הצגת המקור של הדף "סרטן שד מסוג triple negative - טיפול - Triple negative breast cancer - treatment"

{{מחלה
|תמונה=[[קובץ:Pink_ribbon.svg|120 פיקסלים]]
|כיתוב תמונה=
|שם עברי= סרטן שד מסוג Triple negative - טיפול
|שם לועזי= Triple negative breast cancer - treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9=
|MeSH=
|יוצר הערך= ד"ר רינת ירושלמי, עדכון הערך: ד"ר שלומית סטרולוב שחר
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
סרטן השד מחולק למספר תתי סוגים, בהם הסוג המכונה מבחינה היסטורית Triple Negative{{כ}} (השילוש השלילי - TNBC), המהווה כ-15% ממקרי סרטן השד{{הערה|שם=הערה1|Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5).}}. מחלה זו, מתאפיינת בהיעדר קולטנים ל[[אסטרוגן]] (<1%), ל[[פרוגסטרון]] (<1%) ובהיעדר קולטנים מסוג [[HER2]] (אם תוצאת הבדיקה האימונוהיסטוכימית היא +2 יש צורך ב[[בדיקת FISH]] שלילית לפי הנחיות האיגוד הפתולוגי{{הערה|שם=הערה2|Hammond ME, Hayes DF, Dowsett M, et al. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer (unabridged version). Arch Pathol Lab Med. 2010;134(7):e48-72.}}.

אף על פי שעקרונות הטיפול הבסיסיים בסרטן שד מסוג TNBC דומים לשאר סוגי סרטן השד עדיין ישנם אספקטים מולקולריים, פתולוגים וטיפוליים ייחודיים וכמו כן מהלך מחלה שונה אשר נסקור כאן.

מחלה זו מתאפיינת בדרגת התמיינות גבוהה (High Grade) בשל קצב החלוקה המהיר של התאים, רוב מקרי ה TNBC שייכים לתת סוג פתולוגי BASAL LIKE אשר מאופיין בביטוי של גנים שונים כגון [[epidermal growth factor receptor]] (EGFR, also called HER1) ,basal cytokeratins 5/6, c-Kit{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Livasy CA, Karaca G, Nanda R, et al. Phenotypic evaluation of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Mod Pathol. 2006;19(2):264-271.}}.

ממוצע גיל האבחנה הוא צעיר בהשוואה לתת הסוגים האחרים (מתחת לגיל 40){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Trivers KF, Lund MJ, Porter PL, et al. The epidemiology of triple-negative breast cancer, including race. Cancer Causes Control. 2009;20(7):1071-1082.}} ובכ-20% מהמטופלות תמצא נשאות לגן [[BRCA]]{{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Gonzalez-Angulo AM, Timms KM, Liu S, et al. Incidence and outcome of BRCA mutations in unselected patients with triple receptor-negative breast cancer. Clin Cancer Res. 2011;17(5):1082-1089.}} (כאשר בכל סוגי סרטן השד פחות מ-6% הן נשאיות) (החל משנת 2020 הוכנסה לסל הבריאות בדיקת סקר ל-BRCA לנשים ממוצא אשכנזי). מאפיין נוסף הוא השיעור הגבוה של חזרת המחלה בסמיכות יחסית לזמן האבחנה (שיא החזרות תוך 3 שנים){{הערה|שם=הערה6|Liedtke C, Mazouni C, Hess KR, et al. Response to neoadjuvant therapy and long-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol. 2008;26(8):1275-1281.}}.

כמו בכל סרטן שד -בדיקה על ידי אונקולוג מומלצת בעת אבחון המחלה, ובדיקת המקרה בישיבה מולטידסיפלינארית היא חשובה - לתכנון מיטבי של התוכנית הטיפולית {{הערה|שם=הערה7|[https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/breast-invasive-patient.pdf Guidelines N. NCCN 2020 BREAST CANCER VERSION 5  2020.}}.


{{#widget:SoundCloud|id= 1153719703|width=100%|button_heading=Button Heading|heading_small=Small Heading|heading_big=Big Heading}}



==טיפול במחלה לא גרורתית==
כימותרפיה מומלצת לטיפול בגידולים הגדולים מ-0.5 ס"מ או בלוטות חיוביות.

'''תזמון הכימותרפיה''' - מתן כימותרפיה טרום-ניתוחית או בתר-ניתוחית.

מתן טיפול כימותרפי טרום ניתוחי זו האפשרות המועדפת בסרטן שד מתקדם מקומית, או לכאלו אשר זקוקות לגישה זו על מנת להשיג תוצאה קוסמטית טובה יותר על ידי הקטנת הגידול. השגת תגובה פתולוגית מלאה לאחר טיפול טרום ניתוחי, קשורה להישרדות ללא מחלה ממושכת יותר{{הערה|שם=הערה8|Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet. 2014;384(9938):164-172.}}.

במטופלות אשר לא השיגו תגובה פתולוגית מלאה – ישנה אפשרות להציע טיפולים נוספים כמפורט בהמשך.

'''בחירת משלב כימותרפי''' - בסוג סרטן זה נציע משלב אשר יכיל אנתרציקלינים וטקסנים.

תוספת כימותרפיה מסוג פלטינום - ישנם חילוקי דעות לגבי תוספת פלטינום למשלב הכימותרפי הטרום ניתוחי. התועלת של תוספת זו נבדקה במספר מחקרים פרוספקטיביים, בהם נבדק האם תוספת של תרופות ממשפחת ה-Platinum משפרת את התגובה לטיפול ומעלה את הסיכוי לתגובה פתולוגית מלאה. המחקרים השוו בין טיפול סטנדרטי בתוספת [[Carboplatin]] לטיפול סטנדרטי ללא תוספת זו. ישנם מספר מחקרים אשר הצביעו על יתרון במתן התוספת והעלאת אחוזי תגובה מלאה, למשל במחקר BRIGHTNESS עלו אחוזי התגובה המלאה מ-22–39 אחוזים ל48–60 אחוזים עם תוספת Carboplatin{{הערה|שם=הערה9|Loibl S, O'Shaughnessy J, Untch M, et al. Addition of the PARP inhibitor veliparib plus carboplatin or carboplatin alone to standard neoadjuvant chemotherapy in triple-negative breast cancer (BrighTNess): a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2018;19(4):497-509.}}. מחקר ה-GEPARSIXTO הראה שיפור בהשרדות ללא מחלה בתוספת של Carboplatin (0.56=HR) {{כ}}{{הערה|שם=הערה10|Loibl S, Weber KE, Timms KM, et al. Survival analysis of carboplatin added to an anthracycline/taxane-based neoadjuvant chemotherapy and HRD score as predictor of response-final results from GeparSixto. Ann Oncol. 2018;29(12):2341-2347.}} עם זאת מחקר Cancer and Leukemia Group B (CALGB) 40603 לא מצא תועלת בהוספת Carboplatin לטיפול המקובל להארכת ההשרדות. 

לסיכום נאסף מידע רב שמדגים כי תוספת Carboplatin הראתה שיפור של כ-20% בתגובה פתולוגית מלאה ולכן במחלה מתקדמת מקומית מקובל לשלב Carboplatin בטיפול הטרום-ניתוחי.

'''המשך טיפול כאשר לא הושגה תגובה פתולוגית מלאה:'''

במטופלות עם המצאות של שארית מחלה (residual disease) לאחר טיפול טרום ניתוחי, מחקר פרופסקטיבי הדגים כי תוספת של מתן טיפול פומי בכימותרפיה מסוג קסלודה (capecitabine) למשך כ 4–6 חודשים הראתה הפחתה בהישנות המחלה{{הערה|שם=הערה11|Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy. N Engl J Med. 2017;376(22):2147-2159.}}. תוצאות אילו גם קיבלו חיזוק במטה אנליזה נוספת שסיכמה מספר מחקרים נוספים והראתה כי ישנו שיפור בהישרדות כוללת וללא מחלה במתן טיפול זה למטופלות עם שארית מחלה לאחר טיפול ניאואגבונטי.

== טיפול במחלה גרורתית==
סרטן שד מסוג TN גרורתי הוא סרטן אגרסיבי, כאשר זמן ההישרדות החציוני הוא בין 18–25 חודשים ומאופיין בהתפשטות מהירה לאיברים פנימיים{{הערה|שם=הערה14|Schmid P, Adams S, Rugo HS, et al. Atezolizumab and Nab-Paclitaxel in Advanced Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2018;379(22):2108-2121.}}.

בזמן האבחנה של סרטן שד גרורתי מומלץ לחזור על ביופסיה על מנת לוודא שמדובר שוב במחלה מסוג TNBC – מכיוון שלעיתים יש שוני ברצפטורים בין המחלה המקורית להשנות הגרורתית{{הערה|שם=הערה15|Shachar SS, Mashiach T, Fried G, et al. Biopsy of breast cancer metastases: patient characteristics and survival. BMC Cancer. 2017;17(1):7.}} כמו כן לוודא שיש רקמה על מנת לבדוק התאמה לטיפולים השונים דוגמת צביעה ל PD-L1.

