כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סרטן שד - טיפול הורמונלי - Breast cancer - hormone therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סרטן שד - טיפול הורמונלי | ||
|---|---|---|
| Breast cancer - hormone therapy | ||
| שמות נוספים | הטיפול ההורמונלי בסרטן השד | |
| יוצר הערך | ד"ר רותי לאופר |
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סרטן שד
הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים יכול לכלול מעכבי ארומטז לא סטרואידלים או סטרואידלים, טמוקסיפן, פסלודקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור. בגידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים 1־2־HER תיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול ה-HER-2.
סרטן השד הוא הסרטן השכיח ביותר בנשים ברוב חלקי העולם. בשנים האחרונות עולה השכיחות של סרטן הריאה בנשים והיא מתקרבת לשכיחות סרטן השד.
התאים של 70%-60% מגידולי השד הממאירים מכילים קולטנים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון. המשמעות של הימצאות קולטנים אלה בגידול היא שהורמונים אלה (ואולי גם נוספים) מהווים גורמי גדילה לגידול בו הם מופיעים. הנוכחות של הרצפטורים להורמונים נבדקת שיגרתית בבדיקה הפתולוגית של רקמת הגדול והיא שכיחה יותר בגידולים שמאובחנים אחרי הפסקת המחזור. הרגישות להורמונים מהוה גורם חשוב ביותר בקבלת ההחלטות הטיפוליות.
נהוג להבדל בין טיפול מפחית סיכון, הנקרא גם טיפול משלים או טיפול אדג׳ובנטי, לבין טיפול במחלה גרורתית. הטיפול המשלים הוא טיפול בנשים שלא מזוהות אצלן גרורות ומטרתו להפחית את הסיכון להישנות מקומית של הגידול או לפיזור גרורתי. הטיפול המשלים להקטנת הסיכון לחזרה מקומית של הגידול כולל ניתוח וקרינה, ואילו הטיפול להפחתת הסיכון גם להתפתחות מחלה מרוחקת (גרורתית) הוא טיפול תרופתי, הכולל, לפי נתוני הגידול: כימותרפיה, גורמים ביולוגיים דוגמת הרצפטין וטיפול הורמונלי.
רבות מהנשים שסרטן השד שאובחן אצלן מבטא קולטנים להורמונים ולא מבטא את הקולטן להרצפטין אינן זקוקות לטיפול כימותרפי מניעתי וניתן לטפל בהן בטיפול הורמונלי בלבד. בחירת הטיפול המניעתי המתאים ביותר לאשה מסויימת נעשית על סמך נתוני הגידול (גודל, בלוטות, דרגת ממאירות, בדיקה גנטית של הגידול בבדיקות דוגמת אונקוטייפ) וכו על סמך נתוני האישה ורצונה, לפיכך הטיפול ההורמונלי המשלים הנסקר במאמר זה הוא טיפול הניתן אחרי טיפול כימותרפי משלים או בלעדיו.
הטיפול האדג׳ובנטי
- נשים לפני הפסקת המחוור(פרהמנופאוזליות)
טמוקסיפן (טמוקסי, נולבדקס) הוא התרופה הקלאסית והוותיקה ביותר לטיפול מפחית הסיכון בסרטן שד בעל רצפטורים חיוביים להורמונים.
הטמוקסיפן פועל על הקולטנים להורמונים ומשנה את יכולתם להגיב להורמונים. הוא ניתן בכדור של 20 מ"ג מדי יום למשך 5 שנים לפחות.
בנשים לפני הפסקת מחזור נהוג היה לפני שנים לא רבות להוסיף לטיפול מפחית הסיכון בטמוקסיפן כריתה של השחלות או שיתוק פעולתן ע"י תרופות דוגמת זולדקס (גוסרלין) או לוקרין. היום נחשב השילוב של שיתוק הפעילות השחלתית ביחד עם טמוקסיפן לבלתי מוכח מבחינת יתרונו על הטיפול בטמוקסיפן בלבד והוא נבדק במחקרים.
