרופה עד שישה חדשים מתום הכימותרפיה. בהסתמך על כך, ניתן להניח שיעילות התרופה תישמר במידת מה, למרות דחיית הטיפול בשל ההיריון. ניתן לשקול מתן Herceptin במקרים בהם יש צורך דחוף כמו במהלך סוער של מחלה גרורתית בהיריון, אולם אם במעקב ההיריון נצפה מחסור במי שפיר, יש להפסיק את השימוש בו באופן מיידי{{הערה|שם=הערה18|Ring AE, Smith IE, Jones A, Shannon C, Galani E, Ellis PA. Chemotherapy for breast cancer during pregnancy: an 18-year experience from five London teaching hospitals. J Clin Oncol. 2005 Jun 20;23(18):4192-7.}}.

===מתן טיפול תומך כימותרפיה במהלך ההיריון===
טיפול תומך כימותרפיה הוא בטוח על פי הנתונים הידועים כיום. ניתן להשתמש בתרופות נוגדות בחילה כגון [[t:Pramin|Pramin]] {{כ}}(Metoclopramide), {{כ}}[[Ondansetron]] (חסם הקולטן לסרוטונין HT3-{{כ}}5) וב[[סטרואידים]] - תרופות הנמצאות בשימוש לטיפול בהקאות מוגברות בהיריון באופן שגרתי - ללא חשש לשלום העובר. לגבי [[t:Emend|Emend]] {{כ}}(Aprepitant), חוסם הקולטן לנוירוקינין NK1, אין עדיין נתונים והוא אינו מאושר למתן בהיריון. באשר לגורמי צמיחה המטופויטיים כגון [[GCSF]] {{כ}}(Granulocyte Colony-Stimulating Factor) הניתנים בסדרות קטנות, הרושם הקיים הוא שמתן בהיריון הוא בטוח, אולם אין מידע לטווח ארוך לגבי הילודים.

[[ביספוספונטים]] כגון [[t:Aredia|Aredia]] {{כ}}(Pamidronate) או [[Zoledronic acid]] הן תרופות הניתנות לטיפול בגרורות גרמיות, והמידע לגבי שימוש בתרופות אלו בזמן היריון מוגבל. עם זאת, ידוע כי תרופות אלה נוטות להצטבר בעצמות לפרקי זמן ארוכים ביותר, ובהיעדר מידע לגבי נזק לילוד ההמלצה היא להימנע מהשימוש בהן בהיריון.

==מעקב וניטור העובר והילוד==
כבר בשלב האבחנה, על הרופא המטפל לברר כל פרט בנוגע להיסטוריה המיילדותית של האישה, לרבות סיבוכי היריון ולידות מוקדמות. מידע זה חשוב לתכנון הטיפול ולתיזמון הלידה. מקובל לבצע מעקב במהלך ההיריון, אחת לחודש, הכולל את בדיקת העובר.
לקראת הלידה, מומלץ לבצע ספירת דם ובדיקות אלקטרוליטים{{הערה|שם=הערה1}}{{הערה|שם=הערה3}}, ולאחר הלידה יש לבדוק את השליה על מנת לוודא שאין בה גרורות (אם כי דבר זה אינו שכיח בסרטן השד). מעקב אחר הילוד יעשה כמקובל, תוך דגש על התפתחות תקינה. הנקה אפשרית בתנאי שהאם לא קיבלה כימותרפיה בימים שקדמו ללידה. עלול להיווצר קושי בהנקה משד שעבר ניתוח להסרת הגידול כמו גם משד שעבר הקרנה.

==היבטים פסיכולוגיים==
היריון ידוע כמצב העלול לגרום למצוקה נפשית הן במהלכו והן לאחר הלידה. אבחון סרטן במהלך ההיריון מגביר בצורה משמעותית את המצוקה הנפשית. נוסף על כך, כתוצאה מהאבחון עלול להיווצר קונפליקט בין הרצון להבריא (תוך קבלת טיפול מקסימלי) לבין החשש מהפגיעה בעובר. קיימים לבטים בין הרצון לשמור על ההיריון לבין הפסקתו, חשש מפני הלידה ומההנקה שלאחריה, חשש מהאימהות בצל המחלה ועוד.

