הצגת המקור של הדף "סרטן שד עם בלוטות לימפה נגועות - טיפול ניתוחי - Breast cancer with lymph node involvement - surgical treatment"

{{מחלה
|תמונה=
|כיתוב תמונה=[[קובץ:Pink_ribbon.svg|120 פיקסלים]]
|שם עברי= סרטן שד עם בלוטות לימפה נגועות - טיפול ניתוחי
|שם לועזי= Breast cancer with lymph node involvement - surgical treatment
|שמות נוספים=
|ICD-10=
|ICD-9= 
|MeSH=
|יוצר הערך= פרופ' דן הרשקו
|אחראי הערך=
}}
{{הרחבה|סרטן השד}}
בלוטות הלימפה האקסילריות (Axillary lymph node), הנמצאות בבית השחי, משמשות כאתר הניקוז הראשוני והעיקרי של הלימפה מהשד. מידת מעורבותן בסרטן השד, הוא אחד הגורמים המשמעותיים ביותר בהערכת הסיכון לחזרת המחלה, ושעורי ההישרדות ממנה{{הערה|שם=הערה1|Carter CL, Allen C, Henson DE. Relation of tumor size, lymph node status, and survival in 24,740 breast cancer cases. Cancer. 1989 Jan; 63(1): 181-187.}}. נמצא כי אצל חולות עם גידולים ראשונים הקטנים משני סנטימטרים, וללא מעורבות בלוטות לימפה, שיעורי ההישרדות לחמש שנים עומדים על 99%. אחוזים אלה יורדים בהדרגה ככל שמספר הבלוטות הנגועות עולה, גם כאשר מדובר בגידול הקטן משני סנטימטרים. במקרים בהם נמצאה עדות לגרורות באחת עד שלוש בלוטות לימפה, יורדים אחוזי ההישרדות ל-77%, ואילו כאשר קיימת מעורבות של למעלה מארבע בלוטות, יורדים אחוזים אלה ל-64% בלבד. מסיבה זו קביעת מעורבות הבלוטות האקסילריות הינו שלב חשוב ביותר בהערכה הראשונית של מטופלת עם סרטן שד.

בשנת 1894 תואר לראשונה על ידי חוקר בשם Halsted ניתוח לבתירת בלוטות הלימפה האקסילריות - ALND {{כ}}(Axillary Lymph Node Dissection), המהווה חלק בלתי נפרד מהניתוחים המתבצעים במטרה למגר את סרטן השד, מאז תואר לראשונה בספרות המקצועית. בשלבים הראשונים נחשב הניתוח כגורם מרכזי בשיפור ההישרדות של החולות, אך במשך השנים הוכח כי הוא אינו תורם משמעותית להישרדות, וחשיבותו מתבטאת בעיקר בשליטה מקומית, וכגורם מנבא חשוב{{הערה|שם=הערה2|Fisher B, Jeong JH, Anderson S, et al.. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N. Engl. J. Med. 2002 Aug;347(8):567-575.}}.

נוסף על כך התברר כי למרות שפרוצדורת ה-ALND היא בגדר שיטה יעילה לשליטה מקומית ולמתן הערכה מדויקת על מידת מעורבותן של בלוטות הלימפה, היא אינה תורמת לשליטה מקומית בנשים אצלן לא נמצאה מעורבות של קשרי לימפה, והיא טומנת בחובה שיעורים גבוהים של סיבוכים מאוחרים ובהם [[לימפאדמה]] (15%), הגבלה בתנועת הכתף (28%) וכאבים נוירופטיים (31%){{הערה|שם=הערה3|Erickson VS, Pearson ML, Ganz PA, et al. Arm edema in breast cancer patients. J. Natl. Cancer Inst. 2001 Jan; 93(2)196-111.}},{{הערה|שם=הערה4|McLaughlin SA, Wright MJ, Morris KT, et al.. Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection: objective measurements. J. Clin. Oncol. 2008 Nov;26(32):5220-5226.}}. ההכרה כי מצד אחד האבחון המוקדם הוריד משמעותית את מעורבות קשרי הלימפה, ומצד שני פעולה זו (שנחשבת כאמצעי לאבחון מעורבות בלוטות הלימפה) כרוכה בסיבוכים גבוהים, הביאה בשנות התשעים של המאה הקודמת לחיפוש חלופות אבחנתיות. מחקרים שונים הראו ששיעורי הדיוק של בדיקות ההדמיה השונות ובהן [[אולטרסאונד]], [[MRI]] {{כ}}(Magnetic Resonance Imaging) או [[PET-CT]] {{כ}}(Positron Emission Tomography-Computed Tomography), אינן חלופות ראויות מאחר ששיעורי הדיוק בהערכת מעורבות בלוטות הלימפה אינם מספקים, והם עומדים על 44% בלבד. לאור זאת, התעורר הצורך לאתר בדיקה חלופית מדויקת יותר.

