כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סרטן שד - טיפול הורמונלי - Breast cancer - hormone therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן שד - טיפול הורמונלי | ||
|---|---|---|
| Breast cancer - hormone therapy | ||
| שמות נוספים | הטיפול ההורמונלי בסרטן השד | |
| יוצר הערך | ד"ר רותי לאופר | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן שד
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון, יכול לכלול מעכבי ארומטאז (Aromatase inhibitors) סטרואידלים או לא סטרואידלים, טמוקסיפן (Tamoxifen), פסלודקס (Faslodex) או שילוב של מעכבי ארומטאז עם אפיניטור (Afinitor). בגידולים המבטאים קולטנים להורמונים וחיוביים גם ל־HER2 (Human epidermal growth factor receptor 2) יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי עם חומר החוסם את מסלול ה-HER-2.
סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בנשים ברוב חלקי העולם. שכיחותו של סרטן הריאה בנשים נמצאת במגמת עליה והיא מתקרבת לשכיחות של סרטן השד.
ב-60-70% מהגידולי השד הממאירים, התאים מכילים קולטנים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. נוכחות הקולטנים להורמונים נבדקת שגרתית בבדיקה הפתולוגית של רקמת הגדול והיא שכיחה יותר בגידולים שמאובחנים לאחר תקופת הפוריות. המשמעות הפתופיזיולוגית של המצאות הקולטנים היא שחשיפה להורמונים הללו (ואולי גם נוספים) מעודדת גדילה בגידול. הרגישות להורמונים מהווה שיקול חשוב ביותר בעת קבלת החלטות טיפוליות.
נהוג להבדיל בין טיפול מפחית סיכון, הנקרא גם טיפול משלים או טיפול אדג׳ובנטי (Adjuvant therapy), ובין הטיפול במחלה גרורתית. הטיפול המשלים הוא טיפול בנשים שלא זוהו אצלן גרורות ומטרתו להפחית את הסיכון להישנות מקומית של הגידול או לפיזור גרורתי. הטיפול המשלים להקטנת הסיכון לחזרה מקומית כולל ניתוח ורדיותרפיה (טיפול בקרינה), ואילו הטיפול להפחתת הסיכון להתפתחות מחלה מרוחקת (גרורתית) הוא טיפול תרופתי, הכולל, בהתאם לפרופיל הגידול: כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים דוגמת הרצפטין (Herceptinׂׂׂ) וטיפול הורמונלי.
רבות מהנשים שסרטן השד שלהן מבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא את הקולטן להרצפטין אינן זקוקות לטיפול כימותרפי מניעתי וניתן לטפל בהן בטיפול הורמונלי בלבד. בחירת הטיפול המניעתי המתאים נעשית על סמך נתוני הגידול (גודל, מעורבות בלוטות לימפה, דרגת הממאירות, בדיקה גנטית של הגידול בבדיקות דוגמת Oncotype) וכן על סמך מאפייני האישה ועל סמך רצונה.
לפיכך הטיפול ההורמונלי המשלים הנסקר במאמר זה הוא טיפול הניתן אחרי טיפול כימותרפי משלים או בלעדיו.
הטיפול האדג׳ובנטי
טיפול בנשים לפני גיל הבלות (פרהמנופאוזליות)
התרופה הקלאסית והוותיקה להפחתת סיכון בסרטן שד בעל קולטנים חיוביים להורמונים היא Nolvadex (Tamoxifen). הטמוקסיפן פועל על הקולטנים שעל תאי הגידול ומוריד את רמת התגובה שלהם להורמונים. הוא ניתן דרך הפה, בכדורים של 20 מ"ג מדי יום למשך 5 שנים לפחות.
בעבר, בנשים לפני גיל הבלות נהוג היה ללוות טיפול זה בכריתה של השחלות או בשיתוק פעולתן ע"י תרופות דוגמת Zoladex (Goserelin) או Lucrin (Leuprorelin acetate). כיום הטיפול המשולב איננו בשימוש היות ולא הוכח יתרונו בהשוואה לטיפול בטמוקסיפן בלבד, ונושא זה עדיין נבדק במחקרים.