במחקרים שעקבו אחר מצבן הנפשי של נשים עם סרטן שד לאחר לידה נמצא שיעור מוגבר (20%-10%) של [[דיכאון לאחר לידה]]. בין הגורמים שנמצאו כמחמירים את הסיכון לדיכאון: היעדר הדרכה בנושא [[תת-פוריות האישה|פוריות]], חוסר ביטחון לגבי ההיריון ותקינותו, חשש לגורל האם והעובר (בעקבות המחלה והטיפולים) כולל הקונפליקט בין בריאות האם לחשש מפגיעה בעובר, כפי שהוזכר לעיל, וכן חשש בנושא ההנקה. כמו כן, נמצאה מצוקה נפשית מתמשכת בקרב 50% מהנשים חולות הסרטן במשך 4 השנים לאחר ההיריון, לעומת 15% מהנשים ללא סרטן במשך שנה לאחר ההיריון.

התברר כי ככל שההדרכה והמידע שקיבלה האישה היה רב יותר ובוצע אחריה מעקב צמוד במשך ההיריון ולאחריו, כך פחת הסיכון לפתח דיכאון לאחר לידה. נתונים אלה מדגישים את הצורך בהדרכת האם ובמעקב אחריה במשך ההיריון ולאחריו{{הערה|שם=הערה24|Cardonick E, Dougherty R, Grana G, Gilmandyar D, Ghaffar S, Usmani A. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes. Cancer J. 2010 Jan-Feb;16(1):76-82.}}.

==פרוגנוזה==
שאלת הפרוגנוזה של סרטן שד בהיריון עולה לעיתים תכופות, מכיוון שמרבית המטפלים סברו כי מדובר בפרוגנוזה גרועה יותר מאשר זו שבקרב נשים צעירות ללא היריון. רוב המחקרים מצביעים על כך שהפרוגנוזה של סרטן שד בהיריון זהה לחלוטין לזו של נשים בגילאים המקבילים, שאינן הרות, עם גידולים דומים לאחר התאמה של שלב הגידול (כאמור בהיריון על פי רוב שלב הגידול מתקדם יותר בשל האבחון המאוחר) ונתונים נוספים למאפייני הגידול של נשים שאינן בהיריון.

בקרב נשים צעירות ימצאו שיעורים גבוהים יותר של גידולים עם קולטנים הורמונליים שליליים, ולעתים שיעור גבוה יותר של גידולים מסוג Triple negative, שעלולים להיות כרוכים בתוצאות פחות טובות לטווח הארוך. קיימים חילוקי דעות לגבי הימצאות שיעורים גבוהים יותר של גידולים המבטאים עודף של הקולטן HER2 בקרב נשים צעירות, אולם הפרוגנוזה של גידולים אלה דומה יותר כיום לזו של גידולים שאינם בעלי ביטוי מוגבר של HER2 הודות לטיפול הממוקד נגד HER2{{כ}}{{הערה|שם=הערה6}}{{הערה|שם=הערה20|Hahn KM, Johnson PH, Gordon N, Kuerer H, Middleton L, Ramirez M, et al. Treatment of pregnant breast cancer patients and outcomes of children exposed to chemotherapy in utero. Cancer. 2006 Sep 1 5; 107(6): 1219-26.}}{{הערה|שם=הערה21|Cardonick E, Bhat A, Gilmandyar D, Somer R. Maternal and fetal outcomes of taxane chemotherapy in breast and ovarian cancer during pregnancy: case series and review of the literature. Ann Oncol. 2012 Dec;23(12):3016-23. Epub 2012 Aug 8.}}.

היריון עתידי לא פוגע בסיכויי ההחלמה של החולות, בין אם מדובר בנשאיות של המוטציות בגנים של BRCA ובין אם לאו{{הערה|שם=הערה22|Isaacs RJ, Hunter W, Clark K. Tamoxifen as systemic treatment of advanced breast cancer during pregnancy - case report and literature review. Gynecol Oncol. 2001 Mar;80(3):405-8.}}{{הערה|שם=הערה23|Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, Papadimitriou CA, Dimopoulos MA, Bartsch R. Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013 Jan;137(2)349-57. Epub 2012 Dec 15.}}.

==ביבליוגרפיה==
 
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
*Kasum M, Beketi -Oreskovi L, Peddi PF, Oreskovi S, Johnson RH. Fertility after breast cancer treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Feb;173:13-8. Epub 2013 Nov 17.

{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 סרטן שד בהיריון]


{{ייחוס|ד"ר אורה רוזנגרטן - מנהלת היחידה לאונקולוגיה גינקולוגית, המכון האונקולוגי, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים}}


<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה:גינקולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]
[[קטגוריה: משפחה]]
[[קטגוריה: מיילדות]]