==אבחון בלוטת הזקיף (Sentinel Lymph Node)==

בלוטת הזקיף היא הבלוטה הראשונה המנקזת את הלימפה מאזור הגידול. במידה שחל פיזור לבלוטות לימפה אזוריות, בלוטת הזקיף תהיה הראשונה שתהיה מעורבת, ובהיעדר מעורבות כזו הסיכוי שישנן בלוטות אחרות מעורבות, נמוך מאוד. מאז פרסום מחקרם פורץ הדרך של Giuliano וחבריו בסוף שנות התשעים של המאה הקודמת{{הערה|שם=הערה5|Giuliano AE, Jones RC, Brennan M, et al. Sentinel lymphadenectomy in breast cancer. J. Clin.Oncol. 1997Jun;15(6):2345-2350.}} שעסק בנושא זה, הצטבר מידע מדעי רב המוכיח שוב ושוב את אמינותה של דגימת בלוטת הזקיף ורמת הדיוק שלה בהערכת מעורבותן של בלוטות הלימפה האקסילריות. שיעורי הזיהוי של בלוטות הזקיף  - כאשר האבחנה מתבצעת על ידי מנתחים מיומנים מתקרבים ל-100%, והסיבוכים הבתר-ניתוחיים הם נמוכים ביותר{{הערה|שם=הערה6|Krag DN, Anderson SJ, Julian TB, et al. Technical outcomes of sentinel-lymph-node resection and conventional axillary-lymph-node dissection in patients with clinically node-negative breast cancer: results from the NSABP B-32 randomised phase III trial. Lancet Oncol.2007 Oct; 8: (10):881-888.}},{{הערה|שם=הערה7|Mansel RE, Fallowfield L, Kissin M, et al. Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial.J. Natl. Cancer Inst. 2006 May;98(9):599-609.}},{{הערה|שם=הערה8|Veronesi U, Viale G, Paganelli G, et al. Sentinel lymph node biopsy in breast cancer: ten-yearresults of a randomized controlled study. Ann. Surg. 2010 Apr;251(4):595-600.}}. התוויות הנגד לשיטה זו הן מועטות, וכוללות בעיקר מעורבות ידועה של בלוטת בית השחי ורגישות מוכרת לחומרי המיפוי. החשש המשמעותי הראשוני שליווה שיטה ניתוחית זו, היה השיעור של התוצאות השליליות השגויות (False negative results), אולם מחקרים רבים מראים כי שיעור זה עומד על כ-7% בלבד, וכי שיעורי ההישנות של גרורות באקסילה, לאחר דגימת בלוטת זקיף תקינה, נמוכים מאחוז אחד. לאור האמינות של בדיקה זו, במצבים בהם לא נראו גרורות בבלוטות הזקיף, נמנעים המנתחים מבריתה נרחבת של בלוטות הלימפה האקסילריות.

נכון ל-2014, דגימת בלוטת הזקיף היא הגישה המקובלת להערכת מצב בלוטות הלימפה בנשים ללא חשד קליני לבלוטות מעורבות. דגימה זו חוסכת למטופלות אצלן נמצא כי בלוטות הזקיף אינן מעורבות בתהליך גרורתי, את הסבל והתחלואים הכרוכים בכריתה נרחבת.

==שינוי הגישה הניתוחית==

הגישה הטיפולית שהייתה מקובלת עד תחילת המאה ה-21, גרסה כי במצבים בהם אובחנו בלוטות הלימפה כנגועות, אצל נשים שלקו בסרטן השד, יש לבצע ביתור מלא של בלוטות אלה (ALND). בהמשך חל שינוי במגמה זו, כאשר השינוי המשמעותי ביותר חל בשנת 2011, לאחר פרסום המחקר ACOSOG Z0011 {{כ}}(American College of Surgeons Oncology Group){{כ}}{{הערה|שם=הערה9|Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: a randomized clinical trial. JAMA. 2011 Feb 305(6):569-575.}}.