משך הטיפול המקובל בטמוקסיפן היה בעבר 5 שנים, והוארך ל-10 שנים בעקבות מחקר האטלס, שתוצאותיו ארוכות הטווח פורסמו בכנס סאן אנטוניו בדצמבר 2012, ובמקביל בעיתון ה-Lancet[1], והראה שקיים יתרון הישרדותי מתון במתן הטמוקסיפן ל-10 שנים. למעשה, אין דרך לנבא אילו מהנשים ירוויחו מהטיפול בטמוקסיפן ואילו לא.
מבחינת תופעות הלוואי של טמוקסיפן, רב המטופלות כמעט ולא סובלות מתופעות לוואי, למרות הדעה הקדומה הקיימת לגבי התרופה. תופעות הלוואי השכיחות של התרופה הן גלי חום, עלייה במשקל, הפרעות בשינה, שינויים במצב הרוח ועוד. כל התופעות הללו ברות טיפול, ואין הוכחה שקיימת קורלציה בין הופעתן לבין יעילות התרופה. כן קיימות שתי תופעות לוואי נדירות ורציניות יותר הראויות לאזכור:
- הגברת הנטייה להיווצרות קרישי דם.
- שגשוג רירית הרחם עד כדי התמרה לסרטן רירית הרחם (נדיר ובר טיפול).
הטיפול המשלים בנשים פוסטמנופאוזליות
תרופות המעכבות את האנזים ארומטז והמונעות בכך יצירת אסטרוגן בגוף הן דור מתקדם יותר של טיפול הורמונלי בסרטן השד. התרופות הקיימות היום הן התרופות הלא-סטרואידליות אנסטרוזול (ארימידקס) ולטרזול (פמרה) והתרופה מעכבת הארומטז הסטרואידלית אקסמסתן (ארומדן). מחקרים רבים מצביעים על כך שבנשים עם סרטן שד מוקדם וקולטנים חיוביים להורמונים הטיפול המניעתי צריך לכלול מעכבי ארומטז. האפשרויות לשילוב בין מעכבי הארומטז לטמוקסיפן הן רבות
- מתן 5 שנים טיפול במעכב ארומטז.
- מתן מעכבי ארומטז לשנתיים-שלוש ומעבר לטמוקסיפן לעוד מספר שנים, או בסדר הפוך.
- מתן 5 שנים טמוקסיפן ואחריהן מהן 5 שנים מעכב ארומטז.
אין די הוכחות ליתרון של מעכב ארומטז מסויים.
תופעות הלוואי העיקריות של מעכבי הארומטז: כאבי שרירים ופרקים, גלי חום, ירידה בצפיפות העצם, סיכון מוגבר לבעיות לב. המשך האופטימלי של הטיפול כמעכבי ארומטז אינו ידוע. עם זאת ברור היום שאין אפשרות להסיק ממחקר האטלס מסקנות על משך הטיפול במעכבי ארומטז.
טיפול הורמונלי קדם ניתוחי, ניאו-אדג'ובנט
הטיפול התרופתי הקדם ניתוחי או הטיפול הראשוני בסרטן השד נועד, בראש ובראשונה, לאפשר את שימור השד ולהימנע מכריתתו. בעבר הלא רחוק היה הטיפול הניאו-אדג'ובנטי הכמעט אוטומטי כימותרפי. היום ברור למדי שלפחות בחלק מהנשים עם סרטן שד גדול, המבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא את הקולטן הר-2, ניתן לטפל ניאו-אדג'ובנטית בגורמים הורמונליים[2].
בנשים פוסטמנופאוזליות המתאימות לטיפול ניאו-אדג'ובנטי הורמונלי הנטייה היום היא לטפל במעכבי ארומטז. טמוקסיפן הוא תרופת הבחירה משים פרהמנופאוזליות.
