כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק עומס תעסוקתי כגורם סיכון קרדיווסקולרי - Job strain as a cardiovascular risk factor
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| עומס תעסוקתי כגורם סיכון קרדיווסקולרי | ||
|---|---|---|
| Job strain as a cardiovascular risk facto | ||
| יוצר הערך | פרופ' יאיר יודפת
|
|
מרבית הגברים והנשים מבלים חלק גדול מזמנם בעבודה. הסיבה העיקרית לעבודה הוא כמובן הצורך לקיום היום-יומי, אבל לרבים יש שאיפות נוספות בקריירה שלהם. השאיפות קשורות בתוכן, בשביעת רצון ובסיפוק מהעבודה, בהישגים בקריירה ובהתפתחות האישית. אי יכולת להגשמת מטרות אלו יכולה להוביל לתחושה של עקה (Stress) כרונית. בשנת 1967 הציע Karasek את המודל דרישה-שליטה (תוספת 1).[1] במודל זה קיימים שני מרכיבים בלתי תלויים: הדרישות בעבודה ושליטה בתנאי העבודה. הדרישות בעבודה מתייחסות לעקה נפשית, כמו לחץ של זמן או "יותר מדי עבודה". שליטה בעבודה כוללת את צורת ארגון העבודה במובן של האפשרות לפתח מיומנות אישית וסמכותו של העובד לבצע החלטות בהקשר לעבודתו או במילים אחרות האפשרות למרחב החלטות של העובד. לפי מודל זה עומס תעסוקתי (Job Strain) קיים כאשר קיימות דרישות רבות עם יכולת שליטה נמוכה. שליטה נמוכה קשורה לרוב גם בדיכאון, בחוסר סיפוק ובתחושה של ניצול. מודל זה הורחב מאוחר יותר וכולל ממד שלישי - תמיכה חברתית.[2] לפי המודל המורחב קיימת תגובה הדדית בין דרישות תעסוקתיות, לשליטה תעסוקתית ולתמיכה חברתית. העומס הוא גבוה ביותר כאשר הדרישות גבוהות ואילו השליטה והתמיכה החברתית הן נמוכות.
בסקירה זאת אדון בהשפעת המתח התעסוקתי על הסיכון לפתח יתר לחץ דם ומחלות קרדיו-וסקולריות אחרות.
מה הקשר בין עומס תעסוקתי לבין התפתחות של יתר לחץ דם?
עוד בשנת 1990 פרסם תומס פיקרינג סקירה שבה ציין שגברים עם עומס תעסוקתי נוטים לסבול מיתר לחץ דם (יל"ד) קבוע מלווה בהגדלת החדר השמאלי בהשוואה לגברים ללא בעיה זאת.[3] במחקר איטלקי נכללו 527 עובדים בגילים 64-25 שלחץ דמם נבדק תוך ניטור אמבולטורי של 24 שעות (Ambulatory Blood Pressure Monitoring - ABPM), ובו נמצא שבגברים ללא יל"ד עם עומס תעסוקתי היו ערכי לחץ דם סיסטולי גבוהים וזאת בניגוד לגברים עם רמה נמוכה של עומס תעסוקתי.[4] מסקנתם הייתה שעומס תעסוקתי משפיע על לחץ הדם והשפעה זאת היא יציבה בכל השכבות החברתיות-תרבותיות. בסקירות נוספות של הקבוצה של פיקרינג שהתבססו על מחקרי "חתך" ומחקרי מעקב נמצא שעומס תעסוקתי קשור ביל"ד בגברים ולא בנשים כנראה בגלל גירוי יתר של המערכת הסימפתטית.[5][6]
במחקר בריטי שפורסם בשנת 2000 בחנו החוקרים את ההיפותזה שלחץ קבוע בעבודה שנמשך שנה עם עקה נפשית יהיו חזאים להתפתחות יל"ד.[7] במחקר נכללו 36 מורים עם עומס תעסוקתי לעומת 45 מורים ללא עומס תעסוקתי. לחץ הדם נמדד בניטור אמבולטורי, ונבדקה תגובתם למשימה שמלווה בעקה נפשית והפעילות הגופנית שלהם. ערכי לחץ הדם בזמן העבודה היו גבוהים בקרב המורים עם עומס תעסוקתי בעיקר כאשר תגובתם למטלה ש"מלחיצה" הייתה גבוהה. לא הייתה כל השפעה של הפעילות הגופנית על לחץ הדם. במעקב במסגרת מחקר MONICA של ארגון הבריאות הבין-לאומי נמצאה עלייה משמעותית ממוצעת של 3 ממ"כ בלחץ הדם הסיסטולי בקרב גברים בגילים 54-25 שלא סבלו מיל"ד כאשר עברו מקטגוריה נמוכה של עומס תעסוקתי לקטגוריה גבוהה יותר.[8] ממצא זה לא היה מושפע מגורמים אחרים כמו גיל, השכלה, משקל, צריכת אלכוהול, עישון, פעילות גופנית בשעות הפנאי וזמן המעקב.