על מנת להבהיר את הסיבות לשינוי הגישה, חשוב להגדיר בשלב הראשון, את מידת מעורבותה של הגרורה בבלוטת הלימפה. במצבים בהם גודל הגרורה המקסימלי נע בין 0.2-2.0 מילימטרים, ההגדרה המקובלת היא של גרורה מיקרוסקופית. מתחת לגודל זה, ההגדרה היא של תאים בודדים (Isolated Tumor Cells), ומעל לשני מילימטר, מדובר בגרורה מאקרוסקופית. כבר בשלבים הראשונים של השימוש בדגימת בלוטת הזקיף, הוסכם כי במקרה בו נמצאו תאים בודדים נגועים, ובמיוחד כאשר אבחון זה נעשה על ידי אימונוהיסטוכימיה (Immunohistochemistry) (שיטה לאיתור אנטיגנים/חלבונים על גבי חתך של רקמה), אין צורך בביתור בלוטות הלימפה האקסילריות. בשאר המקרים, בהם גודל הגרורות עולה על 0.2 מ"מ, הייתה הסכמה כי יש מקום לביצוע ביתור מלא של הבלוטות.

במקרים בהם הייתה מעורבת בלוטת הזקיף, שיעורי המעורבות של בלוטות לימפה נוספות שאינן בלוטות זקיף, עמד על כ-50% כאשר הייתה גרורה מאקרוסקופית, ושיעורים אלה ירדו ל-20% בלבד, במקרים בהם מדובר בגרורה מיקרוסקופית. תוצאות אלה עוררו שוב את השאלה האם ישנה הצדקה לביצוע השלמה לבתירה מלאה, לנוכח שיעורי התחלואה הגבוהים, והספק הרב לגבי תרומתה של הפעולה למניעת הישנות המחלה ושיפור ההישרדות{{הערה|שם=הערה10|Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL, et al. A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastases in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann Surg.Oncol. 2003 Dec 10(10):1140-1151.}}.

בשלב הראשון ניסו החוקרים לפתח שיטה שעשויה לזהות את המקרים בהם נשללה מעורבותן של בלוטות נוספות, מעבר לבלוטות הזקיף. פותחו מספר נומוגרמות המבוססות על גודל הגידול, מספר בלוטות הזקיף המעורבות וחדירת הגידול לחללים לימפו-וסקולריים. שיטות אלו לא אומצו בסופו של דבר, לאור הקושי בהערכת הדיוק של השיטה, והחשש משארית המחלה באקסילה, והשלכותיה{{הערה|שם=הערה10}}. בהצהרת הקונצנזוס של NCCN{{כ}} (National Comprehensive Cancer Network) ו-ASCO{{כ}} (American Society of Clinical Oncology) משנת 2008, הודגש על סמך מטא-אנליזה שבוצעה על ידי גורמים אלו, כי יש מקום לביצוע ALND בפרוצדורה משלימה לכל חולה עם גרורות בבלוטות הזקיף, בין אם מדובר בגרורה מיקרוסקופית או מאקרוסקופית.

עם זאת, למרות ההצהרה הברורה, הסתבר כי בפועל הייתה נטייה גוברת בקרב מנתחים ואונקולוגים לוותר על בתירת בלוטות הלימפה בנוכחות גרורות בבלוטות הזקיף. 

מנתוני SEER{{כ}} (Surveillance, Epidemiology and End Results) בארצות הברית, עולה כי 16% מהנשים עם גרורות מאקרוסקופיות ו-38% מהחולות עם גרורות מיקרוסקופית, אינן עוברות השלמה לתהליך הביתור. תוצאות דומות לכך, עולות מנתוני NCDB {{כ}}(National Cancer Data Base): בהסתמך על 97,000 מטופלות עם סרטן שד שנכללו בסטטיסטיקה, מתברר כי אצל 21% מהחולות עם גרורות בבלוטת הזקיף, לא הושלמה בתירה מלאה.

מנתוני מחקר שבדק רטרוספקטיבית את ההבדל בין השלמת בתירה מלאה של בלוטות לימפה להימנעות מפעולה זו, בנשים עם בלוטות לימפה חיוביות, לא נמצא הבדל סטטיסטי משמעותי בשיעורי החזרה המקומית או בשיעורי ההישרדות בין שתי הקבוצות{{הערה|שם=הערה11|Bilimoria KY, Bentrem DJ, Hansen NM, et al. Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node-positive breast cancer. J. Clin. Oncol.2009 Jun; 27(18):2946-2953.}}. מאחר שהמטרה של כירורגיה מודרנית של השד היא מזעור הנזקים הניתוחיים מחד, ומתן תשובה אונקולוגית הולמת מאידך, הנתונים האחרונים הציפו פעם נוספת את שאלת ההצדקה של בתירת בלוטות הלימפה, גם בחולות עם גרורות. חשוב להדגיש, כי מדובר בחולות שמבחינה קלינית בלוטות הלימפה לא היו חשודות, ועל כן עברו דגימה של בלוטות הזקיף. במקרים בהם ישנה מעורבות קלינית של בלוטות הלימפה, אין ויכוח לגבי הצורך בביתור מלא של בלוטות אלה.

