כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן שד דלקתי - Inflammatory breast cancer"
| שורה 18: | שורה 18: | ||
סרטן מסוג זה מוגדר כתת-סוג קליני ופתולוגי, המתאפיין בעור אדמומי המתפרש על כשליש מהשד או יותר, בליווי חום ו/או בצקת של העור (מכונה גם "קליפת תפוז" - Peau d'orange). השינויים העוריים נגרמים בשל תסחיפי גידול בכלי הלימפה העוריים, למרות שמאפיין זה לא תמיד ניתן לזיהוי בביצוע ביופסיה של עור. יחד עם זאת, התמונה הקלינית (בנוכחות ביופסיה שמדגימה סרטן שד), מספיקה לצורך אבחון סרטן שד דלקתי, גם בהיעדר ממצאים בבדיקת ביופסיה של העור. | סרטן מסוג זה מוגדר כתת-סוג קליני ופתולוגי, המתאפיין בעור אדמומי המתפרש על כשליש מהשד או יותר, בליווי חום ו/או בצקת של העור (מכונה גם "קליפת תפוז" - Peau d'orange). השינויים העוריים נגרמים בשל תסחיפי גידול בכלי הלימפה העוריים, למרות שמאפיין זה לא תמיד ניתן לזיהוי בביצוע ביופסיה של עור. יחד עם זאת, התמונה הקלינית (בנוכחות ביופסיה שמדגימה סרטן שד), מספיקה לצורך אבחון סרטן שד דלקתי, גם בהיעדר ממצאים בבדיקת ביופסיה של העור. | ||
| − | לגידול זה ביולוגיה אגרסיבית, חדירות גבוהה לכלי דם ונטייה לשלוח גרורות. שיעורי ההישרדות לחמש שנים בסרטן שד דלקתי לפני עידן הכימותרפיה, היו פחות מ-5%. תוצאות דומות הושגו על ידי ניתוח רדיקלי או [[רדיותרפיה]] כאשר שילוב בין השניים שיפר בקרה מקומית בלבד. לאור זאת, ניתן להסיק שמדובר במחלה מערכתית כבר בשלב האבחנה. | + | לגידול זה ביולוגיה אגרסיבית, חדירות גבוהה לכלי דם ונטייה לשלוח גרורות. שיעורי ההישרדות לחמש שנים בסרטן שד דלקתי לפני עידן הכימותרפיה, היו פחות מ-5%. תוצאות דומות הושגו על ידי ניתוח רדיקלי או [[רדיותרפיה]] כאשר שילוב בין השניים שיפר בקרה מקומית בלבד. לאור זאת, ניתן להסיק שמדובר במחלה מערכתית כבר בשלב האבחנה, ולכן יש צורך בטיפול המשלב צוות רב-תחומי. |
עם זאת ב-40 השנים האחרונות, חל שיפור בסיכויי ההישרדות, הודות לטיפול הטרום ניתוחי הניתן באמצעות משלבי הכימותרפיה, הניתנים בטיפול רב-מערכתי בו נעשה שימוש במספר אמצעי טיפול: כימותרפיה, ניתוח, הקרנות וטיפול הורמונלי/ביולוגי משלים (לפי סטטוס רצפטורים). שיעורי ההישרדות לאחר טיפול משולב, עליהם דווח, עמדו על 5 שנים ל-56% מהחולות, ואילו 41% מהן שרדו עשר שנים {{הערה|שם=הערה2|Dawood S, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011 Mar;22(3):515-23.}}. | עם זאת ב-40 השנים האחרונות, חל שיפור בסיכויי ההישרדות, הודות לטיפול הטרום ניתוחי הניתן באמצעות משלבי הכימותרפיה, הניתנים בטיפול רב-מערכתי בו נעשה שימוש במספר אמצעי טיפול: כימותרפיה, ניתוח, הקרנות וטיפול הורמונלי/ביולוגי משלים (לפי סטטוס רצפטורים). שיעורי ההישרדות לאחר טיפול משולב, עליהם דווח, עמדו על 5 שנים ל-56% מהחולות, ואילו 41% מהן שרדו עשר שנים {{הערה|שם=הערה2|Dawood S, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011 Mar;22(3):515-23.}}. | ||
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| − | |||
סרטן שד דלקתי מאובחן בשיעור שנע בין 1% ל-5% מכלל חולות סרטן השד בצפון אמריקה, ואילו בצפון אפריקה, לפי דיווחים ממצרים ותוניס, מגיע שיעור החולות במחלה זו ל-7% עד 15%. עוד עולה מהדיווח ממדינות אלה, כי שכיחות המחלה נמצאת בעליה, גיל האבחנה הממוצע נמוך יותר, והפרוגנוזה גרועה יותר מסרטן שד לא-דלקתי. | סרטן שד דלקתי מאובחן בשיעור שנע בין 1% ל-5% מכלל חולות סרטן השד בצפון אמריקה, ואילו בצפון אפריקה, לפי דיווחים ממצרים ותוניס, מגיע שיעור החולות במחלה זו ל-7% עד 15%. עוד עולה מהדיווח ממדינות אלה, כי שכיחות המחלה נמצאת בעליה, גיל האבחנה הממוצע נמוך יותר, והפרוגנוזה גרועה יותר מסרטן שד לא-דלקתי. | ||
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | |||
בשל העובדה שמדובר במחלה אגרסיבית, זמן האבחנה הוא קריטי, על מנת לאפשר טיפול מתאים שתוצאותיו ישפיעו לטווח ארוך. פעמים רבות, האבחנה מתעכבת בשל הדמיון לדלקת זיהומית של השד (מסטיטיס). | בשל העובדה שמדובר במחלה אגרסיבית, זמן האבחנה הוא קריטי, על מנת לאפשר טיפול מתאים שתוצאותיו ישפיעו לטווח ארוך. פעמים רבות, האבחנה מתעכבת בשל הדמיון לדלקת זיהומית של השד (מסטיטיס). | ||
| − | + | ===קליניקה=== | |
| − | == | ||
| − | |||
*הופעה מהירה של אודם, חום מקומי, [[בצקת]], "עור תפוז" עם או בלי גוש מישושי בשד, רטרקציה או שינוי בפטמה. | *הופעה מהירה של אודם, חום מקומי, [[בצקת]], "עור תפוז" עם או בלי גוש מישושי בשד, רטרקציה או שינוי בפטמה. | ||
*היסטוריה של מסטיטיס, שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי במשך שבוע. | *היסטוריה של מסטיטיס, שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי במשך שבוע. | ||
| שורה 39: | שורה 35: | ||
בשונה מדלקת בשד (מסטיטיס), אבצס של השד, גרורות בשד ממקור אחר, ודרמטיטיס לאחר קרינה, סרטן שד דלקתי אינו תהליך זיהומי ואינו גורם לחום וללאוקוציטוזיס{{הערה|שם=הערה3|Hance KW, et al. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst. 2005 Jul 6;97(13):966-75.}}. | בשונה מדלקת בשד (מסטיטיס), אבצס של השד, גרורות בשד ממקור אחר, ודרמטיטיס לאחר קרינה, סרטן שד דלקתי אינו תהליך זיהומי ואינו גורם לחום וללאוקוציטוזיס{{הערה|שם=הערה3|Hance KW, et al. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst. 2005 Jul 6;97(13):966-75.}}. | ||
| − | ==פתולוגיה== | + | ===פתולוגיה=== |
| − | |||
היסטולוגיה של סרטן שד דלקתי אינה שונה מסרטן שד לא דלקתי, ובדרך כלל היא מסוג צינורי (Ductal Carcinoma), בדרגת התמיינות נמוכה, וללא קריטריונים היסטולוגיים מסוימים לאבחון, ובעיקר, אין הסננה של תאי דלקת ברקמה. | היסטולוגיה של סרטן שד דלקתי אינה שונה מסרטן שד לא דלקתי, ובדרך כלל היא מסוג צינורי (Ductal Carcinoma), בדרגת התמיינות נמוכה, וללא קריטריונים היסטולוגיים מסוימים לאבחון, ובעיקר, אין הסננה של תאי דלקת ברקמה. | ||
| שורה 47: | שורה 42: | ||
השינויים הדלקתיים בעור נגרמים בשל חדירה לכלי הלימפה של העור, מצב בו החללים הלימפה-וסקולרים העוריים מתמלאים בתסחיף גידולי, אשר גורם להפרדה בין שכבה זו מהשכבה האנדותליאלית ההיקפית. מצב זה נחשב לסימן ההיכר ההיסטולוגי של סרטן שד דלקתי, שמוביל לחסימת כלי לימפה. במקרים של ספק או חשד לסרטן שד דלקתי, מומלץ לבצע ביופסיה של העור ככלי עזר אבחוני, אולם היעדר מעורבות לימפטית של העור, איננה שוללת את האבחנה בנוכחות הסימנים הקליניים{{הערה|שם=הערה4|Kim T, Lau J, Erban J. Lack of uniform diagnostic criteria for inflammatory breast cancer limits interpretation of treatment outcomes: a systematic review. Clin Breast Cancer. 2006 Dec;7(5):386-95.}}. | השינויים הדלקתיים בעור נגרמים בשל חדירה לכלי הלימפה של העור, מצב בו החללים הלימפה-וסקולרים העוריים מתמלאים בתסחיף גידולי, אשר גורם להפרדה בין שכבה זו מהשכבה האנדותליאלית ההיקפית. מצב זה נחשב לסימן ההיכר ההיסטולוגי של סרטן שד דלקתי, שמוביל לחסימת כלי לימפה. במקרים של ספק או חשד לסרטן שד דלקתי, מומלץ לבצע ביופסיה של העור ככלי עזר אבחוני, אולם היעדר מעורבות לימפטית של העור, איננה שוללת את האבחנה בנוכחות הסימנים הקליניים{{הערה|שם=הערה4|Kim T, Lau J, Erban J. Lack of uniform diagnostic criteria for inflammatory breast cancer limits interpretation of treatment outcomes: a systematic review. Clin Breast Cancer. 2006 Dec;7(5):386-95.}}. | ||
| − | ==קולטנים להורמונים== | + | ====קולטנים להורמונים==== |
באחוז גבוה של המקרים, הרצפטורים להורמונים הנם שליליים ועלולים להגיע עד ל-83%. נתון זה תואם את מהלך המחלה האגרסיבי, וההישרדות הנמוכה יותר של חולות עם סרטן שד דלקתי{{הערה|שם=הערה5|Harvey HA, Lipton A, Lawrence BV, et al. Estrogen receptor status in inflammatory breast carcinoma. J Surg Oncol. 1982 Sep;21(1 ):42-4.}}. במחקר שפורסם בהתבסס על נתונים של מאגר SEER {{כ}}(Surveillance, Epidemiology, and End Results) נמצא הבדל משמעותי בהישרדות בין סרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים חיוביים, וסרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים שליליים (חציון של 4 שנים לעומת שנתיים). | באחוז גבוה של המקרים, הרצפטורים להורמונים הנם שליליים ועלולים להגיע עד ל-83%. נתון זה תואם את מהלך המחלה האגרסיבי, וההישרדות הנמוכה יותר של חולות עם סרטן שד דלקתי{{הערה|שם=הערה5|Harvey HA, Lipton A, Lawrence BV, et al. Estrogen receptor status in inflammatory breast carcinoma. J Surg Oncol. 1982 Sep;21(1 ):42-4.}}. במחקר שפורסם בהתבסס על נתונים של מאגר SEER {{כ}}(Surveillance, Epidemiology, and End Results) נמצא הבדל משמעותי בהישרדות בין סרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים חיוביים, וסרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים שליליים (חציון של 4 שנים לעומת שנתיים). | ||
| שורה 54: | שורה 49: | ||
אצל 60%-36% מהחולות בסרטן שד דלקתי נמצאה שכיחות גבוהה יותר לביטוי יתר של [[HER2]] {{כ}} (2 Human Epidermal Growth Factor). עם זאת, טרם הוכח כי קיים הבדל במהלך המחלה וההישרדות בין חולות אצלן נמצא ביטוי יתר של HER2, לבין חולות ללא ביטוי כזה {{הערה|שם=הערה6|Zell JA, Tsang WY, Taylor TH, et al. Prognostic impact of human epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2,014 IBC patient cases from the California Cancer Registry. Breast Cancer Res. 2009;11(1):R9.}}. | אצל 60%-36% מהחולות בסרטן שד דלקתי נמצאה שכיחות גבוהה יותר לביטוי יתר של [[HER2]] {{כ}} (2 Human Epidermal Growth Factor). עם זאת, טרם הוכח כי קיים הבדל במהלך המחלה וההישרדות בין חולות אצלן נמצא ביטוי יתר של HER2, לבין חולות ללא ביטוי כזה {{הערה|שם=הערה6|Zell JA, Tsang WY, Taylor TH, et al. Prognostic impact of human epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2,014 IBC patient cases from the California Cancer Registry. Breast Cancer Res. 2009;11(1):R9.}}. | ||
| − | ==מרכיבים מולקולריים== | + | ====מרכיבים מולקולריים==== |
מחקרים רבים התמקדו בזיהוי שינויים גנטיים אופייניים לתהליך הדלקתי של הסרטן המכונה "חתימה מולקולרית דלקתית". בחלק גדול מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא ביטוי גבוה של גורמי צמיחה אנגיוגניים: FGF, קולטנים ל-VEGF {{כ}} (Vascular Endothelial Growth Factor) ורמות גבוהות של הציטוקינים 8-IL{{כ}}, IL-6 . נתון זה מסביר את נוכחותם של כלי דם צעירים ורבים בתוך הגידול. רמה גבוהה של חלבון E-Cadherin (שאחראי להידבקות התאים) וביטוי יתר של MUC1 לא פעיל, אחראיים לפיזור הגרורתי הנפוץ. | מחקרים רבים התמקדו בזיהוי שינויים גנטיים אופייניים לתהליך הדלקתי של הסרטן המכונה "חתימה מולקולרית דלקתית". בחלק גדול מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא ביטוי גבוה של גורמי צמיחה אנגיוגניים: FGF, קולטנים ל-VEGF {{כ}} (Vascular Endothelial Growth Factor) ורמות גבוהות של הציטוקינים 8-IL{{כ}}, IL-6 . נתון זה מסביר את נוכחותם של כלי דם צעירים ורבים בתוך הגידול. רמה גבוהה של חלבון E-Cadherin (שאחראי להידבקות התאים) וביטוי יתר של MUC1 לא פעיל, אחראיים לפיזור הגרורתי הנפוץ. | ||
| − | ==שינויים גנטיים== | + | ====שינויים גנטיים==== |
בכמחצית מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא אצל החולות אובדן הטרוזיגוטיות LOH {{כ}} (Loss of Heterozygosity) - תהליך כרומוזומלי הגורם לאיבוד גן שלם. בסדרת בדיקות שנערכה ל-64 חולות עם סרטן שד דלקתי שטופלו במרכז אחד, נמצאו דפוסי LOH שונים ונמצאה נוכחות יתר בגידול אצל חולות עם תהליך דלקתי נרחב ופרוגנוזה גרועה. | בכמחצית מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא אצל החולות אובדן הטרוזיגוטיות LOH {{כ}} (Loss of Heterozygosity) - תהליך כרומוזומלי הגורם לאיבוד גן שלם. בסדרת בדיקות שנערכה ל-64 חולות עם סרטן שד דלקתי שטופלו במרכז אחד, נמצאו דפוסי LOH שונים ונמצאה נוכחות יתר בגידול אצל חולות עם תהליך דלקתי נרחב ופרוגנוזה גרועה. | ||
| שורה 68: | שורה 63: | ||
גן אחר WISP3 הידוע כמדכא גדילה, והוא שאחראי על יצור IGFBPrP {{כ}} (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein - Related Protein), נמצא חסר ב-80% מהמקרים של סרטן שד דלקתי, לעומת 20% בסרטן שד לא דלקתי{{הערה|שם=הערה7|Overmoyer BA. Inflammatory breast cancer: novel preoperative therapies. Clin Breast Cancer. 2010 Feb;10(1):27-32.}}. | גן אחר WISP3 הידוע כמדכא גדילה, והוא שאחראי על יצור IGFBPrP {{כ}} (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein - Related Protein), נמצא חסר ב-80% מהמקרים של סרטן שד דלקתי, לעומת 20% בסרטן שד לא דלקתי{{הערה|שם=הערה7|Overmoyer BA. Inflammatory breast cancer: novel preoperative therapies. Clin Breast Cancer. 2010 Feb;10(1):27-32.}}. | ||
| − | ==בדיקות | + | ===בדיקות עזר=== |
בדיקת ממוגרפיה יכולה להדגים גוש עם שינוי בארכיטקטורה של השד או הסתיידויות פתולוגיות. במרבית המקרים (80%) מופיע עיבוי של העור ושינוי בארכיטקטורה של קוריות השד. במחקר רטרוספקטיבי שבדק מאפיינים ממוגרפיים, הודגם גידול ראשוני רק ב-15% מהמקרים {{הערה|שם=הערה8|Gunhan-Bilgen I, Ustun EE, Inflammatory breast carcinoma: mammographic, ultrasonographic, clinical, and pathologic findings in 142 cases. Radiology. 2002 Jun;223(3):829-38.}}. בעידן הממוגרפיה הדיגיטלית, הממצאים הפתולוגים השכיחים יותר בממוגרפיה, הם: שינוי בקוריות השד, עיבוי של העור וסמיכות יתר של רקמת השד. | בדיקת ממוגרפיה יכולה להדגים גוש עם שינוי בארכיטקטורה של השד או הסתיידויות פתולוגיות. במרבית המקרים (80%) מופיע עיבוי של העור ושינוי בארכיטקטורה של קוריות השד. במחקר רטרוספקטיבי שבדק מאפיינים ממוגרפיים, הודגם גידול ראשוני רק ב-15% מהמקרים {{הערה|שם=הערה8|Gunhan-Bilgen I, Ustun EE, Inflammatory breast carcinoma: mammographic, ultrasonographic, clinical, and pathologic findings in 142 cases. Radiology. 2002 Jun;223(3):829-38.}}. בעידן הממוגרפיה הדיגיטלית, הממצאים הפתולוגים השכיחים יותר בממוגרפיה, הם: שינוי בקוריות השד, עיבוי של העור וסמיכות יתר של רקמת השד. | ||
| שורה 76: | שורה 71: | ||
השימוש בבדיקת [[MRI]] שדיים אינו מומלץ כבדיקה שגרתית, אלא במקרים בהם לא ניתן למצוא נגעים בבדיקת [[אולטרסאונד]] או ב[[ממוגרפיה]]{{הערה|שם=הערה9|Yang WT, Le-Petross HT, Macapinlac H, et al. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mammography, and sonography findings. Breast Cancer Res Treat. 2008 June; 109(3):417-26.}}. | השימוש בבדיקת [[MRI]] שדיים אינו מומלץ כבדיקה שגרתית, אלא במקרים בהם לא ניתן למצוא נגעים בבדיקת [[אולטרסאונד]] או ב[[ממוגרפיה]]{{הערה|שם=הערה9|Yang WT, Le-Petross HT, Macapinlac H, et al. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mammography, and sonography findings. Breast Cancer Res Treat. 2008 June; 109(3):417-26.}}. | ||
| − | ==בירור מערכתי== | + | ==בירור מערכתי ודירוג== |
מרבית הנשים שחלו בסרטן שד דלקתי מאובחנות כחולות במחלה מקומית מתקדמת, כאשר 30% מהן סובלות ממחלה גרורתית. מסיבה זו מומלץ לבצע בעת האבחנה, בירור סיסטמי הכולל בדיקת CT {{כ}} (Computed Tomography) כללית (לכל הגוף) ומיפוי עצם. | מרבית הנשים שחלו בסרטן שד דלקתי מאובחנות כחולות במחלה מקומית מתקדמת, כאשר 30% מהן סובלות ממחלה גרורתית. מסיבה זו מומלץ לבצע בעת האבחנה, בירור סיסטמי הכולל בדיקת CT {{כ}} (Computed Tomography) כללית (לכל הגוף) ומיפוי עצם. | ||
| שורה 82: | שורה 77: | ||
השימוש בבדיקת PET CT לצורך הערכה סיסטמית בסרטן שד דלקתי, שנוי במחלוקת. במחקר רטרוספקטיבי שבדק את תרומתה של בדיקה זו לאבחון סרטן שד דלקתי, בוצעה בדיקה זו לאחר שהחולות עברו בדיקת CT ומיפוי עצם. אחוז הנשים שאובחנו בבדיקת PET CT כחולות במחלה גרורתית שלא אובחנה ב-CT רגיל, הגיע לשיעור של 17% {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Carkaci S, Macapinlac HA, Cristofanilli M, et al. Retrospective study of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of inflammatory breast cancer: preliminary data. J Nucl Med. 2009 Feb;50(2):231-8.}}. באופן לא מפתיע נמצא במחקר אחר, שיפור בהישרדות אצל חולות סרטן שד דלקתי, שעברו PET CT בעת האבחנה. תוצאות אלו מוסברות על ידי המידע שהתקבל בעקבות בדיקה זו ובהתאם לכך שונה דירוג המחלה (Stage Migration Effect). בנוסף, גילוי ממצאים בבלוטות לימפה אזוריות, יכול לסייע בתכנון הטיפול הקרינתי{{הערה|שם=הערה11|Niikura N, Liu J, Hayashi N, et al. Treatment outcome and prognostic factors for patients with bone-only metastases of breast cancer: A single-institution retrospective analysis. The Oncologist 2011 ;16(2): 155-64.}}. | השימוש בבדיקת PET CT לצורך הערכה סיסטמית בסרטן שד דלקתי, שנוי במחלוקת. במחקר רטרוספקטיבי שבדק את תרומתה של בדיקה זו לאבחון סרטן שד דלקתי, בוצעה בדיקה זו לאחר שהחולות עברו בדיקת CT ומיפוי עצם. אחוז הנשים שאובחנו בבדיקת PET CT כחולות במחלה גרורתית שלא אובחנה ב-CT רגיל, הגיע לשיעור של 17% {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Carkaci S, Macapinlac HA, Cristofanilli M, et al. Retrospective study of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of inflammatory breast cancer: preliminary data. J Nucl Med. 2009 Feb;50(2):231-8.}}. באופן לא מפתיע נמצא במחקר אחר, שיפור בהישרדות אצל חולות סרטן שד דלקתי, שעברו PET CT בעת האבחנה. תוצאות אלו מוסברות על ידי המידע שהתקבל בעקבות בדיקה זו ובהתאם לכך שונה דירוג המחלה (Stage Migration Effect). בנוסף, גילוי ממצאים בבלוטות לימפה אזוריות, יכול לסייע בתכנון הטיפול הקרינתי{{הערה|שם=הערה11|Niikura N, Liu J, Hayashi N, et al. Treatment outcome and prognostic factors for patients with bone-only metastases of breast cancer: A single-institution retrospective analysis. The Oncologist 2011 ;16(2): 155-64.}}. | ||
| − | + | סרטן שד דלקתי מוגדר לפי שיטת TNM STAGING SYSTEM (שיטה המדרגת את שלב המחלה לפי: T-tumor, N-node, M-metastases). מחלה זו מוגדרת תמיד T4do ולפי מצב מעורבות קשרי הלימפה (N0-3), ובהיעדר פיזור גרורתי, הגידולים יוגדרו STAGE III B/Co. מחלה לא גרורתית תוגדר כ- STAGE III B{{כ}} (T4dN0-2) או STAGE III C{{כ}} (T4dN0-3) . | |
| − | |||
| − | סרטן שד דלקתי מוגדר לפי שיטת TNM STAGING SYSTEM (שיטה המדרגת את שלב המחלה לפי: T-tumor, N-node, M-metastases). מחלה זו מוגדרת תמיד T4do ולפי מצב מעורבות קשרי הלימפה (N0-3), ובהיעדר פיזור גרורתי, הגידולים יוגדרו STAGE III B/Co. | ||
| − | |||
| − | מחלה לא גרורתית תוגדר כ- STAGE III B{{כ}} (T4dN0-2) או STAGE III C{{כ}} (T4dN0-3) . | ||
| − | == | + | ==טיפול== |
| − | |||
הגישה הטיפולית המומלצת כאשר מדובר בסרטן שד דלקתי, היא גישה רב-מערכתית, הכוללת טיפול כימותרפי סיסטמי טרום ניתוחי עם אנתרציקלינים וטקסנים, ניתוח, קרינה משלימה, וטיפול משלים הורמונלי ו/או בהרצפטין כמפורט. | הגישה הטיפולית המומלצת כאשר מדובר בסרטן שד דלקתי, היא גישה רב-מערכתית, הכוללת טיפול כימותרפי סיסטמי טרום ניתוחי עם אנתרציקלינים וטקסנים, ניתוח, קרינה משלימה, וטיפול משלים הורמונלי ו/או בהרצפטין כמפורט. | ||
| − | + | ===טיפול כימי סיסטמי=== | |
| − | + | אצל מרבית החולות שחלו בסרטן שד דלקתי, אובחנה המחלה בשלב מקומי מתקדם עם מעורבות נרחבת של העור. במקרים אלו מומלץ לטפל באמצעות כימותרפיה טרום ניתוחית, על מנת לאפשר ניתוח דפיניטיבי. | |
| − | + | אין מחקרים פרוספקטיביים נרחבים על טיפול כימותרפי טרום ניתוחי בסרטן שד דלקתי, ולכן ההמלצות היום נשענות על מחקרים פרוספקטיביים קטנים, מחקרים רטרוספקטיביים, ואקסטרפולציות ממחקרים על סרטן שד לא דלקתי. | |
| − | + | במחקר שכלל את מספר הנשים הגבוה ביותר שחלו בסרטן שד דלקתי, טופלו החולות באמצעות שילוב בין כימותרפיה שכללה אנתרציקלינים, וטיפול קרינתי שניתן בהמשך. נמצא כי 40% מהחולות שרדו 5 שנים, ואילו 30% מהן שרדו במשך 10 שנים{{הערה|שם=הערה12|Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, et al. Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M.D. Anderson Cancer Center. Cancer Chemother Pharmacol. 1997;40(4):321-9.}}. תוספת של טקסנים לאנתרציקלינים תורמת לשיפור בתגובה, והעלאת אחוזי תגובה פתולוגית מלאה (Pathological Complete Response){{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Cristofanilli M, Gonzalez-Angulo AM, BuzdarAU, et al. Paclitaxel improves the prognosis in estrogen receptor negative inflammatory breast cancer: The M.D. Anderson Cancer Center experience. Clin Breast Cancer. 2004 Feb;4(6):41 5-9.}}. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | + | ===טיפול ביולוגי=== | |
| − | + | אצל חולות עם סרטן שד דלקתי וביטוי יתר ל־2 HER, הראו המחקרים כי תוספת של טרסטוזומב (Trastuzumab Herceptin), לטיפול כימותרפי טרום ניתוחי, שיפר את אחוזי התגובה הקלינית, והעלה את אחוזי התגובה הפתולוגית המלאה{{הערה|שם=הערה14|Hurley J, Doliny P, Reis I et al. Docetaxel, cisplatin, and trastuzumab as primary systemic therapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2006 Apr;24(12):1831-8.}} , {{הערה|שם=הערה15|Cristofanilli M, Boussen H, Baselga J, et al. A phase II combination study of lapatinib and paclitaxel as a neoadjuvant therapy in patients with newly diagnosed inflammatory breast cancer (IBC). Breast Cancer Res Treat. 2006;100:S14.}}, {{הערה|שם=הערה16|Limentani SA, Brufsky AM, Erban JK et al. Phase II study of neoadjuvant docetaxel, vinorelbine and trastuzumab followed by surgery and adjuvant doxorubicin plus cyclophosphamide in women with human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Apr;25(10): 1232-8. Epub 2007 Feb 12.}}, {{הערה|שם=הערה17|Burstein HJ, Harris LN, Gelman R, et al. Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin/cyclophosphamide for HER2 overexpressing stage II or III breast cancer: a pilot study. J Clin Oncol. 2003 Jan;21(1 ):46-53.}}. | |
| − | : | + | במחקר פרוספקטיבי בשלב השלישי NOAH {{כ}} (Neoadjuvant Trastuzumab), אשר בדק משלב מבוסם אנתרציקלינים וטקסנים בתוספת טרסטוזומב (Trastuzumab) למשך שנה (טרום ובתר-ניתוחי), בקרב נשים עם מחלה מתקדמת מקומית עם ביטוי יתר ל-HER2, נכללו גם 76 חולות סרטן שד דלקתי, והודגם בצורה מובהקת, שיפור בתגובה פתולוגית מלאה בחולות שקיבלו טרסטוזומב לעומת חולות שלא קיבלו טיפול כזה (54.8% לעומת 19.3%){{כ}}{{הערה|שם=הערה18|Gianni L, Eiermann W, SemiglazovV, etal. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet. 2010 Jan 30;375(9712):377-84.}}. |
| − | |||
| − | + | ניתן לסכם ולומר כי מומלץ על לפחות שישה מחזורים של טיפול כימותרפי טרום ניתוחי, הכולל אנתרציקלינים וטקסנים במשך ארבעה עד שישה חודשים. הטיפול המומלץ לחולות, עם ביטוי יתר של HER2 הנו מתן טרסטוזומב בשילוב עם כימותרפיה בהמשך, למשך כשנה. | |
| − | + | לעיתים יינתן לחולה, עם ביטוי יתר של HER2, טיפול באמצעות שילוב בין טרסטוזומב ופרטוזומב (Pertuzumab - נוגדן חד-שבטי הנקשר לחלק החוץ-תאי של קולטן HER2 באפיטופ שונה מזה של טרסטוזומב) מכיוון ששתי התרופות נקשרות לאפיטופים שונים על גבי הקולטן, נמצא כי השילוב של שתיהן הביא לחסימה יעילה יותר של HER2 מאשר כל תרופה בנפרד. | |
| − | + | במחקר פאזה שנייה (NeoSphere) נבדק השילוב של טקסוטר (Taxotere) עם טרסטוזומב, פרטוזומב או שניהם, בטיפול טרום-ניתוחי בסרטן שד עם HER2 חיובי. מתוך 417 חולות שהשתתפו במחקר נמצא כי בקבוצת החולות שקיבלו את הטיפול המשולש, 45.8% השיגו תגובה פתולוגית מלאה בעת הניתוח, לעומת 29% ו-24% בקבוצת הטרסטוזומב וטקסוטר, וקבוצת הפרטוזומב וטקסוטר בהתאמה. בקבוצה הרביעית במחקר זה, ניתן טיפול ביולוגי בלבד של טרמטוזומב ופרטוזומב - בו נצפתה תגובה פתולוגית מלאה ב-16.8% מהמקרים בלבד {{הערה|שם=הערה19|Gianni L, Pienkovski T, Im YK, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzaumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan; 13(1 ):25-32.}}. | |
| − | + | ===טיפול ניתוחי=== | |
| − | + | הטיפול הניתוחי המומלץ לאחר טיפול כימותרפי טרום ניתוחי הוא כריתת שד ובלוטות לימפה בבית השחי (Modified Radical Mastectomy). ניתוח כריתה "משמרת עור" או ניתוחים משמרי שד, אינם מומלצים, אלא במסגרת מחקרית בלבד. | |
| + | ניתן לבצע ניתוח שחזור שד, אך תזמון השחזור שנוי במחלוקת מכיוון ששחזור מיידי עלול לפגוע באיכות הטיפול הקרינתי הבתר-ניתוחי ועל כן לא מומלץ לבצע זאת בשגרה, אלא רק במסגרת מחקרית. | ||
| + | הממצא הניתוחי צריך לעבור הערכה פתולוגית הכוללת הערכה של שוליים, גודל הממצא השאירי(הערכת תגובה פתולוגית לטיפול הטרום ניתוחי), הערכת קשריות הלימפה והערכה נוספת של סטטוס רצפטורים להורמונים HER2 במידה ואלה נמצאו שליליים בביופסיה. | ||
| − | *'''טיפול משלים | + | ===טיפול משלים=== |
| − | + | *'''טיפול קרינתי משלים''' - לנשים עם סרטן שד דלקתי אשר עברו Modified Radical Mastectomy מומלץ טיפול קרינתי משלים לדופן החזה ולניקוז הלימפטי, כולל בלוטות בית השחי, השרשרת האינטרה-ממרית, ובלוטות סופרה-קלוויקולריות. אצל נשים מתחת לגיל 45 עם שוליים קרובים/חיוביים ו/או יותר מארבע בלוטות נגועות ו/או תגובה מעטה לטיפול הטרום ניתוחי, מומלץ להגיע למנה מצטברת של 66 Gy. | |
| + | *'''טיפול תרופתי משלים''' - לכל אישה עם סרטן שד דלקתי ורצפטורים חיוביים להורמונים, מומלץ להוסיף טיפול הורמונלי משלים למשך חמש עד עשר שנים בטמוקסיפן (Tamoxifen) ו/או מעכב ארומטאז לפי הסטאטוס המנופאוזלי. לחולות עם סרטן שד דלקתי וביטוי של HER2 חיובי, מומלץ להוסיף טיפול משלים בהרצפטין, למשך שנה. | ||
==מעקב== | ==מעקב== | ||
| − | |||
מומלץ לבצע בדיקות מעקב על פי הנחיות ASCO {{כ}}(American Society of Clinical Oncology) משנת 2006: בדיקה פיזיקלית כל 3-6 חודשים וממוגרפיה שנתית לשד השני (הבריא). ניתן לשקול גם ביצוע אולטרסאונד להערכת קשריות לימפה אזוריות, אחת לשנה. [[בדיקות דימות]] נוספות ובדיקות של סמני גידול לאבחון חזרה סיסטמית של המחלה, אינן מומלצות. | מומלץ לבצע בדיקות מעקב על פי הנחיות ASCO {{כ}}(American Society of Clinical Oncology) משנת 2006: בדיקה פיזיקלית כל 3-6 חודשים וממוגרפיה שנתית לשד השני (הבריא). ניתן לשקול גם ביצוע אולטרסאונד להערכת קשריות לימפה אזוריות, אחת לשנה. [[בדיקות דימות]] נוספות ובדיקות של סמני גידול לאבחון חזרה סיסטמית של המחלה, אינן מומלצות. | ||
| שורה 128: | שורה 111: | ||
יעוץ גנטי מומלץ לנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד ו/או שחלה, ולנשים שחלו לפני גיל 50. | יעוץ גנטי מומלץ לנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד ו/או שחלה, ולנשים שחלו לפני גיל 50. | ||
| − | + | ==המלצות מפתח לניהול מקרה סרטן שד דלקתי== | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | ==המלצות מפתח לניהול | ||
| − | |||
[[קובץ:Inflammatory.png|מרכז|520 פיקסלים]] | [[קובץ:Inflammatory.png|מרכז|520 פיקסלים]] | ||
גרסה מ־13:11, 28 במאי 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן שד דלקתי | ||
|---|---|---|
| Inflammatory breast cancer | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר גיאורגיטה פריד וד"ר שלומית סטרולוב שחר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן השד
סרטן שד דלקתי הוא תת-סוג נדיר ואגרסיבי ביותר של סרטן שד, המאובחן אצל 5%-1% מכלל החולות בסרטן השד. התיאור הראשון של סרטן שד דלקתי פורסם בספרות המדעית בשנת 1814 על ידי Sir Charles Bell, והמונח הוטבע לראשונה בשנת 1924 על ידי החוקר Lee Tannenbaum[1].
סרטן מסוג זה מוגדר כתת-סוג קליני ופתולוגי, המתאפיין בעור אדמומי המתפרש על כשליש מהשד או יותר, בליווי חום ו/או בצקת של העור (מכונה גם "קליפת תפוז" - Peau d'orange). השינויים העוריים נגרמים בשל תסחיפי גידול בכלי הלימפה העוריים, למרות שמאפיין זה לא תמיד ניתן לזיהוי בביצוע ביופסיה של עור. יחד עם זאת, התמונה הקלינית (בנוכחות ביופסיה שמדגימה סרטן שד), מספיקה לצורך אבחון סרטן שד דלקתי, גם בהיעדר ממצאים בבדיקת ביופסיה של העור.
לגידול זה ביולוגיה אגרסיבית, חדירות גבוהה לכלי דם ונטייה לשלוח גרורות. שיעורי ההישרדות לחמש שנים בסרטן שד דלקתי לפני עידן הכימותרפיה, היו פחות מ-5%. תוצאות דומות הושגו על ידי ניתוח רדיקלי או רדיותרפיה כאשר שילוב בין השניים שיפר בקרה מקומית בלבד. לאור זאת, ניתן להסיק שמדובר במחלה מערכתית כבר בשלב האבחנה, ולכן יש צורך בטיפול המשלב צוות רב-תחומי.
עם זאת ב-40 השנים האחרונות, חל שיפור בסיכויי ההישרדות, הודות לטיפול הטרום ניתוחי הניתן באמצעות משלבי הכימותרפיה, הניתנים בטיפול רב-מערכתי בו נעשה שימוש במספר אמצעי טיפול: כימותרפיה, ניתוח, הקרנות וטיפול הורמונלי/ביולוגי משלים (לפי סטטוס רצפטורים). שיעורי ההישרדות לאחר טיפול משולב, עליהם דווח, עמדו על 5 שנים ל-56% מהחולות, ואילו 41% מהן שרדו עשר שנים [2].
אפידמיולוגיה
סרטן שד דלקתי מאובחן בשיעור שנע בין 1% ל-5% מכלל חולות סרטן השד בצפון אמריקה, ואילו בצפון אפריקה, לפי דיווחים ממצרים ותוניס, מגיע שיעור החולות במחלה זו ל-7% עד 15%. עוד עולה מהדיווח ממדינות אלה, כי שכיחות המחלה נמצאת בעליה, גיל האבחנה הממוצע נמוך יותר, והפרוגנוזה גרועה יותר מסרטן שד לא-דלקתי.
אבחנה
בשל העובדה שמדובר במחלה אגרסיבית, זמן האבחנה הוא קריטי, על מנת לאפשר טיפול מתאים שתוצאותיו ישפיעו לטווח ארוך. פעמים רבות, האבחנה מתעכבת בשל הדמיון לדלקת זיהומית של השד (מסטיטיס).
קליניקה
- הופעה מהירה של אודם, חום מקומי, בצקת, "עור תפוז" עם או בלי גוש מישושי בשד, רטרקציה או שינוי בפטמה.
- היסטוריה של מסטיטיס, שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי במשך שבוע.
- התפתחות תוך פחות משישה חודשים.
- אודם שנראה בבדיקה פיזיקלית, שתופס לפחות שליש משטח השד, עם/בלי מסה, או בלוטות אקסילריות נמושות.
בשונה מדלקת בשד (מסטיטיס), אבצס של השד, גרורות בשד ממקור אחר, ודרמטיטיס לאחר קרינה, סרטן שד דלקתי אינו תהליך זיהומי ואינו גורם לחום וללאוקוציטוזיס[3].
פתולוגיה
היסטולוגיה של סרטן שד דלקתי אינה שונה מסרטן שד לא דלקתי, ובדרך כלל היא מסוג צינורי (Ductal Carcinoma), בדרגת התמיינות נמוכה, וללא קריטריונים היסטולוגיים מסוימים לאבחון, ובעיקר, אין הסננה של תאי דלקת ברקמה.
בסרטן שד דלקתי קיים מרכיב של תסחיף גידול לימפו-וסקולרי אינטראפרנכימלי, תבנית הגדילה קומפקטית פחות מסרטן שד לא דלקתי, עם אזורים גדולים ללא גידול ואזורים קטנים עם קרצינומה חודרנית, המקיפים לעיתים תסחיף וסקולרי.
השינויים הדלקתיים בעור נגרמים בשל חדירה לכלי הלימפה של העור, מצב בו החללים הלימפה-וסקולרים העוריים מתמלאים בתסחיף גידולי, אשר גורם להפרדה בין שכבה זו מהשכבה האנדותליאלית ההיקפית. מצב זה נחשב לסימן ההיכר ההיסטולוגי של סרטן שד דלקתי, שמוביל לחסימת כלי לימפה. במקרים של ספק או חשד לסרטן שד דלקתי, מומלץ לבצע ביופסיה של העור ככלי עזר אבחוני, אולם היעדר מעורבות לימפטית של העור, איננה שוללת את האבחנה בנוכחות הסימנים הקליניים[4].
קולטנים להורמונים
באחוז גבוה של המקרים, הרצפטורים להורמונים הנם שליליים ועלולים להגיע עד ל-83%. נתון זה תואם את מהלך המחלה האגרסיבי, וההישרדות הנמוכה יותר של חולות עם סרטן שד דלקתי[5]. במחקר שפורסם בהתבסס על נתונים של מאגר SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) נמצא הבדל משמעותי בהישרדות בין סרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים חיוביים, וסרטן שד דלקתי עם קולטנים להורמונים שליליים (חציון של 4 שנים לעומת שנתיים).
נתונים מהספרות המקצועית, תומכים בכך שלקולטנים להורמונים תפקיד פרוגנוסטי וטיפולי חשוב בסרטן שד דלקתי. אצל 60%-36% מהחולות בסרטן שד דלקתי נמצאה שכיחות גבוהה יותר לביטוי יתר של HER2 (2 Human Epidermal Growth Factor). עם זאת, טרם הוכח כי קיים הבדל במהלך המחלה וההישרדות בין חולות אצלן נמצא ביטוי יתר של HER2, לבין חולות ללא ביטוי כזה [6].
מרכיבים מולקולריים
מחקרים רבים התמקדו בזיהוי שינויים גנטיים אופייניים לתהליך הדלקתי של הסרטן המכונה "חתימה מולקולרית דלקתית". בחלק גדול מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא ביטוי גבוה של גורמי צמיחה אנגיוגניים: FGF, קולטנים ל-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) ורמות גבוהות של הציטוקינים 8-IL, IL-6 . נתון זה מסביר את נוכחותם של כלי דם צעירים ורבים בתוך הגידול. רמה גבוהה של חלבון E-Cadherin (שאחראי להידבקות התאים) וביטוי יתר של MUC1 לא פעיל, אחראיים לפיזור הגרורתי הנפוץ.
שינויים גנטיים
בכמחצית מהמקרים בהם התגלה סרטן שד דלקתי, נמצא אצל החולות אובדן הטרוזיגוטיות LOH (Loss of Heterozygosity) - תהליך כרומוזומלי הגורם לאיבוד גן שלם. בסדרת בדיקות שנערכה ל-64 חולות עם סרטן שד דלקתי שטופלו במרכז אחד, נמצאו דפוסי LOH שונים ונמצאה נוכחות יתר בגידול אצל חולות עם תהליך דלקתי נרחב ופרוגנוזה גרועה.
הגן p53 הוא שאחראי על מניעת מוטציות ושמירה על יציבות הגנום. גן זה, נמצא מוטנטי בכ-41% מהמקרים של סרטן שד דלקתי, ונוכחותו מצביעה על מקרים עם מחלה מתקדמת יותר, סיכון מוגבר לגרורות ופרוגנוזה גרועה.
במקרים רבים של סרטן שד דלקתי - בשיעור של 90% - נמצאה נוכחות מוגברת של Rho C (חלק מקבוצת אונקוגנים Ras). לעומת זאת בקרב נשים שאובחנו כחולות סרטן שד שאינו דלקתי, נצפתה נוכחות מוגברת של Rho C, המהווה גורם משמעותי ביצירת גרורות אצל 38% מהחולות בלבד.
גן אחר WISP3 הידוע כמדכא גדילה, והוא שאחראי על יצור IGFBPrP (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein - Related Protein), נמצא חסר ב-80% מהמקרים של סרטן שד דלקתי, לעומת 20% בסרטן שד לא דלקתי[7].
בדיקות עזר
בדיקת ממוגרפיה יכולה להדגים גוש עם שינוי בארכיטקטורה של השד או הסתיידויות פתולוגיות. במרבית המקרים (80%) מופיע עיבוי של העור ושינוי בארכיטקטורה של קוריות השד. במחקר רטרוספקטיבי שבדק מאפיינים ממוגרפיים, הודגם גידול ראשוני רק ב-15% מהמקרים [8]. בעידן הממוגרפיה הדיגיטלית, הממצאים הפתולוגים השכיחים יותר בממוגרפיה, הם: שינוי בקוריות השד, עיבוי של העור וסמיכות יתר של רקמת השד.
על מנת לזהות אזורים חשודים (גידול או עיוות בקוריות השד), מומלץ לבצע ממוגרפיה דו-צדדית לצורך סקירה של השד השני, וכן לצורך ביופסיה המכוונת על ידי אולטרסאונד. ביצוע בדיקת אולטרסאונד תורמת לאבחון מעורבות של בלוטות לימפה אזוריות, לפני הטיפול הכימותרפי, לצורך תכנון טיפול קרינתי משלים לכל האזורים המעורבים.
השימוש בבדיקת MRI שדיים אינו מומלץ כבדיקה שגרתית, אלא במקרים בהם לא ניתן למצוא נגעים בבדיקת אולטרסאונד או בממוגרפיה[9].
בירור מערכתי ודירוג
מרבית הנשים שחלו בסרטן שד דלקתי מאובחנות כחולות במחלה מקומית מתקדמת, כאשר 30% מהן סובלות ממחלה גרורתית. מסיבה זו מומלץ לבצע בעת האבחנה, בירור סיסטמי הכולל בדיקת CT (Computed Tomography) כללית (לכל הגוף) ומיפוי עצם.
השימוש בבדיקת PET CT לצורך הערכה סיסטמית בסרטן שד דלקתי, שנוי במחלוקת. במחקר רטרוספקטיבי שבדק את תרומתה של בדיקה זו לאבחון סרטן שד דלקתי, בוצעה בדיקה זו לאחר שהחולות עברו בדיקת CT ומיפוי עצם. אחוז הנשים שאובחנו בבדיקת PET CT כחולות במחלה גרורתית שלא אובחנה ב-CT רגיל, הגיע לשיעור של 17% [10]. באופן לא מפתיע נמצא במחקר אחר, שיפור בהישרדות אצל חולות סרטן שד דלקתי, שעברו PET CT בעת האבחנה. תוצאות אלו מוסברות על ידי המידע שהתקבל בעקבות בדיקה זו ובהתאם לכך שונה דירוג המחלה (Stage Migration Effect). בנוסף, גילוי ממצאים בבלוטות לימפה אזוריות, יכול לסייע בתכנון הטיפול הקרינתי[11].
סרטן שד דלקתי מוגדר לפי שיטת TNM STAGING SYSTEM (שיטה המדרגת את שלב המחלה לפי: T-tumor, N-node, M-metastases). מחלה זו מוגדרת תמיד T4do ולפי מצב מעורבות קשרי הלימפה (N0-3), ובהיעדר פיזור גרורתי, הגידולים יוגדרו STAGE III B/Co. מחלה לא גרורתית תוגדר כ- STAGE III B (T4dN0-2) או STAGE III C (T4dN0-3) .
טיפול
הגישה הטיפולית המומלצת כאשר מדובר בסרטן שד דלקתי, היא גישה רב-מערכתית, הכוללת טיפול כימותרפי סיסטמי טרום ניתוחי עם אנתרציקלינים וטקסנים, ניתוח, קרינה משלימה, וטיפול משלים הורמונלי ו/או בהרצפטין כמפורט.
טיפול כימי סיסטמי
אצל מרבית החולות שחלו בסרטן שד דלקתי, אובחנה המחלה בשלב מקומי מתקדם עם מעורבות נרחבת של העור. במקרים אלו מומלץ לטפל באמצעות כימותרפיה טרום ניתוחית, על מנת לאפשר ניתוח דפיניטיבי. אין מחקרים פרוספקטיביים נרחבים על טיפול כימותרפי טרום ניתוחי בסרטן שד דלקתי, ולכן ההמלצות היום נשענות על מחקרים פרוספקטיביים קטנים, מחקרים רטרוספקטיביים, ואקסטרפולציות ממחקרים על סרטן שד לא דלקתי. במחקר שכלל את מספר הנשים הגבוה ביותר שחלו בסרטן שד דלקתי, טופלו החולות באמצעות שילוב בין כימותרפיה שכללה אנתרציקלינים, וטיפול קרינתי שניתן בהמשך. נמצא כי 40% מהחולות שרדו 5 שנים, ואילו 30% מהן שרדו במשך 10 שנים[12]. תוספת של טקסנים לאנתרציקלינים תורמת לשיפור בתגובה, והעלאת אחוזי תגובה פתולוגית מלאה (Pathological Complete Response)[13].
טיפול ביולוגי
אצל חולות עם סרטן שד דלקתי וביטוי יתר ל־2 HER, הראו המחקרים כי תוספת של טרסטוזומב (Trastuzumab Herceptin), לטיפול כימותרפי טרום ניתוחי, שיפר את אחוזי התגובה הקלינית, והעלה את אחוזי התגובה הפתולוגית המלאה[14] , [15], [16], [17]. במחקר פרוספקטיבי בשלב השלישי NOAH (Neoadjuvant Trastuzumab), אשר בדק משלב מבוסם אנתרציקלינים וטקסנים בתוספת טרסטוזומב (Trastuzumab) למשך שנה (טרום ובתר-ניתוחי), בקרב נשים עם מחלה מתקדמת מקומית עם ביטוי יתר ל-HER2, נכללו גם 76 חולות סרטן שד דלקתי, והודגם בצורה מובהקת, שיפור בתגובה פתולוגית מלאה בחולות שקיבלו טרסטוזומב לעומת חולות שלא קיבלו טיפול כזה (54.8% לעומת 19.3%)[18].
ניתן לסכם ולומר כי מומלץ על לפחות שישה מחזורים של טיפול כימותרפי טרום ניתוחי, הכולל אנתרציקלינים וטקסנים במשך ארבעה עד שישה חודשים. הטיפול המומלץ לחולות, עם ביטוי יתר של HER2 הנו מתן טרסטוזומב בשילוב עם כימותרפיה בהמשך, למשך כשנה. לעיתים יינתן לחולה, עם ביטוי יתר של HER2, טיפול באמצעות שילוב בין טרסטוזומב ופרטוזומב (Pertuzumab - נוגדן חד-שבטי הנקשר לחלק החוץ-תאי של קולטן HER2 באפיטופ שונה מזה של טרסטוזומב) מכיוון ששתי התרופות נקשרות לאפיטופים שונים על גבי הקולטן, נמצא כי השילוב של שתיהן הביא לחסימה יעילה יותר של HER2 מאשר כל תרופה בנפרד. במחקר פאזה שנייה (NeoSphere) נבדק השילוב של טקסוטר (Taxotere) עם טרסטוזומב, פרטוזומב או שניהם, בטיפול טרום-ניתוחי בסרטן שד עם HER2 חיובי. מתוך 417 חולות שהשתתפו במחקר נמצא כי בקבוצת החולות שקיבלו את הטיפול המשולש, 45.8% השיגו תגובה פתולוגית מלאה בעת הניתוח, לעומת 29% ו-24% בקבוצת הטרסטוזומב וטקסוטר, וקבוצת הפרטוזומב וטקסוטר בהתאמה. בקבוצה הרביעית במחקר זה, ניתן טיפול ביולוגי בלבד של טרמטוזומב ופרטוזומב - בו נצפתה תגובה פתולוגית מלאה ב-16.8% מהמקרים בלבד [19].
טיפול ניתוחי
הטיפול הניתוחי המומלץ לאחר טיפול כימותרפי טרום ניתוחי הוא כריתת שד ובלוטות לימפה בבית השחי (Modified Radical Mastectomy). ניתוח כריתה "משמרת עור" או ניתוחים משמרי שד, אינם מומלצים, אלא במסגרת מחקרית בלבד. ניתן לבצע ניתוח שחזור שד, אך תזמון השחזור שנוי במחלוקת מכיוון ששחזור מיידי עלול לפגוע באיכות הטיפול הקרינתי הבתר-ניתוחי ועל כן לא מומלץ לבצע זאת בשגרה, אלא רק במסגרת מחקרית. הממצא הניתוחי צריך לעבור הערכה פתולוגית הכוללת הערכה של שוליים, גודל הממצא השאירי(הערכת תגובה פתולוגית לטיפול הטרום ניתוחי), הערכת קשריות הלימפה והערכה נוספת של סטטוס רצפטורים להורמונים HER2 במידה ואלה נמצאו שליליים בביופסיה.
טיפול משלים
- טיפול קרינתי משלים - לנשים עם סרטן שד דלקתי אשר עברו Modified Radical Mastectomy מומלץ טיפול קרינתי משלים לדופן החזה ולניקוז הלימפטי, כולל בלוטות בית השחי, השרשרת האינטרה-ממרית, ובלוטות סופרה-קלוויקולריות. אצל נשים מתחת לגיל 45 עם שוליים קרובים/חיוביים ו/או יותר מארבע בלוטות נגועות ו/או תגובה מעטה לטיפול הטרום ניתוחי, מומלץ להגיע למנה מצטברת של 66 Gy.
- טיפול תרופתי משלים - לכל אישה עם סרטן שד דלקתי ורצפטורים חיוביים להורמונים, מומלץ להוסיף טיפול הורמונלי משלים למשך חמש עד עשר שנים בטמוקסיפן (Tamoxifen) ו/או מעכב ארומטאז לפי הסטאטוס המנופאוזלי. לחולות עם סרטן שד דלקתי וביטוי של HER2 חיובי, מומלץ להוסיף טיפול משלים בהרצפטין, למשך שנה.
מעקב
מומלץ לבצע בדיקות מעקב על פי הנחיות ASCO (American Society of Clinical Oncology) משנת 2006: בדיקה פיזיקלית כל 3-6 חודשים וממוגרפיה שנתית לשד השני (הבריא). ניתן לשקול גם ביצוע אולטרסאונד להערכת קשריות לימפה אזוריות, אחת לשנה. בדיקות דימות נוספות ובדיקות של סמני גידול לאבחון חזרה סיסטמית של המחלה, אינן מומלצות.
בנוסף, אין המלצה לבצע כריתה מניעתית של השד השני באופן שגרתי, שכן היא אינה צפויה להשפיע על סיכויי ההחלמה, שנקבעים על פי מאפייני הגידול באבחנה.
יעוץ גנטי מומלץ לנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן שד ו/או שחלה, ולנשים שחלו לפני גיל 50.
המלצות מפתח לניהול מקרה סרטן שד דלקתי
ביבליוגרפיה
- ↑ Lee B, Tannenbaum E. Inflammatory carcinoma of the breast: a report of twenty-eight cases from the breast clinic of Memorial Hospital. Surg Gynecol Obstet. 1924; 39:580-95.
- ↑ Dawood S, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011 Mar;22(3):515-23.
- ↑ Hance KW, et al. Trends in inflammatory breast carcinoma incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results program at the National Cancer Institute. J Natl Cancer Inst. 2005 Jul 6;97(13):966-75.
- ↑ Kim T, Lau J, Erban J. Lack of uniform diagnostic criteria for inflammatory breast cancer limits interpretation of treatment outcomes: a systematic review. Clin Breast Cancer. 2006 Dec;7(5):386-95.
- ↑ Harvey HA, Lipton A, Lawrence BV, et al. Estrogen receptor status in inflammatory breast carcinoma. J Surg Oncol. 1982 Sep;21(1 ):42-4.
- ↑ Zell JA, Tsang WY, Taylor TH, et al. Prognostic impact of human epidermal growth factor-like receptor 2 and hormone receptor status in inflammatory breast cancer (IBC): analysis of 2,014 IBC patient cases from the California Cancer Registry. Breast Cancer Res. 2009;11(1):R9.
- ↑ Overmoyer BA. Inflammatory breast cancer: novel preoperative therapies. Clin Breast Cancer. 2010 Feb;10(1):27-32.
- ↑ Gunhan-Bilgen I, Ustun EE, Inflammatory breast carcinoma: mammographic, ultrasonographic, clinical, and pathologic findings in 142 cases. Radiology. 2002 Jun;223(3):829-38.
- ↑ Yang WT, Le-Petross HT, Macapinlac H, et al. Inflammatory breast cancer: PET/CT, MRI, mammography, and sonography findings. Breast Cancer Res Treat. 2008 June; 109(3):417-26.
- ↑ Carkaci S, Macapinlac HA, Cristofanilli M, et al. Retrospective study of 18F-FDG PET/CT in the diagnosis of inflammatory breast cancer: preliminary data. J Nucl Med. 2009 Feb;50(2):231-8.
- ↑ Niikura N, Liu J, Hayashi N, et al. Treatment outcome and prognostic factors for patients with bone-only metastases of breast cancer: A single-institution retrospective analysis. The Oncologist 2011 ;16(2): 155-64.
- ↑ Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, et al. Combined-modality treatment of inflammatory breast carcinoma: twenty years of experience at M.D. Anderson Cancer Center. Cancer Chemother Pharmacol. 1997;40(4):321-9.
- ↑ Cristofanilli M, Gonzalez-Angulo AM, BuzdarAU, et al. Paclitaxel improves the prognosis in estrogen receptor negative inflammatory breast cancer: The M.D. Anderson Cancer Center experience. Clin Breast Cancer. 2004 Feb;4(6):41 5-9.
- ↑ Hurley J, Doliny P, Reis I et al. Docetaxel, cisplatin, and trastuzumab as primary systemic therapy for human epidermal growth factor receptor 2-positive locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2006 Apr;24(12):1831-8.
- ↑ Cristofanilli M, Boussen H, Baselga J, et al. A phase II combination study of lapatinib and paclitaxel as a neoadjuvant therapy in patients with newly diagnosed inflammatory breast cancer (IBC). Breast Cancer Res Treat. 2006;100:S14.
- ↑ Limentani SA, Brufsky AM, Erban JK et al. Phase II study of neoadjuvant docetaxel, vinorelbine and trastuzumab followed by surgery and adjuvant doxorubicin plus cyclophosphamide in women with human epidermal growth factor receptor 2-overexpressing locally advanced breast cancer. J Clin Oncol. 2007 Apr;25(10): 1232-8. Epub 2007 Feb 12.
- ↑ Burstein HJ, Harris LN, Gelman R, et al. Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin/cyclophosphamide for HER2 overexpressing stage II or III breast cancer: a pilot study. J Clin Oncol. 2003 Jan;21(1 ):46-53.
- ↑ Gianni L, Eiermann W, SemiglazovV, etal. Neoadjuvant chemotherapy with trastuzumab followed by adjuvant trastuzumab versus neoadjuvant chemotherapy alone, in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer (the NOAH trial): a randomised controlled superiority trial with a parallel HER2-negative cohort. Lancet. 2010 Jan 30;375(9712):377-84.
- ↑ Gianni L, Pienkovski T, Im YK, et al. Efficacy and safety of neoadjuvant pertuzaumab and trastuzumab in women with locally advanced, inflammatory, or early HER2-positive breast cancer (NeoSphere): a randomised multicentre, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2012 Jan; 13(1 ):25-32.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גיאורגיטה פריד - מנהלת יחידת השד, וד"ר שלומית סטרולוב שחר - מתמחה מצטיינת מכון אונקולוגי, הקריה הרפואית לבריאות האדם רמב"ם, חיפה