במחקר אחר נמצא שלחץ הדם הסיסטולי של 213 גברים בגילים 60-30 שעבדו לפחות 25 שנים והיו חשופים לפחות ב-50% מחייהם לעומס תעסוקתי היה גבוה בממוצע ב-4.8 ממ"כ בעבודה וב-7.9 ממ"כ בבית מאשר גברים ללא עומס תעסוקתי בעבר, וזאת ללא כל קשר לעומס התעסוקתי הנוכחי.[9] לא נמצאו ממצאים יציבים לגבי השפעת תוספת עומס בזמן האחרון או הפסקת העומס על לחץ הדם, ולא נמצאה כל השפעה על לחץ הדם הדיאסטולי. גם שליטה (החצי השני של ההגדרה של עומס תעסוקתי) נמוכה בעבודה הייתה קשורה בשכיחות מוגברת של יל"ד ללא קשר למין, למעמד בעבודה, למשקל, לגיל, לעישון ולפעילות גופנית.[10]
במעקב בן 8 שנים אחרי 3,200 עובדים בגיל 32-20 נמצא שעומס תעסוקתי (שהוגדר כאן כדרישות מהעבודה מעל הממוצע ויכולת שליטה מתחת לממוצע המדגם) היה קשור בשכיחות משמעותית של יל"ד וזאת ללא כל השפעה של לחץ הדם הסיסטולי הבסיסי, השכלה, משקל, שינויים במשקל ובגיל. גם היחס בין העלייה בדרישות מהעבודה לבין הירידה ביכולת השליטה היה קשור בשכיחות גבוהה של יל"ד כאשר נבדק במודל רב-משתנים (סיכון הסתברות פי 2.06).[11]
בשנתיים האחרונות התפרסמו עבודות רבות בנושא זה. במחקר בלגי נמצא שלחץ הדם שנמדד בניטור אמבולטורי היה גבוה במדידות בעבודה, בבית ובשינה בגברים ובנשים שהתלוננו על עומס תעסוקתי בהשוואה לבקרה וללא כל השפעה של גורמים מבלבלים.[12] תוצאות מנוגדות נמצאו בהשפעת העומס התעסוקתי על גברים ועל נשים. במעקב (מדידות לחץ הדם בוצעו במרפאה) בן 6.5 שנים אחרי 448 גברים ונשים בגיל ממוצע של 55 נמצאה עלייה משמעותית בלחץ הדם רק בגברים (7.7 ממ"כ בסיסטולי ו-5.6 ממ"כ בדיאסטולי) בהשוואה לבקרה.[13] החלק של "הדרישה" בעומס התעסוקתי היה קשור בעלייה גבוהה יותר בלחץ הדם מאשר החלק של "מרחב הפעולה". במעקב של 7.5 שנים אחרי יותר מ-8,000 עובדי "צווארון לבן" משני המינים נמצאה עלייה משמעותית בלחץ הדם בעיקר בגברים. ההשפעה של העומס התעסוקתי בנשים הייתה פחותה בהרבה.[14] תמיכה חברתית הורידה את הסיכון להתפתחות של יל"ד. לעומת זאת, במחקר צרפתי מסוג Nested Case Control נמצא קשר חזק יותר בין עומס תעסוקתי לבין יל"ד דווקא בנשים.[15]
ללכידות (Cohesion) המשפחתית יש השפעה על התפתחות של יל"ד בעובדים עם עומס תעסוקתי. במעקב של 6 חודשים ע"י ניטור אמבולטורי של לחץ הדם אחרי 248 גברים ונשים מתנדבים ללא יל"ד בבסיס נמצא שהלכידות המשפחתית הייתה ביחס הפוך לעלייה בלחץ הדם הסיסטולי. ממצא זה קיבל משמעות ברורה לאחר המשך המעקב לעוד 6 חודשים. לכידות משפחתית נמוכה החמירה את השפעת העומס התעסוקתי על לחץ הדם ולכידות גבוהה הורידה את ההשפעה.[16][17]
האם עומס תעסוקתי מגביר את הסיכון למחלה כלילית?