משך הטיפול בטמוקסיפן: המשך המקובל היה עד לאחרונה 5 שנים. מחקר האטלס, שתוצאות ארוכות טווח שלו פורסמו בכנס סאן אנטוניו בדצמבר 2012 ובמקביל בעיתון לנצט[1], מצביע על יתרון הישרדותי מתון במתן הטמוקסיפן ל-10 שנים.
אין כיום דרך בטוחה לנבא אילו נשים עשויות להרוויח או לא להרוויח מהטיפול בטמוקסיפן.
לטמוקסיפן יש "סטיגמה" של תרופה הגורמת לתופעות לוואי רבות. תופעות הלוואי השכיחות הן גלי חום, עלייה במשקל, הפרעות בשינה, שינויים במצב הרוח ועוד. כל התופעות הללו הן ברות טיפול, ואין הוכחה לקשר בין הופעתן ליעילות התרופה. חשוב לציין שלרוב המטופלות בטמוקסיפן אין כמעט הופעות לוואי.
שתי תופעות נדירות יותר ורציניות יותר ראויות לאיזכור:
- הגברת הנטיה להיווצרות קרישי דם.
- שיגשוג רירית הרחם עד כדי יצירת סרטן רירית הרחם (נדיר ובר טיפול).
הטיפול המשלים בנשים פוסטמנופאוזליות
תרופות המעכבות את האנזים ארומטז והמונעות בכך יצירת אסטרוגן בגוף הן דור מתקדם יותר של טיפול הורמונלי בסרטן השד. התרופות הקיימות היום הן התרופות הלא-סטרואידליות אנסטרוזול (ארימידקס) ולטרזול (פמרה) והתרופה מעכבת הארומטז הסטרואידלית אקסמסתן (ארומדן). מחקרים רבים מצביעים על כך שבנשים עם סרטן שד מוקדם וקולטנים חיוביים להורמונים הטיפול המניעתי צריך לכלול מעכבי ארומטז. האפשרויות לשילוב בין מעכבי הארומטז לטמוקסיפן הן רבות
- מתן 5 שנים טיפול במעכב ארומטז.
- מתן מעכבי ארומטז לשנתיים-שלוש ומעבר לטמוקסיפן לעוד מספר שנים, או בסדר הפוך.
- מתן 5 שנים טמוקסיפן ואחריהן מהן 5 שנים מעכב ארומטז.
אין די הוכחות ליתרון של מעכב ארומטז מסויים.
תופעות הלוואי העיקריות של מעכבי הארומטז: כאבי שרירים ופרקים, גלי חום, ירידה בצפיפות העצם, סיכון מוגבר לבעיות לב. המשך האופטימלי של הטיפול כמעכבי ארומטז אינו ידוע. עם זאת ברור היום שאין אפשרות להסיק ממחקר האטלס מסקנות על משך הטיפול במעכבי ארומטז.
טיפול הורםונלי קדם ניתוחי, ניאו-אדג'ובנט
הטיפול התרופתי הקדם ניתוחי או הטיפול הראשוני בסרטן השד נועד, בראש ובראשונה, לאפשר אה שימור השד ולהימנע מכריתתו. בעבר הלא רחוק היה הטיפול הניאו-אדג׳ובנטי הכמעט אוטומטי כימותרפי. היום ברור למדי שלפחות בחלק מהנשים עם סרטן שד גדול, המבטא קולטנים להורמונים ואינו מבטא את הקולטן הר-2, ניתן לטפל ניאו-אדג׳ובנטית בגורמים הורמונליים2. בנשים פוסטמנופאוזליות המתאימות לטיפול ניאו-אדג׳ובנטי הורמונלי הנטיה היום הינה לטפל כמעכבי ארומטז. טמוקםיפן הוא תרופת הבחירה משים פרהמנופאוזליות. הטיפול ההורמונלי בסרטן שד נחרתי למרות הטיפול מפחית הסיכון הניתן היום כחלק מהטיפול הראשוני בסרטן השד, באחוז לא מבוטל של נשים מתפתחת במשך השנים הישנות מקומית של הגידול, או מחלה גרורתית. האיברים השכיחים ביותר בהם מתפתחות גרורות מסרטן השד הם העצמות, הריאות, הכבד והמוח. הופעה מחלה גרורתית שנים אחרי איבחון המחלה הראשונית מחייבת כמעט תמיד ביופסיה של