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי
למרות הטיפול מפחית הסיכון הניתן היום כחלק מהטיפול הראשוני בסרטן השד, באחוז לא מבוטל של נשים מתפתחת במשך השנים הישנות מקומית של הגידול, או מחלה גרורתית. האיברים השכיחים ביותר בהם מתפתחות גרורות מסרטן השד הם העצמות, הריאות, הכבד והמוח.
הופעה מחלה גרורתית שנים אחרי איבחון המחלה הראשונית מחייבת כמעט תמיד ביופסיה של הממצא או של אחד הממצאים החשודים כגרורות. מטרת הביופסיה אינה רק לקבל הוכחה חד משמעית להופעת גרורות, אלא גם לבדוק את מאפייני אותן גרורות. תופעה ידועה היא שהגרורות של סרטן השד עלולות להיות שונות מהסרטן בשד ובפרט, עלולים לחול שינויים בביטוי של הקולטנים להורמונים ולהרספטין.
למאפייני הגרורות, מיקומן, כמותן ומצבה הכללי של האשה השפעה מכרעת על בחירת הטיפול במחלה הגרורתית. כאשר הביופסיה מהגרורות מצביעה על רגישות להורמונים (ER ו/או PR חיוביים), אחת ההחלטות הטיפוליות החשובות ביותר היא הבחירה בין טיפול כימותרפי לטיפול הורמונלי. הטיפול הכימותרפי לרוב קשה יותר לאשה, אך השפעתו מיידית יותר. הטיפול ההורמונלי לרוב קל בהרבה ומאפשר, ברוב המקרים, קיום חיים נורמליים במשך חודשים או שנים. התחלת השפעת הטיפול ההורמונלי מופיעה כעבור מספר שבועות. קיימת עדיפות ברורה להתחלת הטיפול במחלה הגרורתית בגורמים הורמונליים כל עוד מצב האשה ונתוני הגרורות מאפשרים זאת. התגובה לטיפול ההורמונלי יכולה להימשך שנים וכאשר המחלה מתקדמת, ניתן להחליף את הגורם ההורמונלי בגורם הורמונלי אחר עם סיכויים טובים לתגובה.
היום מצוי בידינו מבחר לא קטן של טיפולים הורמונליים במחלה הגרורתית, כך שלאחר קבלה ההחלטה על טיפול הורמונלי השאלה הבאה הנדרשת היא בחירת הגורם ההורמונלי להתחלת הטיפול. בחירה זו תלויה, בין היתר, בהיות האשה לפני או אחרי הפסקה המחזור, במחלותיה הנוספות, בטיפולים קודמים וגם בהעדפות האישה והמטפל בה.
התחלת הטיפול ההורמונלי המקובלת ביותר במחלה גרורתית היא בתרופה ממשפחת מעכבי הארומטז. בנשים עם מחזור או סמוך מאד לחדילתו נדרש להוסיף לטיפול זה דיכוי של פעולת השחלות (אין הכרח לבצע כריתה שחלות וניתן לדכא את פעולתן בעזרת זולדקס או גורמים אחרים, המדכאים את הפעלת השחלות ע"י הורמונים המופרשים מבלוטות מוחיות).
הטיפול במעכבי ארומטז מביא לתגובה של חודשים עד שנים אצל רבות מהמקבלות אותו. עם זאת, בשלב כלשהוא נוצרת עמידות לטיפול ויש צורך להחליפו. כאן המקום להדגיש את ההבדל בין עמידות ראשונית של הגידול למעכבי הארומטז לבין עמידות משנית המתפתחת תוך כדי הטיפול. ההנחה המקובלת היום היא שלפחות חלק ממקרי העמידות המשנית נגרמים ע"י מסלולים בתא ויש אפשרות לפעול נגדה. נגד אחד המסלולים הללו, מסלול ־-P13K/AKT/mT0R, פועלת התרופה אברולימוס (אפיניטור), שהוכללה בסל הבריאות לשנת 2013.
מכאן, שלאשה עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים שהחלה טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי (לטרזול או אנאסטרוזול) יש מספר אפשרויות לטיפול הורמונלי בקו שני ובקוים מתקדמים יותד. האפשרויות הן מעבר לטמוקסיפן או לפסלודקס או מתן ארומזין+אפיניטור.
