כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סרטן שד - טיפול הורמונלי - Breast cancer - hormone therapy"
| שורה 75: | שורה 75: | ||
מכאן, שלאשה עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים שהחלה טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי (לטרזול או אנאסטרוזול) יש מספר אפשרויות לטיפול הורמונלי בקו שני ובקוים מתקדמים יותד. האפשרויות הן מעבר לטמוקסיפן או לפסלודקס או מתן ארומזין+אפיניטור. | מכאן, שלאשה עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים שהחלה טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי (לטרזול או אנאסטרוזול) יש מספר אפשרויות לטיפול הורמונלי בקו שני ובקוים מתקדמים יותד. האפשרויות הן מעבר לטמוקסיפן או לפסלודקס או מתן ארומזין+אפיניטור. | ||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| + | במחקר המבוקר (פאזה 3) 2־BOLERO שכלל 724 נשים פוסטמנופאוזליות עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים ושלילית ל-HER2 שמחלתן התקדמה דרך טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי, טיפול בשלוב ארומזין-אפיניטור לעומת טיפול בארומזין בלבד הניב שיפור באחוזי התגובה לטיפול ובמשך הזמן עד ההקדמות המחלה. תופעות הלוואי בקרב הקבוצה שקבלה את השלוב היו קשות בהרבה{{הערה|שם=הערה3|Jose Baselga, M.D., Ph.Det al," Everolimus in Postmenopausal Hormone-Recep¬tor-Positive Advanced Breast Cancer", N Engl J Med 2012; 366:520-529February 9, 2012}}. במחקר TAMRAD (מחקר קטן יחסית, פאזה 2) ניבחן השלוב אברולימוס-טמוקסיפן מול טיפול בטמוקסיפן לבד באותה אוכלוסיית חולות ואף בו נתקבלו תוצאות טובות יותר לשילוב. | ||
| + | |||
| + | לעומת שני מחקרים אלה, מחקר HORIZON (מחקר גדול, פאזה 3) נכשל בהוכחת יתרון בטיפול קו ראשון במעכב ה-mT0R טמסירולימוס בשילוב עם לטרזול, לעומת טיפול בלטרזול בלבד. אחד ההסברים העיקריים לכישלון היה שאוכלוסיית המחקר לא כללה דווקא נשים עם עמידות נרכשת לטיפול במעכבי ארומטז. הסבר אחר, וכנראה לא פחות חשוב, הוא שוני במבנה הגנטי של גידולים חיוביים לרצפטור לאסטרוגן, המוביל לשוני ניכר בתגובה לטיפול בהם. | ||
| + | |||
| + | תופעות הלוואי של האפיניטור אינן זניחות וכללות פצעים בפה(םטומטיטיס), פריחה, עייפות, שלשול, פגיעה ריאתית לא זיהומית (פנוימוניטיס) ועוד. העלות הגבוהה של התרופה ביחד עם חוסר היכולת הקלינית כיום לבחור יותר במדוייק את הנשים הצפויות להגיב לה, מהוות בעיות לא פשוטות הדורשות פתרון. | ||
| + | |||
| + | תרופה הורמונלית נוספת שמשמשת כמ מספר שנים לטיפול במחלה גרורתית חיובית להורמונים היא ה[[פסלודקס]] (fuivestrant). גם הפםלודקס, בדומה לטמוקסיפן, פועל על הרצפטורים לאםטרוגן, אלא שמנגנון הפעולה שלו שונה. התרופה ניתנת לנשים ללא פעילות שחלתית לאחר התקדמות המחלה תוך טיפול הורמונלי אחר. התרופה ניתנת בהזרקה חודשית של 500 מ"ג. תרופה זו דוחה את התקדמות המחלה, אך אינה מאריכה את סך כל ההישרדות. | ||
| + | |||
| + | מחקרים שבדקו שילוב של הפסלודקם עם תרופות הורמונליות שונות, דוגמת אנאםטרוזול, הניבו תוצאות סותרות. תופעות הלוואי של הפסלודקם כוללות כאבי פרקים ושרירים, גלי חום וכאב במקום ההזרקה. | ||
| + | |||
| + | ==סיכום== | ||
| + | הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים ימל לכלול כל אחד מהטיפלים הבאים: מעכבי ארומטז לא סטרואידלים (לטרזול אנאסטרוזול) או סטרואידלים (אקסמסתן), טמוקסיפן, פסלרדקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור. | ||
| − | + | :גידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים HER2-1 חיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול HER2-n. | |
| − | |||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־08:10, 28 בנובמבר 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן שד - טיפול הורמונלי | ||
|---|---|---|
| Breast cancer - hormone therapy | ||
| שמות נוספים | הטיפול ההורמונלי בסרטן השד | |
| יוצר הערך | ד"ר רותי לאופר |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן שד
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים יכול לכלול מעכבי ארומטז לא סטרואידלים או סטרואידלים, טמוקסיפן, פסלודקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור. בגידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים 1־2־HER תיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול ה-HER-2.
סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בנשים ברוב חלקי העולם. בשנים האחרונות עולה השכיחות של סרטן הריאה בנשים והיא מתקרבת לשכיחות סרטן השד.
התאים של 70%-60% מגידולי השד הממאירים מכילים קולטנים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. המשמעות של הימצאות קולטנים אלה בגידול היא שהורמונים אלה (ואולי גם נוספים) מהווים גורמי גדילה לגידול בו הם מופיעים. הנוכחות של הרצפטורים להורמונים נבדקת שיגרתית בבדיקה הפתולוגית של רקמת הגדול והיא שכיחה יותר בגידולים שמאובחנים אחרי הפסקת המחזור. הרגישות להורמונים מהוה גורם חשוב ביותר בקבלת ההחלטות הטיפוליות.
נהוג להבדל בין טיפול מפחית סיכון, הנקרא גם טיפול משלים או טיפול אדג׳ובנטי, לבין טיפול במחלה גרורתית. הטיפול המשלים הוא טיפול בנשים שלא מזוהות אצלן גרורות ומטרתו להפחית את הסיכון להישנות מקומית של הגידול או לפיזור גרורתי. הטיפול המשלים להקטנת הסיכון לחזרה מקומית של הגידול כולל ניתוח וקרינה, ואילו הטיפול להפחתת הסיכון גם להתפתחות מחלה מרוחקת (גרורתית) הוא טיפול תרופתי, הכולל, לפי נתוני הגידול: כימותרפיה, גורמים ביולוגיים דוגמת הרצפטין וטיפול הורמונלי.
רבות מהנשים שסרטן השד שאובחן אצלן מבטא קולטנים להורמונים ולא מבטא את הקולטן להרצפטין אינן זקוקות לטיפול כימותרפי מניעתי וניתן לטפל בהן בטיפול הורמונלי בלבד. בחירת הטיפול המניעתי המתאים ביותר לאשה מסויימת נעשית על סמך נתוני הגידול (גודל, בלוטות, דרגת ממאירות, בדיקה גנטית של הגידול בבדיקות דוגמת אונקוטייפ) וכו על סמך נתוני האישה ורצונה, לפיכך הטיפול ההורמונלי המשלים הנסקר במאמר זה הוא טיפול הניתן אחרי טיפול כימותרפי משלים או בלעדיו.
הטיפול האדג׳ובנטי
- נשים לפני הפסקת המחוור(פרהמנופאוזליות)
טמוקסיפן (טמוקסי, נולבדקס) הוא התרופה הקלאסית והוותיקה ביותר לטיפול מפחית הסיכון בסרטן שד בעל רצפטורים חיוביים להורמונים.
הטמוקסיפן פועל על הקולטנים להורמונים ומשנה את יכולתם להגיב להורמונים. הוא ניתן בכדור של 20 מ"ג מדי יום למשך 5 שנים לפחות.
