כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן השד - Breast cancer"
מ |
|||
| שורה 117: | שורה 117: | ||
#'''קרינה''' - ניתנת כטיפול משלים לחולות עם סרטן שד מוקדם וכטיפול פליאטיבי (Palliative therapy) אצל חולות עם סרטן שד גרורתי. | #'''קרינה''' - ניתנת כטיפול משלים לחולות עם סרטן שד מוקדם וכטיפול פליאטיבי (Palliative therapy) אצל חולות עם סרטן שד גרורתי. | ||
#'''כמותרפיה''' - ניתנת כטיפול במחלה פעילה או כטיפול מונע. קיים מגוון רב של כמותרפיות הניתנות כטיפול יחיד או בשילוב של שתי תרופות או יותר (טיפול משולב). בדרך כלל החולה מקבלת מספר מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור טיפולי אורך לרוב שבועיים או שלושה שבועות, בהתאם לפרוטוקול שנבחר. מרבית הכמותרפיות ניתנות דרך הוריד. קיימות גם תרופות הניתנות דרך הפה כגון [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine), {{כ}} [[Navelbine]]{{כ}} (Vinorelbine tartrate), {{כ}}ו-[[Cytoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide). | #'''כמותרפיה''' - ניתנת כטיפול במחלה פעילה או כטיפול מונע. קיים מגוון רב של כמותרפיות הניתנות כטיפול יחיד או בשילוב של שתי תרופות או יותר (טיפול משולב). בדרך כלל החולה מקבלת מספר מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור טיפולי אורך לרוב שבועיים או שלושה שבועות, בהתאם לפרוטוקול שנבחר. מרבית הכמותרפיות ניתנות דרך הוריד. קיימות גם תרופות הניתנות דרך הפה כגון [[Xeloda]]{{כ}} (Capecitabine), {{כ}} [[Navelbine]]{{כ}} (Vinorelbine tartrate), {{כ}}ו-[[Cytoxan]] {{כ}}(Cyclophosphamide). | ||
| − | #'''טיפול הורמונלי''' - טיפולים הורמונלים ניתנים לחולות בעלות גידול בעל קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. ניתן לחלק את הטיפולים ההורמונליים למספר קבוצות: [[נוגדי-אסטרוגנים]], [[מעכבי ארומאטאז]], | + | #'''טיפול הורמונלי''' - טיפולים הורמונלים ניתנים לחולות בעלות גידול בעל קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. ניתן לחלק את הטיפולים ההורמונליים למספר קבוצות: [[נוגדי-אסטרוגנים]], [[מעכבי ארומאטאז]], נוגדי אסטרוגנים טהורים מקבוצת [[SERD]] {{כ}}([[Selective estrogen receptor down-regulator]]), [[פרוגסטינים]], [[אסטרוגנים]], [[אנדרוגנים]]. |
#'''טיפול ממוקד (ביולוגי)''' - טיפולים אלו מכוונים כנגד תהליכים ייחודיים לגידול וכוללים שתי קבוצות: | #'''טיפול ממוקד (ביולוגי)''' - טיפולים אלו מכוונים כנגד תהליכים ייחודיים לגידול וכוללים שתי קבוצות: | ||
#*מולקולות קטנות - מעכבות טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors). מולקולות אלו חודרות לפנים התא הסרטני ומעכבות הליכים אנזימטיים הקשורים להתרבות התא. | #*מולקולות קטנות - מעכבות טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors). מולקולות אלו חודרות לפנים התא הסרטני ומעכבות הליכים אנזימטיים הקשורים להתרבות התא. | ||
| שורה 157: | שורה 157: | ||
===טיפול בסרטן שד מתקדם=== | ===טיפול בסרטן שד מתקדם=== | ||
| − | + | סרטן שד מתקדם (שלב 4) - גידול בכל גודל, ששלח גרורות לחלקי גוף מרוחקים. אתרי הגרורות השכיחים הם: עצמות, ריאות, קרום הריאה, כבד, עור, בלוטות ומוח. | |
כיום, מחלה גרורתית אינה ברת ריפוי. מטרת הטיפול היא השגת הקלה בתסמינים, שליטה במחלה ושיפור איכות חיי המטופלות. | כיום, מחלה גרורתית אינה ברת ריפוי. מטרת הטיפול היא השגת הקלה בתסמינים, שליטה במחלה ושיפור איכות חיי המטופלות. | ||
| − | הטיפול העיקרי בסרטן שד גרורתי הינו טיפול סיסטמי באמצעות כמותרפיה, טיפול הורמונלי או ביולוגי או שילוב ביניהם. במקרים מסוימים יינתן גם טיפול קרינתי ממוקד כטיפול פליאטיבי, למשל במקרים בהם יש גרורות בעצמות או במוח. | + | הטיפול העיקרי בסרטן שד גרורתי הינו טיפול סיסטמי באמצעות כמותרפיה, טיפול הורמונלי או ביולוגי, או שילוב ביניהם. במקרים מסוימים יינתן גם טיפול קרינתי ממוקד כטיפול פליאטיבי, למשל במקרים בהם יש גרורות בעצמות או במוח. |
טיפול סיסטמי בשלב הגרורתי נמשך בדרך כלל עד התקדמות המחלה או הופעת רעילות מגבילת טיפול (Treatment-limiting toxicity). לאחר התקדמות המחלה יוחלף הטיפול הסיסטמי לטיפול אחר, וכך הלאה. | טיפול סיסטמי בשלב הגרורתי נמשך בדרך כלל עד התקדמות המחלה או הופעת רעילות מגבילת טיפול (Treatment-limiting toxicity). לאחר התקדמות המחלה יוחלף הטיפול הסיסטמי לטיפול אחר, וכך הלאה. | ||
| שורה 167: | שורה 167: | ||