מטרת מחקר ACOSOG Z0011 הייתה לענות על שאלת הצורך בהשלמת ALND, בנשים אצלן נמצאה דגימת בלוטות הזקיף חיובית. מחקר זה הוא מחקר פרוספקטיבי רנדומלי, שהשווה את שיעורי החזרה המקומית וההישרדות בין חולות שעברו השלמה ל-ALND, לעומת אלו שלא עברו ניתוח זה. קבוצת המחקר כללה נשים שאובחנו עם גידולים ראשוניים הקטנים מחמישה סנטימטרים, ובלוטות לימפה שאינן חשודות קלינית, כפי שנמצא בבדיקה פיזיקלית. המחקר כלל נשים עם מעורבות מקסימלית של שלוש בלוטות זקיף. כל הנשים עברו [[למפקטומי|ניתוח משמר שד]]. המחקר שאף לגייס 1,900 נשים אולם בפועל גויסו רק כמחצית מהחולות, בשל העובדה שרופאים רבים, ומרכזים רפואיים רבים, חששו ואף נמנעו מההשתתפות במחקר, שאף נסגר מוקדם מהמתוכנן, מאחר שההיארעות של מקרי חזרה או תמותה, היו נמוכים משמעותית מהצפוי בזרוע המחקר שבדקה/בשתי זרועות המחקר. לאחר מעקב ממוצע של למעלה משש שנים (6.3), לא נמצאו הבדלים בשיעורי ההישנות בבלוטות הלימפה (0.5% בהשוואה ל-0.9%), חזרה מקומית בשד (3.6% בהשוואה ל-1.9%), העדר הופעת מחלה גרורתית מרוחקת (82.2% בהשוואה ל-83.8%) או הישרדות כללית (91.9% בהשוואה ל-92.5%). תוצאות אלו מדגימות בצורה משכנעת כי בקרב הנשים שנכללו במחקר, לא נמצאה הצדקה קלינית בהשלמה לבתירת בלוטות הלימפה, אפילו אם ישנה נוכחות של גרורות מאקרוסקופיות. יתרה מזאת, לא נמצאה תת קבוצה בתוך המחקר, שהמסקנות אינן תקפות לגביה. מכאן עולה כי המסקנות הללו ברות יישום גם לסרטן שד פולשני לובולרי, בנוכחות רצפטורים שלילים לאסטרוגן או פרוגסטרון, 2-HER חיובי או סרטן שד שהתגלה בגיל צעיר.

חיזוק נוסף למחקר ACOSOG Z0011 מגיע מהמחקר האירופאי 23-01 IBCSGT {{כ}}{{הערה|שם=הערה12|Galimberti V, Cole BF, Zurrida S, et al. Axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel-node micrometastases (IBCSG 2301): a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Oncol.2013 Apr;14(4):297-305.}}, אשר פורסם ב-2013. המחקר בדק באופן פרוספקטיבי ורנדומלי את הצורך בהשלמת ALND בחולות עם גרורות מיקרוסקופיות. קבוצת המחקר כללה נשים עם סרטן שד מוקדם ובלוטות לימפה שאינן חשודות קלינית. במחקר זה נכללו גם נשים שעברו כריתת שד מלאה. ממצאי המחקר שכלל 931 נשים, ומעקב ממוצע של חמש שנים, לא הראו יתרון בהשלמת ALND בחולות עם גרורות מיקרוסקופיות בבלוטות הזקיף.

מחקר אירופאי נוסף, אשר טרם פרסם סופית את תוצאותיו (2015), הוא AMAROS{{כ}}{{הערה|שם=הערה13|Donker M, Straver ME, van Tienhoven G, et al. Comparison of the sentinel node procedure between patients with multifocal and unifocal breast cancer in the EORTC 10981-22023 AMAROS Trial: Identification rate and nodal outcome. Eur J Cancer. 2013 Jun;49(9):2093-2100.}}. מחקר זה משווה את יעילות השלמת ALND ל[[טיפול קרינתי משלים בסרטן השד - Adjuvant radiotherapy for breast cancer|טיפול קרינתי]] מכוון ללא ביתור מלא של הבלוטות הנגועות. תוצאות ראשוניות שפורסמו לאחר מעקב ממוצע של חמש שנים, לא הראו הבדלים משמעותיים בשיעורי חזרת המחלה באקסילה בין קבוצת הניתוח (ALND) ובין קבוצת הקרינה ללא ניתוח (0.54% לעומת 1.03%), חזרת המחלה (13.1% לעומת 17.4%), או בשיעורי ההישרדות (93.3% לעומת 92.5%). עם זאת, נמצא הבדל משמעותי בשיעורי הלימפאדמה בין שתי הקבוצות: בקבוצת הניתוח 40% סבלו מלימפאדמה לאחר שנה, בהשוואה ל-28% בלבד בקבוצת הנשים שעברו הקרנה. פער דומה בין הקבוצות נמצא גם לאחר חמש שנים (28% לעומת 14%).

המסקנה הכוללת העולה ממחקרים אלה אינה שונה באופן משמעותי מהמסקנה אותה ניתן היה להסיק מתוצאות מחקר NSABP{{כ}} (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project) שנערך לפני למעלה מ-30 שנה והראה שביתור הבלוטות לא תורם להישרדות נשים שלקו בסרטן שד, אך נמצא כי בלוטות הלימפה שלהן נקיות. עם זאת, בהשוואה למחקר הישן של  ה-NSABP, במחקר של ACOSOG Z11, שיעורי התחלואה והתמותה בנשים עם בלוטות לימפה חיוביות היו נמוכים משמעותית, עובדה המעידה על התקדמות בטיפול הכוללני בסרטן השד.

למרות שמחקר ACOSOG Z11 הוא מחקר פורץ דרך ששינה את הגישה הכירורגית בנשים עם סרטן שד מוקדם, חשוב לזכור כי בשלב זה מסקנותיו אינן ישימות לקבוצות אחרות של חולות עם סרטן שד, כמו למשל נשים שעברו כריתת שד מלאה, ומרביתן אינן מקבלות טיפול קרינתי משלים. אחת ההשערות מתוצאות המחקר היא שהקרינה שמקבלות המטופלות בשד משפיעה על האקסילה, ובכך מונעת את התקדמות המחלה או חזרתה. בדומה לכך, אין ליישם בשלב זה את מסקנות המחקר לגבי נשים עם בלוטות נגועות קלינית, נשים שמקבלות טיפול קרינתי ממוקם בלבד, נשים שלהן שלוש או יותר בלוטות זקיף עם גרורות, נשים עם סרטן שד מתקדם מקומי או נשים לאחר טיפול כימותרפי ראשוני.

==הגישה הניתוחית בסרטן שד מתקדם מקומי==

קבוצת חולות נוספת לגביה מתקיים דיון בנושא הגישה הניתוחית לבלוטות הלימפה האקסילריות, הן נשים עם סרטן שד מתקדם מקומי שהופנו לטיפול כימותרפי ראשוני. לצורך הבהרת הבעיה, ניתן לפצל את החולות הללו לשתי קבוצות:

*ללא בלוטות חשודות
*עם בלוטות חשודות או בלוטות הידועות כנגועות על סמך ביופסיה

בקבוצת הנשים עם סרטן שד מתקדם מקומי, ביצוע דגימת בלוטות הזקיף הוגדרה בתחילת דרכה, כהתוויית נגד מוחלטת. ואולם, במשך השנים הצטבר מידע לגבי נשים עם בלוטות לימפה לא חשודות, לפיו ניתן לשקול דגימה של בלוטת הזקיף. מרבית המחקרים התרכזו בביצוע הדגימה לפני התחלת הטיפול הכימותרפי. הסיבה לביצוע דגימת בלוטת הזקיף לפני תחילת הכימותרפיה, נבע מהחשש כי לאחר הטיפול עלולה להתפתח תגובה דיפרנציאלית של בלוטות הלימפה, כך שבלוטת הזקיף לא תייצג נאמנה את מצב בלוטות הלימפה האחרות. עם זאת, מספר מחקרים, הכוללים ביחד למעלה מ-1,000 מקרים, הראו כי גם במצב זה בדיקת בלוטת הזקיף משקפת נאמנה את מצב בלוטות הלימפה, וכי אין צורך בבתירת הבלוטות בתום הטיפול הניאו-אדג'ובנטי, אם בלוטות הזקיף אינן נגועות. מנתונים שנאספו ממחקרים שונים בשנים האחרונות עולה, כי במקרים בהם אין חשד קליני למעורבות בלוטות לימפה אקסילריות לפני הטיפול הכימותרפי, ניתן לבצע דגימת בלוטת הזקיף במהימנות רבה, לאחר מתן כימותרפיה מקדימה. בכינוס הדו-שנתי של St. Gallen (כנס במהלכו מתגבשות הנחיות קליניות לטיפול בסרטן שד מוקדם), שנערך בשנת 2009, יצאה הצהרת מומחים אשר תמכה בביצוע דגימת בלוטת הזקיף בקבוצות חולות אלה, אם לא נמצאה עדות לגרורה, אין צורך כאמור בביתור הבלוטות.