בנשים לפני הפסקת מחזור נהוג היה לפני שנים לא רבות להוסיף לטיפול מפחית הסיכון בטמוקסיפן כריתה של השחלות או שיתוק פעולתן ע"י תרופות דוגמת זולדקס (גוסרלין) או לוקרין. היום נחשב השילוב של שיתוק הפעילות השחלתית ביחד עם טמוקסיפן לבלתי מוכח מבחינת יתרונו על הטיפול בטמוקסיפן בלבד והוא נבדק במחקרים.
משך הטיפול בטמוקסיפן: המשך המקובל היה עד לאחרונה 5 שנים. מחקר האטלס, שתוצאות ארוכות טווח שלו פורסמו בכנס סאן אנטוניו בדצמבר 2012 ובמקביל בעיתון לנצט[1], מצביע על יתרון הישרדותי מתון במתן הטמוקסיפן ל-10 שנים.
אין כיום דרך בטוחה לנבא אילו נשים עשויות להרוויח או לא להרוויח מהטיפול בטמוקסיפן.
לטמוקסיפן יש "סטיגמה" של תרופה הגורמת לתופעות לוואי רבות. תופעות הלוואי השכיחות הן גלי חום, עלייה במשקל, הפרעות בשינה, שינויים במצב הרוח ועוד. כל התופעות הללו הן ברות טיפול, ואין הוכחה לקשר בין הופעתן ליעילות התרופה. חשוב לציין שלרוב המטופלות בטמוקסיפן אין כמעט הופעות לוואי.
שתי תופעות נדירות יותר ורציניות יותר ראויות לאיזכור:
- הגברת הנטיה להיווצרות קרישי דם.
- שיגשוג רירית הרחם עד כדי יצירת סרטן רירית הרחם (נדיר ובר טיפול).
הטיפול המשלים בנשים פוסטמנופאוזליות
תרופות המעכבות את האנזים ארומטז והמונעות בכך יצירת אסטרוגן בגוף הן דור מתקדם יותר של טיפול הורמונלי בסרטן השד. התרופות הקיימות היום הן התרופות הלא-סטרואידליות אנסטרוזול (ארימידקס) ולטרזול (פמרה) והתרופה מעכבת הארומטז הסטרואידלית אקסמסתן (ארומדן). מחקרים רבים מצביעים על כך שבנשים עם סרטן שד מוקדם וקולטנים חיוביים להורמונים הטיפול המניעתי צריך לכלול מעכבי ארומטז. האפשרויות לשילוב בין מעכבי הארומטז לטמוקסיפן הן רבות
- מתן 5 שנים טיפול במעכב ארומטז.
- מתן מעכבי ארומטז לשנתיים-שלוש ומעבר לטמוקסיפן לעוד מספר שנים, או בסדר הפוך.
- מתן 5 שנים טמוקסיפן ואחריהן מהן 5 שנים מעכב ארומטז.
אין די הוכחות ליתרון של מעכב ארומטז מסויים.
תופעות הלוואי העיקריות של מעכבי הארומטז: כאבי שרירים ופרקים, גלי חום, ירידה בצפיפות העצם, סיכון מוגבר לבעיות לב. המשך האופטימלי של הטיפול כמעכבי ארומטז אינו ידוע. עם זאת ברור היום שאין אפשרות להסיק ממחקר האטלס מסקנות על משך הטיפול במעכבי ארומטז.
טיפול הורמונלי קדם ניתוחי, ניאו-אדג'ובנט
הטיפול התרופתי הקדם ניתוחי או הטיפול הראשוני בסרטן השד נועד, בראש ובראשונה, לאפשר את שימור השד ולהימנע מכריתתו. בעבר הלא רחוק היה הטיפול הניאו-אדג'ובנטי הכמעט אוטומטי כימותרפי. היום ברור למדי שלפחות בחלק מהנשים עם סרטן שד גדול, המבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא את הקולטן הר-2, ניתן לטפל ניאו-אדג'ובנטית בגורמים הורמונליים[2].
בנשים פוסטמנופאוזליות המתאימות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי הורמונלי הנטייה היום היא לטפל במעכבי ארומטז. טמוקסיפן הוא תרופת הבחירה משים פרהמנופאוזליות.
