כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "עימדון מרה תוך כבדי בהיריון - Intrahepatic cholestasis of pregnancy"
| שורה 41: | שורה 41: | ||
*LDH ,AST ,ALT :'''Hepatocellular''' | *LDH ,AST ,ALT :'''Hepatocellular''' | ||
| − | * | + | *'''Cholestatic'''{{כ}} ALP,{{כ}} γ-GT,{{כ}} nucleotidase bilirubin -'{{כ}}5 (גם כולסטטי וגם הפטוצלולרי). |
| − | *prothrombin time (PT) | + | * '''Synthetic'''{{כ}} prothrombin time (PT) , globulin ,albumin |
| − | |||
| − | MDR3 - טרנספורטר שמעביר את הפוספוליפידים. ב-ICP יש שיבוש בפעילות שלו בגלל הפרעה גנטית. | + | כאשר יש נזק חריף, האלבומין לא ירד מהר בגלל ½ t ארוך. ה-PT יורד מהר יותר. עליה בגלובולין מהווה ביטוי להפטיטיס אוטואימוני. |
| − | Intraheparic Cholestasis of Pregnancy | + | |
| + | '''MDR3''' - טרנספורטר שמעביר את הפוספוליפידים. ב-ICP יש שיבוש בפעילות שלו בגלל הפרעה גנטית. | ||
| + | |||
| + | ==Intraheparic Cholestasis of Pregnancy == | ||
מאופיין בגרד, צהבת או שניהם. שכיחות נעה בין 1:500 בארה״ב, 1:400 בישראל. שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים. הסיבה אינה ידועה, כנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. בחולות שפיתחו ICP נמצאה רמת אסטרוגן נמוכה. יתכן ויש קשר לירידה בהפרשת פרוגסטרון סולפאט. | מאופיין בגרד, צהבת או שניהם. שכיחות נעה בין 1:500 בארה״ב, 1:400 בישראל. שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים. הסיבה אינה ידועה, כנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. בחולות שפיתחו ICP נמצאה רמת אסטרוגן נמוכה. יתכן ויש קשר לירידה בהפרשת פרוגסטרון סולפאט. | ||
גרסה מ־19:12, 10 באפריל 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סיכומי מיילדות שלב ב' | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | דר' מאור ממן | |
| שם הפרק | מחלת כבד בהריון - היבטים מיילדותיים - Liver disease in pregnancy - obstetric aspects | |
| מועד הוצאה | 2010 | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – מחלת כבד בהיריון
מחלות ייחודיות להיריון, חולפות אחריו
- Hyperemesis gravidarum
- Cholestasis of pregnancy
- Acute fatty liver of pregnancy
- Preeclampsia & HELLP
מחלות המוחמרות או שכיחות יותר בהיריון
- Hepatitis E -Herpes
- simplex
- Cholelithiasis -Budd
- Chiari Syn
לא מושפעות מהיריון
- Viral hepatitis
מחלקות שקדמו להיריון
- Chronic hepatitis
- Autoimmune chronic hepatitis
- Wilson disease
- Cirrhosis
תפקודי הכבד
- LDH ,AST ,ALT :Hepatocellular
- Cholestatic ALP, γ-GT, nucleotidase bilirubin -'5 (גם כולסטטי וגם הפטוצלולרי).
- Synthetic prothrombin time (PT) , globulin ,albumin
כאשר יש נזק חריף, האלבומין לא ירד מהר בגלל ½ t ארוך. ה-PT יורד מהר יותר. עליה בגלובולין מהווה ביטוי להפטיטיס אוטואימוני.
MDR3 - טרנספורטר שמעביר את הפוספוליפידים. ב-ICP יש שיבוש בפעילות שלו בגלל הפרעה גנטית.
Intraheparic Cholestasis of Pregnancy
מאופיין בגרד, צהבת או שניהם. שכיחות נעה בין 1:500 בארה״ב, 1:400 בישראל. שכיחות גבוהה יותר בהריונות תאומים. הסיבה אינה ידועה, כנראה מתרחש בנשים עם נטייה גנטית. בחולות שפיתחו ICP נמצאה רמת אסטרוגן נמוכה. יתכן ויש קשר לירידה בהפרשת פרוגסטרון סולפאט. חלק מהמקרים קשורים למוטציה ב- multiple =MDR3 drug resistance. כאשר פוספוליפידים חסרים במרה, חומצות המרה גורמות לנזק של הממברנה הקנליקולרית ולכולסטזיס. ICP יכול לקרות תחת טיפול באזאטיופרין לאחר השתלת כליה. בכל מקרה, מלחי המרה אינם מופרשים כהלכה למערכת העיכול ומצטברים בפלסמה. הרמה היורדת של מלחי המרה במערכת העיכול פוגעת בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, ובכללם ויטמין K. ריכוז מלחי המרה בדם יכול לעלות עד פי 10-100 גם בהיריון תקין. רמות totals כולסטרול וה- LDL גבוהות יותר. עליה בבילירובין מצומד. הרמה לא עולה על 4-5 mg/dL. alkaline posphatase עולה מעבר לעליה הרגילה בהיריון. טרנסאמינזות עולות אך לא עוברות 250 U/L. בביופסיה מהכבד נראה כולסטזיס, bile plugs בהפטוציטים, ללא נמק או דלקת. השינויים נעלמים לאחר הלידה אך יכולים לחזור בהיריון הבא או תחת טיפול באסטרוגן (גלולות). עם זאת לא מקובל לבצע ביופסיה לצורך אבחנה. בעבר זאת היתה הוריית נגד לגלולות, אך פורסמה עבודה שהראתה כי ניתן להשתמש בגלולות במינון נמוך מבלי להעלות סיכון לכולסטזיס. הסיכון להופעת המחלה בהיריון הבא הינו 60-70% חומרת המחלה בהיריון הבא יכולה להיות שונה.