במחקר המבוקר (פאזה 3) 2־BOLERO שכלל 724 נשים פוסטמנופאוזליות עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים ושלילית ל-HER2 שמחלתן התקדמה דרך טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי, טיפול בשלוב ארומזין-אפיניטור לעומת טיפול בארומזין בלבד הניב שיפור באחוזי התגובה לטיפול ובמשך הזמן עד ההקדמות המחלה. תופעות הלוואי בקרב הקבוצה שקבלה את השלוב היו קשות בהרבה[3]. במחקר TAMRAD (מחקר קטן יחסית, פאזה 2) ניבחן השלוב אברולימוס-טמוקסיפן מול טיפול בטמוקסיפן לבד באותה אוכלוסיית חולות ואף בו נתקבלו תוצאות טובות יותר לשילוב.
לעומת שני מחקרים אלה, מחקר HORIZON (מחקר גדול, פאזה 3) נכשל בהוכחת יתרון בטיפול קו ראשון במעכב ה-mT0R טמסירולימוס בשילוב עם לטרזול, לעומת טיפול בלטרזול בלבד. אחד ההסברים העיקריים לכישלון היה שאוכלוסיית המחקר לא כללה דווקא נשים עם עמידות נרכשת לטיפול במעכבי ארומטז. הסבר אחר, וכנראה לא פחות חשוב, הוא שוני במבנה הגנטי של גידולים חיוביים לרצפטור לאסטרוגן, המוביל לשוני ניכר בתגובה לטיפול בהם.
תופעות הלוואי של האפיניטור אינן זניחות וכללות פצעים בפה(םטומטיטיס), פריחה, עייפות, שלשול, פגיעה ריאתית לא זיהומית (פנוימוניטיס) ועוד. העלות הגבוהה של התרופה ביחד עם חוסר היכולת הקלינית כיום לבחור יותר במדוייק את הנשים הצפויות להגיב לה, מהוות בעיות לא פשוטות הדורשות פתרון.
תרופה הורמונלית נוספת שמשמשת כמ מספר שנים לטיפול במחלה גרורתית חיובית להורמונים היא הפסלודקס (fuivestrant). גם הפםלודקס, בדומה לטמוקסיפן, פועל על הרצפטורים לאםטרוגן, אלא שמנגנון הפעולה שלו שונה. התרופה ניתנת לנשים ללא פעילות שחלתית לאחר התקדמות המחלה תוך טיפול הורמונלי אחר. התרופה ניתנת בהזרקה חודשית של 500 מ"ג. תרופה זו דוחה את התקדמות המחלה, אך אינה מאריכה את סך כל ההישרדות.
מחקרים שבדקו שילוב של הפסלודקם עם תרופות הורמונליות שונות, דוגמת אנאםטרוזול, הניבו תוצאות סותרות. תופעות הלוואי של הפסלודקם כוללות כאבי פרקים ושרירים, גלי חום וכאב במקום ההזרקה.
סיכום
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים יכול לכלול כל אחד מהטיפולים הבאים: מעכבי ארומטז לא סטרואידלים (לטרזול אנאסטרוזול) או סטרואידלים (אקסמסתן), טמוקסיפן, פסלרדקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור.
בגידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים HER2-1 חיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול HER2-n.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1. Davies, Christina, et al. "Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial." The Lancet 2012
- ↑ Catherine Abria I, "Role of neo-adjuvant hormonal therapy in the treatment of breast cancer a review of clinical trials", International Journal of General Medicine, 2009
- ↑ Jose Baselga, M.D., Ph.Det al," Everolimus in Postmenopausal Hormone-Recep¬tor-Positive Advanced Breast Cancer", N Engl J Med 2012; 366:520-529February 9, 2012
קישורים חיצוניים
- הטיפול ההורמונלי בסרטן השד, TheMEDICAL
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רותי לאופר, אונקולוגית בכירה, מנהלת מרפאת שד, מכבי שירותי בריאות