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי
למרות הטיפול מפחית הסיכון הניתן היום כחלק מהטיפול הראשוני בסרטן השד, באחוז לא מבוטל של נשים מתפתחת במשך השנים הישנות מקומית של הגידול, או מחלה גרורתית. האיברים השכיחים ביותר בהם מתפתחות גרורות מסרטן השד הם העצמות, הריאות, הכבד והמוח.
הופעה מחלה גרורתית שנים אחרי איבחון המחלה הראשונית מחייבת כמעט תמיד ביופסיה של הממצא או של אחד הממצאים החשודים כגרורות. מטרת הביופסיה אינה רק לקבל הוכחה חד משמעית להופעת גרורות, אלא גם לבדוק את מאפייני אותן גרורות. תופעה ידועה היא שהגרורות של סרטן השד עלולות להיות שונות מהסרטן בשד ובפרט, עלולים לחול שינויים בביטוי של הקולטנים להורמונים ולהרספטין.
למאפייני הגרורות, מיקומן, כמותן ומצבה הכללי של האשה השפעה מכרעת על בחירת הטיפול במחלה הגרורתית. כאשר הביופסיה מהגרורות מצביעה על רגישות להורמונים (ER ו/או PR חיוביים), אחת ההחלטות הטיפוליות החשובות ביותר היא הבחירה בין טיפול כימותרפי לטיפול הורמונלי. הטיפול הכימותרפי לרוב קשה יותר לאשה, אך השפעתו מיידית יותר. הטיפול ההורמונלי לרוב קל בהרבה ומאפשר, ברוב המקרים, קיום חיים נורמליים במשך חודשים או שנים. התחלת השפעת הטיפול ההורמונלי מופיעה כעבור מספר שבועות. קיימת עדיפות ברורה להתחלת הטיפול במחלה הגרורתית בגורמים הורמונליים כל עוד מצב האשה ונתוני הגרורות מאפשרים זאת. התגובה לטיפול ההורמונלי יכולה להימשך שנים וכאשר המחלה מתקדמת, ניתן להחליף את הגורם ההורמונלי בגורם הורמונלי אחר עם סיכויים טובים לתגובה.
היום מצוי בידינו מבחר לא קטן של טיפולים הורמונליים במחלה הגרורתית, כך שלאחר קבלה ההחלטה על טיפול הורמונלי השאלה הבאה הנדרשת היא בחירת הגורם ההורמונלי להתחלת הטיפול. בחירה זו תלויה, בין היתר, בהיות האשה לפני או אחרי הפסקה המחזור, במחלותיה הנוספות, בטיפולים קודמים וגם בהעדפות האישה והמטפל בה.
התחלת הטיפול ההורמונלי המקובלת ביותר במחלה גרורתית היא בתרופה ממשפחת מעכבי הארומטז. בנשים עם מחזור או סמוך מאד לחדילתו נדרש להוסיף לטיפול זה דיכוי של פעולת השחלות (אין הכרח לבצע כריתה שחלות וניתן לדכא את פעולתן בעזרת זולדקס או גורמים אחרים, המדכאים את הפעלת השחלות ע"י הורמונים המופרשים מבלוטות מוחיות).
הטיפול במעכבי ארומטז מביא לתגובה של חודשים עד שנים אצל רבות מהמקבלות אותו. עם זאת, בשלב כלשהוא נוצרת עמידות לטיפול ויש צורך להחליפו. כאן המקום להדגיש את ההבדל בין עמידות ראשונית של הגידול למעכבי הארומטז לבין עמידות משנית המתפתחת תוך כדי הטיפול. ההנחה המקובלת היום היא שלפחות חלק ממקרי העמידות המשנית נגרמים ע"י מסלולים בתא ויש אפשרות לפעול נגדה. נגד אחד המסלולים הללו, מסלול ־-P13K/AKT/mT0R, פועלת התרופה אברולימוס (אפיניטור), שהוכללה בסל הבריאות לשנת 2013.
מכאן, שלאשה עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים שהחלה טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי (לטרזול או אנאסטרוזול) יש מספר אפשרויות לטיפול הורמונלי בקו שני ובקוים מתקדמים יותד. האפשרויות הן מעבר לטמוקסיפן או לפסלודקס או מתן ארומזין+אפיניטור.