מחקרים רבים עסקו בנושא זה, היו בהם מחקרי "חתך" וכן מחקרי מעקב, אבל בחלקם היו מגבלות מתודולוגיות, כמו היעדר תיקון לגורמי סיכון כליליים אחרים, אבחון שמוטל בספק (כמו דיווח עצמי), מדידות העומס התעסוקתי לאחר האירוע ואי הכללת נשים. בשנת 2004 פורסמה סקירה שכללה מחקרים שפורסמו עד לשנה זאת.[18] בשמונה מתוך 17 מחקרי מעקב שהיו ארוכי טווח עם מספר משתתפים גדול ביותר נמצא קשר ישיר בין עומס תעסוקתי למחלה קרדיו-וסקולרית. ממצא דומה נמצא גם ב-4 מתוך 9 מחקרי "חתך". הקשר היה חזק ועקבי בגברים בעוד הקשר בין עומס תעסוקתי בנשים היה קטן יותר ולא עקבי. מחברי הסקירה הציעו גם לבצע מחקרים עתידיים שיבדקו השפעת הורדת העומס התעסוקתי על הסיכון הקרדיו-וסקולרי.
בהקדמה למחקר Framingham Offspring Study התייחסו החוקרים לתוצאות של 7 מחקר מעקב שבהם בוצע תיקון לגורמי סיכון כליליים, ומצאו שבחמישה מהם (ארבעה מתוך אותה אוכלוסייה) נמצא קשר כל שהוא בין עומס תעסוקתי,[19][20] ובשניים לא נמצא כל קשר.[21][22] במחקר עצמו נבדקה היארעות של מחלת לב כלילית במשך 10 שנים בקרב כ-3,000 גברים ונשים בגילים 77-18.[23] הנתונים שנאספו לפני תחילת המעקב כללו עומס תעסוקתי, מאפייני התעסוקה וגורמי סיכון כליליים, ועברו תיקון ללחץ הדם הסיסטולי, BMI, עישון, סוכרת ושומני הדם. לא נמצא קשר בין עומס תעסוקתי לבין היארעות של מחלת לב כלילית בשני המינים. בניגוד למצופה, נמצא שנשים עם דרישות גבוהות מהעבודה אבל עם מרחב שליטה מוגבר סבלו מעלייה משמעותית של פי 2.8 מאירועים כליליים בהשוואה לנשים עם עומס תעסוקתי גבוה. השכלה גבוהה יותר, הכנסה גבוהה ומעמד גבוה בעבודה הורידו את הסיכון הכלילי בגברים. המחברים מנסים להסביר את הממצא המפתיע בנשים בשינוי הסטטוס של הנשים בעידן המודרני ובניסיונן להוכיח את יעילותן הן בעבודה קשה מצד אחד והן בפיתוח יוזמות חדשות במסגרת העבודה. ממצא שלילי דומה נמצא במעקב בן 4 שנים בנשים במסגרת ה-Nurses’ Health Study.[24]
תוצאה מנוגדת נמצאה במחקר MONICA II של ארגון הבריאות הבין-לאומי: במעקב בן 13 שנה אחרי 659 גברים ללא מחלה כלילית נמצא שעומס תעסוקתי הוא גורם סיכון כלילי גם לעובדים רגילים וגם למנהלים.[25] במטה-אנליזה שפורסמה בשנת 2006 ובה נכללו מעל 83 אלף גברים ונשים נמצא שהסיכון היחסי למחלת לב כלילית (לאחר תיקון לגיל ולמין) היה 1.43 (משמעותי) בקרב עובדים עם עומס תעסוקתי לעומת הבקרה, אלא שסיכון משמעותי זה ירד ל-1.16 (לא משמעותי) בתיקון נוסף לגורמי סיכון ולגורמים אחרים.[26]
ממצאים מנוגדים נמצאו בשני במחקרים שעסקו בהשפעת עומס תעסוקתי על טרשת העורקים. במחקר יפני נמצא דווקא קשר הפוך בין עומס תעסוקתי לנוקשות העורקים (נבדקה ע"י מהירות גל הדופק) בגברים בגיל 39-24 וקשר חיובי צפוי עם גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים, כמו יל"ד, סוכרת, עישון וכו'.[27] תוצאה חיובית נמצאה במחקר שנערך בפינלנד בקרב צעירים משני המינים בגיל ממוצע של 32.3.[28] טרשת העורקים נבדקה ע"י עובי האינטימה-מדיה של עורק התרדמה. עומס תעסוקתי היה קשור בהגדלת העובי בגברים ולא בנשים גם לאחר תיקון לגיל ולגורמי סיכון קרדיו-וסקולריים אחרים. לא נמצא כל קשר בעיבוד התוצאות לפי מרכיבי העומס התעסוקתי (דרישות-שליטה) והתמיכה החברתית.