הממצא או של אחד הממצאים החשודים מדורות. מטרת הביופסיה אינה רק לקבל הוכחה חד משמעיה להופעת גרורות, אלא גם לבדוק את מאפייני אותן גרורות. תופעה ידועה היא שהגרורוה של סרטן השד עלולות להיות שונות מהסרטן בשד ובפרט, עלולים לחול שינויים בביטוי של הקולטנים להורמונים ולהרספטין. למאפייני הגרורות, מיקומן, כמותן ומצבה הכללי של האשה השפעה מכרעת על בחירת הטיפול במחלה הגרורתית. כאשר הביופסיה מהגרורוה מצביעה על רגישות להורמונים (ER ו/או PR חיוביים), אחת ההחלטות הטיפוליות החשובות ביותר היא הבחירה בין טיפול כימותרפי לטיפול הורמונלי. הטיפול הכימותרפי לרוב קשה יותר לאשה, אך השפעתו מיידית יותר. הטיפול ההורמונלי לרוב קל בהרבה ומאפשר, ברוב המקרים, קיום חיים נורמליים במשך חודשים או שנים. התחלת השפעת הטיפול ההורמונלי מופיעה כעמר מספר שמעות. קיימת עדיפות ברורה להתחלת הטיפול במחלה הגרורתית בגורמים הורמונליים כל עוד מצב האשה ונתוני הגרורות מאפשרים זאת. התגובה לטיפול ההורמונלי יכולה להימשך שנים וכאשר המחלה מתקדמת, ניתן להחליף את הגורם ההורמונלי מורם הורמונלי אחר עם סיכויים טובים לתגובה. היום מצר מדינו מבחר לא קטן של טיפולים הורמונליים במחלה הגרורתית, כך שלאחר קבלה ההחלטה על טיפול הורמונלי השאלה הבאה הנדרשת היא בחירת הגורם ההורמונלי להתחלה הטיפול. בחירה זו תלויה, בץ היתר, בהיות האשה לפני או אחרי הפסקה המחזור, במחלותיה הנוספות, בטיפולים קודמים וגם בהעדפות האשה והמטפל בה. התחלת הטיפול ההורמונלי המקובלת ביותר במחלה גרורתית היא בתרופה ממשפחת מעכבי הארומטז. בנשים עם מחזור או סמוך מאד לחדילהו נדרש להוסיף לטיפול זה דיכר של פעולת השחלות(אין הכרח לבצע כריתה שחלות וניתן לדכא את פעולתן בעזרת זולדקס או גורמים אחרים, המדכאים את הפעלת השחלות ע"י הורמונים המופרשים מבלוטות מוחיות). הטיפול כמעכבי ארומטז מביא לתגובה של חודשים עד שנים אצל רמת מהמקבלות אותו. עם זאת, בשלב כלשהוא נוצרת עמידות לטיפול רש צורך להחליפו. כאן המקום להדגיש את ההבדל בץ עמידות ראשונית של הגדול למעכבי הארומטז לבק עמידות משנית המתפתחת תוך כדי הטיפול. ההנחה המקובלת היום היא שלפחות חלק ממקרי העמידות המשנית ערמים ע׳יי מסלולים בתא רש אפשרות לפעול נגדה. מד אחד המסלולים הללו, מסלול ־-P13K/AKT/mT0R, פועלת התרופה אברולימוס (אפיניטור), שהוכללה :סל המיאות לשנת 2013. מכאן, שלאשה עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים שהחלה טיפול :מעכב ארומטז לא םטרואידלי(לטרזול או אנאםטרוזול) יש מספר אפשרויות לטיפול הורמונלי בקו שני ובקרם מתקדמים יוהד. האפשרויות הן מעם־ לטמוקסיפן או לפסלודקס או מתן ארומזין+אפיניטור. :מחקר המבוקר(פאזה 3) 2־BOLERO שכלל 724 נשים פוסטמנופאוזליות עם מחלה גרורתית חיובית לקולטני הורמונים ושלילית ^HER2 שמחלהן ההקדמה זוך טיפול במעכב ארומטז לא סטרואידלי, טיפול בשלוב ארומזין-אפיניטור לעומת טיפול בארומזץ בלבד