'''טיפול הורמונלי''' - טיפול זה ניתן לחולות אשר מחלתן בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/ או לפרוגסטרון, ואשר מחלתן אינה סוערת ואינה מצריכה תגובה מיידית לטיפול. | '''טיפול הורמונלי''' - טיפול זה ניתן לחולות אשר מחלתן בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/ או לפרוגסטרון, ואשר מחלתן אינה סוערת ואינה מצריכה תגובה מיידית לטיפול. | ||
| − | טיפולים הורמונליים מקובלים במחלה הגרורתית כוללים דיכוי שחלתי במידת הצורך, מעכבי ארומאטאז (כגון | + | טיפולים הורמונליים מקובלים במחלה הגרורתית כוללים דיכוי שחלתי במידת הצורך, מעכבי ארומאטאז (כגון Letrozole{{כ}}, Anastrozole{{כ}} ו-Exemestane), אנטי אסטרוגנים (Tamoxifen), אנטי אסטרוגנים טהורים מקבוצת SERD{{כ}}([[Fulvestrant]]) ותרופות מקבוצות נוספות כמופיע לעיל. |
| − | '''כמותרפיה''' - טיפול כמותרפי ניתן כטיפול התחלתי במחלה הגרורתית למטופלות אשר מחלתן אינה בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון או במצבים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול - מעורבות | + | טיפולים אלו יכולים להינתן כטיפול בודד או במשלבים. לאחר התקדמות המחלה בעת טיפול נתון ניתן לעבור לטיפול הורמונלי אחר מאותה קבוצה או מקבוצות אחרות בהתאם למצב המטופלת ואופי המחלה. |
| + | |||
| + | '''כמותרפיה''' - טיפול כמותרפי ניתן כטיפול התחלתי במחלה הגרורתית למטופלות אשר מחלתן אינה בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון, או במצבים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול - מעורבות איברים פנימיים, מחלה המתקדמת במהירות, מחלה סימפטומטית קשה וכדומה. | ||
| + | |||
| + | טיפול כמותרפי יינתן גם במקרים בהם החולה טופלה במספר קווים הורמונליים ואינה מגיבה יותר לטיפול מסוג זה. לרוב הטיפול יינתן כסוכן כמותרפי יחיד ולא כמשלבים של מספר תרופות כמותרפיות, על אף היעילות המוגברת, כיוון שמתן מספר תרופות כרוך ברעילות ופגיעה באיכות חיי המטופלות. | ||
| + | |||
| + | לאחר התקדמות המחלה בקו טיפול נתון ניתן לעבור לכמותרפיה מסוג אחר. קיימת שונות בתגובה לטיפולים הכמותרפיים השונים, וההחלטה הטיפולית מתייחסת הן ליעילות הצפויה מהטיפול והן לפרופיל תופעות הלוואי וטיפולים קודמים אותם קיבלה המטופלת. | ||
| + | |||
| + | דוגמאות לתרופות כמותרפיות מקובלות הניתנות בעירוי: | ||
| + | *[[אנטראציקלינים]] ([[Antracyclines]]), כמו Doxorubicin | ||
| + | *[[טקסאנים]] ([[Taxanes]]), כמו [[Taxol]]{{כ}} (Paclitaxel) או [[Taxotere]]{{כ}} (Docetaxel) | ||
| + | *[[Gemzar]]{{כ}} (Gemcitabine) | ||
| + | *נבלבין, 5-FU, ציטוקסן | ||
| + | תרופות כמותרפיות מקובלות הניתנות במתן פומי: קסלודה, נבלבין. | ||
'''טיפול ממוקד (ביולוגי)''' - בהתאם למאפייני הגידול ניתן לשלב במערך הטיפולי תרופות בעלות פעילות ממוקדת. במחלה עם ביטוי ביתר של HER2 ישולב טיפול נוגד HER2 עם כמותרפיה או טיפול הורמונלי. כמו כן, מקובל כי גם לאחר התקדמות המחלה יש להמשיך בטיפול נוגד HER2 (טראסטוזומאב, לפטיניב) תוך החלפת הטיפול הכמותרפי. במחלה אשר אינה מבטאת ביתר HER2 ניתן לשלב את נוגד האנגיוגנזה בוואסיזומאב (אווסטין) עם כמותרפיה מסוג טקסול כטיפול בקו הראשון. | '''טיפול ממוקד (ביולוגי)''' - בהתאם למאפייני הגידול ניתן לשלב במערך הטיפולי תרופות בעלות פעילות ממוקדת. במחלה עם ביטוי ביתר של HER2 ישולב טיפול נוגד HER2 עם כמותרפיה או טיפול הורמונלי. כמו כן, מקובל כי גם לאחר התקדמות המחלה יש להמשיך בטיפול נוגד HER2 (טראסטוזומאב, לפטיניב) תוך החלפת הטיפול הכמותרפי. במחלה אשר אינה מבטאת ביתר HER2 ניתן לשלב את נוגד האנגיוגנזה בוואסיזומאב (אווסטין) עם כמותרפיה מסוג טקסול כטיפול בקו הראשון. | ||
גרסה מ־12:20, 25 באפריל 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עדכון בנושא סרטן שד | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ||
סרטן השד הוא גידול שמקורו לרוב בצינוריות החלב (Milk ducts) המעבירות חלב אל הפטמה, או באוניות (Lobules) המכילות את הבלוטות אשר מייצרות חָלָב.
רוב הגידולים הממאירים בשד הם מסוג קרצינומה. הגידול יכול להיות חודרני, כלומר: פורץ מעבר לצינוריות לתוך רקמת השד, או לא חודרני - מוגבל לצינוריות בלבד ללא פריצה לרקמת השד.
סרטן השד הינו הגידול הממאיר הנפוץ ביותר בקרב נשים, ומהווה בהן כרבע מכלל מקרי הסרטן. האומדן כיום הוא שאישה אחת מכל שמונה נשים תחלה בסרטן שד במהלך חייה.
גילוי מוקדם הינו האמצעי היעיל ביותר לריפוי סרטן השד. סיכויי הריפוי של מחלה המאובחנת בשלב מוקדם עולים לכ-90% ויותר.
הטיפול בסרטן השד מורכב משילובים שונים של טיפול ניתוחי, קרינה, כמותרפיה, טיפול ביולוגי וטיפול הורמונלי.
אפידמיולוגיה
סרטן השד הינו הגידול הממאיר הנפוץ ביותר בקרב נשים, ומהווה בהן כרבע מכלל מקרי הסרטן. שיעור הגברים הלוקים במחלה הינו כ-1% בלבד מכלל המקרים.
במחצית השנייה של המאה העשרים חלה עלייה בשכיחות המחלה. בישראל מאובחנים מדי שנה כ-4,000 מקרים חדשים של סרטן שד, מתוכם 5-10% מתגלים בשלב הגרורתי. כ-900 נשים מתות מהמחלה כל שנה.
האומדן כיום הוא שאישה אחת מכל שמונה נשים תחלה בסרטן שד במהלך חייה.
אטיולוגיה
האטיולוגיה במרבית מקרי סרטן השד אינה ידועה.
עם זאת, נמצאו מספר גורמים הקשורים בסיכון מוגבר ללקות במחלה:
- גיל - הסיכון לחלות בסרטן עולה עם הגיל. מנתוני רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות נמצא כי סרטן השד נפוץ יותר בקרב נשים בגילאי 50 ומעלה, וכ-76% מהחולות מאובחנות בגילאים אלה. כ-17% מהחולות מאובחנות בגילאים 40-49, וכ-6% מהחולות צעירות מגיל 40 בזמן האבחון.
- היסטוריה משפחתית של סרטן שד בגיל צעיר.
- סרטן שד בעבר.
- וסת ראשונה בגיל מוקדם (לפני גיל 11)
- כניסה לגיל המעבר בגיל מאוחר יחסית (לאחר גיל 55)
- נשים שלא ילדו מעולם, או לידה ראשונה בגיל מבוגר.
- סגנון חיים - ממחקרים שנערכו לאחרונה, מסתמן קשר ברור בין הגברת הסיכון למחלה לבין השמנה והיעדר פעילות גופנית. מחקרים מסוימים הצביעו למשל, על סיכון מוגבר למחלה כתוצאה מצריכת אלכוהול מופרזת, מצריכת שומנים גבוהה וקלוריות עודפות, ועוד.
אצל כ-10% מהנשים קיים פגם גנטי ספציפי המעלה בצורה ניכרת את הסיכון לחלות בסרטן השד. חשד להמצאות פגם זה קיים כאשר יש סיפור משפחתי של סרטן שד או שחלה, ובייחוד אצל קרובות משפחה מדרגה ראשונה: אם או אחות. לא כל הפגמים הגנטיים מזוהים, אך אצל כ-5% מהנשים סרטן שד מופיע עקב פגם גנטי בגנים הנקראים BRCA2 (Breast cancer 2 gene) ו- BRCA1 (Breast cancer 1 gene). בקרב נשים נשאיות הסיכון להתפתחות סרטן השד הוא כ-50-80%, לעומת כ-12% באוכלוסיית הנשים הכללית. למרות האמור, במרבית הנשים המאובחנות עם סרטן שד אין סיפור משפחתי של מחלה זו.
קליניקה
שלבי המחלה
מדרגים את מידת התפשטות המחלה (Staging) על פי 3 מאפיינים:
- T - מידת החדירה של הגידול הראשוני
- N - מספר בלוטות הלימפה המעורבות
- M - הימצאות גרורות מרוחקות
בנוסף לקביעת סוג הגידול ומידת התפשטותו נבדקת גם דרגת הגידול מבחינה היסטופתולוגית.
דירוג זה נקבע על ידי הערכת מאפיינים מורפולוגיים של הגידול: היווצרות צינוריות (Tubules), פלאומורפיזם (Pleomorphism) גרעיני וחלוקה מיטוטית. דרגה 1 הינה בעלת הפרוגנוזה הטובה ביותר ודרגה 3 הינה בעלת הפרוגנוזה הגרועה ביותר.
כמו כן, נבדקת נוכחות וכמות קולטנים לאסטרוגן, פרוגסטרון ו- HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2). מידע זה חשוב הן בבחינת הערכת הסיכון להישנות המחלה והן לקביעת הטיפול בהמשך.
גידולי שד ממאירים
רוב הגידולים בשד הם מסוג קרצינומה. הגידול יכול להיות חודרני, כלומר: פורץ מעבר לצינוריות לתוך רקמת השד, או לא חודרני - מוגבל לצינוריות בלבד ללא פריצה לרקמת השד.
תתי הסוגים הנפוצים
סרטן שד לא חודרני
סרטן שד חודרני
- קרצינומה צינורית חודרנית (Invasive ductal carcinoma) - מקורה בצינוריות החָלב. מהווה כ-85% מכלל קרצינומות השד.
- קרצינומה אונתית חודרנית (Invasive lobular carcinoma) - מקורה בנאדיות בהן מיוצר החָלב.
תתי סוגים נדירים
- מחלת פאג'ט של השד (Paget's disease of the breast) - מתבטאת במעין אקזמה (Eczema) של העור סביב הפיטמה, ולעיתים יש בנוסף גם גוש ממאיר בשד עצמו.
- סרטן שד דלקתי (Inflammatory breast cancer) - תהליך מפושט בשד, ללא גוש מוגדר, הנראה כמו דלקת חריפה עם אודם, חום מקומי ובצקת של השד.
סוג נדיר נוסף של גידול רקמת השד שאינו קרצינומה הוא סרקומה (Sarcoma) ומקורו ברקמה החיבורית.
אבחנה
גילוי מוקדם והנחיות לבדיקות סקר
גילוי מוקדם הינו האמצעי היעיל ביותר לריפוי סרטן השד. סיכויי הריפוי של מחלה המאובחנת בשלב מוקדם עולים לכ-90% ויותר.
בדיקת שד ידנית
סרטן שד ניתן לגילוי בעזרת בדיקה ידנית עצמית, בדיקת רופא או הדמיה. בעבר הומלץ על בדיקת שד עצמית פעם בחודש כחלק משגרת מעקב. כיום המלצה זו אינה בתוקף אך בהחלט מומלצת מודעות ועירנות לשינויים בשד, ופנייה לבדיקה ויעוץ רפואי אם יש חשש לשינוי או ממצא בשד.
בדיקת שד שנתית על ידי רופא מנוסה בבדיקת שדיים מומלצת החל מגיל 40.
ממוגרפיה
המועצה הלאומית לאונקולוגיה בישראל ממליצה על בדיקות ממוגרפיה לנשים:
- מגיל 50 ומעלה כל שנתיים, או בהתאם להמלצת הרופא המטפל. הצורך בבדיקה מודגש בעיקר לנשים בגילאים אלה, לגביהן יש כיום הסכמה מקצועית בינלאומית, שבדיקת הממוגרפיה מסייעת לאבחן את המחלה בשלבים המוקדמים ומורידה תמותה מסרטן שד.
- אצל נשים הנמצאות בקבוצת סיכון, עם היסטוריה משפחתית - אם או אחות שחלו בסרטן השד, מומלץ לעבור בדיקה פעם בשנה, בין הגילאים 40-49.
בדיקת הממוגרפיה יעילה ב-80-90% מהמקרים. זוהי הבדיקה הטובה ביותר לגילוי מוקדם. הממוגרפיה עולה על הבדיקות הקיימות האחרות, האולטראסאונד, ודימות התהודה המגנטית (Magnetic resonance imaging - MRI); היא היחידה שהוכחה כמפחיתה את התמותה בכ-30%. על נשים צעירות יותר לקבל הפנייה רפואית מיוחדת לביצוע בדיקה זו. מתחת לגיל 50, מבנה השד בדרך כלל עדיין צפוף וסמיך וישנה פעילות הורמונלית המקשה על איתור שינויים בשד בצילום ממוגרפי.
בנשים עם סיפור משפחתי משמעותי של סרטן שד ובנשאיות של מוטציה בגנים BRCA1 או BRCA2 מומלץ להתחיל במעקב קליני והדמייתי מגיל צעיר (25-30) וכן לבצע הדמיית שד על ידי MRI. בדיקת MRI נכללת בסל הבריאות לנשאיות ולנשים עם סיפור משפחתי משמעותי של סרטן שד.
אבחון
לאחר גילוי ממצא בשד תבוצע ביופסיה אשר תשלח לבדיקה פתולוגית ותאפשר לאבחן האם מדובר בגידול ממאיר.
טיפול
מרכיבי הטיפול בסרטן שד
- ניתוח - מקובל יותר בסרטן שד מוקדם, לכריתת הגידול הראשוני ודגימת או כריתת בלוטות הלימפה של בית השחי. לעיתים נדירות יבוצע ניתוח לכריתת גרורות.
- קרינה - ניתנת כטיפול משלים לחולות עם סרטן שד מוקדם וכטיפול פליאטיבי (Palliative therapy) אצל חולות עם סרטן שד גרורתי.
- כמותרפיה - ניתנת כטיפול במחלה פעילה או כטיפול מונע. קיים מגוון רב של כמותרפיות הניתנות כטיפול יחיד או בשילוב של שתי תרופות או יותר (טיפול משולב). בדרך כלל החולה מקבלת מספר מחזורי טיפול, כאשר כל מחזור טיפולי אורך לרוב שבועיים או שלושה שבועות, בהתאם לפרוטוקול שנבחר. מרבית הכמותרפיות ניתנות דרך הוריד. קיימות גם תרופות הניתנות דרך הפה כגון Xeloda (Capecitabine), Navelbine (Vinorelbine tartrate), ו-Cytoxan (Cyclophosphamide).
- טיפול הורמונלי - טיפולים הורמונלים ניתנים לחולות בעלות גידול בעל קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או לפרוגסטרון. ניתן לחלק את הטיפולים ההורמונליים למספר קבוצות: נוגדי-אסטרוגנים, מעכבי ארומאטאז, נוגדי אסטרוגנים טהורים מקבוצת SERD (Selective estrogen receptor down-regulator), פרוגסטינים, אסטרוגנים, אנדרוגנים.
- טיפול ממוקד (ביולוגי) - טיפולים אלו מכוונים כנגד תהליכים ייחודיים לגידול וכוללים שתי קבוצות:
- מולקולות קטנות - מעכבות טירוזין קינאז (Tyrosine kinase inhibitors). מולקולות אלו חודרות לפנים התא הסרטני ומעכבות הליכים אנזימטיים הקשורים להתרבות התא.
- נוגדנים חד שבטיים (מונוקלונליים) - חלבונים המיוצרים בשיטת ההנדסה הגנטית. הנוגדנים פוגעים באופן מכוון בחלבונים המבוטאים ביתר על פני קרום התא הממאיר, מעכבים את גדילתם ומפעילים את המערכת החיסון של הגוף כנגדם.
טיפול בסרטן שד מוקדם
סרטן שד מוקדם מוגדר כאשר הגידול טרם שלח גרורות מרוחקות, וגודלו אינו עולה על 5 ס״מ. פיזור לבלוטות לימפה לא מעיד על סרטן שד גרורתי. מדובר בשלבים 0, 1, ו-2.
במחלה מוקדמת הטיפול המקובל הוא ניתוחי, כאשר בהתאם לגודל הגידול ומאפייניו נקבע סוג הניתוח וכן הצורך בטיפול משלים. הטיפול המשלים יכול לכלול שילוב של קרינה, כמותרפיה, טיפול ביולוגי וטיפול הורמונלי. מטרות הטיפול בשלב המוקדם הן ריפוי של המחלה והפחתת שיעור חזרתה.
טיפול קרינתי - ניתן כטיפול המשלים את הטיפול המקומי לאחר הניתוח. מטרתו למנוע חזרה מקומית-אזורית של הגידול, בעיקר בנשים שעברו כריתה חלקית (Lumpectomy), ולעיתים גם לאחר כריתה מלאה (Mastectomy). סידרת הטיפולים ניתנת במשך כ-5-7 שבועות. כיום ניתן לתת גם פרוטוקולים מקוצרים יותר של קרינה, ובמקרים נבחרים הקרנה תוך ניתוחית (Intraoperative radiation therapy) המבטלת את הצורך בהקרנה לשד לאחר הניתוח.
כמותרפיה - ניתנת במטרה למנוע הישנות של המחלה. לרוב ניתנת לאחר הניתוח. ישנם מקרים בהם תנתן קודם לניתוח וזאת במטרה לצמצם את גודל הגידול ולשפר את התוצאה הניתוחית. לרוב הפרוטוקול הטיפולי יכלול משלבים שונים, הניתנים בדרך כלל במחזורים של כל שבועיים או שלושה שבועות. משך הטיפול נקבע לפי הפרוטוקול הטיפולי שנבחר.
דוגמאות לטיפול כמותרפי במחלה מוקדמת:
- Doxorubicin בשילוב עם Cyclophosphamide
- Doxorubicin בשילוב עם Cyclophosphamide, ולאחריהן Paclitaxel
- Docetaxel בשילוב עם Cyclophosphamide
טיפול הורמונלי משלים - נבחר בהתאם לגיל האישה, שלב המחלה, הפרופיל הרפואי שלה והחלטת הרופא והמטופלת. הטיפול ניתן לרוב לתקופה ממושכת, של חמש שנים ויותר, וכולל את הבאים:
- אנטי אסטרוגנים - Tamoxifen.
- מעכבי ארומאטאז - כגון Letrozole, Anastrozole ו-Exemestane.
- דיכוי או אבלציה שחלתית (Ovarian ablation or suppression).
טיפול ביולוגי ממוקד - במחלה בה יש ביטוי ביתר של חלבון ה-HER2, המערך הטיפולי כולל גם טיפול למשך שנה בנוגדן החד-שבטי Herceptin (Trastuzumab) הנוגד את פעילות חלבון ה-HER2.
במקרים בהם יש ביטוי יתר של HER2, הפרוטוקולים הכמותרפיים המקובלים הם:
- Doxorubicin ו-Cyclophosphamide, לאחריהם Paclitaxel ו-Herceptin ואז Herceptin לבדה
- Docetaxel, Carboplatin ו-Herceptin, ולאחריהן Herceptin לבדה
טיפול בסרטן שד מתקדם מקומית
סרטן שד מתקדם מקומית (שלב III) - גידול חודרני של השד שגודלו עולה על 5 ס״מ ומערב את בלוטות הלימפה באופן ניכר, עם גוש בלוטי מקובע בבית השחי. גידולים אלו נחלקים לתתי הקבוצות הבאות:
- גידולים בהם גישה ניתוחית התחלתית אפשרית: שלב T3N1M0. בגידולים אלו יינתן טיפול משלים קרינתי וסיסטמי (כמותרפי, הורמונלי, ביולוגי) לאחר הניתוח, בדומה לסרטן שד מוקדם. לעיתים, ינתן טיפול כמותרפי ראשוני במטרה להקטין את הגידול ולאפשר שימור שד.
- גידולים בהם גישה ניתוחית התחלתית אינה אפשרית: גידולים אלה נכללים בשלבים IIIA (להוציא T3N1M0), IIIB ו-IIIC.
בגידולים אלו הסטנדרט הטיפולי הוא כמותרפיה קדם ניתוחית. בגידולים המבטאים ביתר HER2 ישולב טיפול נוגד HER2 כבר בשלב זה.
לאחר סיום הטיפול הכמותרפי, יבוצע טיפול מקומי הכולל ניתוח וקרינה.
טיפול סיסטמי משלים לאחר הניתוח יכלול טיפול הורמונלי ונוגד HER2 בהתאם למאפייני הגידול.
טיפול בסרטן שד מתקדם
סרטן שד מתקדם (שלב 4) - גידול בכל גודל, ששלח גרורות לחלקי גוף מרוחקים. אתרי הגרורות השכיחים הם: עצמות, ריאות, קרום הריאה, כבד, עור, בלוטות ומוח.
כיום, מחלה גרורתית אינה ברת ריפוי. מטרת הטיפול היא השגת הקלה בתסמינים, שליטה במחלה ושיפור איכות חיי המטופלות.
הטיפול העיקרי בסרטן שד גרורתי הינו טיפול סיסטמי באמצעות כמותרפיה, טיפול הורמונלי או ביולוגי, או שילוב ביניהם. במקרים מסוימים יינתן גם טיפול קרינתי ממוקד כטיפול פליאטיבי, למשל במקרים בהם יש גרורות בעצמות או במוח.
טיפול סיסטמי בשלב הגרורתי נמשך בדרך כלל עד התקדמות המחלה או הופעת רעילות מגבילת טיפול (Treatment-limiting toxicity). לאחר התקדמות המחלה יוחלף הטיפול הסיסטמי לטיפול אחר, וכך הלאה.
טיפול הורמונלי - טיפול זה ניתן לחולות אשר מחלתן בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/ או לפרוגסטרון, ואשר מחלתן אינה סוערת ואינה מצריכה תגובה מיידית לטיפול.
טיפולים הורמונליים מקובלים במחלה הגרורתית כוללים דיכוי שחלתי במידת הצורך, מעכבי ארומאטאז (כגון Letrozole, Anastrozole ו-Exemestane), אנטי אסטרוגנים (Tamoxifen), אנטי אסטרוגנים טהורים מקבוצת SERD(Fulvestrant) ותרופות מקבוצות נוספות כמופיע לעיל.
טיפולים אלו יכולים להינתן כטיפול בודד או במשלבים. לאחר התקדמות המחלה בעת טיפול נתון ניתן לעבור לטיפול הורמונלי אחר מאותה קבוצה או מקבוצות אחרות בהתאם למצב המטופלת ואופי המחלה.
כמותרפיה - טיפול כמותרפי ניתן כטיפול התחלתי במחלה הגרורתית למטופלות אשר מחלתן אינה בעלת קולטנים חיוביים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון, או במצבים בהם נדרשת תגובה מהירה לטיפול - מעורבות איברים פנימיים, מחלה המתקדמת במהירות, מחלה סימפטומטית קשה וכדומה.
טיפול כמותרפי יינתן גם במקרים בהם החולה טופלה במספר קווים הורמונליים ואינה מגיבה יותר לטיפול מסוג זה. לרוב הטיפול יינתן כסוכן כמותרפי יחיד ולא כמשלבים של מספר תרופות כמותרפיות, על אף היעילות המוגברת, כיוון שמתן מספר תרופות כרוך ברעילות ופגיעה באיכות חיי המטופלות.
לאחר התקדמות המחלה בקו טיפול נתון ניתן לעבור לכמותרפיה מסוג אחר. קיימת שונות בתגובה לטיפולים הכמותרפיים השונים, וההחלטה הטיפולית מתייחסת הן ליעילות הצפויה מהטיפול והן לפרופיל תופעות הלוואי וטיפולים קודמים אותם קיבלה המטופלת.
דוגמאות לתרופות כמותרפיות מקובלות הניתנות בעירוי:
- אנטראציקלינים (Antracyclines), כמו Doxorubicin
- טקסאנים (Taxanes), כמו Taxol (Paclitaxel) או Taxotere (Docetaxel)
- Gemzar (Gemcitabine)
- נבלבין, 5-FU, ציטוקסן
תרופות כמותרפיות מקובלות הניתנות במתן פומי: קסלודה, נבלבין.
טיפול ממוקד (ביולוגי) - בהתאם למאפייני הגידול ניתן לשלב במערך הטיפולי תרופות בעלות פעילות ממוקדת. במחלה עם ביטוי ביתר של HER2 ישולב טיפול נוגד HER2 עם כמותרפיה או טיפול הורמונלי. כמו כן, מקובל כי גם לאחר התקדמות המחלה יש להמשיך בטיפול נוגד HER2 (טראסטוזומאב, לפטיניב) תוך החלפת הטיפול הכמותרפי. במחלה אשר אינה מבטאת ביתר HER2 ניתן לשלב את נוגד האנגיוגנזה בוואסיזומאב (אווסטין) עם כמותרפיה מסוג טקסול כטיפול בקו הראשון.
טיפולים תרופתיים בסרטן שד
קסלודה@ (Xeloda® (Capecitabine
מנגנון פעולה: קסלודה הינה כמותרפיה הניתנת בטבליות דרך הפה, כך שניתן להימנע מאשפוז, והמטופלת יכולה לקבל את הטיפול בביתה.
קסלודה מכילה את החומר 5FU, חומר כמותרפי ותיק המוכר בטיפול בסרטן. 5FU ניתן לטיפול בצורתו המקורית בעירוי דרך הוריד בלבד. קסלודה מכילה את החומר 5FU בצורה שאינה פעילה, כך שניתן ליטול אותו דרך הפה. התרופה נספגת במעי כחומר לא פעיל, מגיעה באמצעות זרם הדם לכל רקמות הגוף ועוברת פירוק ע"י האנזים תימידין פוספורילאז (TP) המצוי בעיקר בתאי הגידול והופך את החומר לפעיל.
בשל המנגנון הייחודי של קסלודה, ה׳מפעיל׳ את התרופה בעיקר בתאי הגידול, התרופה פוגעת בעיקר בתאי הגידול ותופעות הלוואי שלה ביתר אברי הגוף מעטות יחסית לכמותרפיות אחרות.
יעילות: יעילות קסלודה בטיפול בחולות סרטן שד גרורתי עקבית ומוכחת במחקרים רבים. קסלודה מהווה את טיפול הבחירה בחולות אשר טופלו בכמותרפיה מסוג טקסנים ואנטרציקלינים או בחולות שאינן מתאימות לטיפול בתרופות אלו.
קסלודה כטיפול בודד (מונותרפיה): במחקר פאזה III בו 325 נשים עברו רנדומיזציה לאחת משתי זרועות טיפול קו הראשון בסרטן שד גרורתי: זרוע טיפול עם משלב CMF וזרוע טיפול בקסלודה. נמצא שקסלודה מפחיתה ב- 28% את הסיכוי לתמותה לעומת טיפול ב- CMF׳ כאשר חציון ההישרדות הכוללת היה 22 חודשים במטופלות קסלודה לעומת 18 חודשים במטופלות ה-CMF[1].
באנליזה רטרוספקטיבית שפורסמה בשנת 2004 נמצא כי הטיפול בקסלודה, לעומת כמותרפיות אחרות, מאריך את ההישרדות החציונית של חולות סרטן שד גרורתי באופן משמעותי מכ-12 חודשים ל-21 חודשים[2].
קסלודה כחלק ממשלב טיפולי: הוספת קסלודה לטקסוטר (docetaxel) בקו הטיפולי הראשון מאריכה בכ- שלושה חודשים את אורך החיים באופן מובהק סטטיסטית מ- 11.5 חודשים ל- 14.5 חודשים וכן העלתה את אחוז הנשים המגיבות לטיפול - 30% בזרוע בטיפול בודד בטקסוטר לעומת 42% בשילוב עם קסלודה[3].
הדספטין® (Herceptin® (Trastuzumab
סרטן שד חיובי ל-HER2: בכ-20% מהנשים הלוקות בסרטן שד הגידול מוגדר כחיובי ל-HER2. גידול מסוג זה מתאפיין במהלך מחלה אגרסיבי ובפרוגנוזה ירודה בהשוואה לסוגים אחרים של סרטן שד. השימוש בהרספטין הביא לשיפור משמעותי בפרוגנוזה של חולות אלה, שהינה כיום טובה יותר מזו של שאר החולות.[4]
מנגנון פעולה: הרספטין (Trastuzumab) הוא הטיפול הראשון כנגד oncoprotein (חלבון הגורם לסרטן) אשר הוכיח שיפור בהישרדות חולות סרטן שד. הרספטין הינה נוגדן מונוקלונלי המכוון ספציפית כנגד הקולטן HER2 (2 Human Epidermal Growth Factor Receptor) שהנו בעל תפקיד מרכזי בהעברת סיגנלים המעודדים גדילה וחלוקת תאים בגוף. בסרטן שד חיובי ל-HER2 קיים ריבוי עותקים (amplification) של הגן המקודד לחלבון זה, הגורם לביטוי-יתר (overexpression) של HER2 על פני תאי הגידול, וכתוצאה מכך לשגשוג בלתי מבוקר שלהם. הרספטין נקשרת סלקטיבית ל-HER2 בתאי הגידול ומונע את פעילותו, וכתוצאה מכך מעכבת את גדילת והתפשטות הגידול בגוף[5]. גידול מוגדר כחיובי ל-HER2 כאשר נמצא ביטוי יתר של החלבון בבדיקה אימונוהיסטוכמותרפית (IHC) ו/או הגברה של הגן ל-HER2 בבדיקת FISH (fluorescence in situ hybridization).
חולה מתאימה לטיפול בהרספטין במידה והצביעה האימונוהיסטוכמותרפית דורגה כ- 3+ או כאשר בדיקת ה- FISH חיובית.
יעילות הטיפול: הטיפול בהרספטין הוכיח יעילות גבוהה בקרב נשים עם סרטן שד חיובי ל-HER2. בחולות עם מחלה בשלב מוקדם הודגמה הפחתה בשיעור חזרת המחלה וכן הפחתה בשיעור התמותה. בחולות עם מחלה מתקדמת הודגמה הארכה בהישרדות המטופלות ושיפור בשיעור התגובה לטיפול.[6][7][8][9]
הרספטין בסרטן שד מוקדם: ארבעה מחקרים גדולים, שכללו יותר מ- 13,000 מטופלות, הדגימו את היעילות שבמתן הרספטין למשך שנה בשילוב עם כמותרפיה (לעומת כמותרפיה בלבד) כטיפול משלים בסרטן שד מוקדם חיובי ל- HER2[6][7][8].
אנליזה משותפת של שניים מהמחקרים (Joint analysis of NSABP B-31/NCCTG N981) הוכיחה כי הוספת הרספטין לכמותרפיה מפחיתה ב- 52% את הסיכון לחזרת המחלה (0.48-HR) ומורידה את הסיכון לתמותה ב- 33% (0.67-HR) במעקב חציוני של 24 חודשים[6].
בחישוב שנעשה על בסיס תוצאות ארבעת המחקרים נמצא כי הודות לטיפול בהרספטין חייהן של קרוב ל- 28,000 חולות סרטן שד מוקדם ב- 5 המדינות הגדולות באירופה עתידים להינצל במהלך 10 שנים[10].
הרספטין מומלץ בהנחיות בינלאומיות (ביניהן המלצות ה- NCCN[11] בארה"ב והמלצות ה-NICE[12] בבריטניה) כסטנדרט הטיפולי לחולות סרטן שד מוקדם חיובי ל-HER2.
`הרספטין בסרטן שד גרורתי
הרספטין בשילוב עם כמותרפיה: המחקר הפיבוטלי H0648g כלל 469 נשים עם סרטן שד גרורתי חיובי ל-HER2 שחולקו אקראית לקבלת הרספטין בשילוב עם כמותרפיה סטנדרטית או כמותרפיה בלבד. מחקר זה הדגים כי הוספת הרספטין מביאה לשיפור מובהק בשיעור התגובה לטיפול (56% לעומת 31%) ובמשך ההישרדות החציוני של החולות (29 לעומת 20 חודשים)[9]. בהמשך בוצעו מחקרים נוספים אשר הדגימו תועלת משמעותית בעת הוספת הרספטין לכמותרפיות מקובלות.
הרספטין כטיפול בודד: מחקרם של .Vogel et al כלל 114 חולות סרטן שד גרורתי חיובי ל- HER2 שטופלו בהרספטין מונותרפיה בקו ראשון. בקרב מטופלות עם בדיקת אימונו היסטוכמותרפיה 3+ (+1HC3) הודגם שיעור תגובה של 35% ומשך הישרדות חציוני של 24.5 חודשים[13].
הרספטין כטיפול המשכי לאחר התקדמות מחלה: מחקר של קבוצת ה- GBG כלל 156 חולות סרטן שד גרורתי חיובי ל-HER2 אשר מחלתן הגרורתית התקדמה במהלך טיפול עם הרספטין וכמותרפיה בקו הראשון. הנשים חולקו אקראית לאחת משתי זרועות טיפול: המשך טיפול בהרספטין בשילוב עם קסלודה, או קסלודה בלבד. תוצאות המחקר הראו כי המשך מתן הרספטין משפר משמעותית את שיעור התגובה לטיפול (48.9% לעומת 24.6%) ומאריך את משך הזמן עד להתקדמות המחלה (8.2 לעומת 5.6 חודשים)[14].
בעקבות תוצאות מחקר זה ומחקרים נוספים הגישה המקובלת כיום היא שיש להמשיך ולחסום את פעילות קולטן ה-HER2 לאורך כל מהלך המחלה, תוך החלפת המרכיב הכמותרפי הניתן במשולב.
הרספטין בשילוב עם טיפול הורמונלי: במחקר ה-208 TANDEM[15] חולות עם סרטן שד גרורתי חיובי ל-HER2 ולרצפטורים להורמונים (ER/PR) חולקו אקראית לקבלת הרספטין בשילוב עם מעכב ארומטז או מעכב ארומטז בלבד כקו טיפול ראשון. הוספת הרספטין שיפרה את שעור התגובה לטיפול (20.3% לעומת 6.8%) והכפילה את הזמן עד התקדמות המחלה לעומת טיפול הורמונלי בלבד (4.8 לעומת 2.4 חודשים).
אווסטין® (Avastin® (Bevacizumab
מנגנון פעולה: אנגיוגנזה (היווצרות כלי דם חדשים) הינו תהליך המאפשר לגידולים ממאירים לקבל אספקת חמצן וחומרי מזון׳ ולפיכך חיוני לצמיחתם ולשליחת גרורות לאיברים מרוחקים. תהליך זה משופעל ע׳י הגידול באמצעות הפרשת החלבון VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor)[16][17] כלי הדם החדשים שנוצרים נבדלים במבנם ובתכונותיהם מכלי דם בשלים, והישרדותם תלויה בהמשך נוכחות VEGF. רמות מוגברות של VEGF הודגמו בממאירויות שונות כדוגמת מעי, שד, ריאה ומוח, ונמצא מתאם בין רמתן לפרוגנוזה רעה.
אווסטין הינה התכשיר הראשון שנכנס לשימוש קליני הפועל במנגנון של עיכוב אנגיוגנזה.
זהו נוגדן מונוקלונלי הנקשר ספציפית ל- VEGF ומונע ממנו להיקשר לקולטנים על פני תאי האנדותל ולשפעלם, וכך מעכב את תהליך האנגיוגנזה. בנוסף, אווסטין משפרת את הגעת הכמותרפיה לגידול על ידי הפחתת החדירות הגבוהה המאפיינת את דופן כלי-הדם שנוצרו בתהליך האנגיוגנזה. הפגיעה באספקת הדם לגידול ושיפור הגעת הכמותרפיה אליו גורמים לנסיגתו ולהגבלת התפשטותו בגוף.
אווסטין הינה הטיפול האנטי-אנגיוגני היחיד המאושר לטיפול בסרטן שד.
יעילות: במחקר פאזה III אשר כלל 722 חולות סרטן שד HER2 שלילי גרורתי או עם חזרה מקומית נבדקה היעילות של אווסטין בשילוב עם כמותרפיה סטנדרטית מסוג טקסול לעומת טקסול בלבד כקו טיפול ראשון[18][19].
טיפול משולב עם אווסטין הכפיל את משך הזמן החציוני עד התקדמות המחלה (11.8-PFS לעומת 5.9 חודשים) תוך הפחתה של 40% בסיכון להתקדמות המחלה (0.6=HR) בהשוואה לכמותרפיה בלבד. בנוסף, הוספת אווסטין הכפילה את שיעור החולות אשר הגיבו לטיפול (50% לעומת 25%).
יעילות אווסטין הודגמה בתתי-הקבוצות השונות של המחקר ללא תלות בגיל החולה, קיום רצפטורים להורמונים, חשיפה קודמת לכמותרפיה בשלב מחלה מוקדם ועוד. אווסטין, בשילוב עם טקסול, מומלץ בהנחיות ה- NCCN[11] לטיפול בסרטן שד חוזר או גרורתי. בישראל אווסטין רשומה לטיפול בחולות סרטן שד גרורתי כקו טיפולי ראשון בשילוב עם טקסול.
פרוגנוזה
טיפול ופרוגנוזה לפי שלבי מחלה[11][20]
| Stage at diagnosis | Treatment | 5-year survival |
|---|---|---|
| Stage 0 | Surgery ± adjuvant radiotherapy/systemic therapy | >99% |
| Stage I | Surgery ± adjuvant radiotherapy/systemic therapy | 99.2% |
| Stage II | Surgery + adjuvant radiotherapy/systemic therapy | 87.6% |
| Stage III | Surgery + adjuvant radiotherapy/systemic therapy | 80.2% |
| Stage IV | Systemic therapy / BSC | 17% |
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Xeloda Israeli MoH approved prescribing information.
- Herceptin Israeli MoH approved prescribing information.
- ↑ Stockler MR, et al. J Clin Oncol 2007; 25(Suppl. 18):39s (Abst 1031).
- ↑ Miles DW, et al. Clin Breast Cancer 2004; 5:273-8.
- ↑ O'Shaughnessy J, et al. J Clin Oncol 2002; 20:2812-23.
- ↑ Dawood S, et al. J Clin Oncol. 2010; 28(1):92-8.
- ↑ Spector NL, et al. J Clin Oncol. 2009; 27(34):5838-47.
- ↑ 6.0 6.1 6.2 Romond EH, et al. N Engl J Med 2005; 353:1673-1684.
- ↑ 7.0 7.1 Piccart-Gebhart MJ, et al. N Engl J Med 2005; 353:1659-1672.
- ↑ 8.0 8.1 Baselga J, et al. Oncologist. 2006; 11 Suppl 1:4-12.
- ↑ 9.0 9.1 Slamon DJ, et al. N Engl J Med 2001;344:783-792.
- ↑ Weisgerber-Kriegl U, et al. ASCO annual meeting 2008 abs# 6589.
- ↑ 11.0 11.1 11.2 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer, V.2.2011.
- ↑ http://www.nice.org.uk
- ↑ Vogel CL, et al. J. Clin Oncol 2002; 20(3):719-726.
- ↑ von Minckwitz G, et al. J. Clin Oncol 2009; 27(12);1999-2006.
- ↑ Kaufman B, et al. J. Clin Oncol 2009; 27(33):5529-37.
- ↑ Rosen LS, Cancer Control 2002; 9(suppl 2):36-44.
- ↑ Bergers G, Benjamin LE. Nat Rev Cancer 2003; 3:401-410.
- ↑ Miller K, et al. N Engl J Med 2007; 357(26): 2666-2676.
- ↑ Gray R, et al. J Clin Oncol 2009; 27(30): 4966-72.
- ↑ Israel National Cancer Registry.