כדי לנסות להסביר את התוצאות המנוגדות ערכה קבוצת חוקרים מפינלנד מחקר שבו נבדקה השפעת כל אחד ממרכיבי העומס התעסוקתי (דרישות-שליטה) על הסיכון הכלילי.[29] העומס התעסוקתי נבדק פעמיים בהפרש של 3 שנים (בניגוד לכל המחקרים שבהם נבדק העומס התעסוקתי בבסיס המחקר) בקרב 5,043 גברים ו-2,210 נשים חופשיים ממחלה כלילית. במעקב ממוצע של 10.4 שנים נמצאה עלייה של 30% בסיכון הכלילי (לאחר עיבודים שונים) בעובדים עם עומס תעסוקתי, אבל מרביתו נגרם ע"י המרכיב "דרישות" (29%). המרכיב "שליטה" הגביר את הסיכון רק ב-13%. מכאן המסקנה שלא מספיק לבדוק עומס תעסוקתי רק פעם אחת בראשית המחקר ושיש להתחשב בשני המרכיבים של עומס זה.
האם ניתן להגיע למסקנה על הקשר בין עומס תעסוקתי למחלת לב כלילית?
תשובה לכך נוכל אולי לקבל מתוצאות המחקר הבריטי Whitehall II שהוא המחקר הגדול ביותר שנערך בתחום זה.[30] למחקר היו 7 שלבים שהחלו בשנת 1985 ונגמרו בשנת 2004 ובו נכללו 10,308 עובדי מדינה מלונדון (רובם עובדי "צווארון לבן" ללא סיכון לפגיעה גופנית) משני המינים בגילים 55-35. עומס בעבודה נבדק בשאלונים בשני השלבים הראשונים, גורמי סיכון התנהגותיים (שלב 3), נוכחות התסמונת המטבולית (שלב 3), שונות במהירות הדופק, עלייה ברמת הקורטיזול בבוקר (שלב 7) והיארעות של מחלה כלילית (שלבים 7-2) על סמך תמותה כלילית, אוטם שריר הלב ללא תמותה או תעוקת חזה מוכחת.
השאלונים כללו את המרכיבים של העומס התעסוקתי והתמיכה החברתית. תוצאות המחקר אמורות היו לענות על 3 שאלות:
- האם הצטברות של עומס תעסוקתי יהיה קשור עם סיכון גבוה למחלה כלילית וגורמי סיכון אחרים?
- האם הקשר יהיה תלוי יותר בגיל העובדים?
- האם העומס התעסוקתי משפיע על המחלה הכלילית באופן ישיר ע"י מנגנון נוירואנדוקריני ו/או באופן בלתי ישיר דרך גורמי סיכון התנהגותיים למחלת לב כלילית?
תוצאות מחקר זה בפרסום מקדים בפברואר 2008 הראו שעקה נפשית כרונית הייתה קשורה במחלה כלילית בעיקר בקרב צעירים מגיל 50 (סיכון יחסי משמעותי של 1.68). המנגנון הנוירואנדוקריני היה "התורם" העיקרי לסיכון הכלילי, אבל גם גורמי סיכון התנהגותיים כמו פעילות גופנית מוגבלת, תזונה גרועה וקיום מרכיבי התסמונת המטבולית "תרמו" 32% להשפעת העקה התעסוקתית על המחלה הכלילית. עומס תעסוקתי השפיע במעט על מהירות הדופק, אבל גרם לעלייה גבוהה ברמת הקורטיזול בבוקר. תיקון לגורמי סיכון התנהגותיים לא שינה את הקשר בין העקה התעסוקתית לבין ההשפעה המועטה על מהירות הדופק דבר שתומך בהנחה שההשפעה הישירה של מערכת העצבים האוטונומית והתפקוד הנוירואנדוקריני גדולה יותר מאשר ההשפעה הבלתי ישירה של גורמי הסיכון ההתנהגותיים.