לקבוצת החולות השנייה עם סרטן שד מתקדם מקומי, משתייכות הנשים אצלן נמצאו בלוטות קליניות נגועות, והן הופנו לטיפול כימותרפי ראשוני בעקבות זאת. בקבוצה זו אין עדות לשארית גידול בבלוטות הלימפה לאחר הטיפול בכ-40-50% מהמקרים. במקרים אלו החולות נחשפות לסיבוכים הפוטנציאלים הכרוכים בביצוע פרוצדורת ה-ALND, ללא הוכחה ממשית לתרומה הקלינית בביצוע הניתוח. בשנת 2013 פורסם המחקר ACOSOG Z1071 אשר בדק את אמינות דגימת בלוטת הזקיף לאחר סיום טיפול כימותרפי, בנשים שאובחנו עם סרטן שד מתקדם ובלוטות נגועות. נמצא כי אצל 42% מהחולות הייתה תגובה פתולוגית מלאה, ללא עדות מיקרוסקופית לשארית גידול בבלוטות הלימפה. עם זאת נמצא כי שיעורי התוצאות השליליות השגויות גבוהים מהמצופה (12.6%). לאור זאת, אין המלצה בספרות המקצועית להימנע מבתירת בלוטות הלימפה על סמך בדיקת בלוטת הזקיף בחולות אלו.

==הגישה הטיפולית==

הגישה לטיפול בבלוטות לימפה נגועות תלויה במספר גורמים: האם מדובר בסרטן שד מוקדם או בסרטן שד מתקדם מקומי, האם בלוטות הלימפה נגועות או לא וכן סוג הניתוח המתוכנן לשד (כריתה חלקית או שלמה). במקרים בהם קיים חשד קליני לגרורות בבלוטות הלימפה, יש מקום לבצע דגימה היסטולוגית מחטית של הבלוטה. אם קיימת עדות לגרורה, מומלץ להמשיך
ישירות לבתירת הבלוטות, אך אם דגימת המחט שלילית, יש מקום לבצע חתך קפוא של בלוטת הזקיף, והשלמה לבתירת בלוטות מלאה, אם זו נמצאת חיובית. 

לגבי נשים שהבלוטות שלהן אינן חשודות קלינית, וההליך הניתוחי המתוכנן עבורן הנו כריתה חלקית של השד, אין צורך בהשלמת בירור על ידי אולטרסאונד או ביופסיית מחט, וכן אין צורך בחתך קפוא, מאחר שתוצאותיו לא ישפיעו על המשך הניתוח בבית השחי.

בקרב נשים שאינן מתאימות לקבוצת המחקר המתוארת, יש לנהוג בשלב זה לפי ההמלצות הקודמות הדורשות ביצוע הליך ALND, במקרים בהם בלוטות הזקיף נבדקו ונמצאו חיוביות.

==ביבליוגרפיה==
 
<blockquote> 
<div style="text-align: left; direction: ltr">
{{הערות שוליים}}
</div>
</blockquote>

==קישורים חיצוניים==

* [http://user-1723486.cld.bz/cancer-bama-204 הגישה המודרנית בטיפול הניתוחי בסרטן שד עם בלוטות לימפה נגועות]


{{ייחוס|פרופ' דן הרשקו - מנהל מחלקה כירורגית א' מרכז רפואי העמק, עפולה}}


<center>'''פורסם בכתב העת "במה", ביטאון לעובדי בריאות בנושא מחלת הסרטן והשלכותיה, אוקטובר 2014, גיליון מסי 20'''</center>


[[קטגוריה: אונקולוגיה]]
[[קטגוריה: כירורגיה]]