הניב שיפור באחוזי התגובה לטיפל ובמשך הזמן עד ההקדמות המחלה. תופעות הלוואי בקרב הקבוצה שקבלה את השלוב היו קשות בהרבהנ. במחקר TAMRAD (מחקר קטן יחסית, פאזה 2) ניבחן השלוב אברולימום-טמוקםיפן מול טיפול בטמוקסיפן לבד באותה אוכלוסיית חלות אף ט נתקבלו תוצאות טובות יותר לשילוב. לעומת שני מחקרים אלה, מחקר HORIZON (מחקר גדול, פאזה 3) נכשל :הוכחה יתרון בטיפול קו ראשון במעכב n־mT0R טמסירולימוס בשילוב עם לטרזול, לעומת טיפול בלטרזול בלבד. אחד ההסברים העיקריים לכישלון היה שאוכלוסיית המחקר לא כללה דווקא נשים עם עמידות נרכשת לטיפול :מעכבי ארומטז. הסבר אחר, וכנראה לא פחות חשוב, הוא שוני במבנה הגנטי של גידלים חיוביים לרצפטור לאסטרוגן, המוביל לשוני ניכר בתגובה לטיפול :הם. תופעות הלוואי של האפיניטור אינן זניחות וכללות פצעים בפה(םטומטיטיס), פריחה, עיפות, שלשול, פגיעה ריאתית לא זיהומית(פנוימוניטיס) ועוד. תעלות הגבוהה של התרופה ביחד עם חוסר היכולת הקלינית כיום לבחור יותר :מדוייק את הנשים הצפויות להגיב לה, מהוות בעיות לא פשוטות הדורשות פתרת. תרופה הורמונלית נוספת שמשמשת כמ מספר שנים לטיפול במחלה גרורתית חיובית להורמונים היא הפסלודקס (fuivestrant). גם הפםלודקס, בדומה לטמוקסיפן, פועל על הרצפטורים לאםטרוגן, אלא שמנגנון הפעולה שלו שונה. התרופה ניתנת לנשים ללא פעלות שחלתית לאחר התקדמות המחלה תוך טיפול הורמונלי אחר. התרופה ניתנת בהזרקה חודשית של 500 מ"ג. הדופה זו דוחה אה התקדמות המחלה, אך אינה מאריכה אה סך כל ההישרדות. מחקרים שבדקו שילוב של הפסלודקם עם תרופות הורמונליות שונות, דוגמת אנאםטרחול, הנימ תוצאות סותרות. תופעות הלוואי של הפםלודקם מללות :אבי פרקים ושרירים, גלי חום וכאב במקום ההזרקה. סיכום הטיפול ההורמונלי בסרטן שד גרורתי המבטא את הקולטנים להורמונים ימל לכלול כל אחד מהטיפלים הבאים: מעכבי ארומטז לא סטרואידלים (לטרזול ■אנאסטרוזול) או סטרואידלים (אקסמסתן), טמוקסיפן, פסלרדקס, שילוב של מעכבי ארומטז עם אפיניטור.
- גידולים עם רצפטורים חיוביים להורמונים HER2-1 חיובי יתכן שיש מקום לשילוב של טיפול הורמונלי ביחד עם גורם החוסם את מסלול HER2-n.
2. Catherine Abria I, "Role of neo-adjuvant hormonal therapy in the treatment of breast cancer a review of clinical trials", International Journal of General Medicine, 2009
3. Jose Baselga, M.D., Ph.Det al," Everolimus in Postmenopausal Hormone-Recep¬tor-Positive Advanced Breast Cancer", N Engl J Med 2012; 366:520-529February 9, 2012
ביבליוגרפיה
- ↑ 1. Davies, Christina, et al. "Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a randomised trial." The Lancet 2012
קישורים חיצוניים
- הטיפול ההורמונלי בסרטן השד, TheMEDICAL
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רותי לאופר, אונקולוגית בכירה, מנהלת מרפאת שד, מכבי שירותי בריאות