הממצא המעניין הוא שהשפעת העומס התעסוקתי על הסיכון הכלילי בעובדים מעל גיל 50 הייתה נמוכה יותר מאשר בצעירים מגיל זה. החוקרים מניחים שהדבר קשור בפרישה מוקדמת מהעבודה של עובדים "חולים" לעומת אלו שנשארו "בריאים" (שמתקרבים ליציאה לגימלאות וחשופים פחות לעומס תעסוקתי ורגישים פחות להשפעה הנפשית של עבודתם) ו/או בגלל ריבוי גורמי סיכון קרדיו-וסקולריים אחרים בגיל זה. החוקרים מניחים גם שהעומס התעסוקתי בעובדי "הצווארון הכחול" הוא גבוה יותר, ולכן גם הסיכון הקרדיו-וסקולרי הוא גבוה יותר.
סיכום
להשפעת העומס התעסוקתי (שמורכב משילוב של נטל גבוה בעבודה וממרחב נמוך של חופש הפעולה של העובד עם ובלי תמיכה חברתית) על לחץ הדם ומחלת לב כלילית יש חשיבות הן מבחינה רפואית והן מבחינה משפטית. תוצאות מרבית המחקרים תומכות בהשפעת העומס התעסוקתי על התפתחות של יתר לחץ דם. לחץ דם גבוה הוא כידוע גורם סיכון חזק למחלת לב כלילית, ולכן לא ברור מדוע בחלק ממחקרי המעקב לא נמצא שעומס תעסוקתי הוא גורם סיכון כלילי. חלק נכבד מתוצאות מחקרי המעקב תומך בקשר ישיר בין עומס תעסוקתי לבין מחלה כלילית בגברים, אבל ההשפעה על נשים אינה כה ברורה. אין עדיין נתונים על השפעה זאת על עובדי ה"צווארון הכחול" לעומת עובדי ה"צווארון הלבן" ואם תרומתו של המרכיב "דרישות" לעומת "שליטה" במודל של Karasek הוא החשוב ביותר לסיכון הכלילי. אין גם כל מחקרים שעסקו בהשפעת שינוי תנאי העבודה או מעבר לתפקיד עם עומס נמוך יותר על הורדת הסיכון הכלילי.
לא פעם אנו נתקלים בשאלה ע"י הביטוח הלאומי או בתי הדין לעבודה אם תרומתם של גורמי הסיכון הקרדיו-וסקולריים (הכוונה בעיקר ליל"ד, סוכרת, שומני הדם וכו') גבוהה יותר או נמוכה מתנאי העבודה בתביעה להכרה כתאונת עבודה של עובד שסבל מאירוע כלילי. כאשר קיבלתי בעבר תיקים כאלו התייחסתי לשני מרכיבים: לסוג העבודה ולשאלה אם אירוע של רוגז קדם לאירוע הכלילי. איני יודע איך ניתן לחשב "עומס תעסוקתי" קודם ואם ניתן להעריך עומס זה על סמך תיאור סוג העבודה, כולל המטלות, ובעיקר להעריך את "מרחב השליטה" בעבודה של שכירים (אולי בעצמאיים). מכל מקום חשוב מאוד שרופאי המשפחה יהיו מודעים לנושא זה. איני חושב שבמרבית המקרים יוכל רופא המשפחה להשפיע על שינוי העומס התעסוקתי (אולי דרך עובדי הרווחה), אבל כפי שראיתם במספר מחקרים, לתמיכה החברתית יש השפעה ממתנת על העומס התעסוקתי. כאן אני מוצא מרחב גדול יותר להתערבותו של רופא המשפחה.
ביבליוגרפיה
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה13- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה23- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה29- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה30
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' יאיר יודפת, הקתדרה לרפואת המשפחה ע"ש ד"ר רוזאן, ביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה בירושלים; יועץ יל"ד, המכון לסקר רפואי, המרכז הרפואי שיבא, תל השומר