במחקר המבוקר (פאזה 3) 2־BOLERO שכלל 724 נשים פוסטמנופאוזליות עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים ושלילית ל-HER2 שמחלתן התקדמה דרך טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי, טיפול בשלוב ארומזין-אפיניטור לעומת טיפול בארומזין בלבד הניב שיפור באחוזי התגובה לטיפול ובמשך הזמן עד ההקדמות המחלה. תופעות הלוואי בקרב הקבוצה שקבלה את השלוב היו קשות בהרבה[3]. במחקר TAMRAD (מחקר קטן יחסית, פאזה 2) ניבחן השלוב אברולימוס-טמוקסיפן מול טיפול בטמוקסיפן לבד באותה אוכלוסיית חולות ואף בו נתקבלו תוצאות טובות יותר לשילוב.
לעומת שני מחקרים אלה, מחקר HORIZON (מחקר גדול, פאזה 3) נכשל בהוכחת יתרון בטיפול קו ראשון במעכב ה-mT0R טמסירולימוס בשילוב עם לטרזול, לעומת טיפול בלטרזול בלבד. אחד ההסברים העיקריים לכישלון היה שאוכלוסיית המחקר לא כללה דווקא נשים עם עמידות נרכשת לטיפול במעכבי ארומטז. הסבר אחר, וכנראה לא פחות חשוב, הוא שוני במבנה הגנטי של גידולים חיוביים לרצפטור לאסטרוגן, המוביל לשוני ניכר בתגובה לטיפול בהם.
תופעות הלוואי של האפיניטור אינן זניחות וכללות פצעים בפה(םטומטיטיס), פריחה, עייפות, שלשול, פגיעה ריאתית לא זיהומית (פנוימוניטיס) ועוד. העלות הגבוהה של התרופה ביחד עם חוסר היכולת הקלינית כיום לבחור יותר במדוייק את הנשים הצפויות להגיב לה, מהוות בעיות לא פשוטות הדורשות פתרון.
תרופה הורמונלית נוספת שמשמשת כמ מספר שנים לטיפול במחלה גרורתית חיובית להורמונים היא הפסלודקס (fuivestrant). גם הפםלודקס, בדומה לטמוקסיפן, פועל על הרצפטורים לאםטרוגן, אלא שמנגנון הפעולה שלו שונה. התרופה ניתנת לנשים ללא פעילות שחלתית לאחר התקדמות המחלה תוך טיפול הורמונלי אחר. התרופה ניתנת בהזרקה חודשית של 500 מ"ג. תרופה זו דוחה את התקדמות המחלה, אך אינה מאריכה את סך כל ההישרדות.
מחקרים שבדקו שילוב של הפסלודקם עם תרופות הורמונליות שונות, דוגמת אנאםטרוזול, הניבו תוצאות סותרות. תופעות הלוואי של הפסלודקם כוללות כאבי פרקים ושרירים, גלי חום וכאב במקום ההזרקה.
סיכום
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים ימל לכלול כל אחד מהטיפלים הבאים: מעכבי ארומטז לא סטרואידלים (לטרזול אנאסטרוזול) או סטרואידלים (אקסמסתן), טמוקסיפן, פסלרדקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור.
- גידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים HER2-1 חיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול HER2-n.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1. Davies, Christina, et al. "Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial." The Lancet 2012
- ↑ Catherine Abria I, "Role of neo-adjuvant hormonal therapy in the treatment of breast cancer a review of clinical trials", International Journal of General Medicine, 2009
- ↑ Jose Baselga, M.D., Ph.Det al," Everolimus in Postmenopausal Hormone-Recep¬tor-Positive Advanced Breast Cancer", N Engl J Med 2012; 366:520-529February 9, 2012
קישורים חיצוניים
- הטיפול ההורמונלי בסרטן השד, TheMEDICAL
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רותי לאופר, אונקולוגית בכירה, מנהלת מרפאת שד, מכבי שירותי בריאות