טיפול סיסטמי ב TNBC גרורתי ללא ביטוי יתר של PD-L1:

במטופלות ללא ביטוי יתר של PD-L1 מקובל לטפל בטיפול כימותרפי – בדרך כלל תרופה בודדת, למעט מקרים בהם יש צורך בתגובה מהירה למחלה סוערת.

===טיפול סיסטמי ב-TNBC גרורתי עם ביטוי יתר של PD-L1===
התוספת של טיפול אימונותרפי נבדקה במספר מחקרים:

לפי מחקר 130 IMpassion בו טופלו מטופלות בקו ראשון ב Nab-Paclitaxel עם פלצבו לעומת Nab-Paclitaxel עם ATEZOLIZUMAB היה שיפור מובהק בהישרדות ללא התקדמות מחלה והישרדות כוללת (שיפור של 7 חודשים, מ-18 ל-25 חודשים{{הערה|שם=הערה14}}). בעקבות זאת טיסנטריק בשילוב עם נאב-פאקליטקסל קיבל אישור של ה-FDA ונכלל בסל הבריאות החל משנת 2020.

במחקר נוסף אשר השווה תוספת של ATEZOLIZUMAB או פלצבו ל Paclitaxel{{כ}} (131 IMpassion) לא נצפה שיפור בהישרדות ללא התקדמות מחלה או בהישרדות הכוללת בזרוע המחקר לעומת זרוע הביקורת. בשל תוצאות אלו יש להקפיד לתת את המשלב עם Nab-Paclitaxel.

לבדיקת התאמה לATEZOLIZAUMAB יש לבצע צביעה ל PD-L1 עם נוגדן מסוג SP-142.

לסיכום - נכון לכתיבת שורות אלו, במטופלת עם צביעה חיובית ל PD-L1 יש להציע טיפול ב ATEZOLIZUMAB יחד עם כימותרפיה מסוג Nab-Paclitaxel.

===אפשרויות טיפול נוספות ב TNBC גרורתי===

טיפול במטופלות עם סרטן שד TNBC הנשאיות למוטציות ב BRCA:

למטופלות אילו ישנן אופציות טיפול נוספות המאושרות בסל הבריאות: מעכבי PARP.

מעכבי PARP הדגימו יתרון בהישרדות ללא התקדמות מחלה לעומת טיפול בכימותרפיה{{הערה|שם=הערה16|Robson M, Im SA, Senkus E, et al. Olaparib for Metastatic Breast Cancer in Patients with a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med. 2017;377(6):523-533.}}{{הערה|שם=הערה17|Litton JK, Rugo HS, Ettl J, et al. Talazoparib in Patients with Advanced Breast Cancer and a Germline BRCA Mutation. N Engl J Med. 2018;379(8):753-763.}}.

שני מעכבי PARP הכלולים בסל הבריאות הם :OLAPARIB ו TALAZOPARIB.

מאמר סקירה על טיפול בסרטן שד מסוג TRIPLE NEGATIVE בנשים מבוגרות ניתן למצוא כאן{{הערה|שם=הערה19|Shachar SS, Jolly TA, Jones E, Muss HB. Management of Triple-Negative Breast Cancer in Older Patients: How Is It Different? Oncology (Williston Park). 2018;32(2):58-63.}}.

==ביבליוגרפיה==
 <blockquote>
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
*Mittendorf EA, Zhang H, Barrios CH, et al. Neoadjuvant atezolizumab in combination with sequential nab-paclitaxel and anthracycline-based chemotherapy versus placebo and chemotherapy in patients with early-stage triple-negative breast cancer (IMpassion031): a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet. 2020.
*Schmid P, Cortes J, Pusztai L, et al. Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2020;382(9):810-821.
*Bardia A, Mayer IA, Vahdat LT, et al. Sacituzumab Govitecan-hziy in Refractory Metastatic Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med. 2019;380(8):741-751.

</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==
* [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 סרטן השד מסוג Triple Negative]
{{שש}}
{{ייחוס|ד"ר רינת ירושלמי - היחידה לאונקולוגיה של השד, מרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין - קמפוס בילינסון, פתח תקווה, ד"ר שלומית סטרולוב שחר, רופאה בכירה במרכז האונקולוגי על שם יוסף פישמן במרכז הרפואי רמב"ם}}
{{שש}}
<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20'''</center>

[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]