קליניקה: התלונה העיקרית - גרד. הגרד יתחיל בטרימסטר שלישי, נדיר לפני שבוע 25. יתחיל מכפות הרגליים. מחמיר בלילה. הגרד יקדים ב- 3 שבועות את הממצאים המעבדתיים. 10% יפתחו צהבת. Steatorreha - צואה שומנית, יכולה להיות תת קלינית ברוב המקרים, עד 50% מהחולות מפתחים שתן כהה וצואה א-כולית.
אבחנה מבדלת: 1. מחלות העור - בעיקר אם אנזימי הכבד תקינים. 2. פרה-אקלמפסיה - ל.ד תקין ללא פרוטאינוריה שולל את האבחנה. 3. אבנים בכיס מרה וחסימה- נשלול ^US. 4. הפטיטיס וירלית - אם כי לרוב לא מתאימה לרמות נמוכות כאלה של טרנסאמינזות. 5. הפטיטיס C כרונית מעלה סיכון לכולסטזיס - פי 20. טיפול: 1. אנטי-היסטמינים. 2. משחות נגד גרד. 3. Cholestyramine יכול להיות יעיל ב 50-70% מהמקרים. יכול לגרום להפרעה בספיגת ויטמינים מסיסי שומן, מה שיביא לירידה ויטמין K שתגרום להפרעת קרישה ביל1ד, עם סיכון מוגבר לדימום תוך מוחי ומוות תוך רחמי. 4. נלוקסון נמצא יעיל נגד הגרד. 5. אורסוליט - Ursodeoxycholic acid (חומצת המרה העיקרית בדובים) משפרת מהר את הגרד ומורידה את רמת האנזימים. המינון המקובל: -8 10 מג' לקייג ביום. תוספת של S אדנוזין-מטיונין (SAMe) יכולה לשפר את האפקט של אורסוליד. 6. דקסהמטזון: יש 3 דיווחים על טיפול ב-10 מ״ג ביום לשבוע, וירידה במינון תוך 3 ימים. נצפה שיפור קל בלבד. 7. ויטמין 10 - K מ״ג ביום. מסייע במניעת PPH אימהי ודימום תוך מוחי עוברי. 8. פלסמהפרזיס: יש דיווח על שיפור משמעותי של גרד עמיד.
^RCT האורסוליד נמצא יעיל יותר מכולסטיראמין. עפ'^ ^ACOG - האורסוליד גם מפחית את הגרד וגם משפר את התוצאות העובריות. Chchrane מ-2006 השווה את כל צורות הטיפול השונות כולל אורסוליט - לבד או בשילוב, ולא מצא יתרון באף אחת מהתרופות ! אין טיפול מומלץ, אבל, לאור העדר רעילות התרופות לאם ולעובר, ההחלטה על טיפול נותרת ביד הרופא המטפל והמטופלת.
השפעה על העובר: המחלה שפירה לאם אך יכולה להיות מסוכנת לעובר. מלחי המרה עולים גם אצל העובר. Stillbirth - בעבר דווח על סיכון של 2%- 1. כאשר מחברים את כל הדיווחיים מאז שנות השבעים, שיעור התמותה הפרינטאלית לאחר שבוע 24 עומד על 10.6 ל- 1,000 (לפי 15 מקרים ב-1,422 מקרים מדווחים). סיבוך זה קורה בדר״כ אחרי שבוע 35. עבודות מראות שהגברת ההשגחה על העובר אינה מורידה את הסיכון למוות תוך רחמי. בעבודה מ-1994 נמצא שיעור גבוה יותר של מקונים (25% לעומת 16% בקבוצת הביקורת) ושל לידה מוקדמת (12% לעומת 4%). שיינר דיווח ב-2006 תוצאות ב-376 הריונות עם ICP. מצא שיעור מוגבר של השראת לידה וניתוחים קיסריים.
ניהול ההיריון:
- טיפול תרופתי: אורסוליט, ויטמין K.
- ניטור העובר לפחות פעמיים בשבוע. - תפקודי כבד- פעם בשבוע. - ״לוד בשבוע 36 לאחר הוכחת בשלות במקרים הקשים יותר. - במקרים קלים ״לוד בשבוע 38. - אין הוראת נגד להנקה
הגרד חולף תוך שבועיים מהלידה, במידה וזה לא קורה יש לחפש סיבות אחרות לגרד.
Hepato-pulmunary syndromej:
צירוזיס ו/או portal hypertention גורמים לוזודילטציה של כלי הדם הריאתיים. בגלל העליה בקוטר כלי הדם, האריתרוצייטיים במרכז כלי הדם אינם מתחמצנים, מה שיוצר shunt . בהיריון יש עליה בזרימה בכלי הדם, מה שמחמיר את shunts. אבחנה: מיפוי ריאות עם אלבומין מסומן. אם יש shunt, האלבומין לא "נתקע" בריאות, אלא עובר למקומות אחרים כמו מוח וכליות. Uptake של יותר מ-5% במוח נחשב אבנורמלי.
ביבליוגרפיה
- Williams 23rd 1063
ראו גם
- לנושא הקודם: תסמונת הנוגדנים נגד פוספוליפיד - היבטים מיילדותיים - Antiphospholipid syndrome - obstetric aspects
- לנושא הבא: [[]]
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון